Ficha de Anamnese

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UNIFAMINAS

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Shirley Oliveira Silva

15/08/2021

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SHIRLEY OLIVEIRA- 3 PERIODO
Ficha de Anamnese
Aluno(a)______________________________________________________________ Data: 
Preceptor:_______________________________________________________________ Hora: 
	Identificação (ID):
	Nome do paciente: 
	Data de nascimento: idade: sexo: cor/etnia: 
	Est.Civil: naturalidade: procedência:
	Endereço atual: 
	Nome da mãe: 
	Nome do acompanhante:
	Profissão: local de trabalho:
	Religião: Plano de saúde:
	Termo de Confiabilidade
	
	Queixa Principal (QP)
	
	História da Doença Atual (HDA)
	
	Interrogatório Sintomatológico (IS)
	
	História Patológica Pregressa (HPP)
	
	História Fisiológica
	
	Antecedentes familiares
	
	Hábitos e Estilo de Vida
	
	Condições socioeconômicas e culturais