Metabolismo do Cálcio e Osteoporose

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Laryssa Barros – P7 – Med – Reumato
metabolismo do cálcio
funções do cálcio no organismo
· Molécula de sinalização importante= seu movimento de um compartimento para outro cria sinais de cálcio
· Faz parte do cimento que mantém as junções intercelulares unidas
· É um cofator na cascata de coagulação
· Afeta excitabilidade neuronal= hipocalcemia aumenta permeabilidade neuronal ao sódio hiperexcitação tetania.
· Estrutura de ossos e dentes
excitabilidade das membranas; acoplamento excitação/contração; transmissão sináptica; coagulação sanguínea; proteção dos órgãos internos; sustentação/resistência à forças de tração; contração muscular ; secreção hormonal; divisão celular;
locais do cálcio no corpo
1- LEC= O Ca2 ionizado é concentrado no LEC. No plasma o cálcio esta ligado a proteínas plasmáticas e outras moléculas. Concentração plasmática é de 2,5mM.
2- Ca2+ intracelular= esta no citosol, mitocôndrias e reticulo sarcoplasmático
3- Matriz extracelular (osso)= maior reservatório de cálcio, na forma de cristais de hidroxiapatita. Esse reservatório mantem a homeostasia plasmática do Ca.
homeostasia
ENTRADA= ingerido na dieta e absorvido no instestino delgado (1/3 ingerido é absorvido). Dentro da célula o transporte de cálcio é feito pela calbindina.
SAÍDA= renal e fezes. Cálcio ionizado é livremente filtrado e reabsorvido no néfron.
controle
Paratormônio= a secreção de PTH diminui a secreção de cálcio.
- aumenta cálcio sanguíneo; aumenta reabsorção renal; aumenta o remodelamento ósseo (tira cálcio do osso e bota no sangue); aumenta absorção óssea liquida; faz osteólise; aumenta a atividade de osteoclastos; aumenta a absorção de 1,25 (OH)2 D no rim e aumenta a absorção intestinal de cálcio via 1,25 (OH)2 D.
1,25- dihidroxicalciferol= aumenta absorção de cálcio intestinal
Calcitonina= reduz a concentração sérica e reduz reabsorção óssea.
hormonios reguladores da reabsorção ossea
Estrógeno= aumenta sobrevida de OB e estimula apoptose de OC.
Glicocorticoides= aumentam reabsorção óssea; causam perda renal de cálcio; reduz a absorção intestinal de cálcio aumenta o risco p OP.
osteoporose
É uma doença caracterizada pela fragilidade óssea e alteracões na sua microarquitetura, tem como desfecho clínico mais importante a ocorrência de fraturas por baixo impacto e afeta mais de 200 milhões de pessoas em todo o mundo.
Desordem esquelética caracterizada pelo comprometimento da resistência óssea, predispondo o indivíduo a fraturas. Na osteoporose, ao contrário da osteomalacia, na qual há deficiência relativa da mineralização em relação ao conteúdo colágeno do osso, a taxa entre os componentes mineral e orgânico da matriz óssea é adequada
-Resistência óssea= resulta da integração entre a densidade óssea e a qualidade do osso.
DEFINIÇÃO OMS= define densitometricamente a osteoporose como a densidade óssea abaixo de -2,5 desvios-padrão (SD) em relação à média para mulheres jovens brancas saudáveis (escore T).
- É uma síndrome classificada em primária e secundária. Na primária, não são conhecidas as causas que produzem a diminuição da massa óssea compreende a OP juvenil, a idiopática e a involutiva. Na secundária, a etiologia refere-se a grande número de doenças e condições especiais que podem levar à osteoporose,
epidemio
- afeta mais de 200 milhões de pessoas em todo o mundo37,5% estão na Europa, Estados Unidos e Japão e 5% no Brasil.
1/3 das mulheres de raça branca, com idade superior aos 65 anos, tem osteoporose. 
- EUA: anualmente, ocorrem mais de 2 milhões de fraturas relacionadas à OP, especialmente em mulheres (70%), com elevada taxa de morbimortalidade custos gerais anuais do tratamento desses eventos superam os 25 bilhões de dólares. 13% a 18% das mulheres com mais de 50 anos nos Estados Unidos apresentam OP.
-24 milhões de pessoas terão fraturas a cada ano, dos quais 200 mil morrerão como consequência direta de suas fraturas.
-Um estudo brasileiro evidenciou que, a partir dos 50 anos, 30% das mulheres e 13% dos homens poderão sofrer algum tipo de fratura por osteoporose ao longo da vida, especialmente na população branca; mas deve-se considerar a grande miscigenação da população brasileira, tendo em vista a menor incidência de fraturas nos indivíduos da raça negra.
- OP é a principal causa de fraturas na população acima de 50 anos.
	Fraturas osteoporóticas correspondem a 0,83% dos gastos gerais com doenças crônicas não transmissíveis no mundo.
Fraturas= 1 em cada 3 mulheres e 1 em cada 5 homens terão 1 fratura osteoporótica ao longo da vida.
-Prevalência= aumentando em todos os países devido ao envelhecimento populacional.
-2ª causa de morbidade musculoesquelética nos idosos. 
-  Estudos brasileiros de mulheres na pós-menopausa têm mostrado prevalência de osteoporose em torno de 25% e mortalidade para fratura de quadril em torno de 21% a 30%.
 - compromete a independência funcional e a qualidade de vida. 
FRATURAS
A OP é uma doença silenciosa, ou seja, sua principal manifestação é a ocorrência de fratura por fragilidade. Essa fratura é definida como aquela que ocorre num indivíduo após os 40 anos de idade e decorre de trauma de baixo impacto, como uma queda da própria altura ou menos do que isso.
As fraturas por osteoporose ocorrem mais frequentemente nas vértebras, no rádio distal (Colles) e no fêmur proximal; ocasionam dor, incapacidade física, deformidades e promovem deterioracão da qualidade e expectativa de vida. 
- A baixa densidade mineral óssea (DMO), especialmente no colo femoral é um forte preditor de fraturas. A cada redução de um desvio padrão na DMO, o risco de fratura aumenta em duas a três vezes. 
-  O risco de sofrer uma fratura por OP pelo resto da vida na mulher após 50 anos é de 35,7%, maior que o risco de ter câncer de mama, ovário ou endométrio. 
-As pacientes com qualquer tipo de fratura por fragilidade têm maior risco de outros tipos de fraturasPacientes com história de fratura vertebral têm aumento de 5X no risco de uma nova fratura vertebral; risco 2-3X maior de fratura de quadril e aumento de 4X no risco de fratura de antebraço distal 
-FRATURA DE QUADRIL= As fraturas do quadril são as mais graves e aumentam a taxa de mortalidade em 12 a 20% nos dois anos seguintes à fraturadecorrente de complicações como infecção, trombose venosa, úlceras de pressão ou condições cardiovasculares Mais de 50% dos que sobreviveram a uma fratura de quadril são incapazes de ter uma vida independente e muitos deles necessitam viver em ambientes institucionalizados. A incidência da taxa de fraturas aumenta com a idade. >50 anos (2:1 M/H). 98% ocorrem em + de 35 anos; 80% em mulheres. A maioria ocorre após queda da própria altura em mulheres com diminuição da massa e da resistência óssea. + comuns no inverno (baixa exposição solar def de vit D// hiportermia (altera a coordenação neuromuscular) e dentro de casa. 2% a 20% morrem um ano após a fratura; 20% necessitam de cuidados prolongados na fase aguda e, destes, somente 40% retomam seu nível de independência funcional pré-fratura.
-FRATURA VERTEBRAL= são assintomáticasprevalência subestimada. Ocorrem mais precocemente nas mulheres após a menopausa, devido à presença significativa de osso trabecular nas vértebras. Menos de 10% necessitam de hospitalização e, embora possa ser identificada incidentalmente em radiografias de tórax, há muita negligência em laudos radiológicos. Mulheres com fraturas vertebrais têm um aumento de 5X no risco para fratura vertebral subsequente e um aumento de 2X na probabilidade de uma fratura de quadril.
-FRATURA DE ANTEBRAÇO DISTAL= se segue a uma queda com o braço estendido, dos 40 a 65 anos e atualmente dos 65 aos 80 anos.
-AGRUPAMENTO DE FRATURAS= indivíduos com história de fraturas por fragilidade apresentam maior risco de desenvolver novas fraturas deformidade vertebral prévia aumenta em 7 a 10 vezes o risco de deformidade vertebral subsequente. Fraturas vertebrais aumentam após fratura de antebraço e as que tem fratura vertebral radiológica aumenta o risco de ter fratura em MMII. 
fisiopatologia 
remodelação óssea
Ometabolismo ósseo é mantido em equilíbrio e regulado por uma interação complexa entre células e por hormônios, citocinas e fatores de crescimento.
-Células= (osteócitos, osteoblastos e osteoclastos), fibras colágenas e substância fundamental. O processo de remodelação óssea envolve os osteoblastos, as células formadoras de osso; os osteoclastos, responsáveis pela reabsorção óssea; e os osteócitos, com papel de coordenação da unidade básica multicelular.
	Osteócitos= derivados do osteoblasto que, uma vez terminado o seu trabalho de síntese, se recobrem de um conteúdo mineral e se situam em cavidades (lacunas), envolvidas nas funções de manutenção óssea. São uma importante fonte de RANK/RANKL (receptor ativador do fator nuclear kappa B/ligante do receptor do fator nuclear kappa B), que regula o nascimento e a maturação de osteoclastos (destruição, reabsorção e remodelação óssea) e a interleucina (IL)-33, como citocina antiosteolastogênica, e a IL-34 e a IL-17, como citocinas próosteoclastogênicas.
A remodelação dura em média seis meses e pode ser dividida em quatro fases: reabsorção, reversão, formação e quiescência.  
Em situação fisiológica, as duas principais células do tecido ósseo mantêm o esqueleto saudável por meio de um contínuo e dinâmico processo de renovação denominado remodelação óssea permitir respostas adequadas às influências do crescimento e de cargas mecânicas, manutenção da homeostase mineral e regulação do ambiente medular ósseo. 
Esse fenômeno de formação, seguido por um período de reabsorção, ocorre tanto na superfície do osso cortical quanto no trabecular, e apresenta ritmo circadiano, sendo a reabsorção mais intensa durante o repouso noturno. Inicia-se com a ativação das células precursoras dos osteoclastos (OC), que darão origem às células maduras, multinucleadas, responsáveis pela reabsorção óssea. A isso se segue a ação dos osteoblastos, de origem mesenquimal e capazes de secretar a matriz orgânica e promover sua mineralização com cristais de hidroxiapatita. 70% do tecido ósseo é mineral, representado pela hidroxiapatita.
Os osteócitos, formas maduras dos OB, estão embebidos na matriz mineralizada e funcionam como sensores de microtraumas e estresse mecânico, expressam fatores que regulam o metabolismo do fosfato e secretam esclerostina.
OB e OC se comunicam por meio de um sistema que envolve o ligante do receptor ativador do NFkB (RANK-L) e a osteoprotegerina (OPG).
- O RANK-L é uma proteína da superfamília TNF expressa principalmente nas células de linhagem osteoblástica, enquanto o RANK é expresso pelos osteoclastos e seus precursores. A ligação do RANK-L ao RANK resulta em diferenciação dos OC e, consequentemente, em reabsorção óssea.
-OPG= é produzida por OB e é um receptor solúvel do RANK-L, funcionando como um receptor chamariz que impede a ligação do RANK-L ao RANK.
- via de sinalização Wnt= Wnt são um grupo de 19 glicoproteínas que se ligam ao receptor frizzled e induzem a ativação de cascatas de sinalização intracelular que controlam, no núcleo celular, a expressão de genes que promovem diferenciação, ativação e recrutamento dos OB + aumento da taxa entre OPG e RANKL, o que causa repressão da osteoclastogênese. 
-  a molécula Dickkopf (DKK1), as proteínas frizzled-like (sFRP1/2) e a esclerostina (SOST)= são antagonistas do processo. Eles interferem com a ativação do complexo e, assim, inibem a formação óssea.
O estrogênio pode exercer parte dos seus efeitos antirreabsortivos no osso por meio da estimulação da expressão da osteoprotegerina em osteoblastos e osteócitos. Sua deficiência acarreta predomínio da reabsorção óssea sobre a formação, decorrente de aumento da osteoclastogênese e também da sua maior sobrevida e, dessa forma, leva à perda progressiva da massa óssea.
remodelação ao longo da vida
Durante a infância e adolescência o resultado do processo de remodelação favorece a formação, e o resultado é o crescimento e aumento volumétrico dos ossos. 
Dos 25 a 30 anos há um equilíbrio entre a formação e reabsorção, momento denominado “pico de massa óssea”, denotando o máximo de massa óssea que o indivíduo atinge em toda a sua vida. 
Após esse período, a reabsorção óssea começa a superar a formação, acarretando uma perda óssea média em torno de 0,5% ao ano. Na mulher, pode ocorrer aumento de até 10 vezes na velocidade de perda anual nos primeiros 5 anos após a menopausa, reduzindo para 1% a 3% nos anos posteriores. 
fatores que influenciam a massa óssea
Hipogonadismo= é uma causa de baixa massa óssea em homens.  A testosterona exerce efeitos diretos sobre o osso e é capaz de estimular o crescimento muscular aumenta a formação de osso. + também é uma fonte de estrogênio no organismo, pois é convertido em estrogênio nas células adiposas.
Glicocorticoides= Em usuários crônicos. há aumento da apoptose de OB maduros e osteócitos, inibição da maturação de OB e aumento da sobrevida dos OC. Também contribuem com indução de miopatia, diminuição da absorção intestinal e da reabsorção tubular renal de cálcio.
· FRATURAS
São decorrentes da redução de resistência óssea e de quedas. A resistência óssea depende da quantidade (avaliada por DMO) e da qualidade (forma, tamanho, remodelação, microarquitetura, qualidade da matriz) do osso.
-Quantidade óssea= depende do pico de formação, que é a quantidade de osso adquirida no período de crescimento do esqueleto, e sofre influencias genéticas e tamanho do esqueleto, além de depender de dieta, exercício físico, puberdade... e da seguinte perda.
	Obs. Pico de massa óssea insuficiente na infância e adolescência aumenta o risco de OP.
Quando o pico é alcançado ele fica estável e depois cai. Na mulher, essa perda começa na perimenopausa (climatério). Uma vez que a menopausa se instala, ocorre aceleração da taxa de perda óssea. Durante os primeiros 5 a 10 anos após a menopausa, o osso trabecular é perdido mais rapidamente que o osso cortical afilamento do osso trabecular reduz DMO frágil.
A redução de 17-B estradiol aumenta a produção das citocinas que estimulam a reabsorção óssea, IL-1 e 6 e TNF-a + diminuir a produção de osteoprotegerina, um membro solúvel da família TNF que reduz a osteoclastogênese + reduzir a produção de fatores de crescimento que estimu-lam a formação de osso, como IGF-1 e TGF-beta favorece a reabsorção óssea.
A partir da 6ª década há declínio de massa óssea por ter mais reabsorção devido a menor ativação de OB + deficiencia de vit D causa hiperparatireoidismo aumenta a perda óssea.
QUALIDADE ÓSSEA= depende da atividade do periósteo, que ocorre durante toda a vida e da resistência ao osso cortical se atv for deficiente, há uma resistência comprometida/// remodelação de mais ou de menos é prejudicial, se de menos ocorre aumento nas fraturas por dano de fadiga, se demais aumenta a a taxa de perda óssea independente da DMO./// colágeno de menos ou cristais de hidroxiapatita de mais diminui a resistência óssea ao trauma. não há, até o momento, um método acurado e aplicável à prática clínica para sua avaliação 
quadro clínico
Doença de evolução silenciosa, visto que a diminuição da massa óssea é assintomática o quadro clínico só se torna evidente por ocasião das fraturas, que ocorrem nas vértebras, terço distal do antebraço, do fêmur e do úmero.
Quando há relato de fratura, deve-se investigar se ela pode ser caracterizada como fratura por fragilidade, conceituada como aquela que ocorre em sítios típicos, como úmero, vértebras, fêmur e antebraço, que ocorre na vida adulta (após os 40 anos), e acontece por ocasião de trauma mínimo, como queda da própria altura ou menos. 
· Fratura vertebral
 é a manifestação clínica mais comum; em 2/3 dos casos, é assintomática e diagnosticada na radiografia torácica ou abdominal realizada por outros motivos. Os pacientes podem permanecer assintomáticos até que tenham ocorrido várias fraturas e uma deformidade significativa tenha se instalado. 
Quando sintomáticas podem se manifestar com dor aguda nas costas após movimento rápido de flexão, extensão ou mesmo após tossir ou espirrar. A maioriana região torácica baixa ou lombar alta. A dor pode ser leve ou intensa, restrita ao sítio de fratura ou irradiada para a região anterior do abdome. Os episódios agudos de dor desaparecem após 4 a 6 semanas, mas podem recorrer com o desenvolvimento de novas fraturas. Fraturas vertebrais por OP raramente estão associadas a complicações como “dor referida de raiz nervosa”; quando isso ocorre, outras causas de fratura ou dor devem ser investigadas, como doença metastática, mieloma múltiplo, hérnia de disco ou processo degenerativo com pinçamento de raiz.
Quando assintomáticas, pode ser diagnosticada por meio da perda da altura, que resulta no encurtamento progressivo e contração ativa da musculatura paravertebralresultando em dor e fadiga muscular; ou por aumento progressivo no grau de cifose dorsal (corcunda de viúva). Em alguns pacientes, as costelas inferiores podem encostar-se à crista ilíaca, levando ao desconforto, dor contínua e pronunciada distensão abdominal.
Consequências das alterações esqueléticas redução da capacidade das cavidades torácica e abdominal alteração das funções cardíaca, pulmonar, gástrica e vesical, dificultando a respiração e causando hérnia de hiato e incontinência urinária. Limitação dos movimentos que causam impacto na vida diária, como se vestir, sair de casa. Distorção da consciência do corpo, levando a depressão, ansiedade e redução do bem-estar.
· Fratura de quadril
comuns, afetando 15% das mulheres e 5% de homens após os 80 anos de idade.
· Fratura de fêmur
A maioria é decorrente de queda, mas pode acontecer espontaneamente. ocorrem no colo do fêmur ou são transtrocantéricas (mais comuns nos mais idosos).
· Fratura de Colles
Ocorre no 1/3 distal do antebraço, é causada por queda sobre a mão. Tende a ocorrer em mulheres logo após a menopausa, pois nessa idade a mulher ainda apresenta força muscular que lhe permite se defender da queda com apoio das mãos. Nessa atitude, acaba por colocar o peso do corpo sobre os punhos, que apresentam fragilidade do osso trabecular no rádio distal, resultando na fratura.
fR
- idade: A idade avançada é isoladamente o fator mais importante para o risco de fraturas. 
- História familiar e deficiência estrogênica são dois dos principais fatores determinantes do aparecimento da osteoporose na pós-menopausa
- 2º fator mais comum na mulher é o uso de glicocorticoides. 
- hiperparatireoidismo, artrite reumatoide, mielopatia e doenças inflamatórias intestinais. Na história familiar é fundamental saber se a mãe ou pai sofreram fratura de fêmur, embora fraturas em parentes de primeiro grau sejam também importantes.
- A quantificação da vitamina D é menos exequível, devendo ser anotados a frequência e o tempo de exposição solar.
sexo feminino, etnia branca ou oriental, história prévia pessoal e familiar de fratura na vida adulta, baixa DMO do colo de fêmur, baixo índice de massa corporal(<19)ou baixo peso <57 Kg, uso de glicocorticoide oral (dose ≥ 5,0mg/dia de prednisona por período superior a três meses), fatores ambientais, inclusive o tabagismo, ingestão abusiva de bebidas alcoólicas (≥ três unidades ao dia/ > 2 doses por dia), inatividade física e baixa ingestão dietética de cálcio, deficiência estrogênica em pessoas com menos de 45 anos, déficit visual, quedas recentes, demência e saúde comprometida.
	Quanto + FR no mesmo individuo, maior a chance de fratura.
diagnóstico
O diagnóstico adequado inclui a identificação de fatores de risco para osteoporose e fraturas e a realização de exames complementares para a investigação de causas secundárias. A realização da densitometria óssea é o método de imagem padrão para o diagnóstico precoce da baixa massa óssea, enquanto a radiografia convencional p/ avaliar presença de fratura.
Basicamente p diagnosticar: ou fratura por fragilidade ou baixa DMO a DEXA.
exames laboratoriais
No mínimo:  hemograma, função padrão renal e hepática, níveis séricos de cálcio e fósforo, fosfatase alcalina (específica do osso ou total), níveis séricos de 25-hidroxivitamina D e TSH. 
-VIT D= Os níveis séricos da forma estável 25-OH vitamina D considerados normais ou adequados para a saúde óssea estão estabelecidos entre 30 e 100 ng/mL, sendo níveis insuficientes aqueles entre 21 e 29 ng/mL e níveis deficientes aqueles iguais ou abaixo de 20 ng/mL.
Após a análise desses resultados, ou caso já exista indicação clínica, podem ser solicitados níveis séricos de PTH, eletroforese de proteínas séricas e calciúria de 24 horas. 
-A excreção de cálcio em urina de 24 horas reflete o equilíbrio entre a absorção do cálcio da dieta e a perda ou ganho do esqueleto. Numa dieta normal em cálcio, a excreção de 24 horas tem como limite máximo 250 mg para o sexo feminino e 300 mg para o sexo masculino. 
Em mulheres pré-menopausa, a avaliação do metabolismo ósseo também deve incluir a dosagem dos hormônios estrógeno, progesterona, folículo estimulante (FSH) e luteinizante (LH). Em homens com sinais ou sintomas de hipogonadismo, deve ser solicitado o nível de testosterona.
Avaliação do turnorver ósseo= dosar os marcadores de remodelação. Para reabsorção, são dosados os fragmentos que refletem a atv dos OC específicos resultantes da hidrólise do colágeno do tipo I, sendo os mais utilizados o telopeptídeo N-terminal do colágeno do tipo 1 (NTX) e o telopeptídeo C-terminal do colágeno do tipo 1 (CTX). Para formação, usa-se produtos diretos ou indiretos da atv do OB osteocalcina, fosfatase alcalina total e a fração óssea, e fração N-terminal do peptídeo procolágeno I (P1NP) não sendo recomendado na prática diária, e não devem ser solicitados para pacientes em uso de corticoide oral ou venoso.  os níveis de marcadores bioquímicos, sobretudo os de formação, variam ao longo do ciclo menstrual, sendo mais elevados durante a fase lútea comparativamente à fase folicular. Alterações importantes de função renal também podem interferir de forma significativa no metabolismo e na excreção desses marcadores.
- A FAL-O é uma enzima produzida somente pelos osteoblastos e essencial para a mineralização óssea. A OC é um pequeno peptídio do colágeno com função ainda desconhecida; é sintetizada pelos osteoblastos para ser incorporada na matriz óssea recém-formada.
densitometria óssea
A densitometria óssea de dupla emissão com fonte de raios X (DXA) ainda é o padrão de referência para diagnóstico, monitoração e investigação clínica do paciente com osteoporose. 
***O benefício da realização rotineira antes dos 65 anos em mulheres saudáveis não se justificaria pelo pequeno impacto na conduta terapêutica. Nesse período, apesar da perda de massa óssea transitória, a prevalência de osteoporose e o risco de fratura são baixos Independentemente do conhecimento da massa óssea, a principal orientação costuma ser atividade física, suplementação ou orientação nutricional e mudanças de hábitos de vida . MAS a massa óssea tem impacto no risco de fratura independentemente da idade . Mulheres com 
idade entre 50 e 65 anos com osteoporose demonstram ter risco aumentado para fratura, e sua não identificação pode ser desastrosa como estratégia para melhorar a acurácia da densitometria óssea na identificação de mulheres com osteoporose, orienta-se avaliar os fatores de risco clínicos para baixa massa óssea Se o exame der normal reavalia com 65 anos; se der osteopenia ravalia cm 5 anos; se OP depende do tto.
- a massa óssea é relatada como um valor absoluto em g/cm2 , uma comparação para a média da massa óssea de um indivíduo jovem adulto saudável (escore T) e uma comparação pareada para idade e sexo de um padrão de referência (escore Z). O escore T é utilizado para predizer o risco de fratura e classificar a síndrome osteoporótica em mulheres pós-menopausadas, mais de 95% das pessoas com fratura por fragilidade óssea apresentam T-score abaixo de –2 desvios-padrão. Em crianças, adolescentes, mulheres pré-menopáu-sicas e homens entre 20 e 50 anos, deve ser usado o Escore Z.
A OMS classificou a DMO em osteoporose em mulheres na pós-menopausa quando o escore T para a medida da densidademineral óssea na coluna lombar (média L1-L4), colo do fêmur ou fêmur total for ≤ –2,5 DP, em qualquer um deles.
Pacientes com osteopenia (baixa massa óssea) devem repetir a DEXA em 12 a 24 meses p reavaliar a massa óssea.
- Os locais mais comumente avaliados são a coluna e o quadril (DXA central) antebraço distal. Na coluna, a DXA mede as vértebras individualmente, ou a média da DMO de L1-L4. Na região do quadril, o colo do fêmur e o quadril total são as regiões de maior interesse clínico.
	Triângulo de Ward= é a região de menor densidade óssea no quadril e é uma área com menor valor preditivo e de menor reproduti-bilidade quando comparado com as outras regiões do quadril.
A medida da DMO pela DXA é o melhor fator pre-ditivo para o risco de fraturas de coluna e quadril. A fratura de coluna é inversamente proporcional ao conteúdo mineral ósseo Para cada declínio de um desvio-padrão da massa óssea existe o aumento de 1,3 a 2,5 vezes no risco de fratura em qualquer região.
Em pacientes com alto risco para fraturas pela DMO ou calculada, a DMO deve ser repetida a cada um a dois anos, conforme decisão médica. Em casos de perda significativa de massa óssea, as pacientes devem ser reavaliadas quanto à adesão ao tratamento, às questões relacionadas ao exame de densitometria óssea (equipamento, protocolos de aquisic¸ão e análise), às causas secundárias, inclusive deficiência de vitamina D e a presenca de doencas ou medicamentos.
radiografia convencional
As radiografias da coluna torácica (T4-T12) e da coluna lombar (L1-L4), em perfil, devem ser realizadas nos pacientes em investigação para osteoporose, no sentido de identificar fraturas vertebrais assintomáticas. mas não permite o diagnóstico de osteopenia ou osteoporose.
- análise semiquantitativa de Genant para a classificação das fraturas vertebrais:
ferramenta frax
O FRAX® é um modelo baseado em computador (http://www.shef.ac.uk/FRAX), que calcula a probabilidade absoluta de ocorrência de uma fratura maior (quadril, fratura vertebral clínica, úmero ou punho) em 10 anos e a probabilidade de fratura de quadril em 10 anos. foram desenvolvidos a partir do estudo de coortes populacionais da Europa, América do Norte, Ásia e Austrália.  tem a função primordial de auxiliar, não abolir ou se sobrepor ao julgamento clínico do médico na decisão terapêutica, agrega informações que podem ser úteis. O risco absoluto de fratura é calculado associando-se características do indivíduo (sexo, idade, IMC) a fatores de risco para fratura e ao resultado da densidade mineral óssea do colo do fêmur (opcional). Os fatores de risco dicotomizados (respostas sim ou não) que compõem o FRAX® são: fratura por fragilidade prévia, história familiar de fratura de quadril (pai ou mãe), tabagismo atual, exposição a glucocorticoides orais a longo prazo (3 ou mais meses), artrite reumatoide, causas de osteoporose secundária e consumo de álcool (três ou mais unidades ao dia).
tratamento
Objetivo: reduzir o risco de fraturas.
O tratamento ideal ainda é o preventivo, uma vez que nenhuma terapia restaura plenamente a mas-sa óssea perdida. Ele baseia-se na otimização do pico de massa óssea na juventude, por impedir, sempre que possível, a perda da massa óssea, preservando assim a integridade estrutural do esqueleto.
medidas não farmacológicas
NUTRIÇÃO= ingestão adequada de calorias (evitar desnutrição), cálcio e vitamina D. Fatores que dificultam absorção do cálcio Oxalatos (frutas ou vegetais) e fitatos (cereais e farinhas) em excesso, tetraciclina, sulfato ferroso e deficiência de vitamina D; carnes e os alimentos industrializados (congelados, enlatados e refrigerantes a base de cola) apresentam grande quantidade de fosfatos que, se presentes no lúmen intestinal, podem formar cristais com cálcio. Fatores que aumentam a excreção renal excesso de sódio, proteínas e uso de diuréticos (não tiazídicos).
CESSAR TABAGISMO E ALCOOLISMO
EXERCICIO e REDUÇÃO DE QUEDAS= reduz a taxa de perda óssea e melhorar a saúde e a força muscular, contribuindo para a prevenção de quedas e para menor risco de fraturas exercícios envolvendo treinamento de resistência apropriados para a idade do indivíduo e sua capacidade funcional e exercícios aeróbicos devem ser recomendados para pessoas com osteoporose ou em risco de osteoporose .
No individuo assintomatico com DMO normal ou osteopenia leve exercício mais intenso para manter a massa óssea. Já em pcts com OP ou historia de fratura não é recomendado exercício intenso. Melhora da força muscular, do equilíbrio, da estabilidade, do tempo de movimento e da reação diminuem a predisposição a quedas. Atividades como andar, Tai chi chuan, dança e exercícios específicos para melhora do equilíbrio podem melhorar a postura, a força muscular e o equilíbrio. Fazer exercícios específicos como os posturais para aumentar a força extensora das costas, corrigir a postura da cabeça, melhorar amplitude do ombro, estabilizar o tronco..
- Pacientes com diagnóstico de osteoporose devem evitar exercícios abdominais dinâmicos ou exercícios que requeiram movimentos de torção, abruptos ou de flexão e exercício com carga de alto impacto.
- Atividades físicas para reduzir o risco de fraturas de quadril são mais utilizadas que aquelas relacionadas às fraturas vertebrais e de punhos. Tem sido demonstrado que o risco de fratura de quadril é significativamente menor com a prática de atividade física. A redução do risco de fratura é maior em mulheres que participam de atividades moderadas e intensas, tais como tênis ou dança aeróbica, do que aquelas que fazem atividades de baixa intensidade, como caminhar, jardinagem ou dança social. No entanto, mesmo mulheres que fazem atividades de baixa intensidade têm redução no risco de fratura de quadril.
Pacientes com fratura vertebral, devem ser orientados quanto a postura fortalecimento e alongamento da musculatura extensora da coluna e respiração profunda ajudam a prevenir ou diminuir a curvatura. Também exercícios aeróbicos, como caminhar, pedalar bicicleta estacionária e subir escadas ajudam a manter a densidade mineral óssea na coluna e reduzir o risco de deformidade vertebral. A hidroterapia pode ser indicada em indivíduos com cifose intensa, com queixa dolorosa importante ou alteração do equilíbrio.
EVITAR QUEDAS= instalação de corrimãos nas escadas e nos banheiros; fixação de tapetes soltos e fios elétricos; garantia de boa iluminação e com luzes de emergência; uso de sapatos com saltos baixos e solas de borracha; evitar pisos escorregadios; uso de bengala ou andador se necessário; retirar objetos soltos no meio da sala e nas passagens.
APORTE DE CÁLCIO = A ingestão de 1.000 a 1.500 mg de cálcio pode diminuir a velocidade da perda óssea, especialmente em mulheres no período da menopausa e nas mulheres com idade avançada estimular o aporte de cálcio pela dieta, porém quando estas quantidades não forem alcançadas pela dieta, a complementação com sais de cálcio deve ser prescrita, como o carbonato de cálcio (baixo custo). a RDA de cálcio para mulheres e homens nas idades de 19 a 50 anos é de 1.000 mg por dia; deve ser mantida em 1.000 mg por dia para homens com idade entre 51 e 70 anos, mas aumenta para 1.200 mg por dia para mulheres com idade entre 51 e 70 anos e para mulheres e homens com idades de 71 anos e mais 
Carbonato de cálcio= absorção é melhor quando administrado juntamente com as refeições os alimentos estimulam a secreção e retardam o esvaziamento gástrico, facilitando a solubilização do sal.  fornecem maiores quantidades de cálcio elementar e, consequentemente, requerem menos comprimidos do que outras formas de cálcio
CITRATO DE CÁLCIO= A absorção é menos dependente da secreção gástrica, podendo ser ingerido longe das refeições. útil em pacientes com hipocloridria gástrica, uma condição comum em idosos e usuários de inibidores de bomba de próton.
fosfato de cálcio tem percentual de cálcio elementar de 38% e apresenta solubilidade pH-dependente (diminui à medida que aumenta o pH gastrointestinal). Teria indicação mais precisa nas ocasiõesde deficiência dietética de fósforo (situação incomum na prática diária.
 - EFEITOS COLATERAIS= flatulência e a constipação intestinal que podem ocorrer com o carbonato de cálcio e, menos com o citrato de cálcio. O risco de nefrolitíase deve ser avaliado nos pacientes com história de calculose e hipercalciúria (excreção de cálcio urinário maior que 4 mg/kg de peso em 24 horas) que não possa ser controlada com um diurético tiazídico.
APORTE DE VIT D= Na OP senil, verifica-se diminuição da síntese da vitamina D. A RDA para a vitamina D está agora fixada em 600 UI por dia para todos os indivíduos com idades entre 1 e 70 anos, aumentando para 800 UI por dia para aqueles com 71 anos e mais velhospossibilita a manutenção da concentração sérica adequada de 25-hidroxivitamina D. Pode-se utilizar o calcitriol (1,25-di-hidroxivitamina D) em doses diárias que variam de 0,25 a 0,50 mcg/dia, devendo-se monitorar os níveis de cálcio e a creatinina a cada 3 meses, dado o risco de hipercalcemia ou hipercalciúria.
-Insuficiência de vitamina D parece ser comum em idosos, indivíduos institucionalizados, indivíduos afrodescendentes, pessoas com exposição solar limitada, obesos, pacientes com osteoporose ou que estejam tomando medicamentos que aceleram o metabolismo da vitamina D (como os anticonvulsivantes) e doentes com síndromes de má absorção, incluindo doença inflamatória intestinal e doença celíaca 
***Portanto, a suplementação de cálcio e vitamina D faz parte do arsenal terapêutico para grande parte dos pacientes com osteoporose, uma vez que significativa parcela dessa população não consegue atingir as metas de ingestão recomendada para esses nutrientes.
MEDIDAS FARMACOLÓGICAS
As medicações utilizadas podem ser classificadas como antirreabsortivas ou anticatabólicas- diminuem a remodelação (inibem OC) preservando a microarquitetura trabecular e cortical- (alendronato, risedronato, ibandronato, ácido zoledrônico, denosumabe, raloxifeno, estrogênio, calcitonina), pró-formadoras ou anabólicas- ativa OB (teriparatida) e duplo mecanismo de ação (ranelato de estrôncio).
· Bifosfonatos
- São medicamentos anticatabólicos com alta afinidade pela hidroxiapatita óssea, onde se depositam por longos períodos. Ao serem capturados pelos osteoclastos, inibem a atividade acelerando a apoptose, diminuindo a reabsorção óssea e a osteoclastogênese.
-são classificados em 2 grupos: Os que se assemelham ao pirofosfato (clodronato e etidronato) com ação citotóxica na (ATP) e os bisfosfanatos mais potentes contendo nitrogênio (alendronato, risendronato, pamidronato e ácido zoledrônico) que induzem à apoptose dos osteoclastos por efeitos no metabolismo do mevalonato interferindo com a prenilação de proteína.
Administração: deve ser feita em jejum com um copo de água e orientar para ingerir alimentos so 30 min depois, pois a absorção é a é prejudicada pela ingestão concomitante de alimentos contendo cálcio, ferro, café, chá e sucos de frutas. Os pacientes devem permanecer na posição vertical (não devem se deitar) após a administração da medicação para evitar refluxo.
Clearence= 50% se depositam no osso, preferencialmente nas áreas de reabsorção, e 50% são eliminados na urina. A meia-vida dos bisfosfonatos no osso é provavelmente de muitos anos.
Efeitos colaterais= são bem tolerados, mas 10% podem apresentar sintomas relacionados à esofagite ou, a úlceras esofágicas e até à perfuração esofágica. Os sintomas de esofagite começam dentro de 1 mês do início da terapia. Para minimizar o risco, deve ser tomado com um copo de água, e o indivíduo não deve deitar nos 30 minutos seguintes.
Contraindicações= indivíduos acamados, sintomas de doença ativa do TGI alto, osteonecrose de mandíbula e arritmias; gravidez e lactação.
Agentes= Os aprovados para uso na OP são o alendronato, o risedronato, o ibandronato e o ácido zoledrônico, com resultados muito semelhantes em termos de ganho de massa óssea e na redução do risco relativo de fraturas vertebrais e não vertebrais.
Doses: alendronato dissódico (10mg/dia ou 70mg semanal em dose única); risedronato (5mg/dia ou 35mg semanal único); ibandronato (150 mg por via oral 1x ao mês); ácido zoledrônico (5 mg endovenoso, 1 vez/ano- mostrou ser eficaz, com redução significativa da incidência de fraturas, bem como melhora significativa da densidade óssea).
-Regimes intravenosos (zoledronato e ibandronato) possibilitam uma opção alternativa para pacientes que não toleram bisfosfonatos orais ou que apresentam dificuldades com os requerimentos da administração oral.  A utilização de bisfosfonatos endovenosos pode estar associada com sintomas semelhantes a síndrome gripal (flu-like symptoms) e hipocalcemia. O acetaminofeno pode ser administrado para prevenir ou tratar os sintomas dessa síndrome. A hipocalcemia tem mais possibilidade de ocorrer em pacientes com deficiência de vitamina D, portanto pode ser minimizada pela suplementação de vit D e cálcio. 
-ZOLEDRONATO= é administrado uma vez por ano como uma infusão endovenosa em um período mínimo de 15 minutos, 
Indicações= classe de escolha para tto de OP e prevenção da perda óssea em pct que usam glicocorticoides.
Duração do tto= 
· Denosumabe
é um anticorpo monoclonal totalmente humano contra o (RANKL), citocina pertencente à família do TNF. Inibindo a ação do RANKL, este anticorpo reduz a diferenciação, a atividade e a sobrevida dos osteoclastos
- eficaz na redução de novas fraturas vertebrais, não vertebrais e de quadril em mulheres na pós-menopausa com osteoporose.
- dose= 60mg por via subcutânea a cada 6 meses.
-indicações= Tratamento de mulheres na pós-menopausa com OP e alto risco de fratura ou pacientes que apresentaram falência ou são intolerantes a outros tratamentos para OP; 
O denosumabe está indicado no tratamento de mulheres com osteoporose na pós-menopausa. Os estudos pivotais mostraram reduc¸ão significativa de fraturas vertebrais, não vertebrais e de quadril. O denosumabe pode ser utilizado na falha, intolerância ou contraindicac¸ão aos bisfosfonatos orais e em situac¸ões especiais em primeira linha de tratamento como em pacientes com disfunc¸ão renal. Após 10 anos de tratamento, os dados mostraram ganhos contínuos de DMO da coluna lombar e fêmur, bem como reduc¸ão de fraturas, com o mesmo perfil de seguranc¸a descrito previamente, inclusive pacientes com disfunc¸ão renal. A descontinuac¸ão do tratamento com denosumabe pode levar a reversão dos benefícios obtidos na DMO e aumento do risco de fratura e neste caso deve se considerar a troca para outro tratamento da osteoporose.
· Ranelato de estrôncio
Seu mecanismo de ação é um efeito misto tanto sobre a reabsorção óssea quanto sobre a neoosteogênese, mediante uma ação direta nos pré-osteoclastos, e também estimulando o recrutamento de osteoblastos e a síntese de colágeno.
- Estudos mostraram redução do risco de fraturas vertebrais em 40% a 50%, e o risco de fratura de quadril diminuiu 36% em mulheres idosas com osteoporose.
-uso: via oral, na dose de 2 gramas ao dia e, para melhor a absorção, deve ser ingerida longe das refeições, de preferência com 2 horas de intervalo dos alimento.
· Raloxifeno
o é um modulador seletivo dos receptores estrogênicos, conceituado como composto que se liga ao receptor de estrógeno com alta afinidade efeito agonista (metabolismo lipídico e óesso) e antagonista (mamas) em relação aos estrógenos de maneira tecido-específica.
é aprovado para a prevenção e tratamento da osteoporose em mulheres pós-menopáusicas. o raloxifeno diminui de 30 a 40% os marcadores da remodelação óssea depois de 1 ano e aumenta a DMO em 2 a 3% após 3 anos.
redução de cerca de 50% da taxa de novas fraturas vertebrais sem fraturas anteriores e 30% nas pacientes com fratura vertebral anterior. Não houve redução do risco de fraturas que não as vertebrais, e observou-se redução significativa no risco de novos casos de câncer de mama após 4 anos de terapêutica, reduz o colesterol sérico, não induz sangramento nem proliferação endometrial.
-Dose= 60 mg/dia, podendo ser administrada com a refeição.O raloxifeno na dose de 60mg/dia está aprovado para a prevenc¸ão e o tratamento da osteoporose da coluna vertebral em mulheres na pós-menopausa, sem sintomas climatéricos, promove reduc¸ão significante de fraturas vertebrais. Também está indicado na reduc¸ão do risco de câncer de mama em mulheres na pós-menopausa com osteoporose. Não está recomendado para a reduc¸ão de fraturas não vertebrais e de quadril.
· TRH
consiste em estrogênio e progesterona em mulheres na pós-menopausa com o útero, e só estrogênio em histerectomizadas. O estrógeno  reduz a remodelação óssea acelerada induzida pela menopausa e previne a perda óssea em todos os sítios do esqueleto. 
-Dose= A dose ideal, ou nível sérico de estrogênio para efeito ótimo sobre o osso, não está definida. 
-Efeitos adversos= aumento do risco de hiperplasia endometrial e câncer de mama, coronariopatia, AVC e tromboembolismo pulmonar.
FEBRASGO= a TH aumenta a DMO e em doses convencionais (EC 0,625 mg ou equivalente em outras formulações) reduz o risco de fraturas osteoporóticas em mulheres menopausadas (redução demonstrada mesmo em população não especificamente selecionada por estar em alto risco de fratura). Assim sendo, a TH pode ser considerada como medicação de primeira linha para mulheres com osteoporose ou alto risco de fratura, apresentando sintomatologia climatérica no período inicial da pós-menopausa e sem contraindicações absolutas à TH (nível de evidência: A) 
· Calcitonina
é um peptídio produzido pelas células parafoliculares da tireoide. A ação no osso se faz pela inibição direta da atividade dos osteoclastos. Além disso, apresenta ação analgésica, atuando no SNC liberando a endorfina, sendo bastante eficaz em reduzir a dor associada à fratura vertebral aguda.  Reduz a incidência de fraturas vertebrais em 25% a 35%, 
-Adm.= parenteral (subcutânea ou intramuscular) ou spray nasal. É utilizada nas pacientes com osteoporose que apresentam exames laboratoriais indicando remodelação óssea aumentada.
-Dose= em spray intranasal de 200 UI por dia, durante cinco anos, reduziram o risco de uma nova fratura vertebral em 33%, quando comparada com placebo, em 1.255 mulheres com osteoporose estabelecida. Nenhum efeito foi demonstrado na ocorrência de fraturas de quadril ou não vertebrais; nenhum efeito foi demonstrado na DMO do quadril. 
- não usar por longo prazo devido a evidencias que há um pequeno risco de câncer.
· Teripartida
é constituída pelos primeiros 34 aminoácidos da molécula de PTH humano e estimula a atividade dos osteoblastos, aumentando a formação óssea.
O PTH em doses diárias (20 mcg pela manhã) diminui a apoptose dos osteoblastos, aumentando a atividade formadora. Nessa dosagem, em injeções subcutâneas por 18 a 24 meses, reduziu as fraturas vertebrais em cerca de 65% e as não ver-tebrais em mais de 50%.
-Custo elevado= devendo ser restrito a casos de moderada a alta gravidade, com fraturas já presentes ou alto risco de fraturas e naqueles com resposta eficaz aos bifosfonatos
-Contraindicações= hipercalcemia e em situações com alta remodelação óssea, como na fase de crescimento, metástases ósseas ou na doença de Paget.
A teriparatida está recomendada para o tratamento da osteoporose pós-menopausa em mulheres com alto risco de fraturas, com fraturas prévias ou que tenham falhado ou sido intolerantes a outras formas de tratamento para a osteoporose. Não está indicado para períodos de tratamento superiores a dois anos. Pode ser indicada após fratura atípica por uso de bisfosfonato.
indicações do tto
A história de fratura por fragilidade óssea indica necessidade de tto medicamentoso.
- O tratamento de primeira linha são os bisfosfonatos. O ranelato de estrôncio, o raloxifeno e os estrogênios representam medicações alternativas, sobretudo em mulheres mais jovens.
Todavia a avaliação da DMO não seja necessária para decisão do tratamento nos pacientes que apresentam fratura por fragilidade vertebral e de fêmur, esse é o exame normalmente solicitado. Dada à dificuldade de interpretação, se uma fratura de antebraço é causada por fragilidade, a medida da DMO em coluna lombar e fêmur é necessária para orientar a conduta terapêutica.
PACEINTE SEM FRATURAS= As mulheres que apresentam escore T abaixo de -2,5 DP na densitometria óssea de coluna lombar ou quadril têm osteoporose e devem ser tratadas, a menos que a expectativa de vida seja curta ou o risco de fratura seja baixo. O tratamento de mulheres com osteopenia é mais polêmico. A decisão de tratar ou não se baseia no risco de fratura do indivíduo e depende da magnitude do déficit em DMO e de fatores de risco aditivos, como idade, história materna de fratura de quadril, baixo peso corpóreo, risco de quedas etc., e a fer-ramenta FRAX pode ajudar nesta avaliação.
AVALIAÇÃO DO TTO
Em mulheres com osteoporose pós-menopausa, aumentos da densidade óssea induzidos por medicamentos antirreabsortivos são modestos (2% ao ano) e muito semelhantes ao erro de precisão que ocorre na repetição das medidas (tipicamente entre 1% e 2%). Por isso, os intervalos de repetição entre as medidas devem ser suficientemente longos para cobrir o erro do aparelho e estimar se a mudança é ou não real recomenda-se que o intervalo entre duas densitometrias ósseas seja de, pelo menos, um a dois anos.
avaliação da fratura é feita em toda consulta por meio da anamnese e da medida da estatura. A radiogra-fia de coluna toracolombar é realizada sempre que se cons-tata redução maior ou igual a 3 cm na estatura do pacien-te e após 3 anos para todos os pacientes. A densitometria óssea é realizada anualmente, e o CTx em todas as con-sultas.
Tanto as mulheres com fraturas como aquelas com osteopenia ou osteoporose e sem história clínica de fratura que estejam em tratamento com medicamentos ativos podem ser monitorizadas com as seguintes técnicas:
•Densitometria óssea seriada= é um método não invasivo, acessível, conveniente, que permite ao clínico monitorizar a resposta terapêutica e verificar se está ou não havendo ganho, manutenção ou perda da massa óssea.
•Medida dos marcadores da remodelação óssea=Na prática clínica, recomenda-se a utilização do CTX sérico para a monitorização de pacientes tratados com antirreabsortivos. Em geral, observa-se redução de 30% a 50% após três a seis meses de tratamento. Essa redução é bem mais pronunciada em pacientes em uso de denosumabe, pois esse medicamento tem ação antirreabsortiva maior que a dos bisfosfonatos ou RLX. 
•FRAX;
•Radiografia de coluna para pesquisa ativa de fratura vertebral ou VFA (Vertebral Fracture Assessment) no aparelho da densitometria óssea= a cada dois anos, mesmo em pacientes que evoluam com aumento ou manutenção da densidade óssea.
 OSTEOPOROSE