Aparelho Locomotor e as Articulações

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Discussão
· Artrologia/Sindesmologia: o estudo das articulações humanas;
· A união dos ossos é necessária para a estruturação do esqueleto, contudo essa união não possui apenas exclusividade de colocar os ossos em contato, mas também permitir motilidade;
· Para designar a conexão entre quaisquer partes rígidas do esqueleto, quer sejam ossos, quer sejam cartilagens, empregamos o termo articulação;
· Como a união não se faz da mesma maneira entre todos os ossos, a maior ou menor possibilidade movimento varia com o tipo de união;
Classificação funcional: quantidade de movimentos permitidos pela articulação;
· Sinartrose (syn = junto): é um tipo de articulação que não permite a realização de movimentos, principalmente no adulto, como as suturas presentes no crânio;
· Anfiartrose (amphi = ambos os tipos): grupo de articulações que permitem movimentos de pequena amplitude, por exemplo, a sínfise púbica;
· Diartroses (di = dois): são articulações que permitem os movimentos mais amplos, encontrado principalmente no esqueleto apendicular, como a glenoumeral no ombro;
Classificação estrutural: baseado na natureza do material que une os ossos;
· Articulações fibrosas: possuem como tecido de união entre os ossos as fibras colágenas. A mobilidade nessa articulação é reduzida (sinartrose), embora o tecido conjuntivo interposto confira uma certa elasticidade ao crânio. Possuem três subtipos: sindesmose, suturas e gonfose.
· Sindesmose: constituída por fibras mais longas que nas suturas e podem formar ligamentos interósseo ou membranas interósseas. O tamanho das fibras é de extrema importância, pois quanto maior as fibras, maior é a possibilidade de movimentos. Ex.: sindesmose radioulnar (possui um ligamento maior e permite movimento de pronação e supinação) e sindesmose tibiofibular; 
· Gonfose: são articulações exclusivas da mandíbula e da maxila, do tipo “pino-soquete”, como o dente encaixado no alvéolo dentário. Pode ser chamada de sindesmose dentoalveolar, responsável pela união entre o dente e o processo alveolar da mandíbula e maxila;
· Suturas (“costuras ósseas”): são articulações de fibras curtas (tecido conjuntivo fibroso denso) e muito densas (menos tecido conjuntivo que as sindesmoses) encontradas principalmente no crânio (neuro e viscerocrânio), sendo articulações que não permitem movimentos (sinartroses), em especial após a infância. A maneira em pela qual as bordas dos ossos articulados entram em contato é variável, podendo ser:
Sutura plana: união linear retilínea ou aproximadamente retilínea, como a articulação intermaxilar e articulação palatina;
Sutura escamosa: possui uma união em bisel (inclinado) e sua superfície tem aspecto de escama, como a articulação têmporo-parietal; 
Sutura serrátil: união em linha “denteada”, como nas suturas sagital (entre os parietais), coronal (entre o parietal e frontal) e lambdoide (entre o parietal e occipital);
Sutura esquindilese: quando uma margem da sutura se aloja dentro de uma fenda, como exemplo único temos uma que fica entre a base do vômer e uma crista no corpo esfenoide (sutura esfenovomeral); 
 
· No crânio do feto e do recém-nascido, onde a ossificação ainda é incompleta, a quantidade de tecido conjuntivo fibroso interposto é muito maior, explicando a grande separação entre os ossos e uma maior mobilidade. É isto que permite, no momento do parto, uma redução bastante apreciável do volume da cabeça fetal pelo “cavalgamento” dos ossos do crânio. Existe uma separação entre os ossos do crânio devido à maior presença de quantidade de tecido conjuntivo fibroso, existindo pontos, denominado fontículos (fontanelas – moleira) posterior e anterior, em que esta quantidade é ainda maior. Desaparecem quando se completa a ossificação dos ossos do crânio. 
· Articulações cartilaginosas: articulações caracterizadas por unirem os ossos através de um tecido cartilaginoso. No geral permitem movimento maior que as articulações fibrosas, porém de pequena amplitude, sendo geralmente classificadas como anfiartroses. Podem ser de cartilagem hialina (fibrilas colágenas do tipo II + proteoglicanos + glicoproteínas multiadesivas, como condronectina), chamada de sincondroses, ou de fibrocartilagem, classificada como sínfises;
· Sincondroses: são imóveis, sendo por isso classificadas como sinartroses, presentes sobre superfícies ósseas, agindo como redutor de fricção durante o movimento. Temos a sincondrose permanente, existente entre a 1ª costela e o manúbrio, e a temporária, presente no disco epifisário, que se fecham com o decorrer do tempo;
· Sínfises: são articulações de fibrocartilagem (intermediário entre o TC denso e a cartilagem hialina, com colágeno tipo I em sua matriz e sem pericôndrio) que resistem tanto à tensão como à compressão e pode agir como um amortecedor resistente. São encontradas na união, entre a porção púbica dos ossos do quadril, constituindo a sínfise púbica, além das articulações presentes entre os corpos das vértebras, chamada de disco intervertebral;
· A mobilidade exige livre deslizamento de uma superfície óssea contra a outra e isto é impossível quando entre elas interpõe-se um meio de ligação, seja conjuntivo fibroso, seja cartilaginoso. Para que haja o grau desejável de movimento, em muitas articulações, o elemento que se interpõe às peças que se articulam é um líquido denominado sinóvia, ou líquido sinovial;
· Articulações sinoviais (diartroses): são articulações nas quais os ossos envolvidos estão ligados por uma cápsula fibrosa (cápsula articular) e as superfícies ósseas geralmente não estão em continuidade direta. Há a cavidade articular, que é um espaço virtual onde se encontra a sinóvia, que é o lubrificante natural da articulação, que permite o deslizamento com o mínimo de desgaste, sendo essa cavidade (espaço) a principal responsável pela movimentação;
· Superfícies articulares: são aquelas que entram em contato numa determinada articulação sinovial, sendo revestidas em toda sua extensão por cartilagem hialina, representando a parte do osso que não foi invadida pela ossificação (cartilagem articular). Essa cartilagem possui algumas características: superfície lubrificada e de baixo atrito, resistência a desgaste, compressível e elástica, capaz de resistir e distribuir grandes forças de compressão e tangenciais geradas pelo movimento. Em jovens elas se apresentam: brancas, lisas, brilhantes e compressíveis. Em idosos são: delgadas, menos celulares, mais frágeis, superfície menos regular e opacidade amarelada. Essa cartilagem é avascular e não possui inervação, dessa maneira sua nutrição, principalmente nas áreas mais centrais é precária, o que torna a regeneração, em caso de lesões, mais difícil e lenta;
· Cápsula articular: é uma membrana conjuntiva que envolve a articulação sinovial como um manguito apresentando duas camadas: a membrana fibrosa (externa) e a membrana sinovial (interna). A membrana fibrosa é mais resistente e pode estar reforçada, em alguns pontos, por feixes fibrosos conhecidos como ligamentos capsulares, destinados a aumentar sua resistência. Em muitas articulações sinoviais existem ligamentos independentes da cápsula articular, chamados de ligamentos extracapsulares, ou acessórios, e em algumas, como na do joelho, aparecem ligamentos intrarticulares. As articulações do joelho e do cotovelo apresentam um músculo articular especial inserido na lâmina fibrosa da cápsula articular; 
· Ligamentos e cápsula articular têm por finalidade manter a união entre ossos, mas também, impedem o movimento em planos indesejáveis e limitam a amplitude dos movimentos considerados normais;
· Já a membrana sinovial é a mais interna da cápsula articular, sendo abundantemente vascularizada e inervada. Ela tem como função secretar e absorver o líquido que lubrifica o movimento ente as superfícies articuladas, a sinóvia. Essa membrana é lisa, rósea e brilhante, contendo pequenos vilos que aumentam em número e tamanho com o avançar da idade, além de possuir acumulações de tecido adiposo, algumas dobras e franjas. Ela é compostade uma íntima camada celular que repousa sobre uma camada subintimal fibrovascular, havendo duas populações celulares distintas: uma semelhante aos fibroblastos (células F), que produzem ácido hialurônico, glicoproteínas e proteínas inibidoras de enzimas; e a semelhante aos macrófagos (células M), que sintetizam e liberam enzimas líticas e fagocitam detritos articulares;
· Líquido sinovial (sinóvia): um líquido geralmente incolor, transparente e viscoso, que é um dialisado (filtrado) do plasma sanguíneo, contendo elevado teor de ácido hialurônico, sintetizado pelas células da camada sinovial. Um dos elementos mais importante do líquido sinovial, que reduz o atrito entre as superfícies articulares, é o proteoglicano lubricina. Esse líquido é uma via transportadora de substâncias entre a cartilagem articular (avascular) e o sangue presente nos capilares da membrana sinovial; 
· Discos e meniscos (discos incompletos, em “meia-lua): são formações fibrocartilaginosas, sem membrana sinovial, interpostas em superfícies articulares de articulações sinoviais, cuja finalidade seria maior adaptação às superfícies que se articulam, tornando-as mais congruentes (conformes, harmônicas), além de receberem altas pressões, agindo como amortecedores. Temos os discos intrarticulares nas articulações esternoclaviculares e temporomandibular e os meniscos do joelho, que podem ser lesados, principalmente em atletas, e serem retirados cirurgicamente, após essa remoção pode-se formar um novo menisco de tecido conjuntivo fibroso, menos resistente;
· Tipos de articulações sinoviais: são classificadas de acordo com o formato das faces articulares e/ou movimento que permitem; 
· Articulações planas: permitem movimentos de deslizamento no plano das faces articulares, sendo muitas e quase sempre pequenas. Exemplos: articulação acromioclavicular (entre escápula e clavícula) e intermetatarsais;
· Gínglimos (em dobradiça): permitem apenas flexão (diminuição do ângulo) e extensão (aumento do ângulo), movimentos que ocorrem em um plano (sagital) ao redor de um único eixo transversal, sendo classificado como uniaxial. A cápsula dessas articulações é fina e frouxa nas partes anterior e posterior onde há movimento, entretanto os ossos são unidos lateralmente por ligamentos colaterais fortes. Exemplos: articulação do cotovelo e entre as falanges;
· Articulações selares: permitem abdução (movimento para longe da linha média do corpo ou segmento) e adução (movimento de aproximação), além de flexão e extensão, movimentos que ocorrem ao redor de dois eixos perpendiculares, sendo classificadas como biaxias, por permitirem o movimento em dois planos, sagital e frontal (coronal). É possível fazer movimentos em uma sequência circular (circundação). As faces articulares opostas têm formato semelhante a uma sela (apresenta concavidade em um sentido e convexidade em sentido oposto). Exemplo é articulação carpometacarpal, entre o osso trapézio do carpo e 1º osso do metacarpo, sendo classificada como biaxial porque o movimento de rotação isolado não pode ser realizado pelo polegar, e só ocorre por uma combinação de movimentos;
· Articulações elipsóideas: caracterizam-se pelas superfícies articulares discordantes, ou seja, uma côncava e outra convexa com raio de curvatura desiguais, e o contorno da articulação se assemelha a uma elipse. Permitem flexão e extensão, além de abdução e adução, sendo biaxiais. Contudo o movimento no em um plano (sagital) geralmente é maior (mais livre) do que no outro. Também é possível realizar circundução, mais restrita que nas articulações selares. Exemplos: articulações metacarpofalângicas, radiocarpal (rádio e carpo) e a temporomandibular (temporal e mandíbula);
· Articulações esferóideas: permitem movimento em vários eixos e planos flexão e extensão, adução e abdução, rotação medial e lateral, e circundução, sendo classificadas como articulações multiaxiais (Moore) ou triaxial (Dangelo e Fatini). São articulações altamente móveis e superfície esferoidea de um osso move-se na cavidade de outro. Exemplos: articulação do quadril, em que a cabeça do fêmur (esférica) gira na cavidade formada pelo acetábulo (cavidade) no quadril, e articulação do ombro (entre úmero e escápula); 
· Articulações trocóideas: as superfícies articulares são segmentos de cilindro, permitem a rotação em torno de um eixo central, sendo, portanto, uniaxiais. Nessa articulação, um processo arredondado de osso gira dentro de uma bainha ou anel. Exemplo: articulação atlantoaxial mediana, na qual o atlas (vértebra C1) gira ao redor de um processo digitiforme, o dente do áxis (vértebra C2), durante a rotação da cabeça; articulação radiulnar proximal (entre rádio e ulna), responsável pelo movimento de pronação (mão para baixo), rotação medial do rádio, e supinação (mão para cima), rotação lateral do rádio, do antebraço;
· Vasculatura e inervação das articulações: são irrigadas por artérias articulares originadas nos vasos ao redor da articulação. Geralmente ocorre uma anastomose (comunicação) das artérias para formar redes (anastomoses arteriais periarticulares) e assegurar a irrigação sanguínea da articulação e através dela nas várias posições assumidas. As veias articulares são veias comunicantes que acompanham as artérias e estão localizadas na cápsula articular, principalmente na membrana sinovial.
· As articulações têm rica inervação propiciada por nervos articulares com terminações nervosas sensitivas na cápsula articular. Nas partes distais dos membros (mãos e pés), os nervos articulares são ramos dos nervos cutâneos que suprem a pele sobrejacente. No entanto, a maioria dos nervos articulares consiste em ramos de nervos que suprem os músculos que cruzam e, portanto, movem a articulação. A lei de Hilton afirma que os nervos que suprem uma articulação também suprem os músculos que movem a articulação e a pele que cobre suas inserções distais.
· Os nervos articulares transmitem impulsos sensitivos da articulação que contribuem para a propriocepção, responsável pela percepção do movimento e da posição das partes do corpo. A membrana sinovial é relativamente insensível. Há muitas fibras de dor na camada fibrosa da cápsula articular e nos ligamentos acessórios, o que causa dor intensa em caso de lesão articular. As terminações nervosas sensitivas respondem à rotação e ao estiramento que ocorre durante a prática de atividades esportivas.
· Osteoartrite, osteoartrose e artrose (doença articular degenerativa): é o tipo mais comum de doença articular e uma das doenças mais incapacitantes, podendo afetar qualquer articulação móvel. Se caracteriza por uma erosão progressiva da cartilagem articular. A osteoartrite implica uma doença inflamatória; entretanto, apesar de células inflamatórias poderem estar presentes (por vezes em pequeno número), a osteoartrite é considerada uma doença intrínseca da cartilagem, na qual alterações biomecânicas e metabólicas em pacientes com suscetibilidade genética resultam no seu colapso.
· Na grande maioria dos casos, a osteoartrite aparece de forma insidiosa (silenciosa), sem uma causa aparente, como um fenômeno de envelhecimento (osteoartrite idiopática ou primária). Nesses casos, é comum a doença afetar algumas poucas articulações (oligoarticular), mas pode ser generalizada. Em cerca de 5% dos casos, a osteoartrite pode aparecer em indivíduos jovens que apresentam alguma condição predisponente, tal como uma injúria articular prévia; deformidade congênita de desenvolvimento das articulações; ou alguma doença sistêmica de base como a diabetes, ocronose, hemocondrose ou obesidade acentuada. Nessas situações, a doença é chamada de osteoartrite secundária e usualmente envolve uma ou mais articulações predispostas. Os joelhos e as mãos são afetados com maior frequência em mulheres e os quadris, nos homens (fator sexo e social).
· A osteoartrite é uma doença multifatorial com componentes genéticos e ambientais. Os principais fatores ambientais incluem: envelhecimento, estresse mecânico e bioquímico influenciado pelaobesidade, resistência muscular e estabilidade, estrutura e alinhamento articular. Os mecanismos que levam ao desenvolvimento da osteoartrite são complexos e ainda não estão elucidados, mas os condrócitos são o centro do processo, podendo ser dividido em várias fases: (1) lesão condrocítica, relacionada ao envelhecimento e fatores genéticos e bioquímicos, (2) artrite inicial, na qual os condrócitos proliferam-se (clones) e secretam mediadores inflamatórios, colágenos, proteoglicanos e proteases, que agem juntos para remodelar a matriz cartilaginosa e iniciar as alterações inflamatórias secundárias no espaço sinovial e no osso subcondral; e (3) a osteoartrite tardia, na qual a lesão repetitiva e a inflamação crônica levam à degeneração de condrócitos, acentuada perda de cartilagem e alterações ósseas subcondrais extensas;
· Existe um balanço negativo na síntese e degradação da matriz cartilaginosa, dessa maneira temos uma perda progressiva da cartilagem articular (redução do espaço articular). Dessa maneira, o organismo gera uma regeneração cartilaginosa inadequada, formando os osteófitos;
· Os sintomas característicos incluem dor profunda, que piora com o uso; rigidez matutina; crepitação (sensação de areia na articulação) e limitação da amplitude de movimentos. A compressão nos forames espinais por osteófitos (formato de cogumelo - projeções ósseas - se desenvolvem nas margens da superfície articular e são envolvidos por fibrocartilagem e cartilagem hialina que gradualmente ossifica) resulta em pinçamento das raízes nervosas cervical e lombar, com dor articular, espasmo muscular, atrofia muscular (menos movimentação da região) e déficits neurológicos, limitação da amplitude articular. É comum, somente uma ou algumas articulações estarem envolvidas, exceto em uma rara variante generalizada. As articulações na maioria das vezes envolvidas incluem quadris, joelhos, vértebras lombares inferior e cervical, articulações interfalangeanas proximal e distal dos quirodáctilos, primeiras articulações carpometacárpicas e primeiras articulações tarsometatársicas. Característicos em mulheres, mas não em homens, são os nódulos de Heberden – osteófitos proeminentes nas articulações interfalangeanas distais e nódulos de Bouchard que são osteófitos nas articulações interfalangeanas proximais;
· O tratamento consiste em corrigir fatores de risco como obesidade, sobrecarga articular, deformidades; repouso para os pacientes nos momentos mais agudos de dor; utilização de órteses para diminuição de carga na articulação, como muletas, bengalas e andador; sessões de fisioterapia. Tratamento farmacológico pode ser feito com anti-inflamatórios não esteroidais (AINES), olhando seus efeitos colaterais, principalmente em idosos (polifarmácia), paracetamol, codeína, tramadol (opioides); viscosuplementação com ácido hialurônico (questionável ainda). Em último caso é possível recorrer a lavagem articular e à artroplastia, que é substituição cirúrgica da articulação por implantes metálicos ou sintéticos. O efeito placebo é muito efetivo no tratamento, o que gera fatores de confusão em alguns estudos;
· Hidrartrose (aumento de líquido sinovial – processo inflamatório): aumento de 2 ml para cerca de 20, 40, 80 ml;
· Hemartrose (presença de sangue): ocorre geralmente em lesões;
Referências Bibliográficas: 
Keith Moore – Anatomia Orientada pra Clínica – 7ª edição – Guanabara – Capítulo Introdução a Anatomia Orientada para a Clínica;
Dangelo e Fatini – Anatomia Humana: Sistêmica e Segmentar – 3ª edição – Atheneu – Capítulo 3;
Junqueira e Carneiro – Histologia Básica: Texto e Atlas – 13ª edição – Guanabara – Capítulo 8;
Robins e Cotran – Patologia: Bases Patológicas da Doença – 8ª edição – Elsevier – Capítulo 26; 
Henrique Jones – Derrame Articular de Joelho – Revista Médica Desportiva – 2010;