Acromegalia - TBL 07

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Adriana Ferreira  
P3 - 2020.1 
ACROMEGALIA 
(TBL - 07) 
 
É uma doença sistêmica crônica, decorrente da produção 
excessiva do hormônio de crescimento (GH) e do fator de 
crescimento semelhante à insulina tipo 1 (IGF-1). 
Clinicamente caracteriza-se pelo surgimento de feições 
grosseiras e crescimento de extremidades. Os sintomas 
podem ser inespecíficos, tornando a doença 
subdiagnosticada, o que se associa a sua elevada 
morbimortalidade e redução na expectativa de vida em 
média de 10 anos, em função de suas complicações 
sistêmicas. Na sua quase totalidade a acromegalia é 
ocasionada por um adenoma hipofisário secretor de GH 
(somatotropinoma). 
 
EIXO SOMATOTRÓFICO 
A regulação hormonal ocorre sob o controle principal de 
dois peptídeos hipotalâmicos: GHRH (estimula a 
secreção do hormônio) e SRIF (inibe a liberação de GH 
em resposta ao GHRH e baixos níveis de glicemia). 
GHRH: Age em receptores da membrana acoplados à 
proteína G estimulatória (Gs), ativa o AMPc, eleva a 
adenilato ciclase, aumenta o influxo de cálcio intracelular, 
induz e mantém a função trófica dos somatotrofos, além 
de estimular a transcrição do gene GH e sua secreção. A 
Grelina é outro secretagogo do GH, oriundo do trato 
gastrointestinal. 
SRIF (Somatostatina): Pode se ligar a 5 subtipos de 
receptores acoplados à proteína G inibitória.(Ex.SSTR2 e 
SSTR5). Possui efeito inibitório sobre o somatotrofo. 
 
 
Mecanismo de ação e controle do GH 
O GH age sobre receptores transmembranares 
expressos principalmente nos músculos, no fígado e nas 
cartilagens. O receptor de GH sofre clivagem e origina 
uma proteína do GH sérico (GHBP1) que possui uma 
meia vida maior e medeia o transporte celular do 
hormônio. 
O GH estimula a geração do IGF-1, um hormônio 
polipeptídico sintetizado predominantemente no fígado 
(80%) e nos tecidos extra-hepáticos (principalmente 
osso, músculo e rim), inclusive na própria glândula 
hipofisária. O IGF-1 tem um importante papel na 
regulação do eixo somatotrófico pela retroalimentação 
(feedback) negativa sobre o hipotálamo e hipófise. Ele 
inibe a secreção do GH pela supressão da síntese do 
RNA mensageiro e do estímulo para secreção de 
somatostatina, além do efeito inibitório sobre a 
proliferação celular e indução da apoptose. 
O GH possui efeitos somáticos e metabólicos. O 
crescimento linear ocorre primordialmente de maneira 
indireta, mediada pelo IGF-1. Os efeitos metabólicos 
ocorrem por efeito direto do GH sobre os carboidratos, 
lipídeos e proteínas. No que se refere aos carboidratos, o 
GH em excesso provoca resistência insulínica, levando 
ao aumento da produção hepática de glicose e menor 
oxidação e captação de glicose pelos tecidos periféricos. 
Como consequência, ocorrem hiperinsulinismo, 
intolerância à glicose e DM. 
 
Mecanismo de ação e controle do IFG-1 
O IGF-1 atua de modo endócrino em tecidos a distância, 
mas pode ser sintetizado localmente em tecidos-alvos, 
nos quais age de modo autócrino. Circula no plasma 
ligado a proteínas carreadoras. Seus níveis são mais 
elevados durante a adolescência tardia e declinam ao 
longo da vida adulta. Esse níveis estão elevados durante 
a puberdade e a gravidez, e na acromegalia. 
 
EPIDEMIOLOGIA  
 
-No Brasil, há apenas 1.000 casos de Acromegalia 
registrados. 
-Ocorre com igual frequência em Homens e Mulheres. 
-Mais comum entre 30-50 anos, porém pode acontecer 
em qualquer idade. 
 
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-Gigantismo: Quando a secreção excessiva do GH se 
inicia antes do fechamento das cartilagens de 
crescimento, acontece crescimento linear excessivo. 
-Acromegalia: Excesso de GH após a fusão epifisária. 
Adulto que não pode mais crescer longitudinalmente, por 
isso cresce nas extremidades. 
-Acromegalia ativa está associada a uma taxa de 
mortalidade duas vezes maior à da população geral. 
 
Sintomas Inespecíficos -> Doença Subdiagnosticada -> 
Elevada Morbimortalidade. 
 
ETIOLOGIA  
 
1) Somatotropinoma - Adenoma Hipofisário secretor de 
GH responsável por 98% dos casos. 
- Adenoma de células puras ou mistas (GH e 
Prolactina). 
- 80% são Macroadenomas (>10mm) ao 
diagnóstico, por isso vai ter sintomas locais, como dor de 
cabeça e perda de campo visual. 
- Podem ocorrer de forma esporádica ou familiar. 
 
2)Hipersecreção de GH hipotalâmica ou ectópica, 
responsável por 2% dos casos. 
 
 
Obs: Enquanto a insulina estimula o armazenamento de 
gordura, o GH estimula a quebra (lipólise), mas de 
modo geral, o paciente vai ganhar peso não por causa 
do aumento de gordura, mas pelo crescimento de osso, 
cartilagem e músculo (predomina o ganho de peso pelo 
crescimento de vários tecidos). 
 
 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS  
 
Acromegalia é um distúrbio insidioso, com progressão 
gradual dos sinais e sintomas, os quais podem resultar 
da compressão do tumor sobre estruturas adjacentes 
(cefaléia, distúrbios visuais ou hipopituitarismo), da 
secreção excessiva de GH (aumento das mãos e dos 
pés, alterações cutâneas, modificações fisionômicas e 
manifestações musculoesqueléticas) ou das 
complicações (cardiovasculares, respiratórias, 
endócrinas, metabólicas, esqueléticas e neoplásicas) 
resultantes do excesso de GH. 
Modificações fisionômicas: alargamento do nariz, 
aumento dos lábios,crescimento exagerado da 
mandíbula com prognatismo, proeminência frontal, 
separação dos dentes, maloclusão dentária, 
macroglossia e aumento dos arcos zigomáticos. (Devido 
ao caráter insidioso são o motivo da consulta inicial em 
apenas 10% dos casos). Ainda como resultado da 
hipersecreção do GH, podem surgir visceromegalias 
(língua, tireóide, coração, glândulas salivares, fígado, 
baço e rins). A hepatoesplenomegalia clinicamente 
aparente é, contudo, rara. Hipertrofia prostática pode 
também acontecer. 
Há aumento das extremidades em praticamente 100% 
dos casos, mas é motivo de consulta inicial em apenas 
10%. Artralgia ocorre em 70% dos casos, enquanto 
artropatia (20-60%) pode resultar em doença articular 
degenerativa em juntas sujeitas à sobrecarga de peso 
(joelhos, quadril e colunas). Hiperidrose e pele oleosa 
são sinais precoces comuns. Também é comum o 
espessamento da pele. O Fenômeno de Raynaud pode 
ser observado em até um terço dos acromegálicos. 
Não raramente o diagnóstico da acromegalia é 
estabelecido casualmente ou a partir das complicações 
da doença, tais como irregularidades menstruais, DM, 
insuficiência cardíaca, apnéia do sono, hiperplasia 
prostática ou síndrome do túnel do carpo (ocasionada 
pela compressão do nervo mediano, por aumento de 
partes moles). 
Apoplexia hipofisária pode ser eventualmente a 
manifestação inicial dos somatotropinomas e outros 
adenomas hipofisário. Pode ocorrer espontaneamente ou 
estar relacionado com várias condições como testes 
diagnósticos (adm de TRH,CRH,GnRH ou TOTG), 
procedimentos invasivos (ex.angiografias), traumatismo 
craniano, uso de agonistas dopaminérgicos ou clomifeno, 
gravidez, etc. Cefaléia intensa e súbita, acompanhada ou 
não de perda de consciência, paralisia de pares 
cranianos ou perda da visão são manifestações mais 
comuns da Apoplexia, a qual pode ser, contudo, 
oligossintomática. “Cura” da acromegalia, com 
normalização do GH e do IGF-1, pode ocorrer em razão 
da completa destruição do tumorpela apoplexia. 
Complicações Sistêmicas 
GH tem ação somática (crescimento sobre todos os 
tecidos). Aumenta o risco de neoplasias. Os mais 
clássicos são neoplasia de intestino, cólon e tireóide, por 
isso que todo paciente acromegálico deve fazer 
colonoscopia para rastrear pólipos e USG da tireóide. 
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Se perguntar na prova qual a justificativa desses 
exames? Dizer que GH tem efeito somático sobre todos 
os tecidos e estimula o crescimento de tumores. Obs: 
Pode ter bócio, pois GH estimula o crescimento da 
tireóide como um todo. 
 
 
DIAGNÓSTICO  
 
 
Dosagem do GH basal: 
 
 
 
Paciente Normal: TOTG = ​⬆​Glicose = ​⬇​GH ( <1 
ng/ml) 
Acromegálico: TOTG = ​ ​⬆​Glicose = ​⬆​GH ( >1 ng/ml) 
 
Obs: 
-GH normal + IGF-1 normal = descarta acromegalia. 
-GH ​⬆ + IGF-1 ​⬇ (ou o inverso) = dúvida = fazer 
TOTG. 
- GH varia ao longo do dia. Como sua secreção é pulsátil, 
podendo alcançar picos com valores que excedem várias 
vezes o “normal”, amostras ao acaso de GH têm pouco 
valor no diagnóstico da acromegalia. 
 
Evitar realizar TOTG em pacientes com DM, dando-se 
preferência ao GH-basal e IGF-1. Além de que, DM 
descompensado pode ocasionar resultado falso-positivo 
no TOTG. 
 
Como o GH é contra insulínico, aumenta a glicemia. Se o 
paciente já está com a glicose alta, não precisa mais de 
GH, fazendo o GH cair (feedback negativo). Por isso é 
recomendado fazer TOTG e observar o GH que deverá 
cair (se cair abaixo de 1, não tem acromegalia). Se o GH 
permanecer >1, é um provável tumor que produz GH, já 
não é fisiologia. 
https://emojiterra.com/pt/seta-para-cima/
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Dosagem para IGF-1: 
Diferentemente do GH, o IGF-1 reflete a secreção 
integrada do GH, não apresentando flutuação circadiana 
nem secreção pulsátil, o que torna uma ferramenta mais 
consistente e robusta para a caracterização da atividade 
de doença. 
Níveis normais de IGF-1 praticamente excluem o 
diagnóstico de acromegalia. 
Em resumo, níveis elevados de IGF-1 associados a um 
nadir do GH ao TOTG >0,4 ng/ml (quase sempre >1 
ng/ml) são achados típicos de acromegalia. O TOTG está 
indicado apenas quando as dosagens do IGF-1 e GH 
basal não permitirem uma definição diagnóstica. 
 
 
 
Exame de Imagem: 
Como mais de 95% dos acromegálicos têm um adenoma 
hipofisário secretor de GH, uma RM com contraste da 
hipófise deve ser realizada depois que o diagnóstico 
bioquímico tiver sido estabelecido, para avaliar o 
tamanho do tumor, a magnitude da eventual extensão 
extrasselar e a relação do tumor com o quiasma óptico. 
No caso de macroadenomas, um exame dos campos 
visuais se faz necessário, para avaliar a compressão do 
nervo óptico. 
A localização anatômica de tumores extra-hipofisários é 
conseguida por RM e TC de tórax e abdome. 
Na radiografia simples de crânio em pacientes 
acromegálicos, podem ser observados alterações das 
selas túrcicas (aumento do volume, imagem de duplo 
assoalho selar, erosão das clinóides, etc.), alargamento 
dos seios da face e protrusão da mandíbula. Radiografias 
das mãos e pés também mostram as alterações 
anatômicas. 
 
TRATAMENTO  
 
Objetivos do tratamento: 
-Normalização dos níveis séricos de GH e do IGF-1. 
-Controle da massa tumoral, preservando a função 
hipofisária. 
 
Três Modalidades terapêuticas: 
 
1)Cirurgia (Realizada por via transesfenoidal) 
2)Terapia Medicamentosa (usa o medicamento para o 
resto da vida) 
3)Radioterapia 
 
1ª OPÇÃO DE TTO: ​CIRURGIA TRANSESFENOIDAL 
(único tratamento que pode trazer cura) 
 
Obs:Se o paciente não poder operar = remédio como 
segundo momento. 
 
OPÇÕES MEDICAMENTOSAS: 
 
1º - Análogos de Somatostatina (Inibem a 
adeno-hipófise) 
2º - Agonistas Dopaminérgicos (1º escolha para o 
tratamento do prolactinoma) 
 
*Radioterapia: Quando não responde a cirurgia e 
medicamentos. 
 
*O prolactinoma é o único que pode resolver com a 
medicação, acromegalia não.