DOENÇAS DA TIREOIDE 1

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FISIOLOGIA DA TIREOIDE
A principal função da tireoide é produzir quantidades adequadas de HT para atender às demandas periféricas. Os dois principais HT são a 
tri-iodotironina ou T3 e a tetraiodotironina (tiroxina ou T4). A síntese desses hormônios envolve as seguintes etapas:
■Transporte ativo de iodeto (I–) para o interior da célula tireoidiana
■Oxidação do I– e ligação a resíduos tirosil da tireoglobulina (Tg), formando a monoiodotirosina (MIT) e a di-iodotirosina (DIT)
■Acoplamento de duas moléculas de DIT para formar o T4, e MIT + DIT para gerar o T3
■Proteólise da Tg, com liberação dos hormônios livres na circulação. A oxidação do iodo e a reação de acoplamento são catalisadas pela 
peroxidase tireoidiana (TPO)
A tireoide normal produz todo o T4 circulante e cerca de 20% do T3 circulante. Os 80% restantes do T3 circulante provêm da deiodinação 
periférica do T4, por meio da ação das deiodinases tipo 1 (D1) e tipo 2 (D2). A maior parte da atividade biológica dos HT provém dos efeitos 
celulares do T3, que tem maior afinidade pelo receptor do hormônio tireoidiano e é cerca de 4 a 10 vezes mais potente do que o T4. Existe 
ainda a deiodinase tipo 3 (D3), que é responsável pela metabolização periférica do T4 em tri-iodo-L-tironina (T3 reverso ou rT3), 
metabolicamente inativo. Conforme mostra o, algumas condições podem diminuir a conversão periférica do T4 em T3.
Uma vez liberados na circulação, T4 e T3 se ligam, de maneira reversível, a três proteínas plasmáticas: globulina ligadora de tiroxina (TBG), 
transtirretina (TTR) e albumina. A TBG tem a maior afinidade pelo T4 e T3 e a menor capacidade de ligação, o inverso acontecendo com a 
albumina. Aproximadamente 70% do T4 e 80% do T3 são ligados à TBG, e o restante, por sua vez, liga-se à TTR e à albumina. Devido a sua 
alta concentração sérica, a albumina carreia aproximadamente 15% do T4 e do T3 circulantes. Apenas 0,004% do T4 e 0,4% do T3 circulam 
na sua forma livre, que é a metabolicamente ativa.
A ação dos HT é mediada por receptores nucleares (TR [thyroid receptor; receptor tireoidiano]), com diferentes expressões nos diversos 
tecidos: TRα1 (predominante no cérebro), TRβ1 (predominante no fígado e coração) e TRβ2 (predominante na hipófise).
A tireoide é controlada pela atividade do eixo hipotalâmico-hipofisário-tireoidiano. O TSH, produzido pelas células tireotróficas da hipófise 
anterior, liga-se a receptores específicos nas células tireoidianas e estimula todas as etapas da síntese do T4 e do T3, bem como sua 
liberação pela glândula. A síntese e a secreção do TSH, por sua vez, são inibidas pelos HT (feedback negativo) e estimuladas pelo hormônio 
liberador da tireotrofina (TRH), produzido no hipotálamo. T4 é convertido em T3 nos tireotrofos hipofisários, sob ação da 5’-deiodinase 
tipo 2. Em seguida, o T3 se liga a seu receptor nuclear, inibindo a transcrição de TSH. Desse modo, se a função hipotalâmico-hipofisária 
estiver intacta, pequenas alterações nos níveis dos HT livres provocam grandes alterações nos valores séricos do TSH (relação log-linear 
entre os HT e o TSH). Por isso, o TSH constitui-se no melhor indicador de alterações discretas da produção hormonal da tireoide.
A secreção do TSH é pulsátil e apresenta um ritmo circadiano, com os pulsos de secreção ocorrendo entre as 22h e as 4h. Os valores 
médios do TSH ficam em torno de 1,3 a 1,4 mUI/ℓ, com limites inferiores entre 0,3 e 0,5 mUI/ℓ e limites superiores entre 3,9 e 5,5 mUI/ℓ.
LARISSA RODRIGUES SANTOSDOENÇAS DA TIREOIDE 1
sexta-feira, 13 de agosto de 2021 14:03
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O iodo entra e vai até a membrana apical, e sofre iodação se acoplando a tireoglobulina através da tireoperoxidase e irão formar duas 
moléculas, sendo a mono iodo, uma molécula de iodo associada a tirosina e existe a di iodo, sendo mono + di = T3 e di + di = T4 e ambos 
ficam guardados no coloide e quando necessitar ser liberado irá ser endocitada pela membrana apical. Existe um receptor na membrana 
basal da célula e estimula todo esse processo, até mesmo a captação de iodo na periferia. 
T4 livre: melhor para dosar pois não sofre influência das proteínas carreadoras
HIPERTIREOIDISMO
As causas mais comuns de hipertireoidismo são a doença de Graves (DG), o bócio multinodular tóxico (BMNT) e o adenoma tóxico (AT). 
Nessas situações, existe produção autônoma de T3 e T4, portanto elas se manifestam por níveis suprimidos de TSH e elevação do T3 e do 
T4 Em alguns casos, o T4 pode estar normal, caracterizando a T3-toxicose. Supressão do TSH, sem modificação dos HT, é típica 
do hipertireoidismo subclínico (HSC), situação encontrada em 0,3 a 1% da população geral e em 2% dos idosos. Excepcionalmente, o 
hipertireoidismo pode resultar de tumor hipofisário secretor de TSH (tireotropinoma). Nesses casos, o TSH encontra-se elevado (em 77% 
dos pacientes) ou normal.
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Nas tireoidites subagudas (TSA), ocorre destruição da tireoide, com liberação de hormônios pré-formados pela glândula, o que pode levar a 
supressão do TSH e elevação das concentrações de T3 e T4. Nesses casos, a distinção com os estados de hiperfunção tireoidiana (p. ex., 
DG, BMNT e AT) é feita pela determinação da captação tireoidiana do 131I (RAIU) nas 24 horas. Esta última se encontra muito baixa ou 
indetectável nas TSA e praticamente sempre elevada nas outras condições.
DOENÇA DE GRAVES
A doença de Graves (DG) representa a etiologia mais comum de hipertireoidismo (80% dos casos). Ela tem origem autoimune e sua 
prevalência é incerta, mas estima-se que afete 3% das mulheres e 0,5% dos homens ao longo de suas vidas. Na Suécia, sua incidência vem 
aumentando nos anos 2000, atingindo 20 a 30 casos por 100.000 indivíduos a cada ano. A DG se mostra 5 a 10 vezes mais comum em 
mulheres do que em homens. Seu pico de incidência ocorre entre 30 e 60 anos, mas pode manifestar-se em qualquer faixa etária.Ela se 
mostra mais comum na raça branca, mas dados recentes sugerem um possível aumento da incidência da DG em jovens negros 
americanos.Apesar de ser uma doença autoimune órgão-específica, a DG cursa com manifestações ou complicações sistêmicas autoimunes 
ou decorrentes do excesso de hormônios tireoidianos.
A DG pode estar associada a outros distúrbios autoimunes endócrinos (diabetes melito tipo 1, doença de Addison, ooforite autoimune, 
deficiência isolada de ACTH etc.) e não endócrinos (miastenia gravis, lúpus eritematoso sistêmico, artrite reumatoide, doença de Sjögren, 
anemia perniciosa, hepatite crônica ativa, vitiligo etc.)
De 10 a 20% dos pacientes com DG apresentam remissão espontânea, e cerca de 50% tornam-se hipotireóideos após 20 a 30 anos, na 
ausência de qualquer tratamento. Isso ocorre, mais provavelmente, em razão da contínua destruição da tireoide pelo processo autoimune. 
Entretanto, em função das complicações cardiovasculares do hipertireoidismo (taquiarritmias, insuficiência cardíaca e fenômenos 
tromboembólicos), a DG não tratada mostra-se potencialmente fatal, sendo de suma importância que seu diagnóstico e tratamento sejam 
precoces.
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precoces.
Fatores predisponentes: A DG é poligênica e multifatorial; se desenvolve como resultado de uma interação complexa entre a 
suscetibilidade genética e fatores ambientais ou endógenos, o que conduz à perda da tolerância imunológica a antígenos da tireoide e, em 
particular, ao receptor do TSH
Patogênese: 
A DG é um distúrbio autoimune cujo principal sítio antigênico é o receptor do TSH (TSHR). O hipertireoidismo se origina da produção pelos 
linfócitos B de anticorpos contra o TSHR (TRAb). Tais anticorpos se ligam ao TSHR e ativam complexos de sinalização das proteínas Gsα e 
Gq, o que, em última análise, resulta em crescimento da tireoide, aumento de sua vascularização e incremento da taxa de produção e 
secreção dos hormônios tireoidianos.
Ao se ligarem ao receptor do TSH, os TRAb vão estimular a síntese e a liberação dos hormônios tireoidianos (T3 e T4), que, por sua vez, 
exercem retroalimentaçãonegativa sobre a hipófise, mas não sobre os TRAb. Como consequência, surgirá elevação do T3 e T4, associada à 
supressão do TSH.
Outras variedades de TRAb também podem estar presentes. Anticorpos que atuam como antagonistas do TSH são referidos como TRAb
bloqueadores. 
Eles são encontrados em alguns pacientes com DG e em 15% dos pacientes com tireoidite crônica autoimune (tireoidite de Hashimoto), 
particularmente naqueles sem bócio (variedade atrófica). A DG e a tireoidite de Hashimoto compõem o espectro da chamada doença 
tireoidiana autoimune (DTA).
Ocasionalmente, em pacientes com DTA, pode acontecer modificação (temporária ou permanente) do tipo predominante de TRAb, 
fazendo com que eles possam evoluir do hipo para o hipertireoidismo e vice-versa. Além disso, em alguns pacientes com DG, o 
hipertireoidismo pode estar ausente (transitoriamente ou não), devido a um equilíbrio entre anticorpos bloqueadores e estimuladores
A exata sequência de eventos que leva à produção de anticorpos contra o receptor do TSH ainda não foi plenamente identificada. Um 
defeito antígeno-específico, mediado geneticamente, na função do linfócito T supressor tem sido proposto. Esse defeito na vigilância 
imunológica tornaria possíveis o surgimento e a persistência de clones de linfócitos T helper. Tais clones estimulariam a produção de 
anticorpos pelos linfócitos B contra o receptor do TSH. Como alternativa, as células tireoidianas, ao serem estimuladas por citocinas 
específicas, produzidas em resposta a uma infecção viral, poderiam expressar, na sua superfície, moléculas classe II de tipos específicos de 
HLA-DR, que apresentariam fragmentos do receptor do TSH aos linfócitos T. Estes, por sua vez, estimulariam os linfócitos B a produzir os 
mencionados anticorpos. Os dois mecanismos não são, contudo, mutuamente excludentes, e ambos poderiam contribuir na patogênese da 
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mencionados anticorpos. Os dois mecanismos não são, contudo, mutuamente excludentes, e ambos poderiam contribuir na patogênese da 
DG.
O TRAB pode estimular ou inibir o receptor de TSH, e na maioria das vezes o TRAB estará estimulando o receptor do TSH, mas existem 
fases da doença, que o TRAB pode estar inibitório e deixar até o paciente de certa forma controlado.
Bócio: Na DG, o bócio é caracteristicamente difuso sendo observado em 97% dos casos. Pode ser assimétrico ou lobular, com volume 
variável. 
Em alguns pacientes, há frêmito e sopro sobre a glândula, produzidos por um notável aumento do fluxo sanguíneo, sendo esse achado 
exclusivo da doença. Qualquer paciente com bócio difuso e hipertireoidismo tem DG até que se prove o contrário. Em idosos, quando 
presente, o bócio tende a ser pequeno.
Oftalmopatia: A oftalmopatia ou orbitopatia tem a mesma etiopatogênese autoimune do hipertireoidismo da DG e pode ser exacerbada 
tanto pelo hipo como pela hiperfunção tireoidiana. Os anticorpos reagem provocando autoagressão intraorbitária, como no tecido 
tireoidiano. A oftalmopatia pode preceder hipertireoidismo (20% das vezes), sucedê-lo (40%) ou surgir concomitantemente a ele 
(40%).19,20 Os casos em que a oftalmopatia, transitória ou permanentemente, não se faz acompanhar de hipertireoidismo são 
denominados doença de Graves eutireóidea.
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https://jigsaw.minhabiblioteca.com.br/books/9788527728928/epub/OEBPS/Text/chapter30.html#bib19
https://jigsaw.minhabiblioteca.com.br/books/9788527728928/epub/OEBPS/Text/chapter30.html#bib20
Oftalmopatia clinicamente evidente ocorre em até 50% dos pacientes com DG. Decorre do espessamento dos músculos extraoculares e 
aumento da gordura retrobulbar, o que leva a um incremento da pressão intraorbitária. Como consequência, podem ocorrer protrusão do 
globo ocular (proptose ou exoftalmia) e diminuição da drenagem venosa, resultando em edema periorbital, edema da conjuntiva 
(quemose) e hiperemia conjuntival. As manifestações oculares mais comuns na DG são a retração palpebral, o olhar fixo ou assustado e o 
sinal de lid-lag (retardo na descida da pálpebra superior quando o globo ocular é movido para baixo). Entretanto, elas ocorrem em 
qualquer forma de tireotoxicose, por serem consequentes à hiperatividade adrenérgica. Em contrapartida, o achado de edema periorbital 
e exoftalmia praticamente confirma o diagnóstico de DG. Além disso, diplopia pode acontecer em 5 a 10% dos pacientes, em razão do 
comprometimento funcional da musculatura extrínseca ocular. Oftalmoplegia e ptose palpebral podem, também, ser ocasionalmente
observadas. Finalmente, nos casos graves, pode haver disfunção do nervo óptico (por compressão ou isquemia), defeitos nos campos 
visuais, distúrbios da visão em cores e/ou perda da visão. Homens idosos e fumantes apresentam maior risco de desenvolver oftalmopatia 
grave.
DERMATOPATIA: Acomete apenas 5 a 10% dos pacientes com DG e, quase sempre, está associada à oftalmopatia (geralmente grave) e a 
títulos elevados de TRAb.21 Excepcionalmente, é vista em pacientes eutireóideos com DG22 ou com tireoidite de Hashimoto.23 Consiste no 
espessamento da pele, particularmente na área pré-tibial, devido ao acúmulo de glicosaminoglicanos. As lesões mostram-se em placas e, 
nelas, a pele está bastante espessada, com aspecto de casca de laranja e coloração violácea. Às vezes, a dermopatia envolve toda a parte 
inferior da perna e pode estender-se até os pés. Raramente (menos de 1% dos casos), pode ser vista em outros locais (p. ex., mãos ou 
ombros), sobretudo após traumatismo prolongado.Muito raramente, o mixedema pré-tibial é a manifestação inicial da DG.
BÓCIO UNI OU MULTINODULAR TÓXICO
85% dos nódulos frios, 10% normais e 5% quentes. Bócio nodular tóxico/Doença de Plummer segunda causa
mais comum de hipertireoidismo. 
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https://jigsaw.minhabiblioteca.com.br/books/9788527728928/epub/OEBPS/Text/chapter30.html#bib21
https://jigsaw.minhabiblioteca.com.br/books/9788527728928/epub/OEBPS/Text/chapter30.html#bib22
https://jigsaw.minhabiblioteca.com.br/books/9788527728928/epub/OEBPS/Text/chapter30.html#bib23
BMNT - condição rara em regiões com quantidades adequadas de iodo (3 a 10% dos casos de tireotoxicose) áreas com deficiência de iodo
(60% dos casos de tireotoxicose).
AVALIAÇÃO LABORATORIAL 
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USG DE TIREOIDE - DOENÇAS DE GRAVE
A ecotestura deve ser homongênea, o errado é estar heterogênea, com maior tamanho e hipervascularizada.
CINTILOGRAFIA DA TIREOIDE
Onde está mais escuro, se tem maior produção do hormônio tireoidiano. 
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
Tionamidas
Metimazol (MMI)/Tiamazol → 1ª escolha (efeito mais rápido e menos efeitos colaterais)
Propiltiouracil (PTU) → 1° trimestre da gestação e intolerância/alergia a MMI
Comprometem a síntese de hormônio tireoidiano
MMI = efeito imunomodulador → TRAB e remissão DG 30 – 50%
PTU = inibem conversão periférica de T4 em T3
Efeitos colaterais = dose-dependente MMI
- GRAVES → hepatotoxicidade e agranulocitose (suspensão e PS)
- LEVES → rash e urticária (anti-histamínicos)
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Beta-bloqueadores
Idosos com tireotoxicose sintomática
FC de repouso > 90 bpm ou DCV coexistente.
Nervosismo, insônia, taquicardia, palpitações, tremor e sudorese (rápido efeito)
Doses elevadas: bloqueiam a conversão periférica de T4 em T3
Propranolol 40 a 120 mg/dia, 2-3x/dia OU Atenolol 50 a 100 mg/dia
Contraindicações = asma brônquica, DPOC ou bloqueio cardíaco
Tratamento Definitivo:
Radioiodoterapia (RIT)
1ª escolha = bócio uni ou multinodular tóxico
1ª escolha = pacientes que não podem ficar em hipertireoidismo (idosos, comorbidades CV, muito sintomáticos)
1ª ou 2ª escolha = recidiva de DG após tionamidas
80 – 90% resposta satisfatória
Eutireoidismo 4 a 8 semanas
Hipotireoidismo 2 a 6 meses
Contra-indicações = gestantes e lactantes; mulheres que desejam engravidar em 1 ano; bócios muito volumosos; oftalmopatia grave
Tireoidectomia
Hipertireoidismo + câncer de tireoide ou suspeita
Casos refratários a drogae RIT ou contraindicações
Bócio volumoso + sintomas compressivos
Evita-se cirurgia por conta da hipervascularização da glândula
CRISE TIREOTÓXICA
Situação de exarcebação súbita das manifestações clínicas do hipertireoidismo, com descompensação de múltiplos sistemas e risco de 
morte.
Tireotoxicose = manifestações bioquímicas e fisiológicas das quantidades excessivas de hormônios tireoidianos
Crise tireotóxica = manifestação extrema e acentuada da tireotoxicose (tempestade tireoidiana, hipertireoidismo acelerado ou síndrome 
do hipertireoidismo descompensado)
Incidência 0,2 casos/100000 pacientes/ano
Mortalidade 16 – 30%
Causa mais frequente: Doença de Graves pode ocorrer no adenoma tóxico ou no bócio multinodular
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Diagnostico Diferencial = situações de hiperatividade adrenérgica e/ou hipertermia:
- Complicações pós-operatórias em pacientes com hipertireoidismo (infecção, reações transfusionais ou medicamentosa)
- Sepse
- Síndrome de abstinência alcoólica
- Feocromocitoma
- Intoxicação aguda: catecolaminérgicas (cocaína e efedrina) ou anticolinérgicas
- Hipertermia maligna
- Síndrome neuroléptica maligna
É um quadro que pode se assemelhar a outros quadros clínicos, por isso existem critérios que ajudem a classificar se é crise tireotóxica.
HIPOTIREOIDISMO
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HIPOTIREOIDISMO
O hipotireoidismo é uma síndrome clínica resultante da deficiente produção ou ação dos hormônios tireoidianos, com consequente 
alentecimento generalizado dos processos metabólicos. Pode ser primário (por mau funcionamento da própria tireoide), secundário (de 
causa hipofisária, por deficiência de tireotrofina ou TSH) ou terciário (por deficiência hipotalâmica do hormônio liberador da tireotrofina 
ou TRH). A terminologia hipotireoidismo central é preferível, porque nem sempre é possível distinguirmos entre causas hipofisárias e 
hipotalâmicas. Apenas em casos muito raros, o hipotireoidismo pode ser decorrente de uma resistência generalizada aos hormônios 
tireoidianos, causada por mutações nos seus receptores.
Diversas condições, implicam risco aumentado para HTP. Entre elas se destacam envelhecimento (idade > 60 anos), sexo feminino, 
presença de doença tireoidiana ou extratireoidiana autoimune, história familiar de doença tireoidiana e certas enfermidades genéticas, 
como a síndrome de Down.
TIREOIDITE DE HASHIMOTO
Na tireoidite de Hashimoto, o ataque imunológico parece ser tipicamente agressivo e destrutivo, em vez de estimulado, como na doença 
de Graves (DG), e essa diferença ocorre muito provavelmente devido às características da resposta imune. Tireoidite de Hashimoto é 
relatada para ocorrer em duas variedades, uma variedade atrófica, talvez associada com HLA-DR3 e uma forma com bócio associado ao 
HLA-DR5. Em estudos de hipotireoidismo autoimune em gêmeos monozigóticos, a taxa de concordância é inferior a 1 e, portanto, os 
fatores ambientais são também etiologicamente importantes (51) . Em relação aos genes de susceptibilidade para a tireoidite de 
Hashimoto, genes não-MHC de classe II foram recentemente investigados. Um certo número de dados acumulados demonstraram uma 
associação entre células T citotóxicas antígeno-4 (CTLA-4), que é um importante regulador negativo da função imunológica mediada por 
células T em doenças autoimunes, incluindo tireoidite de Hashimoto.
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Quanto aos fatores ambientais, alta ingestão de iodo, deficiência de selênio, poluentes como o fumo do tabaco, doenças infecciosas como 
a hepatite C, e certas drogas estão implicados no desenvolvimento da tireoidite autoimune (52) . Iodo exposição de longo prazo conduz a 
um aumento da iodação da tg, o que aumenta a sua antigenicidade e inicia o processo autoimune em indivíduos geneticamente 
suscetíveis. A deficiência em selénio diminui a atividade de selenioproteínas, incluindo as peroxidases de glutationa, que podem conduzir a 
elevadas concentrações de peróxido de hidrogênio e, assim, promovem a inflamação e doença. Poluentes ambientais, como fumar, bifenil 
policlorados, solventes e metais tem sido implicados no processo de autoimune e inflamação. Os fatores ambientais ainda não foram 
suficientemente investigados para esclarecer seu papel na patogênese, e existe uma necessidade de avaliar os seus efeitos sobre o 
desenvolvimento do processo autoimune e dos mecanismos de suas interações com os genes de susceptibilidade .
Altos títulos de anticorpos contra tireoglobulina (Tg) e peroxidase (TPO) estão presentes na maioria dos pacientes com tireoidite de 
Hashimoto (16) , anticorpos anti-TPO são de fixação de complemento e podem ser citotóxicos. No entanto, a evidência de sua 
citotoxicidade é escassa, especialmente porque a passagem transplacentária de anticorpos anti-TPO para o feto humano não costuma 
provocar danos à tireoide.
O diagnóstico de tireoidite de Hashimoto é feito através do quadro clínico, alterações nos hormônios tireoidianos e presença de 
autoanticorpos. 
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TRATAMENTO
COMA MIXEDEMATOSO
Trata-se da complicação mais grave do hipotireoidismo, com mortalidade muito elevada (pode chegar a 60% ou mais), mesmo quando as 
medidas terapêuticas são realizadas em tempo hábil. Ocorre nos casos de hipotireoidismo grave de longa duração não diagnosticados ou 
naqueles tratados de maneira inadequada.
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- Forma grave e potencialmente fatal de hipotireoidismo
- Baixa prevalência (0,22 caso/milhão de hab)
- Taxa de Mortalidade 15 ~ 60%
- Acomete mais mulheres (80 ~90%)
- Idade >60 anos
- Mais frequente nos meses de inverno
QUADRO CLÍNICO:
- História de Tireoidopatia
- Achados de Hipotireoidismo descompensado
- Hipotermia
- Bradicardia + IRpA tipo 2 (Hipoxemia com Hipercapenia)
- Derrame pericárdico e pleural
- CPK > 500U/L
- RNC e Sonolência
- Desorientação e Letargia
- Convulsões
- Coma
- Hipoglicemia
Diagnóstico diferencial:
- Intoxicação exógena
- Hipoglicemia
- Hiponatremia
- Hipercalcemia
- AVC
- Hematoma Subdural
- Síndrome do Eutireoidiano Doente
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