Tratamento do Diabetes Mellitus

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Tratamento do Diabete Mellitus 
▪ Envolve não somente o controle da glicemia, mas também dos fatores de risco associados: HAS, dislipidemia, 
obesidade, estado inflamatório e pró trombótico etc... 
▪ Controle rigoroso da glicemia → prevenção de complicações micro e macro; 
▪ Individualização das metas de HbA1c 
o Idoso fragilizado: 7,5-8%; 
o Adulto hígido: 6-6,5%. 
o Crianças e adolescentes: metas mais altas para evitar hipoglicemia e sequelas neurológicas 
o SBD 
✓ Pré-escolar: 7,5-8,5%; 
✓ Escolares: < 8%; 
✓ Púberes: < 7 – 7,5%. 
o ADA 
✓ Mesma meta para todos; 
✓ < 18 anos: A1 <7,5 ou 7%; 
✓ Sem hipoglicemia excessiva. 
Metas no controle do DM 2 
Parâmetros Metas terapêuticas Níveis toleráveis 
Glicemia de jejum < 100 mg/Dl < 130 mg/Dl 
Glicemia pré-prandial < 100 mg/Dl < 130 mg/Dl 
Glicemia pós-prandial < 160 mg/Dl < 180 mg/Dl 
HbA1c Em torno de 7% na maioria 
dos adultos (individualizar) 
Entre 7,5 e 8,5% em idosos, 
dependendo do estado de saúde. 
 
 
 
 
 
 
 
 
Estratégias 
▪ MEVs, incluindo educação alimentar e prática de exercícios físicos; 
▪ Perda de peso, na presença de sobrepeso ou obesidade; 
▪ Uso de medicamentos: hipoglicemiantes orais e/ou insulina; 
▪ Controle de outros fatores de RCV (HAS, dislipidemia, cessação do tabagismo etc). 
Educação alimentar 
▪ Restrição calórica 
✓ ↓ 500 a 1000kcal do gasto calórico previsto (objetivo: perdas ponderais de 0,5-1kg/semana); 
✓ Evitar dietas com valor calórico muito baixo (< 800-1200 kcal/dia). 
▪ Fracionamento das refeições 
✓ 3/3h a 4/4h, incluída a refeição noturna; 
✓ A falta de alimentação por >4h ↑ risco de hipoglicemia. 
▪ Tipos de carboidratos: complexos e com > teor de fibras; 
▪ Índice glicêmico: ↓ índices glicêmicos podem ter benefícios modestos sobre a glicemia (↓ pico insulina), 
porém são difíceis de manter a longo prazo; 
▪ Uso de adoçantes: adoçantes artificiais e alimentos dietéticos podem ser recomendados, considerando o seu 
controle calórico e de nutrientes; 
▪ Alimentos diet ou light: de valor calórico reduzido em relação aos convencionais 
✓ Diet = ausência total de algum ingrediente; 
✓ Light = ↓ de 25% de qualquer nutriente do produto em relação ao original, não necessariamente 
açúcar ou calorias; 
▪ Consumo de álcool: deve ser desencorajado no diabético, pois ↑ risco de variações glicêmicas e 
hipertrigliceridemia; 
▪ Contagem de carboidratos: deve ser estimulada no DM1, como forma de flexibilizar sua alimentação e 
melhorar o controle glicêmico, com < risco de hipoglicemia. 
Atividade física 
▪ Pelo menos 5x/semana, no mínimo 30’ de atividade aeróbica; 
▪ Exercício de fortalecimento muscular (↑ recrutamento de GLUT4, capta glicose sem insulina). 
Obesidade e MEVs 
▪ Perda de 5 a 10% do peso 
✓ ↓ médica na A1c de 1 a 2%; 
✓ ↓ na GJ de 40 a 50mg/dL. 
 
Drogas antidiabéticas 
▪ A história natural do DM2 se caracteriza pela piora da glicemia 
✓ Perda progressiva da secreção de insulina endógena pelas céls β pancreáticas; 
✓ Necessidade de ↑ de dose com o tempo e/ou adicionar outras drogas. 
▪ Divididas em 6 categorias: 
✓ Secretagogos de insulina; 
✓ Sensibilizadores de insulina; 
✓ Inibidores da α glicosidade; 
✓ Incretinomiméticos; 
✓ Inibidores de SGLT-2; 
✓ Insulinas. 
▪ Ou por mecanismo de ação 
 
Ações Classes 
↑ secreção de insulina pelas céls β. Sulfonilureias e glinidas (metiglinidas) 
↑ ação biológica da insulina nos seus tecidos-alvo. Biguanidas (metformina) e tiazidonedionas (pioglitazona) 
Retardam a digestão e absorção de carboidratos 
no ID. 
Acarbose. 
↑ secreção de insulina e ↓ secreção de glucagon 
em resposta às refeições (efeito incretina). 
Inibidores da DPP-IV (gliptinas) e agonistas de GLP-1. 
Bloqueiam a reabsorção de glicose nos túbulos 
proximais renais. 
Glifozinas. 
Estimulam a captação de glicose pelos tecidos e 
bloqueiam a secreção de glicose pelo fígado. 
Insulinas humanas: NPH, regular; análogos de insulina: 
glargina, detemir, degludeca, lispro, asparte, glulisina. 
 
 
Secretagogos de insulina 
▪ Ação: ↑ a secreção de insulina pelas céls β pancreáticas; 
 
▪ Sulfonilureias 
✓ Ligação a um receptor específico da célula β → fechamento dos canais de K ATP-dependentes → 
despolarização da célula β → ↑ secreção de insulina; 
✓ Ação longa; 
✓ Potentes (↓ de 1,5 a 2% na A1c); 
✓ Baixo custo; 
✓ 1ª geração: 
o Clorpropamida. 
✓ 2ª geração: 
o Glibenclamida (uso associado a ↑ do risco cardiovascular!!!); 
o Glipizida; 
o Glicazida. 
✓ 3ª geração: 
o Glimepirida. 
✓ Administrada 1 a 2x/dia; 
✓ 30’ antes do café e do jantar; 
✓ Melhor eficácia em relação às glinidas; 
o Indivíduos que ainda secretam insulina; 
o Pacientes com < 5-10 anos de DM; 
o Peso NORMAL ou discretamente aumentado. 
✓ Falência secundária 
o Piora progressiva do controle glicêmico; 
o Acomete 5 a 7% dos pacientes/ano. 
✓ Efeitos adversos 
o O + comum: hipoglicemia (tempo de ação longo); 
o Hipocalemia; 
o Ganho de peso (2 a 4kg); 
o Dermatite; 
o Síndrome de Steve-Johnson (sensibilidade à sulfa); 
o Outros menos comuns: hepatotoxicidade, icterícia colestática, anemia hemolítica, 
trombocitopenia, agranulocitose. 
✓ Contraindicações 
o DM1 (ineficaz por não produzir insulina); 
o Outras DMs com deficiência severa de insulina; 
o Gravidez; 
o Insuficiência renal (↑ risco de hipoglicemia, especialmente TFG <30mL/min); 
o Insuficiência hepática; 
o Sensibilidade à sulfa; 
o Intercorrências médicas graves (politrauma, infecções severas) 
 
▪ Glinidas. 
✓ Ação curta; 
✓ Início rápido e ½ vida curta; 
✓ Custo um pouco mais elevado; 
✓ Usadas para controle glicêmico pós-prandial; 
✓ Brasil: Repaglinida e Nateglinida; 
✓ 1 a 3x/dia; 
✓ 15’ antes das refeições. 
Classes Drogas Doses diárias Nº doses diárias Apresentações 
 Clorpropamida 125 a 750mg 1 250mg 
 Glibenclamida 2,5 a 20mg 1 a 2 5mg 
Sulfonilureias Glipizida 2,5 a 20mg 1 a 2 5mg 
 Glicazida de ação 
prolongada 
30 a 120mg 1 30 e 60mg 
 Glimepirida 1 a 8mg 1 1,2,3,4,6 e 8mg 
Glinidas Repaglinida 0,5 a 16mg 1 a 3 0,5, 1 e 2mg 
 Nateglinida 120 a 360mg 1 a 3 120mg 
 
 
Sensibilizadores da insulina 
▪ Ação: ↑ ação biológica da insulina nos seus tecidos-alvo; 
▪ Biguanidas (Metformina/Glifage) 
✓ É a 1ª opção de antidiabético! 
✓ Deve ser iniciada em todos os DM2 (se não houver contraindicação); 
✓ Não causa hipoglicemia; 
✓ Evitar uso em pré e pós-op e em submetidos a exames de imagem com contraste; 
✓ Vantagens: 
o Sem associação com ganho de peso; 
o Pode haver perda de 2 a 3kg nos 1ºs 6 meses; 
o ↑ sensibilidade à insulina nos tecidos periféricos (fígado); 
o ↓ gliconeogênese hepática; 
o ↓ absorção de glicose no TGI/ melhora a capacidade das bactérias de produzir AGCC (?); 
o ↓ TG (10 a 15%); 
o ↓ esteatose hepática não alcoólica; 
o ↓ significativa de IAM e morte em obesos com DM2; 
o Evita progressão de intolerância à glicose para DM2; 
o ↓ risco de neoplasias; 
✓ Potência = Sulfonilureias 
o ↓ GJ em 60 a 70mg/dL; 
o ↓ A1c em 1,5 a 2%; 
o Eficácia máxima pode ser obtida em torno de 2 doses/dia. 
✓ Efeitos adversos 
o Anorexia; 
o Náuseas, vômitos e, eventualmente, diarreia; 
o Gosto metálico; 
o Flatulência; 
o Deficiência de B12; 
o **Uma complicação muito temida é a acidose láctica – rara, porém ↑ mortalidade!; 
o Usada isoladamente não causa hipoglicemia. 
✓ Contraindicação 
o TFG < 30; 
o 30 < TFG < 50: usar ½ da dose, nunca introduzir; 
o ICC descompensada; 
o Etilismo (extremo); 
o Úlceras gastrointestinais ativas 
✓ Pode ainda ser usada como tratamento para SOP 
o Estimula ovulação; 
o ↑ fertilidade. 
Tipos Comprimidos Dose inicial Dose efetiva* Dose máxima 
 
Liberação 
simples 
 
500mg, 
850mg 
1000mg 
500 ou 850mg, ½ a 1 cp no almoço; 
após 1-2 semanas, se bem tolerada, 
↑ para 1cp no almoço e 1 no jantar; 
Posteriormente, ↑ para 1cp no 
café, 1 no almoço e 1 no jantar, S/N. 
 
 
1500 a 1700 
mg/dia 
 
 
 
2.550 a 3000 
mg/dia 
Liberaçãoprolongada (XR) 
500mg 
750mg 
1000mg 
500mg, 1 ou 2cp em dose única 
diária (no jantar); posteriormente, 
S/N, pode-se ↑ para 3 ou 4cps em 
dose única diária (no jantar). 
 
1000 a 1500 mg/ 
dia 
 
2000mg/dia 
 *Dose que se associa a redução efetiva da glicemia/A1c. 
 
▪ Tiazolidinedionas/Glitazonas (Pioglitazona) 
✓ É um sensibilizador à insulina com ação nos tecidos muscular, hepático e adiposo → favorecendo o 
consumo de glicose pelos tecidos periféricos (adiposo e muscular) → ↓ gliconeogênese; 
✓ Dose única diária: 15, 30 ou 45mg; 
✓ Dose máxima: 45mg/dia ou 30mg/dia quando associada a outras medicações; 
✓ Eficácia 
o ↓ GJ em 50mg/dL; 
o ↓ A1c em 0,5 a 1,4%; 
o Redução da glicemia em um período de 6-8 semanas; 
o Atinge o máximo da redução em 12 semanas. 
✓ Vantagens: 
o ↑ valores de HDL em 5-10%; 
o ↓ AGL em 20-30%; 
o Não causa hipoglicemia; 
o Sem necessidade de associação às refeições. 
✓ Efeitos colaterais: 
o Ganho de peso (2 a 3kg); 
o Retenção líquida e edema; 
o Descompensação de ICC; 
o Perda de massa óssea e ↑ do risco de fraturas; 
o Risco de câncer. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
✓ Contraindicação: 
o DM1; 
o Portadores de ICC (principalmente, graus 3 e 4); 
o Doença hepática em atividade; 
o Gestação; 
o Cautela em portadores de osteoporose; 
o Cautela em pessoas com antecedentes de CA próstata e pâncreas. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Inibidores da Alfaglicosidase 
▪ Ação: retardam a digestão e absorção de carboidratos no intestino delgado; 
▪ Acarbose; 
✓ Comprimidos: 50 ou 100mg; 
✓ Iniciada em doses baixas: 25mg de 2-3x/dia; 
✓ Antes das refeições; 
✓ Titulada semanalmente (50 a 100mg nas refeições maiores); 
✓ Dose máxima 300mg/dia, fracionada em 3 tomadas. 
✓ Potência: menor 
o ↓ GJ em 20-30mg/dL; 
o ↓ GPP em 20-30mg/dL; 
o ↓ A1c em 0,5 a 0,8%; 
o ↓ TG PP em 20%. 
✓ Efeitos colaterais: 
o Causados, em geral, pela permanência prolongada dos CHO no intestino; 
o Não causa hipoglicemia; 
o Flatulência, distensão abdominal, diarreia. 
✓ Contraindicação 
o DII; 
o Obstrução intestinal; 
o Síndromes disabsortivas; 
o Insuficiência renal – Cr >2; 
o Gravidez; 
o Lactação; 
o Crianças <12 anos. 
 
Incretinomiméticos 
▪ São drogas que potencializam a ação dos hormônios pró-insulínicos intestinais: ↑ a secreção de insulina e ↓ 
secreção de glucagon, em resposta às refeições (efeito incretina); 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
▪ Inibidores da Dipeptil Peptidase IV (Gliptinas) 
✓ Vantagens 
o ↓ incidência de efeitos adversos; 
o Boa indicação para idosos; 
o Não provocam hipoglicemia. 
✓ Efeito principal na glicemia pós-prandial 
o ↓ GJ em 20mg/dL; 
o ↓ GPP em 50mg/dL; 
o ↓ A1c em 0,6 a 0,8%. 
✓ Efeitos colaterais: náusea, cefaleia, infecção urinária, faringite (leve); 
✓ Contraindicação 
o Hepatopatias agudas (transaminases > 2,5x o limite superior normal); 
o DM1; 
o Gravidez; 
o Lactação; 
o <18 anos. 
✓ Vildagliptina 
o Comprimidos de 50mg; 
o Dose: 50mg 2x/dia – monoterapia ou associação com metformina ou glitazona; 
o Dose: 50mg 1x/dia – associação com Sulfonilureias ou insulina; 
o Associação: Vildagliptina 50mg + Metformina 500, 850 e 1000mg. 
✓ Sitagliptina 
o Comprimidos de 25, 50 ou 100mg; 
o Dose diária; 
o Associação: Sitagliptina 50mg + Metformina 500, 850 e 1000mg (2x/dia); 
o Dose ajustada para insuficiência renal; 
✓ Saxagliptina 
o Comprimidos de 2,5 ou 5mg; 
o Dose diária; 
o Saxagliptina + Metformina 500 ou 1000mg (2x/dia). 
✓ Linagliptina 
o Comprimidos de 5mg; 
o Dose diária; 
o Linagliptina 2,5mg + Metformina 500, 800 ou 1000mg; 
o Pode ser usada na insuficiência renal grave. 
✓ Alogliptina 
o Comprimidos de 6,25mg, 12,5 mg ou 25mg; 
o Dose diária; 
o Alogliptina 12,5mg + Metformina 500, 800 ou 1000mg (2x/dia); 
o Pode ser usada na insuficiência renal grave. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Agonistas de GLP-1 (Glucagon-Like Peptide 1). 
✓ São drogas injetáveis que melhoram a glicemia pós-prandial, não causam hipoglicemia e ajudam na 
perda de peso e tem benefício cardiovascular; 
✓ Ação: ligam-se aos receptores endógenos para GLP-1 e potencializam o efeito incretínico, provocando 
↑ da produção de insulina dependente de glicose, potencialização da 1ª fase de secreção de insulina, 
inibição da secreção de glucagon, retardo do esvaziamento gástrico e redução do apetite; 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
✓ São usados como monoterapia ou adjuvantes em pacientes DM2 já em uso de outros hipoglicemiantes 
(metformina e/ou sulfonilureia) que não atingiram as metas terapêuticas e precisam perder peso; 
✓ Potência > que inibidores de DPP-IV; 
o ↓ GJ em 10-25mg/dL; 
o ↓ GPP em 60-140mg/dL; 
o ↓ A1c em 0,8 a 1,5%. 
✓ Obesos diabéticos (efeito redução do peso 1,6 a 8kg); 
✓ Efeitos colaterais 
o Náusea; 
o Perda de apetite; 
Drogas Apresentações Posologias 
Vildagliptina Comprimidos de 50mg associados 50mg 2x/dia (café e jantar) 
 ou não à metformina 50mg/dia (café) se TFG < 30 
 Comprimidos de 25, 50 e 100mg ou 100mg/dia ou 50mg 2x/dia 
Sitagliptina 50mg + Metformina 500, 800 ou 1g 50mg/dia se 30 < TFG < 50 
 25mg/dia se TFG < 30 
Saxagliptina Comprimidos de 5mg ou 2,5mg 5mg/dia ou 2,5mg 2x/dia 
 associados ou não a metformina XR 2,5mg/dia se TFG < 30 
Linagliptina Comprimidos de 5mg ou 2,5mg em 5mg/dia 
 associação a metformina 2,5mg 2x/dia 
 Comprimidos de 6,25/12,5/25mg 25mg/dia ou 12,5mg 2x/dia 
Alogliptina em associação a metformina 12,5mg/dia se 30 < TFG < 50 
o Desconforto intestinal; 
o Pirose; 
o Cefaleia. 
✓ Contraindicações 
o DM1; 
o CAD; 
o Insuficiência hepática grave; 
o Distúrbio gastrointestinal leve (gastroparesia); 
o Insuficiência renal grave (exenatida); 
o AP ou AF de carcinoma medular de tireoide ou neoplasia endócrina múltipla tipo 2. 
✓ Exenatida (Byetta) 
o 2 doses diárias (5 ou 10µg); 
o Aplicadas 30 a 60’ antes do café e jantar; 
o Iniciar com dose menor: 5µg 2x/dia durante 4 semanas; 
o Dose plena: 10µg 2x/dia. 
✓ Liraglutida (Victoza) 
o 1 dose diária – preferencialmente no mesmo horário; 
o Iniciar com dose menor: 0,6mg 1x/dia; 
o ↑ para 1,2mg 1x/dia a partir de 2 meses; 
o Após: 1,8mg 1x/dia; 
o Dose de 3mg/dia foi aprovada para obesidade! 
✓ Lixisenatida (Lyxumia) 
o 1 dose diária – 1h antes de qualquer refeição; 
o Iniciar com dose menor, de 10µg; 
o ↑ para 20µg após 14 dias; 
o Aprovada para uso associado a insulina basal. 
✓ Dulaglutida (Trulicity) 
o 1 dose SEMANAL – qualquer horário; 
o Inicia com dose menor, de 0,75mg; 
o ↑ para 1,5mg; 
o Aprovada para uso associado a insulina prandial. 
✓ Semaglutida (Ozempic) 
o 0,25mg, 0,5mg ou 1mg 1x/semana. 
 
 
Parâmetros GLP-1 ação curta GLP-1 ação longa 
Compostos Exenatida/Lixisenatida Liraglutida/Exenatida semanal/ 
Albiglutida/Dulaglutida 
Meia-vida 2-5h 12h a alguns dias 
Efeitos 
GPJ Efeito modesto ↓ acentuada 
GPP ↓ acentuada Efeito modesto 
Secreção de insulina em jejum Estímulo modesto Estímulo acentuado 
Secreção de insulina pós prandial ↓ Estímulo modesto 
Secreção de glucagon ↓ ↓ 
Esvaziamento gástrico Desaceleração Nenhum efeito 
Pressão arterial ↓ ↓ 
Frequência cardíaca Nenhum efeito ou ↑ discreto 
 (0-2bpm) 
↑ moderado (2-5bpm) 
Redução de peso 1 a 5kg 2 a 5kg 
Indução de náusea 20-50%, atenuação lenta (semanas a 
meses) 
20-40%, atenuação rápida (4 a 8 
semanas) 
Inibidores de SGLT-2 (Glifozinas) 
▪ É a classe mais recente de drogas antidiabéticas no Brasil; 
▪ Ação: ↑ excreção urinária de glicose; 
*Transporte de Glicose* 
➢ Transporte facilitado 
❖ Coordenado pelo gradiente de [ ] através das membranas celulares; 
❖ Ocorre quase em todos os tipos celulares; 
❖ Mediado pelos membros da família de transportadores GLUT; 
❖ GLUTs são codificados pelos genes SLC2. 
➢ Transporte ativo 2ário 
❖ 1º passo no transporte da glicose transcelular renal e intestinal; 
❖ Mediado pelos membros da família de transportadores SGLT; 
❖ SGLTs são codificados pelos genesSLC5. 
➢ Outros transportadores pouco caracterizados podem contribuir para o transporte renal de glicose. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
▪ Vantagens 
✓ Discreta perda de peso; 
✓ ↓ da PA; 
✓ Prevenção de mortalidade cardiovascular. 
▪ Eficácia 
✓ ↓ GJ em 20-30mg/dL; 
✓ ↓ A1c em 0,5 a 1%; 
▪ Efeitos colaterais 
✓ Não provocam hipoglicemia; 
✓ Infecções genitais (balonopostite/candidíase); 
✓ Piora da TFG nas 1ªs semanas (devido ao efeito diurético); 
✓ Desidratação/tontura. 
▪ Contraindicação 
✓ Insuficiência renal grave (TFG < 30); 
✓ DM1; 
✓ Gestação; 
✓ Crianças. 
 
▪ Dapaglifozina (Forxiga) 
✓ Comprimidos de 10mg; 
✓ Dose única; 
✓ Em uso concomitante de diuréticos: 5mg. 
▪ Empaglifozina (Jardiance) 
✓ Comprimidos de 10mg ou 25mg; 
✓ Dose única; 
✓ Monoterapia ou em associação; 
▪ Canaglifozina (Invokana): em desuso. 
✓ Comprimidos de 100mg ou 300mg; 
✓ Dose única ao dia; 
✓ Idosos > 75 anos: 100mg; 
✓ Monoterapia ou em associação. 
 
 RESUMO!!! 
Características SGLT1 SGLT2 
Principais locais de expressão Intestino e rim Rim 
Especificidade de açúcar Glicose ou galactose Glicose 
Papel principal Absorção intestinal de glicose e galactose da 
dieta| Reabsorção renal de glicose 
Reabsorção renal de glicose 
Localização renal Porção final do túbulo proximal (segmento 
distal S2/3) 
Porção inicial do túbulo contorcido 
proximal (segmento S1) 
Afinidade por glicose (km) ↑ (0,4 µM) ↓ (2 µM) 
Capacidade transporte glicose ↓ ↑ 
% reabsorção renal de glicose 10% 90% 
Medicamentos ↓ da GJ (mg/dL) ↓ da A1c (%) Peso 
corpóreo 
Hipoglicemia Contraindicações 
Sulfonilureias 60 a 70 1,5 a 2 ↑ Sim DM1, gestação, IR 
(TFG < 30) ou IH 
Repaglinida 20 a 30* 0,8 a 1,5 ↑ Sim DM1, gestação, IR 
(TFG < 30) ou IH 
Nateglinida 20 a 30* 0,5 a 1 ↑ Sim DM1, gestação, IR 
(TFG < 30) ou IH 
 
 
Metformina 
 
 
60 a 70 
 
 
1,5 a 2 
 
 
↓ 
 
 
Não 
IR (TFG < 30), DPOC 
grave, sepse, cirrose, 
IC descompensada, 
etilismo, uso de 
contraste IV 
 
Pioglitazona 
 
35 a 40 
 
0,5 a 1,4 
 
↑ 
Não ICC classes III e IV, 
DM1, hepatite, 
gestação, ↑ risco de 
fraturas, hematúria 
Acarbose 20 a 30* 0,5 a 0,8 Sem efeito Não Doenças intestinais, 
insuf renal/hepática 
Inib. DPP4 20 a 30* 0,6 a 0,8 Sem efeito Não Hepatite, gestação, 
DM1 
Agon GLP1** 10 a 25* 0,8 a 1,2 ↓ Não DM1, gastroparesia, 
IR (exenatida) 
Inib SGLT2 20 a 30 0,5 a 1 ↓ Não IR (30 < TFG < 45) 
Insulinas 60 a 150 1,5 a 3,5 ↑ Sim S/ contraindicações. 
Perfil dos antidiabéticos 
 
Associações 
▪ A associação de medicamentos com diferentes mecanismos de ação geralmente atinge efeito aditivo na ↓ da 
glicemia e da A1c; 
▪ Poucos pacientes conseguem permanecer bem controlados, do ponto de vista glicêmico, usando apenas 1 
medicação, em razão da própria história natural do DM2 (resistência a insulina duradoura → deficiência de 
secreção de insulina progressiva); 
▪ As associações mais estudadas: 
✓ Sulfonilureia + Metformina; 
✓ Sulfonilureia + Glitazona; 
✓ Metformina + Glitazona; 
✓ Metformina + Inibidor DPP-IV; 
✓ Sulfonilureia + Inibidor DPP-IV. 
▪ Deve-se evitar a associação de 2 secretagogos de insulina (sulfonilureia + glinida ou 2 sulfonilureias) ou de 2 
drogas incretínicas (Inibidor DPP-IV + Análogo de GLP-1); 
▪ Eventualmente, entre pacientes de controle mais difícil, podem ser necessárias 3 ou mais drogas diferentes 
para atingir as metas de tratamento 
✓ Sulfonilureia + Metformina + Glitazona; 
✓ Sulfonilureia + Metformina + Inibidor de DPP-IV. 
▪ Muitos autores sugerem que, sendo necessário adicionar uma 3ª medicação para o controle do diabetes, 
provavelmente será melhor adicionar a insulina, em comparação com um 3º hipoglicemiante oral. Nesse caso, 
deve-se optar por uma insulina de ação basal, geralmente a NPH, antes de deitar, com o objetivo de reduzir a 
glicemia de jejum. 
 
Diretrizes para o Tratamento Farmacológico do DM2 
▪ O DM2 é uma doença evolutiva e resulta de pelo menos 2 defeitos básicos: resistência à insulina e deficiência 
na secreção de insulina. Assim, seu tratamento tem que ser dinâmico e adaptado à fase da doença; 
▪ O paciente não pode ser tratado apenas com MEVs, estando sempre indicado o uso de pelo menos 1 droga 
antidiabética, desde o diagnóstico da doença, ainda que o controle glicêmico não esteja ruim; 
▪ De maneira geral, uma regra interessante é basear a escolha da droga na apresentação clínico-laboratorial do 
paciente; 
A SBD sugere a classificação do paciente com DM2 em “etapas” de progressão da doença: 
▪ Etapa 1: período inicial do DM2, quando há hiperglicemia discreta, obesidade e predomínio da resistência à 
insulina → drogas que não ↑ a secreção de insulina e não provocam ↑ de peso seriam a melhor indicação 
(metformina, Pioglitazona); 
▪ Etapa 2: já há ↓ da secreção endógena de insulina e níveis mais ↑ de glicose → a indicação de um secretagogo 
(sulfonilureia ou glinida) ou incretínico (agonista de GLP-1 ou inibidor de DPP-IV) seria válida, em associação à 
metformina já em uso; 
▪ Etapa 3: geralmente após ≥ 10 anos do diagnóstico, a capacidade de secreção de insulina já está muito 
comprometida e o paciente não consegue mais manter bom controle apenas com drogas orais – é quando 
surge a indicação para iniciar uma insulina (geralmente NPH noturna: bedtime), associada aos antidiabéticos 
orais; 
▪ Etapa 4: franca deficiência de insulina e necessita de reposição de insulina exógena em esquemas mais 
intensificados (basal-bolus), de maneira semelhante ao que ocorre no DM1. 
 
Escolha da 1ª medicação 
▪ Na grande maioria (ao menos nos 1ºs anos de DM), o predomínio é de resistência a insulina, evidenciada por 
obesidade androide, hipertensão arterial e dislipidemia. 
▪ Pelo seu bom perfil de eficácia (↓ resistência à insulina e ↓ do peso), segurança (risco nulo de hipoglicemia) 
e baixo custo, a metformina (na dose de 1500 a 2000mg/dia) é a medicação de escolha como 1ª opção à 
maioria dos pacientes DM2; 
✓ Pacientes que apresentem A1c ↑ e GJ normal ou próxima do valor normal, também podem fazer uso 
de glitazonas, gliptinas ou inibidores de SGLT-2 como 1ª escolha. 
▪ Uma opção é considerar a associação de 2 antidiabéticos orais em doses baixas, desde o início do tratamento 
do DM2, visto que se trata de uma doença multifatorial. Associar medicamentos de diferentes mecanismos 
de ação pode ser uma abordagem apropriada para melhor controle glicêmico e retardo da progressão da 
doença (perda de céls β). 
✓ Em casos de DM2 leve, as associações mais interessantes são da metformina a uma droga de ação na 
glicemia pós-prandial (inibidor de DPP-IV, glinida ou acarbose); 
✓ A exceção são aqueles com glicemias ↑↑↑ ( > 300mg/dL, A1c > 9%) ou na presença de perda de peso 
significativa, sintomas evidentes, cetose importante ou intercorrências agudas graves, em que a droga 
de escolha inicial passa a ser a insulina. 
 
Escolha da 2ª medicação 
▪ Na impossibilidade de uso de metformina, ou quando não é suficiente para obter controle glicêmico adequado 
no período de 4 a 6 semanas, ou quando os níveis glicêmicos iniciais estão mais elevados (entre 200 e 
300mg/dL), deve ser associada uma 2ª droga oral. 
▪ A escolha da melhor medicação como 2ª opção dependerá de vários fatores 
✓ Características da droga 
o Potência hipoglicemiante; 
o Ação na GJ ou na GPP. 
✓ Segurança da droga 
o Comorbidades do paciente (IRC, ICC, hepatopatia etc); 
o Contraindicações da droga. 
✓ Características da doença 
o Grau de resistência a insulina; 
o Grau de deficiência de insulina (relativa ou absoluta). 
✓ Características do paciente 
o Peso corpóreo (eutrófico ou excesso de peso); 
o Nível socioeconômico (custo da droga); 
o Risco de hipoglicemia; 
o Preferência pessoal. 
▪ Como a metformina é a 1ª opção, na grande maioria dos casos de DM2, a escolha da 2ª droga pode se basear, 
por exemplo, no nível de A1c do paciente após o uso da 1ª medicação 
✓ A1c discretamenteelevada (entre 7 e 8,5%) 
o Inibidor de DPP-IV, inibidor de SGLT-2 ou glitazona são as 1ªas opções; 
o Glinida e acarbose podem ser usadas em caso de predomínio de hiperglicemia pós-prandial; 
o Um agonista de GLP-1 pode ser uma boa opção na presença de sobrepeso ou obesidade; 
o Sulfonilureia também é uma opção (↓$, porém risco de hipoglicemia). 
✓ A1c mais alta (de 8,5 a 10%, ou glicemia entre 200 e 300) 
o Optar por drogas com maior potência hipoglicemiante: sulfonilureia, glitazona ou insulina 
basal ao deitar; ou um agonista de GLP-1 se excesso de peso. 
✓ A1c > 10% (ou glicemia >300) 
o A melhor opção é insulinização (basal, em associação a 1 ou mais drogas orais, ou basal-bolus). 
 
Escolha da 3ª medicação 
▪ Nos pacientes que já fazem uso de 2 medicamentos e ainda não atingiram os níveis desejados de controle 
glicêmico, devem ser consideradas 3 opções principais 
✓ Adicionar um 3º agente oral da lista inicial 
✓ Adicionar insulina de ação intermediária/prolongada ao deitar, mantendo-se 2 agentes orais: a 
combinação que parece mais eficaz é a de insulina com metformina, pois não leva ao ↑ de peso; 
✓ Suspender os medicamentos orais e utilizar apenas insulina: exige insulina de efeito intermediário ou 
lento, em doses múltiplas e, algumas vezes, muito elevadas (usualmente, causa ↑ de peso). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Insulinoterapia 
Modo de ação 
▪ Efeitos anabólicos 
✓ Estímulo à captação de glicose pelos tecidos (fígado, músculo esquelético, tecido adiposo) pela > 
expressão do transportador de membrana de glicose (GLUT4); 
✓ Estímulo glicogênese no fígado e músculo esquelético; 
✓ Estímulo à captação tecidual de aminoácidos; 
✓ Estímulo à expressão gênica e à síntese de DNA; 
✓ Estímulo à síntese de proteínas e ácidos graxos; 
✓ Estímulo à atividade da bomba de sódio e potássio (Na, K-ATPase). 
▪ Efeitos anticatabólicos 
✓ Inibição da gliconeogênese glicogenólise pelo fígado e musculoesquelético; 
✓ Inibição da cetogênese pelo fígado; 
✓ Inibição da lipólise no tecido adiposo; 
✓ Inibição da apoptose celular; 
✓ Inibição da secreção de glucagon pelas céls α. 
 
Classificação 
Quanto à origem 
▪ Insulinas animais: insulina suína ou bovina; atualmente em desuso (lipoatrofia no local de aplicação por 
reação alérgica, em alguns pacientes). 
▪ Insulinas humanas: correspondem a moléculas de insulina idênticas à endógena humana (51 AA, em 2 cadeias 
peptídicas – A e B – unidas por 2 pontes dissulfeto). 
✓ A insulina humana pura, cristalina, é conhecida como Regular; 
✓ A NPH (Neutral Protamine Hagedorn), que recebeu adição de zinco e algumas proteínas para retardar 
a sua absorção e prolongar sua ação farmacológica. 
▪ Análogos de insulina: correspondem a moléculas que sofreram alguma modificação na sua composição básica 
(pela troca ou adição/retirada de alguns Aas), a fim de se obter perfis diferenciados de tempo de ação. Incluem 
as insulinas lispro, aspartate, glulisina, detemir, glargina e degludeca. 
Quanto ao tempo de ação 
Características Insulina basal Insulina de bolus 
Objetivos Controle da glicemia nos períodos pré-prandiais e 
nos intervalos entre as refeições. 
Controle da glicemia nos períodos pós-
prandiais (2-3h após as refeições). 
Durações de ação Intermediária ou prolongada. Curta. 
Picos de ação Pouco pronunciado. Pronunciado. 
Ajustes de dose De acordo com a glicemia pré-prandial De acordo com a glicemia pós-prandial. 
 
Tipos 
Intermediária: NPH; 
Prolongadas: Glargina, Detemir, Degludeca 
Rápida: Regular; 
Ultrarrápida: Lispro, Asparte e Glulisina; 
Inalável*. 
*Ainda não disponível no mercado brasileiro. 
 
Características específicas 
▪ A insulina de ação rápida (Regular) deve ser aplicada 30 a 45’ antes das refeições, enquanto os análogos de 
insulina de ação ultrarrápida (Asparte, Lispro, Glulisina) podem ser aplicados 15’ antes, durante ou até 15 a 
20’ após a refeição. 
▪ A NPH pode ser misturada, na mesma seringa, com insulinas de ação rápida ou ultrarrápida, para facilitar sua 
aplicação. Existem, inclusive, apresentações comerciais com ≠proporções de insulina intermediária (do tipo 
NPH) com insulinas rápidas e ultrarrápidas (as chamadas “pré-misturas”). 
▪ A glargina e a detemir associam-se a menor risco de hipoglicemias noturnas em comparação com a NPH, com 
o mesmo grau de controle glicêmico; não podem ser misturadas com outros tipos de insulina no mesmo refil 
ou seringa, pois isso determinará mudanças no perfil da sua absorção no tecido SC. 
▪ A detemir costuma provocar ↑ de peso < em comparação a doses ≅ da glargina, mas geralmente há a 
necessidade de dose maior de detemir para obter o mesmo controle glicêmico. Em geral, quanto ↑ a dose de 
detemir, ↑r parece ser a duração de sua ação (que pode variar de 12 a 24h em ≠ indivíduos com ≠ dosagens). 
▪ A degludeca é o análogo de ação mais prolongada atualmente disponível. Deve ser aplicada 1x/dia para uso 
como insulina basal. Suas vantagens são risco ↓de hipoglicemias noturnas (em comparação a outras insulinas 
basais) e ↑ flexibilidade no horário de administração, pois, devido à sua longa meia-vida, o paciente pode 
fazer a aplicação da degludeca em horário ≠ do habitual (desde que haja um intervalo < 8h entre 2 aplicações 
sucessivas), sem prejuízo ao seu controle glicêmico. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Classificações Tipos de ação Preparações Início ação Picos ação Duração ação 
 Ultrarrápida Inalável* 5 a 15’ 0,35 a 1h 2 a 3h 
Rápidas ou Ultrarrápida Faster aspart 0 a 10’ 0,35 a 2h 3 a 5h 
prandiais Ultrarrápida Asparte, lispro e 
glulisina 
5 a 15’ 0,5 a 2h 3 a 5h 
 Rápida Regular 0,5 a 1h 2 a 3h 5 a 8h 
 Intermediária NPH 1 a 2h 4 a 12h 14 a 18h 
 Detemir 1 a 3h 6 a 8h 18 a 22h 
Basais Prolongada Glargina 100UI/mL 2 a 4h Sem 20 a 24h 
 Glargina 300UI/mL 6h pico 36h 
 Degludeca 21 a 41’ Sem pico 42h 
Prescrição 
Doses no DM2 
▪ Para recém diagnosticados com DM2 e péssimo controle, 
exigindo insulinoterapia plena já no início do tratamento, 
a dose inicial de insulina recomendada é de 0,3 a 
0,6UI/kg/dia; 
▪ Em geral, a dose final de insulina necessária para bom 
controle glicêmico costuma ficar na faixa de 0,5 a 1,5 
UI/kg/dia (em alguns casos, até 2UI/kg/dia); 
▪ A dose média costuma ser significativamente maior entre 
aqueles com DM2 do que entre aqueles com DM1, pela 
importância da resistência à insulina no 1º grupo. 
Considera-se resistência severa quando o paciente 
necessita de > 2,5UI/kg/dia ou 200UI/dia. 
Esquemas de aplicação no DM2 
▪ No paciente DM2 que já vem fazendo uso (geralmente há 
vários anos) de 1 ou mais hipoglicemiantes orais, mesmo 
assim evoluindo com piora progressiva da glicemia 
(fenômeno denominado “falência secundária”, decorrente 
da perda progressiva da secreção endógena de insulina), 
comumente se utiliza um esquema de insulina simples, 
conhecido como “insulinização bedtime”. 
✓ Esse é, caracteristicamente, um esquema de transição entre a terapia exclusivamente oral e a 
insulinoterapia plena; 
✓ Em geral, prescreve-se insulina de ação intermediária ou prolongada bedtime, pois a resistência 
acontece principalmente pela manhã, na maioria dos indivíduos, por causa da elevação circadiana de 
hormônios contrarreguladores insulínicos (GH e cortisol) nesse horário; 
✓ O mais comum é usar a NPH, iniciando-se com doses baixas – 10UI ou 0,2UI/kg/dia nos pacientes 
obesos – ao deitar, com aumentos graduais até a obtenção de glicemias adequadas (entre 80 e 130), 
sem evidência de hipoglicemia durante a madrugada; 
✓ O uso de glargina ou detemir noturna tem eficácia semelhante e menos hipoglicemias noturnas, em 
comparação com o uso de NPH bedtime → muitas vezes, a obtenção de níveis mais baixos de glicemia 
em jejum permite melhor controle glicêmico durante todo o dia; 
✓ Nesse tipo de insulinização, recomenda-se manter o uso de todosos hipoglicemiantes orais durante 
o dia, inclusive os secretagogos. 
▪ Após a obtenção da meta de GJ, o paciente deve ser reavaliado com nova A1c, em 2 a 3 meses. 
✓ Caso A1c ↑, mesmo com GJ dentro da meta, considerar introdução de 2ª dose diária, que pode ser 
insulina rápida na maior refeição do dia (ex: Regular no almoço, na dose inicial de 4UI, com ajuste 
posterior conforme glicemia 2h após almoço); 
✓ Outra opção é uma 2ª dose de NPH pela manhã, antes do café, ajustando-a conforme a glicemia no 
fim da tarde (pré-jantar). 
▪ Quando o paciente passa para um tratamento insulínico com ≥ 2 doses/dia, suspender secretagogos e manter 
sensibilizadores de insulina (metformina e/ou glitazona) e/ou incretínicos; 
▪ Paciente já com glicemias ↑↑↑ ( > 270 a 300 mg/dL), extremamente sintomático, com perda de peso 
importante ou necessidade de ↓ rápida da glicemia pelas intercorrências clínicas concomitantes → Optar por 
esquemas de insulinização intensificado desde o início do tratamento, com dose inicial ≅ 0,3 a 0,6 UI/kg/dia. 
▪ Uma forma simples e prática de iniciar um esquema de insulinização intensificado no DM2, com menos 
injeções por dia (2 aplicações diárias) e mais comodidade ao paciente, é dividir a dose inicial diária (0,3 a 0.6 
UI/kg) em 2/3 pela manhã, antes do café, e 1/3 à noite, antes do jantar. Ambas serão compostas por 2/3 de 
NPH e 1/3 de insulina Regular ou Ultrarrápida, na mesma seringa (“regra dos 2 terços”). 
▪ Entretanto, o esquema mais fisiológico é aquele usado também no DM1, o chamado “basal-bolus”, ou seja, 
cerca de 50% da dose total diária na forma de insulina basal e os 50% restantes na forma de insulinas rápidas, 
em 2 a 3 doses (bolus), junto às principais refeições, com correções posteriormente conforme resultados de 
automonitorização da glicemia capilar. 
Doses no DM1 
▪ A dose inicial varia com a apresentação clínica; 
▪ Entre crianças pré-púberes, a dose média é de 0,25 a 0,5UI/kg/dia (na ausência de CA) ou de 0,5 a 
0,75UI/kg/dia (com CAD); 
▪ Para adolescentes, de 0,75UI/kg/dia (sem CAD) ou de 0,75UI/kg/dia (com CAD). 
Esquemas de aplicação no DM1 
▪ O tratamento intensivo, em geral mais eficiente, consiste na administração SC diária de ≥ 2 doses de insulina 
de ação intermediária ou de 1 a 2 doses de insulina prolongada – glargina, detemir ou degludeca (basal), 
associada a insulina rápida (regular) ou ultrarrápida (lispro, asparte, glulisina) antes das refeições (bolus ou 
prandial). 
▪ Esse tratamento mais fisiológico obtém níveis glicêmicos mais próximos do normal, com menor risco de 
hipoglicemia. ≅ 1/2 a 2/3 da dose diária total é usada como insulina basal (em 1 a 2 injeções/dia) e o restante, 
de 1/3 a 1/2 da dose diária total, como insulina de bolus para a cobertura das excursões glicêmicas pós-
prandiais. 
 
Contagem de carboidratos 
▪ Trata-se de uma estratégia de insulinoterapia intensiva, do tipo basal-bolus, em que a dose de insulina basal 
é fixa, mas a e insulina rápida ou ultrarrápida aplicada nas refeições (bolus) é variável e calculada pelo próprio 
paciente, a depender da quantidade de carboidratos consumida. 
✓ Usa-se 1 dose de insulina basal suficiente para obter controle adequado das glicemias de jejum e pré-
prandiais (meta: < 110) 
▪ O paciente deve ser treinado para estimar a quantidade de carboidratos (em gramas ou porções) nas 
refeições; 
▪ A relação entre a quantidade de carboidratos ingerida e a dose de insulina de bolus (relação carboidrato-
insulina ou C-I) varia com as características do paciente e o horário do dia. Em geral, começa-se com C-I de 
1/15 (1UI rápida/ultrarrápida para cada 15g de carboidrato). 
▪ As vantagens da insulinoterapia basal-bolus com contagem de carboidratos incluem maior flexibilidade com 
relação à dieta (podendo o paciente variar mais o horário e o tamanho das refeições), com bom controle 
glicêmico e menor risco de hipoglicemias, desde que feito o ajuste adequado das doses de insulina basal (com 
base nas glicemias de jejum e pré-prandiais) e de bolus (com bases nas glicemias pós-prandiais, medidas 2 
horas após as principais refeições). 
 
Misturas 
▪ Aos pacientes em tratamento intensivo, na forma de várias aplicações diárias de ao menos 2 tipos ≠ de insulina 
(a basal e a de bolus), é comum a prática de misturá-los (na mesma seringa ou caneta) para ↓ o nº de injeções 
diárias; 
▪ Algumas das misturas mais comuns são NPH + regular, NPH + lispro e NPH + asparte (para aplicação antes do 
café e do jantar, ou antes das 3 principais refeições). 
✓ Usando essas misturas para aplicação 2-3x/dia, o paciente receberá cobertura insulínica praticamente 
durante as 24h. 
▪ As misturas podem ser feitas: 
✓ No momento da aplicação, pelo próprio paciente, aspirando as 2 ≠ preparações insulínicas, nas doses 
prescritas, em uma mesma seringa, para aplicar ambas na mesma injeção SC; 
✓ Pelo fabricante, disponibilizando frascos com pré-misturas, ou seja, 2 insulinas ≠ (geralmente, NPH + 
Rápida/Ultrarrápida) em proporções fixas. Estão disponíveis no mercado pré-misturas contendo 10, 
15, 20, 25, 30 e 50% de insulina rápida ou ultrarrápida. 
 
Horários de ação de cada dose de insulina em um paciente 
DM em uso de mistura de NPH + Regular 2x/dia 
 
 
 
Automonitorização 
▪ Essencial para bom controle glicêmico em todos os diabéticos, especialmente insulinodependentes; 
▪ Deve ser realizada em ≠s horários do dia para diagnosticar hiperglicemia e, principalmente, hipoglicemia 
assintomática; 
✓ A ADA recomenda, no mínimo, 3 glicemias capilares pré-prandiais ao dia para DM1; 
✓ A SBD recomenda, pelo menos, 6 testes ao dia, pelo menos 3 dias na semana, no DM1 ou DM2 com 
necessidade de ajuste de dose da insulina, e 3 testes por dia em DM1 ou DM2 (usuários de insulina) 
estáveis. 
▪ Deve ser feita quantas vezes forem necessárias para atingir controle glicêmico adequado, a depender: 
✓ Das características do paciente (↑ em crianças, gestantes, idosos e indivíduos com ↑ risco de 
hipoglicemia); 
✓ Do nível do controle glicêmico (↑ em mal controlados); 
✓ Do tipo de medicação (↑ em pacientes em tto intensivo com múltiplas doses de insulina diárias). 
▪ Cada insulina deve ser ajustada de acordo com a glicemia obtida no seu pico de ação 
✓ Ex: indivíduo em uso de NPH + Regular no café e no jantar → Ajustar dose conforme glicemia no fim 
da tarde (pré-jantar), enquanto a dose da regular do café da manhã será ajustada conforme a glicemia 
antes do almoço. 
Situações especiais 
▪ “Lua de mel” 
✓ Período imediatamente posterior ao dx de DM1, em que ainda há alguma secreção insulínica residual; 
Horários do dia Agindo nesses horários 
Após o café e antes do almoço Regular do café 
Após o almoço e antes do jantar NPH do café 
Após o jantar Regular do jantar 
Madrugada e manhã seguinte NPH do jantar 
✓ Identifica-se essa fase quando o paciente com dx recente necessita de dose muito ↓ de insulina 
exógena (<0,25 a 0,5 UI/kg/dia) para controle; 
✓ Alguns podem manter-se euglicêmicos até mesmo sem insulina exógena, porém recomenda-se que a 
aplicação seja continuada (ainda que em doses baixas) para efeito educativo e possível preservação 
residual das céls β; 
✓ Em geral, essa fase dura, no máximo, de 6 a 12 meses; no fim, é necessário ↑ a dose ou intensificar o 
esquema, em razão da perda progressiva de secreção insulínica endógena e do consequente 
descontrole glicêmico progressivo. 
▪ Efeito do alvorecer 
✓ Durante a madrugada e nas 1ªs horas da manhã, ocorre um pico fisiológico de liberação do GH e do 
cortisol, hormônios com ação hiperglicemiante (“contrainsulínicos”), um fenômeno que pode 
desencadear hiperglicemia matinal por ↑ da resistência à insulina e consequente ↑ da secreção 
hepática de glicose (glicogenólise, gliconeogênese); 
✓ No diabético em insulinoterapia intensiva, com hiperglicemia matinal pelo fenômeno do alvorecer, a 
conduta correta é ↑ a dose de insulina de ação intermediária/prolongada danoite, para corrigir a 
glicemia de jejum. 
▪ Efeito Somogyi 
✓ O fenômeno consiste na ideia de que indivíduos em insulinoterapia poderiam desenvolver 
hipoglicemia assintomática à noite, ao longo do sono (em consequência de dose excessiva de insulina 
de ação intermediária no jantar ou falta de alimentação à noite), levando à liberação de hormônios 
contrarreguladores insulínicos (glucagon, catecolaminas, GH) pela madrugada e consequente 
hiperglicemia pela manhã (hiperglicemia de rebote); 
✓ A conduta correta seria ↓ a dose noturna de insulina de ação intermediária, ao invés de ↑, ou ↑ a 
quantidade de carboidratos na ceia; 
✓ O diagnóstico diferencial entre este e o fenômeno do alvorecer é realizado pela coleta de glicemia 
capilar de madrugada (às 3h da manhã). 
o Glicemias normais na madrugada, com hiperglicemia na manhã, identificam fenômeno do 
alvorecer (cujo tto é ↑ da dose noturna de insulina); 
o Glicemia ↓ na madrugada, com hiperglicemia matinal, estabelece o efeito Somogyi (em que 
a conduta correta seria ↓ a dose de insulina noturna). 
✓ Estudos mais recentes, usando aparelhos de monitorização contínua de glicose capilar, sugerem que o efeito 
Somogyi, na verdade, não ocorre (pelo menos, não em adultos). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Alvorecer Somogyi 
Glicemia às 22h 110 110 
Glicemia às 3h 110 40 
Glicemia às 8h 180 200 
Conduta ↑ insulina basal noturna ↓ insulina basal noturna