Doença de Crohn

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Gastroenterologia 
Doença de Crohn 
Definição: 
 Doença inflamatória intestinal (DII): resultado de uma 
complexa interrelação entre a susceptibilidade genética, o 
meio ambiente, incluindo a sua própria flora entérica e o 
sistema autoimune. 
 Hipótese da Fisiopatogenia da DII envolve 3 estágios 
temporalmente distintos: 
o Penetração na mucosa intestinal de antígenos da luz 
intestinal facilitado por condições ambientais 
(infecção, AINS, alimentos), alteração da 
permeabilidade intestinal determinada geneticamente. 
o Resposta imune inata inadequada 
o Ativação compensatória e exacerbada da resposta 
adaptada resultando em lesão da mucosa intestinal 
 As DII são divididas em dois tipos principais: 
o Doença de Crohn (DC) 
o Retocolite ulcerativa (RCU) 
 A doença de Crohn compreende uma variedade de aspectos 
clínicos e patológicos que se manifestam por inflamação 
focal, assimétrica, transmural (todas as camadas podem ser 
atingidas) e ocasionalmente, granulomatosa, afetando o trato 
gastrointestinal com potencial para complicações sistêmicas 
e extra-intestinais → as vezes as manifestações extra-
intestinais se apresentam antes dos sintomas intestinais. 
 1932 – Descrita no hospital Mount Sinai (NY) por Crohn, 
Ginzburng e Oppeinheimer, sendo chamada inicialmente de 
ileíte terminal → pensava-se que só atingia o íleo. 
 Brasil – relatos de DC em vários estados, por isso se criou o 
Núcleo Brasileiro para Doenças Inflamatórias Intestinais 
 GEDIIB – Grupo de Estudos da Doença Inflamatória Intestinal 
do Brasil 
 Caráter recorrente → qualquer segmento do trato 
gastrointestinal. 
 A DC representa um dos fenótipos da DII, juntamente com a 
RCU. 
 
 
 
 
 
Epidemiologia: 
 Aumento da incidência nas últimas décadas, principalmente 
na população adulta e pediátrica. 
 Incidência elevada em pessoas de uma mesma família. 
 Prevalência: países desenvolvidos – 50:100.000 – raça 
branca 
 Estimativa na cidade de São Paulo: 14,8 casos por 100.000 
habitantes 
 Incidência: 5:100.000. > entre 15 e 30 anos de idade 
 Pode ocorrer em qualquer faixa etária 
 Proporção masculino/feminino igual 
Etiopatogenia: 
 O que causa essa doença? 
o Etiologia desconhecida. 
o Não existe cura para a doença de Crohn, só se sabe 
que é uma doença com componente imunológico, mas 
várias hipóteses já foram feitas. 
o Fatores genéticos e ambientais → tabaco, toxinas 
na dieta, infecções, medicamentos. 
o Fisiopatologia: envolve diversas mutações genéticas 
nas vias de regulação da imunidade intestinal – 
determinam uma reatividade inflamatória aumentada 
à microbiota 
 Interferência de fatores ambientais? Provavelmente sim. 
 Desenvolve-se processo inflamatório crônico e inespecífico 
– inicia ao nível da mucosa 
 Envolvimento de camadas mais profundas, como a muscular 
própria e serosa (inflamação transmural) 
 Hipótese atual: indivíduos geneticamente predispostos tem 
resposta imunológica inadequada na mucosa intestinal frente 
a diferentes estímulos ambientais 
 O que causa esta doença? 
o Fatores desencadeantes: meio ambiente, tabagismo, 
dieta, medicamentos, estresse, genética (parcial), 
flora intestinal. 
o Acredita-se que fatores desencadeantes poderiam 
ativar os sistemas imunológico e não-imunológicos e 
desenvolver a cascata inflamatória → liberação de 
citocinas, neuropeptídios, óxido nítrico, enzimas 
proteolíticas 
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Mayara Medeiros – 2020.3 
o Alguns pacientes poderiam ser geneticamente 
predispostos e, ao entrar em contato com antígenos, 
desencadear uma resposta inflamatória. 
 Inflamação: 
o Células efetoras: Th1, Th2, Th17 → 
aumento da resposta de células 
efetoras na DC, com liberação de 
interleucinas (IL-12, IL-8, IFN gama, IL-
4, IL-5, IL-13). 
o Células reguladoras: Th3, Treg, Tr1. 
Quadro clínico: 
 Sinais e sintomas: 
o Dor abdominal, mais frequentemente pós-prandial e 
no quadrante inferior direito (mais frequente no íleo 
terminal). 
o Distensão abdominal, vômitos, parada de eliminação 
de gases e fezes – oclusão/suboclusão intestinal 
o Diarreia → período noturno (alta e baixa). 
o Febre. 
o Perda de peso → déficit nutricional. 
o Déficit do crescimento → níveis de somatostatina 
diminuídos, atrasando a idade óssea → 
principalmente em crianças e adolescentes → 
importante o diagnóstico precoce para reverter 
esse quadro. 
o Retardo na maturação sexual, apesar de os testes 
endocrinológicos estarem normais. 
o Anorexia. 
o Náuseas e vômitos. 
o Sangramento intestinal, usualmente oculto. 
o Sintomas gerais → astenia, fraqueza, incapacidade 
de realizar as tarefas diárias. 
 Doença anorretoperineal: 
o 25% a 50% dos casos. 
o Pode ser manifestação inicial e primária da DC. 
o Lesões de pele, do canal anal, fístulas. 
o Classificação: leve, moderada, grave 
 
 Manifestações extra-intestinais: 
o Hepatobiliares 
o Nefrológicas. 
o Hematológicas. 
o Pancreáticas. 
o Pulmonares. 
o Osteoarticulares → mais comuns → artrite reativa. 
o Vasculares → vasculite e eritema nodoso. 
o Cardíacas. 
o Musculoesqueléticas. 
o Neurológicas. 
o Abcessos. 
o Cutaneomucosas → lesão aftóide, língua despapilada. 
o Oculares → conjuntivite. 
o Pacientes podem iniciar com manifestações extra-
intestinais, com perfuração intestinal. 
o Fazer diagnóstico diferencial com apendicite. 
 Fatores de exacerbação: 
o Infecções recorrentes. 
o Tabagismo. 
o Anti-inflamatórios não esteroides → ↑agressividade 
o Uso de narcóticos para analgesia → pode acarretar 
exacerbação dos sintomas. 
o Estresse → controverso. 
 Formas de apresentação/evolução 
o Inflamatória, penetrante, estenosante → formas de 
apresentação que podem agravar o quadro. 
o Indicadores de DC grave: 
▪ Classificação de Viena 1998 
▪ Classificação de Montreal 
Diagnóstico: 
 História clínica → dor, perda ponderal, alteração do hábito 
intestinal. 
 Exame físico → desnutrição, palidez cutaneomucosa 
(anemia), tumoração na fossa ilíaca direita, distensão 
abdominal, fístulas ou abcessos perianais. 
 Exames laboratoriais → hemograma, VSH, proteína C reativa 
(atividade da doença), mucoproteína, calprotectina fecal (alta 
especificidade, resposta ao tratamento), proteínas totais e 
frações (albumina baixa), eletrólitos (diarreia), exame de 
fezes. 
 Testes sorológicos → não são tão específicos, mas auxiliam 
no diagnóstico quando tem dúvida entre DC e retocolite 
ulcerativa → perinuclear antineutrophil citoplasma 
autoantibodies, anticorpo citoplasmático antineutrofilo 
periférico (pANCA), anticorpos para epítopos 
oligomanosídicos do fungo Saccharomyces cerevisae 
(Sc)(ASCA), imunofluorescência indireta e ELISA → ASCA 
tem níveis mais elevados na DC e ANCA na retocolite 
ulcerativa. 
 Exames de imagem: 
o Radiografia trânsito de delgado → mostra perda de 
relevo mucoso (comprometimento pelo processo 
inflamatório e aumento da distância entre as alças. 
o Enema opaco → exame complementar com a 
colonoscopia → tem que avaliar se o paciente tem a 
condição de realizar o exame → estenosa, 
hemorragia entre outros não é indicado. 
o Radiografia simples de abdome → não é invasivo → 
mostra perfurações, gases. 
o Tomografia computadorizada/ ressonância 
magnética → indicação dependendo dos outros 
exames feitos inicialmente. 
o Ultrassonografia abdominal/ transretal → avaliar 
cavidade abdominal → não é específico para cólon. 
o Cintilografia com Tc 99 → as vezes é indicado para 
ver sangramento, mas não é um exame de rotina. 
o Densitometria óssea → déficit do crescimento, 
perda óssea. 
 Avaliação endoscópica: 
o Endoscopia digestiva alta. 
o Retossigmoidoscopia → auxilia quando não é possível 
fazer a endoscopia → avalia até o cólon distal 
(sigmoide). 
o Colonoscopia → até o íleo terminal → pode mostrar 
íleo terminal com lesão, apagamento dos vasos, 
aspecto calcificado, úlceras aftóides, estenose. 
o Enteroscopia → visualiza todo o intestino delgado. 
o Cápsula endoscópica → micro câmera filmadora comluz que ao percorrer o trato digestivo transmite as 
imagens filmadas para um sistema de captação, que 
é um colete que o paciente veste, quando ingere a 
cápsula. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Colonoscopia 
 
Patologia: 
 Manifestações macroscópicas: 
o Segmento intestinal: hiperemia, segmento espessado, 
fibrina e aderência entre as alças. 
o Processo inflamatório transmural: ulcerações 
aftóides, puntiformes ou lineares. 
o Envolvimento de todas as camadas da parede 
intestinal: fissuras, fístulas e abcessos. 
o Inflamação descontínua (focal). 
o Aspecto de “pedra de calçamento” (cobblestone) → 
ulceração mucosa profunda e espessamento 
submucoso nodular. 
o Presença de granulomas 
 
 
 Aspectos anatomopatológicos: 
 
Atividade da doença de Crohn: 
 Leve – moderada → sintomas que incomodam, mas não 
levam à necessidade de ir para o hospital. 
 Moderada – grave → sintomas mais intensos → náuseas, 
vômitos, febre. 
 Grave – fulminante → paciente que necessita de internação 
hospitalar, com medicação intravenosa e muitas vezes 
nutrição enteral. 
 DC em remissão → paciente que desenvolveu a doença, mas 
que ao fazer uso da medicação estabilizou a patologia → 
pode desencadear nova crise. 
 
Diagnóstico diferencial: 
 Afecções ileocecais. 
 Afecções colônicas. 
 Doenças psicogênicas. 
 Doenças febris. 
 Doenças endócrinas. 
 Distúrbios do trato digestivo superior. 
 Afecções geniturinárias. 
 Obstrução intestinal. 
Complicações: 
 Sangramento gastrointestinal. 
 Perfuração intestinal → pode atingir todas as camadas e 
causar perfuração. 
 Obstrução intestinal → forma estenosante. 
 Fistulas internas (intestinos) ou externas (bexiga, vagina, 
pele). 
 Abcessos. 
Tratamento: 
 Objetivos: suprimir a atividade, prevenir complicações, 
corrigir deficiência nutricional, minimizar impacto emocional. 
 Induzir remissão → manutenção → qualidade de vida → 
cirurgia no melhor momento (só em situações extremas de 
obstrução ou estenose). 
 Tratamento clínico: suspender o tabagismo, tratamento 
nutricional (dieta elementar, nutrição parenteral total, 
intolerância à lactose, Modulen IBP® - pediatria). 
 Tratamento medicamentoso: 
o Corticoides → fase aguda, na DC moderada a grave 
→ prednisona, deflazacort, budesonida, 
hidrocortisona (uso EV – DC grave a fulminante, que 
precisam de internação hospitalar). 
o Aminossalicilatos → sulfassalazina, mesalazina – 5-
ASA: Ácido 5-aminossalicílico. 
o Imunomoduladores → quando está fazendo o 
desmame do corticoide → azatioprina, 6-
mercaptopurina, ciclosporina, metotrexate. 
o Antibióticos/antimicrobianos → metronidazol (age 
bem na DC anorretoperineal), ciprofloxatina, 
claritromicina (não é muito utilizada). 
 Probióticos: Saccharomyces boulardii, Saccharomyces 
cerevisae, Lactobacillus acidophilus → podem ser usados em 
associação com os medicamentos. 
 Novos agentes: infliximab (anticorpo quimérico monoclonal 
anti-TNF alfa), adalimumab (anti-TNF), certolizumabe pegol. 
 Indicações para terapia biológica: 
o É para ser usado como exceção. 
o Anti-TNF: anticorpo contra fator de necrose tumoral. 
o Reservados para casos moderados ou graves. 
o Doença refratária a esteroides – outros 
tratamentos. 
o Manifestações extra-intestinais refratárias ao 
tratamento convencional. 
o Doença dependente de esteroides. 
o Fistulas anais e/ou perianais → comprometimento 
da qualidade de vida. 
 
 
 
 
 
 
 Tratamento de problemas psicoemocionais é muito 
importante. 
 Tratamento cirúrgico: complicações mecânicas (obstrução 
intestinal). 
Evolução e prognóstico 
 Doença de curso clínico imprevisível → pode ter 
exacerbações e remissões. 
 Doença nos cólons de longa duração – risco de câncer 3 a 
20 vezes maior que na população geral. 
 Descoberta de agentes terapêuticos específicos e mais 
potentes. 
 Importante fazer adaptações familiares, sexuais, sociais e 
emocionais