AULA+26+-+DST

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DOENÇAS SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS
Jane Margarete Costa
Infectologia
Medicina
5° Semestre
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Diagnóstico Diferencial de Úlceras Genitais
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Sífilis – Treponema pallidum
Cancro mole – Haemophilus ducreyi
Linfogranuloma venéreo – Chlamydia trachomatis, L1,L2 e L3.
Donovanose – Donovania granulomatis.
Gonorréia cutânea – Neisseria gonorrhoeae.
(Gardnerella vaginalis e Chlamydia trachomatis – D a K).
1) Etiologia Bacteriana 
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Sífilis I
 Cancro duro 
 Surge cerca de 3 semanas após o contágio. Indolor, de consistência cartilaginosa, é acompanhado de adenomegalia regional não supurativa e também indolor.
Cancros fora do alcance da visão podem passar desapercebidos.
 RIVITTI 1999: 12/13
 Foto:JORGE FAGUNDES
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 Sífilis I
 Sífilis & Imunodeficiência 
 RIVITTI 1999: 16/17
Variante rara, que atualmente retoma importância com o advento da AIDS.Clinicamente caracterizada por lesões destrutivas, úlcero-necróticas, fagedênicas.
 FOTO JORGE FAGUNDES
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Cancro Duro
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Cancro Duro
PE -CRT DST/AIDS
Rubens Yoshiaki Matsuo
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P.E.-CRT-DST/AIDS
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SÍFILIS
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Cancro duro
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Cancro duro HIV reagente
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Sífilis no HIV Reagente
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Sífilis II
 
 RIVITTI 1999: 14
Sifílides secundárias: a roséola 
Máculas eritematosas de tonalidade cúprica, iniciando-se no tronco e se disseminando; são em geral acompanhadas de poliadenomegalia e também acometem palmas e plantas.São lesões efêmeras.
 GRAZIANSKY
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Sífilis II
Sifílides secundárias pápulo-escamosas 
 RIVITTI 1999: 14
Foto:Jorge Fagundes
Podem surgir lesões pápulo-
eritematosas, disseminadas,
atingindo também regiões
palmo-plantares.
 GRAZIANSKY 
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SÍFILIS
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SÍFILIS
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SÍFILIS
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Sífilis no HIV Reagente
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Sífilis no HIV Reagente
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Sífilis no HIV Reagente
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Abuso sexual
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SÍFILIS
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Diagnóstico laboratorial
Raspado das lesões
IFD ou IFI
Campo escuro
Visualizar T. pallidum 
Lesões de cancro duro, condiloma plano, e outras lesões secundárias
Secreção nasal de recém-nascidos
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Treponema pallidum
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Sorologia
Testes não treponêmicos
VDRL, RPR, ART, RST, EIA, TRUST
Positivos 1-4 semanas após o cancro primário, 6 semanas após exposição
Testes treponêmicos
TP-PA, MHA-TP, FTA-ABS
Positivos antes do RPR
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Curso da Sífilis Não Tratada
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Exame do líquor
Celularidade, proteínas, VDRL
Indicado:
Sífilis congênita
Terciária
Manifestações neurológicas
Estágio latente, VDRL > 1:16
Pessoas tratadas e sem resposta sorológica adequada
HIV+, com quadro neurológico*, ou falta de resposta sorológica ao tratamento
*AVC, anormalidades de pares cranianos e uveíte
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Interpretação da sorologia
 
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Tratamento
Sífilis primária, secundária e latente com menos de 1 ano de duração
Penicilina benzatina 2.400.000 U IM
Doxiciclina 100 mg via oral 12/12h por 14 dias
Gestantes com alergia à penicilina: Eritromicina 40 mg/Kg/dia por 14 dias 
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Tratamento
Sífilis latente com mais de 1 ano de duração:
Penicilina benzatina 2.400.000 U IM 1 vez por semana por 3 semanas seguidas.
Eritromicina por 28 dias
Neurossífilis: 
Penicilina cristalina G 3-4 milhões U IV 4/4 h (16-24 milhões por dia) por 10-14 dias
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Outras opções terapêuticas
Ceftriaxone
Azitromicina
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Reação de Jarisch- Herxheimer
Reação febril
Adinamia e dores articulares
8 a 12 horas após tratamento
Mais comum na sífilis recente
Não se trata de alergia
Duração de poucas horas
Tratar com sintomáticos
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Convocação e tratamento dos contatos
PRIMÁRIA
3 meses
SECUNDÁRIA
6 meses
LATENTE RECENTE
1 ano
LATENTE TARDIA
Avaliar cada caso/ Parceiro atual/Filhos
CONGÊNITA
Mãe e parceiro(s) sexuais
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Acompanhamento sorológico
Primária, secundária e latente recente: 
1, 3, 6, 12 e 24 meses após o tratamento
Latente tardia e terciária:
12 e 24 meses após o tratamento
Neurossífilis:
6, 12 e 24 meses após o tratamento
HIV+:
1, 3, 6, 12 e 24 após tratamento e depois anualmente
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Resposta adequada
PRIMÁRIA
2 títulos (exemplo: 1:32 a 1:8) em 6 meses
3 títulos em 12 meses
4 títulos em 24 meses 
SECUNDÁRIA
3 títulos em 6 meses
4 títulos em 12 meses
LATENTE PRECOCE
2 títulos em 12 meses
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Sífilis Congênita
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Definição
Sífilis Congênita - todas as manifestações clínicas e biológicas devido a infecção “intra-útero”, pelo Treponema pallidum.
Sífilis Congênita Recente (SCR) - Em que os sinais e sintomas aparecem nos primeiros dias ou meses de vida, sendo resultado de uma septicemia pelo Treponema pallidum e da formação de anticorpos pelo feto.
Sífilis Congênita Tardia (SCT) - equivalente ao período do segundo-terciarismo da sífilis adquirida, quando os sinais e sintomas predominam nos ossos, órgãos dos sentidos, dentes e SNC.
Sífilis Congênita
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Sífilis Congênita
Via Transplacentária - qualquer momento da gestação.
Mãe sifilítica - fase primo-secundária - Chance de 95%.
Fase de latência recente - Chance de contaminação 80%.
Mãe com sífilis tardia - Chance de contaminação 30%.
Atenuação devido à menor quantidade de treponemas e aos anticorpos imunizantes da mãe que protegem o feto.
Transmissão/Contaminação
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Sífilis Congênita
Ausência da realização do pré-natal;
Pré-natal inadequado;
Mãe sem parceiro sexual fixo;
Outras doenças sexualmente transmissíveis;
Uso de drogas injetáveis pela mãe ou parceiros;
Falta de estrutura adequada para realização do pré-natal.
Fatores de Risco
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Sífilis Congênita
Exames: amniocentese, funipunctura (coleta de sangue venoso do feto) e ultrassonografia.
Líquido amniótico - pesquisa de Treponema pallidum, inoculação em testículo de coelho e PCR.
Sangue venoso do feto: anemia, leucopenia, alterações de enzimas hepáticas (GGT) trombocitopenia.
Ultrassonografia: placentomegalia, ascite, hidropsia e hepatoesplenomegalia.
Sífilis Fetal
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Sífilis Congênita Recente
Placenta - aumento de volume, vilite ou vasculite placentária, focos granulomatosos e presença do treponema.
Prematuridade, déficit ponderal e baixo desenvolvimento - má nutrição do feto - lesões vasculares (endarterite obliterante).
Anemia fetal - hidropsia - insuficiência cardíaca.
Óbito fetal.
Quadro Clínico
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Sífilis Congênita Recente
Lesões cutâneas - secundarismo sifilítico: Máculas, pápulas, bolhas (pênfigo sifilítico).
Oníquia e paroníquia.
Rágades (estrias cicatriciais atróficas de Parrot).
Lesões mucosas - condiloma plano, rinite hemorrágica.
Lesões ósseas - periostite, osteocondrite (Wegner) e osteomielite. Lesões poliostóticas e simétricas.
Ossos afetados: fêmur, tíbia, úmero e fíbula.
Pseudo paralisia de Parrot.
Quadro Clínico
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Sífilis Congênita Recente
Tríade de Hochsinger - fronte olímpica, nariz em sela e gânglios epitrocleares.
Lesões viscerais - Pneumonia alba, hepatomegalia com hepatite e icterícia, esplenomegalia, síndrome nefrótica ou nefrite.
Hidropsia fetal não imune.
Linfadenopatia generalizada.
Anemia, leucopenia, plaquetopenia e coagulação intravascular disseminada.
Quadro Clínico
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Sífilis Congênita Recente
Alterações no SNC - LCR com aumento de células e proteínas. Aumento da fração gama na eletroforese. Provas de imunização reagentes.
Meningoencefalite com convulsões e hidrocefalia.
Olhos: irite, iridociclite e retinocoroidite.
Ouvidos: atrofia do órgão de Corti e degeneração
das fibras do nervo coclear.
Alterações hematológicas: anemia, alterações da hematopoiese, púrpura, petéquias e trombocitopenia.
Quadro Clínico
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Sífilis Congênita Tardia
Lesões a partir do segundo ano de vida.
Lesões cutâneas: sifílides nodulares e gomas.
Tríade de Hutchinson - queratite intersticial, surdez do oitavo par (neurolabirintite) e dentes de Hutchinson.
Queratite intersticial:fotofobia, dor e atrofia óptica.
Neurolabirintite: bilateral, surdez total.
Dentes de Hutchinson: incisivos centrais superiores.
Perfuração do septo nasal e palato.
Tíbia em lâmina de sabre e Juntas de Clutton.
Quadro Clínico
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Dentes de Hutchinson
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Sífilis Congênita
Pesquisa direta de Treponema pallidum: Lesões de pele, mucosas, placenta e coto umbilical.
Testes sorológicos: VDRL, RPR, FTA-Abs, ELISA,TPHA, FTA Abs com a fração 19S-IgM.
Análise do T.pallidum com antígenos recombinantes.
LCR.
Anátomopatológico.
Raio X de ossos longos.
Hemograma completo,provas funcionais hepática e renal.
Diagnóstico
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Diagnóstico Diferencial
Toxoplasmose;
Rubéola;
Doença de Chagas;
Citomegalovirose;
Herpes simples;
Incompatibilidade sangüínea;
Malária congênita.
Sífilis Congênita Recente
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Citomegalovirose
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Sífilis Congênita Recente
SCR com alterações do LCR: 
Penicilina G Cristalina aquosa - 50.000UI/kg/IM ou IV. Dividida em duas dose diárias, durante 10 dias.
Penicilina G procaína - 50.000UI/kg/IM/dia, durante 10 dias.
SCR sem alterações do LCR:
Penicilina benzatina - 50.000UI/kg/IM, dose única.
Tratamento
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Tratamento
Penicilina benzatina - 50.000UI/kg/IM, dose semanal, durante três semanas consecutivas.
Comprometimento auditivo ou ocular - Uso de corticosteróides.
Sífilis Congênita Tardia
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Seguimento
VDRL sérico com 1,3,6,12,18 e 24 meses de idade.
LCR - nos casos de neurossífilis, com 6 e 12 meses.
Acompanhamento neurológico - com 6 e 12 meses de idade (interconsulta com neuropediatra).
Acompanhamento audiológico - aos seis e 24 meses de vida.
Exame oftalmológico - uma vez no primeiro ano e uma vez no segundo ano de vida (fundoscopia).
Exame anti-HIV. Na 1ª consulta, 3,6,9,12 meses de idade.
Sífilis Congênita
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Evolução
O prognóstico do RN com SCR é, em geral, bom, exceto:
Sífilis Congênita
Na forma septicêmica maciça e/ou com acometimento do SNC.
A Penicilina cura a doença.
Permanência dos estigmas - fronte olímpica, nariz em sela, rágades periorificiais, tíbia em lâmina de sabre, palato em ogiva,dentes de Hutchinson e nódulos de Parrot no crânio
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Prevenção
Exceto pelas lesões cutâneo-mucosas em fase aguda, o RN com SCR não é infectante por contato. 
Não há necessidade de isolamento.
Uso regular de preservativos.
Diagnóstico precoce em mulheres em idade reprodutiva e seus parceiros.
Tratamento imediato do caso diagnosticado e parceiro.
VDRL em mulheres que pretendem engravidar.
Sífilis Congênita
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Estratégias para o Controle
Oferecer pré-natal precoce e com qualidade;
Oferecer VDRL na primeira consulta, no segundo e terceiro trimestres e no momento do parto;
Oferecer tratamento adequado à gestante, ao parceiro e à criança;
Informar sobre prevenção e controle;
Proporcionar infra-estrutura adequada de atendimento ao pré-natal.
Sífilis Congênita
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SÍFILIS
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Cancro Mole (Cancróide ou Cancro venéreo simples)
Agente Etiológico: Haemophilus ducreyi
Período de incubação: 2 a 4 dias
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Cancro Mole (Cancróide ou Cancro venéreo simples)
Recursos Laboratoriais
Bacterioscopia: Revela bacilos gram negativos com características morfotintoriais do gênero Haemophilus.
Cultura: Meio de Thayer-Martin desprovido de antibióticos.
Intradermoreação de Ito-Reenstierna (não utilizada).
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Haemophilus ducreyi
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Cancro mole
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CANCRO MOLE
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CANCRO MOLE
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Cancro mole
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Granuloma Inguinal (Donovanose ou Granuloma Venéreo Tropical)
Agente Etiológico: Calymotobacterium granulomatis (cocobacilos gram-negativos).
Período de Incubação: 3 a 12 semanas.
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Histopatologia
Granuloma Inguinal (Donovanose ou Granuloma Venéreo Tropical)
Recursos Laboratoriais
Citologia: raspado de lesão com coloração pelo Leishman ou Giemsa
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Calymatobacterium granulomatis
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Donovanose
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Donovanose
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Agente Etiológico: Chlamydia trachomatis
Período de Incubação: de 15 a 45 dias
Epidemiologia: Diminuição da incidência
Clínica: Drenagem dos gânglios
Linfogranuloma Venéreo
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Linfogranuloma Venéreo
Imunofluorescência
Cultura-células de MacCoy
ELISA em fase líquida
PCR
Terapêutica: Ceftriaxona e Azitromicina
Laboratório:
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Chlamydia trachomatis Imunofluorescência
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Linfogranuloma venéreo
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Linfogranuloma venéreo
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Linfogranuloma venéreo
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Coleta de material de úlcera
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Coleta de secreção purulenta da lesão
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Coleta de material e distribuição em lâmina com soro fisiológico. Proteção do material para leitura com lamínula.
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Úlcera de bolsa escrotal
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HERPES
Agente Etiológico: Vírus do Herpes simples ou Herpesvirus hominis (DNA).
Período de Incubação: Difícil a determinação precisa.
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Herpes Genital
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HERPES SIMPLEX
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Herpes Genital
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HERPES SIMPLEX
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Aspectos clínicos
Fonte: DermAtlas - Donghoon Song, MD 
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Herpes Genital
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Aspectos clínicos
Fontes: http://euclid.dne.wvfibernet.net/~jvg/Bio208/Urogen_pix/Chancroid.html e 
http://atlasdermatologico.com.br/listar.asp?acao=mostrar&arquivo=chancroid6.JPG
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Aspectos clínicos: presença de vesículas
Herpes genital
Fontes:http://www.mf.uni-lj.si/acta-apa/acta-apa-00-1/rogl.html http://www.girl.com.au/herpesweek.htme;http://www.yourinfonow.com/acha/slide17.html 
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HERPES SIMPLEX
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Herpes em paciente HIV reagente
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Herpes em paciente HIV reagente
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Herpes em paciente HIV reagente
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Escabiose nodular infectada
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CEC
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Agente Etiológico: Neisseria gonorrhoeae (diplococos gram-negativos)
Período de Incubação: de 3 a 10 dias
Gonorréia (Esquentamento)
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Neisseria gonorrhoeae
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GONORRÉIA
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GONORRÉIA
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Gonorréia
Secreção Uretral e Lesão Genital
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Gonorréia cutânea
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Aspectos clínicos
Fontes: http://dermatlas.med e CRT-DST-AIDS
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DST- corrimento vaginal
Fontes: http://www.medscape.com/viewarticle/408848_4
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DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA
(Mandell and Rein, Atlas of Inf. Diseases, vol 5 Sex Trans Dis)
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Recursos Laboratoriais:
Gonorréia (Esquentamento)
Bacterioscopia: Presença de diplococos gram-negativos intra e extracelulares em secreção uretral, endocervix, faringeana e anal.
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Recursos Laboratoriais:
Gonorréia (Esquentamento)
Cultura: Meio de Thayer-Martin, material uretral, anal, endocervix e faringeano. Quando indicado se faz coleta de líquido sinovial para cultura.
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CANDIDÍASE
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CANDIDÍASE
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TRICOMONÍASE
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GONORRÉIA
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GONORRÉIA
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HPV
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HPV
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HPV
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DST não objeto da abordagem sindrômica
Fontes: http://dermatlas.med e CRT-DST-Aids
Verrugas anogenitais-HPV
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DST não objeto da abordagem sindrômica
http://www.inctr.org/publications/images/2003_v03_n03_w03.jpg
Câncer cervical - HPV
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HPV
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CÂNCER ANOGENITAL
NIC 3 ASSOCIADO A HPV 16
(Mandell and Rein, Atlas of Inf. Diseases, vol 5 Sex Trans Dis)
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http://cienciahoje.uol.com.br/images/ch%20on-line/2004/Piolho.jpg
Fotos Pediculose pubiana
	Provocada pelo inseto Phthirius pubis, vulgarmente chamado de chato. São pequenos piolhos que se instalam nos pêlos pubianos provocando coceira.
Doenças Sexualmente Transmissíveis - DST 
Mariel Hidalgo - Porto Alegre/RS
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GONORRÉIA
GONORRÉIA