Semiologia Gastrointestinal

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Semiologia Gastrointestinal
Autor: Pedro V.F. Medrado
ANAMNESE
ID
· Sexo (D. Whipple 9:1 + em Homens; D. Biliares – + em Mulheres)
· Idade (Sangramento anal – crianças pólipos; Adultos jovens D. Hemorroidária; >60 anos afastar câncer)
· Procedência (Doenças infecto-parasitárias Chagas e Esquistossomose)
· Profissão (Pessoa que trabalha muito tempo em pé doença hemorroidária – Trombloflebite hemorroidária (sangramento e dor intensa))
HÁBITOS
· Vida sedentária + alimentação pobre em fibras
· *Divertículos – dilatações, ou áreas de protusão, da mucosa para fora da luz do intestino grosso (Comum no cólon sigmoide) – dieta pobre em fibras – complicações dos sintomas – Diverticulite aguda (quadro semelhante à apendicite – apendicite do lado OPOSTO, ou esquerdo)
· Alcoolismo
· Pancreatite crônica (Dor em Barra no Abdômen superior, às vezes com necrose em casos graves), Síndrome Disarbsotiva e Cirrose hepática
· Uso de medicamentos
· Efeitos colaterais de AINES (doenças ulcerosas pépticas e azias, p.ex)
ANTECEDENTES PESSOAIS
· Cirurgias prévias 
· Aderências ou bridas, é uma trave fibrosa que liga uma parede de outras, isso pode levar um quadro de abdômen agudo obstrutivo (primeira coisa a se pensar). Ou Fístulas que são comunicações entre dois órgãos ocos, isso pode provocado por uma lesão de dois órgãos. Por exemplo, fistulas Reto-Bexiga (D. Crohn e retrocolica ulcerativa) infecções reincidentes.
· Radioterapia: Retite actínica e Sd. Da Má absorção
ANTECEDENTES FAMILIARES
· Doença celíaca (Sd. Desarbsortiva, baixo crescimento - genético), polipose* intestinais (polipose adenomatosa familiar (PAF) – tapete de pólipos – NÃO HÁ COMO acompanhar um pólipo em específico, procede-se com retirada de todo intestino grosso – anastomose entre o íleo ou o ânus)
· *Os pólipos acometem mais o intestino grosso, e são formações sólidas que crescem para dentro do lúmen, podem ser benignos, mas podem evoluir para um quadro.
HISTÓRIA FAMILIAR, PESSOAL E SOCIAL
· Distúrbios emocionais sintomas sem substrato orgânico reconhecido
SINAIS E SINTOMAS
Disfagia (dificuldade de deglutir)
I. Orofaríngea (Alta) – o alimento permanece em todo a ou em parte da cavidade bucal – distúrbio neurológico (controle motor e sensitivo, é provável que ela pergunte quais nervos, mas ela não informou)
II. Esofagiana (baixa) – paciente deglute, mas tem a sensação de parada do bolo alimentar, não consegue localizar o local da obstrução – Calázia (contração do esfíncter esofariano inferior)
Evolução pode ser intermitente ou progressiva:
Intermitente: desordens motoras do esôfago
Progressiva (progride até um estágio): neoplasia, estenose pépticas (doença ulcerosa no estômago que provocam uma síndrome pilórica – fibrose e obstrução a passagem do alimento.
Duração: anos com pouco comprometimento do estado geral, doença benigna, inicio recente com acentuada perda de peso – causa maligna.
*Esofagografia baritada na Acalásia – 5 minutos depois da ingestão de contraste baritado, e é feito uma série de radiografias e avalia-se onde o alimento chega.
Odinofagia
Localização – atrás do esterno, as vezes mais alta, as vezes mais baixa – em punhalada, constritiva ou espasmódica
Causa: monilíase do esôfago (candidíase do esôfago), esofagite actínica (radioterapia de tireoide, p.ex.), ulcerações agudas produzidas por medicamentos
*Esôfago em quebra-nozes – espasmos esofagianos dolorosos – semelhante a um IAM de parede inferior (dx diferencial) 
Pirose
Azia, queimor ou queimação – é um sintoma patognomônico de refluxo gastresofagiano).
Localização: retroesternal ao nível do apêndice xifóide. * Hernia hiatal – refluxo gastresofágico – malignização.
Regurgitação
É diferente do vômito, não é precedido da náusea, sem participação dos músculos abdominais, geralmente após as refeições – paciente ruminante.
Causas: 
a) Mecânica (obstrução a passagem do alimento estenose, neoplasia e obstrução do alimento)
b) Motora (obstrução mecânica da passagem do alimento – acalasia megaesôfago)
c) Refluxo – engasgo
Eructação 
Devido a grande quantidade de ar durante as refeições – distensão abdominal
Dispepsia
Dor ou desconforto epigástrico, podem estar presentes:
Empanzinamento, sensação de distensão do abdome por gases, saciedade precoce, náuseas, intolerância a alimentos gordurosos e eructações. Os tipos podem ser: refluxo, psicogênica, eructação e 
Hemorragia digestiva
Vômitos de sangue (hematêmese) e melena, enterorragia e hematoquezia – eliminação pelo reto.
Hemorragia digestiva alta acima do ângulo de Treitz (ou seja, acima do M. Suspensor do duodeno) Hematêmese, melena (em borra de pó do café – digerido) e enterorragia (vermelho vivo – não digerido) – varizes esofagianas, úlceras pépticas e lesões da mucosa.
Hemorragia digestiva baixa abaixo do ângulo de Treitz (ou seja, abaixo do M. Suspensor do duodeno) Melena, enterorragia e hematoquezia (quantidade é menor em relação à enterorragia), NÃO hematêmese – causas: pólipos, doenças hemorroidárias e neoplasias.
EXAME FÍSICO
Porções do abdome
I. Quadrantes (Superior E/D, Inferior E/D). Pancreatite aguda QSD
II. Regiões: Epigástrico, umbilical e Hipogástrica ou suprapúbica/ Flancos (D/E), Hipocôndrio (D/E) e Fossa ilíaca (D/E). Cistíte dor Hipogástrica; Apendicite Fossa ilíaca D.
Inspeção | Ausculta | Percussão e Palpação (Palpação interfere na ausculta, deixa por último)
Preparação do paciente
- Posição do paciente
- Tipos do abdômen: globoso, gravídicos, semigloboso, plano e em ventrebratáquio (ascite – acúmulo de líquido em regiões parietocólicos)
INSPEÇÃO
· Abaulamentos, retrações cicatrizes
· Distribuição dos pelos hepatopatias
· Estrias, lesões de pele e aspecto da pele
· Aspecto da cicatriz umbilical (hernia umbilical, implante de células neoplásicas no umbigo – porção endurecida)
· Circulação colateral abdominal
· Presença de movimento peristálticos (obstrução – briga?)
· Presença de herniações
a) Classificação do abdômen quanto à forma e volume
I. Plano
II. Globoso (asciste em pacientes) *Piparote, diferencia
III. Ventre de batráquio (paciente com ascite deita e nas porções parietocolicos observamos o acúmulo de líquido)
IV. Avental (abdômen desce)
V. Escavado
b) Circulação colateral abdominal
Manobra para avaliar sentido do fluxo, para diferenciar o tipo Porta (Hipertensão portal) e a do tipo Cava
i. Cava: obstrução da veia cava, trombose, ligadura e outras. Então, sempre é de baixo para cima, para contornar essa obstrução.
ii. Porta: hipertensão portal é a recanalização da veia umbilical, então do umbigo para outras porções.
c) Estrias, lesões de pele e aspecto da pele
Estrias abdominais – obesos e gravidas
Sinal de Cullen (equimose periumbilical – sangramento para o retro peritônio – pancreatite)
Sinal de Grey-Turner (equimose nos flancos – sangramento para o retro peritônio pancreatite necro hemorrágica)
d) Aspecto da cicatriz umbilical
Hernias
Decência da abneural – hernia incisional – não é de urgência, é algo programado)
Hernia encarcerada – hernia presa
Hernia Inguinal
Hernia umbilical: falha, não fecha, na parede abdominal no umbigo – manobra de Valvasa – protusão da hernia.
Manobra de Smith-Bates: eleva os membros inferiores, sem fletir os joelhos, contraindo a musculatura abdominal.
Manobra de Valsava: soprar a mão sem deixar que o ar escape, ou tossir, fazendo com que o conteúdo herniário se revele.
Nódulo umbilical – sinal da Irmã Maria-José (implantes de carcinomas umbilical)
Cicatriz
I. De Kocher – subcostal direita – colecistectomia aberta – obliqua no hipocôndrio direito
II. Epigástrica mediana
III. McBurney – devido a uma apendecectomia
IV. Plannestiel – do corte cesariano
V. Flanco esquerdo – resultante de cirurgia renal
VI. Paramediana esquerda
VII. Hipogástrica mediana – Hirstectomia
VIII. Inguinal esquerda – reparação de hernia
AUSCULTA DO ABDOMÊN
Ruídos Hidroaéreos (RHA)
Frequência (5-34 por min) – Hemiabdomen E e D
Tempo de ausculta – 2 minutos – patológicos diminuído (obstrução intestinal em fase de necrose, íleo paralítico) ou amentado (obstrução intestinal inicial).
Soprosabdominais
Aórtico (na região entre o apêndice xifoide e a cicatriz umbilical – local de bifurcação)
A.a. renais
PERCUSSÃO DO ABDOMÊN
· Técnica
· Digito-digital e Dois golpes por vez
· Percutir quadrantes primeiros (em caracol, Rocco) fígado Traube e realizar manobras para ascites. (sequência)
· Percussão de quadrantes -> normal (timpânico); Hipertimpanismo (aumento do meteorismo, obstrução intestinal e pneumoperitônio – perfuração de vísceras ocas – diferente das bolhas gástricas no RX; Maciez (ascite, massas e esplenomegalias).
Hepatimetria
· Percutir tórax anterior à direita, de cima para baixo na linha hemiclavicular – determinar limite superior e inferior do fígado, medir a distância entre limite superior (4º ou 5º EID) e inferior (Fígado cirrótico é atrofiado, já um fígado aumentado é em casos de pacientes com IVD descompensada) – hematimetria normal: 6 a 12 cm (linha hemiclavicular) | 4 a 8 cm (linha esternal).
· Pulmão cresce – ptose hepática por enfisema pulmonar (limite superior do fígado abaixo do 6ºEID)
· A ausência da macicez hepática ocorre por interposição de alça do fígado e a parede abdominal, ou por casos de atrofia hepática grave, pneumotórax e pneumoperitónio.
*Sinal de Torres-Homem: característico de abscesso hepático – percussão digito-digital intensamente dolorosa, localizada e circunscrita.
Espaço de Trube 
Normalmente é timpânico, ou livre, caso anormal Esplenomegalia, aumento do lobo E hepático e derrame pleural E – lado diametralmente oposto à hepatimetria – direito: lobo esquerdo hepático, esquerdo: linha axilar anterior E, superior: diafragma.
Linha de Piorry: vai do apêndice xifóide à extremidade distal da 1° costela flutuante E, e percute na região medial, se o timbre estiver maciço nessa região medial é característico de esplenomegalia
Ascite (Percussão)
*Sinal do piparote: com uma mão em um flanco, e a outra realizando “piparotes” em outro flanco, com a mão (região hipotênar) desse paciente no meio para evitar transmissão da onda pela pele, que seria sentida no lado oposto. (> 3L)
Pesquisa de macicez em flancos: decúbito neutro – timpânico no meio, em decúbito lateral o líquido segue a gravidade se localizando abaixo (Maciez móvel – 0,3 a 1L): o líquido se encontra livre na cavidade peritoneal. A percussão normal com o paciente em decúbito é da linha medial para os flancos, a percussão com o decúbito lateral é nos flancos, por outro lado.
*Semicírculo de Skoda (1-3L): é um líquido ascitico ocupando áreas de hipocôndrio e flanco, e na percussão se delimita uma linha circular na transição do som timpânico e macicez das áreas de maior declive.
 SEMI-O-SKODA
# ADICIONAL 
Sinal de Jobert: presença de timpanismo em toda a região hepática, durante à percussão provável pneumoperitônio.
*Sinal de Giordano Positivo: punho percussão lombar, golpeia-se a região lombar D e E, com borda ulnar da mão. Dor à percussão na porção posterior – litíase e pielonefrite aguda – processo inflamatório renal.
*Sinal de Courvoisier-Terrier: vesícula biliar palpável e indolor a palpação em paciente ictérico (tumor pancreático de cabeça)
Sinal de Blumberg: descompressão brusca dolorosa na fossa ilíaca direita (para apendicite), ou em qualquer região da parede abdominal, e o seu significado é peritonite.
Sinal de Rosvling: pressão lenta e progressiva no quadrante inferior esquerdo, e caso dor no QID, teremos uma apendicite.
Sinal de Murphy: no ponto cístico (cruzamento da linha hemiclavicular direita com uma linha imaginária que tem origem na espinha ilíaca ântero superior esquerdo que passe sobre o umbigo) pede-se que o paciente inspire profundamente. E caso diante uma compressão profunda desse ponto obriga o paciente a interromper subitamente a inspiração.
Sinal do Psoas: dor à elevação, e extensão, do membro inferior direito no QID é um caso de apendicite.
Sinal de Obturador: membro inferior fletido à 90º e rotação interna da pelve (sensibilização: com paciente em força contrária ao movimento), refere dor no QID é um caso de apendicite.
PALPAÇÃO 
Pergunta-se o local de dor, e deixa para palpar esse local por último. O processo de palpação é em barra grega abdominal, iniciando pela fosse ilíaca, observando as fácies do paciente.
Estruturas palpáveis e não palpáveis
Palpação superficial (sensibilidade e resistência abdominal)
Palpação profunda (palpação e caracterização das vísceras maciças – em duas mãos)
Técnicas
Processo de Mathieu-Cardarelli (faltou o nome italiano): mãos paralelas e em garra + técnicas respiratórias
Lemos Torres (é um processo bimanual): mão esquerda na porção posterior ao gradil costal tracionando, enquanto a direita palpa buscando a borda hepática + técnicas respiratórias.
Técnica de palpação do baço
Processo bimanual: paciente em decúbito dorsal, com examinado com uma mão tracionando e outra palpando (a mais hábito) associado à técnica respiratória.
Processo de Mathieu (ela esqueceu? Ou eu rodei?)
Paciente na posição de Schuster
 
Pulsatilidade
Tumores em cima da aorta, ou a própria aorta pulsátil (buscar pulsação na porção lateral, TUMOR não pulsa na lateral, aneurisma SIM). 
Sinais semiológicos do Abdome Agudo
· Sinal de Blumberg
· Sinal de Murphy
· Sinal de Giordano
· Sinal de Cullen
· Sinal de Gray-Turner
· Sinal de Fox (manchas equimóticas na região inguinal/pênis)
· Sinal de Jobert (pneumoperitônio)
· Sinal de Rovsing (apendicite aguda)
· Sinal de Lenander (temperatura retal > temperatura axilar em 1ºC – peritonite)
Acrescentaria ascite na percussão e sinal de Giordano. Na palpação faltou: sinais de irritação peritoneal.
Ascite
Causas: cirrose, insuficiência cardíaca, tombose venosa, síndrome nefrótica, tuberculose, tumores do fígado, do ovário, do estômago e carcinomatose.
Hipertensão Portal
Causas: trombose da veia porta, esquistossomose mansônica, fibrose hepática congênita, esclerose heptoportal, cirrose hepática, doença venoclusiva do fígado, insuficiência cardíaca, síndrome de Budd-Chiari pericardite constritiva.
Consequências: Varizes esofágicas e gástricas (1/3 ou ½ inferior do esôfago), Esplenomegalia (estase venosa da veia esplênica), Ascite (bloqueio intra-hepático por cirrose), Circulação colateral superficial (tipo porta e tipo cava inferior).
Síndrome diarreica (aumento no número e volume das fezes)
Classificação: diarreia osmótica (presença de substâncias osmoticamente ativas que retardam a absorção de água), secretória (hipersecreção intestinal), motora (alteração da motilidade) e disarbsortiva (defeito de absorção).
Síndrome disentérica 
Apresenta muco, pus e sangue nas fezes – apresenta tenesmo e reproduz uma lesão orgânica do reto ou do cólon distal.
Causas: shingellose, amebíase, retocolite ulcerativa, proctite e balantidíase.
Hemorragias digestivas
Hemorragia alta – hematêmese (sangue liberado pela boca) acompanhada de melena (sangue borra de café liberado pelo reto). Causa: úlcera péptica (gástrica ou duodenal), lesões agudas da mucosa gastroduodenal** e varizes esofágicas.
Hemorragia baixa – enterorragia (sangue não digerido liberado pelo reto). Causa: doença diverticular do cólon, retocolte ulcerativa inespecífica, pólipos intestinais, câncer de reto e do cólon e hemorroidas internas.
** Incluem: gastrite aguda hemorrágica, gastrite erosiva, síndrome de Mallory-Weiss, úlcera de estresse, úlcera de Cushing, úlcera de Curling, duodenite erosiva e duodenite hemorrágica.
Perfuração de víscera oca em peritônio livre
Produz um quadro de abdome agudo e peritonite, e pode ser resultado de um traumatismo de abdome.
Úlcera péptica perfurada
· Dor em punhalada, excruciante em região epigástrica que se irradia para ombros e acentua aos movimentos (por menor que seja), por isso que se imobiliza o paciente em decúbito dorsal ou com o tronco fletido. A dor pode generalizar para todo abdome ou se estender para fossa ilíaca direita. A respiração é superficial e dolorosa.
· Abdome em tábua, devido à contratura dos músculos abdominais, sobretudo em região epigástrica.
· Pode ter sinal de Jobert (desaparecimento da maciez hepática à percussãodo hipocôndrio direito).
Perfuração da vesícula biliar
· Cálculo encravado no canal cístico na vigência de colecistite aguda, ou mais raramente pelo esfacelamento da parede da vesícula na coleciste gangrenosa.
· Exacerbação intensa da dor em todo abdome ou na fossa ilíaca direta, associado a vômitos, sudorese e taquicardia. Diagnóstico diferencial de apendicite aguda, pancreatite e úlcera perfurada.3
· Não tem pneumoperitônio
Perfuração do cólon sigmoide
· Dor e defesa abdominal predominante no quadrante inferior esquerdo.
Impactação fecal (obstrução parcial ou total do reto ou do cólon por um fecaloma de grande volume)
Sinal de Gersuny – realiza uma compressão de uma massa abdominal de modo profundo e demorado, e quando se reduz essa compressão, observamos crepitações ao descomprimir o abdome. Isso demonstra um deslocamento da mucosa aderida à superfície do fecaloma, sendo indicativo de fecaloma.
Peritonite aguda (penetração e colonização de bactérias patogênicas na cavidade abdominal)
Bactérias mais encontradas são da flora intestinal: E. coli, estafilococos, estreptococos e germes anaeróbicos.
Causas: propagação de um processo inflamatório de uma determinada víscera (apendicite, colecistite e diverticulite), ruptura ou perfuração de uma viscera oca (traumatismo abdominal, úlcera péptica perfurada), lesão do peritônio parietal (feridas penetrantes no abdome), via hematogênica (septicemia) e associada à ascite secundária a uma cirrose ou síndrome nefrótica (peritonite bacteriana espontânea.
Peritonite aguda difusa
· Dor espontânea e exacerbada com a palpação
· Sinal de Blumberg positivo
· Defesa abdominal: contratura da musculatura
· Distensão abdominal
Peritonite aguda localiza
· Processo inflamatório não se estende para toda cavidade peritoneal, ficando restrito em áreas com coleções purulentas localizadas.
Oclusão intestinal
· Sinais cardinais: Dor abdominal + vômitos + parada de eliminação de fezes + gases.
· Obstrução mecânica: estenose, obliteração do lúmen, compressão extrínseca, brida, hérnia, vólvulo e intuspecção ou invaginação.
· Estenose: congênita ou adquirida (processo inflamatório, neoplásico, vascular ou traumático).
· Obstrução do lúmen: bolo de áscaris, cálculo biliar, fístulas colecistoduodenais, corpo estranho e impactação fecal.
· Compressão extrínseca: tumores extra-intestinais
Ílio paralitico
Distensão abdominal, vômitos, parada de eliminação de fezes e gases, causado por uma inibição da motilidade intestinal.
Características
· Dor contínuo de intensidade variável.
· RHA do peristaltismo escassos ou ausentes, caracterizando o “silencia abdominal”.
Causas: intra (traumática, química ou bacterianas, anoxia isquêmica ou hipotassemia) ou extra-abdominais.