Aula 2 - Cicatrização - Parte II

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Cicatrização – Parte II
· Introdução: 
· O processo cicatricial, na maioria das vezes, ocorre de forma rápida e satisfatória. 
· A cicatrização patológica pode estar relacionada a inúmeros fatores, como infecção, hipoalbuminemia, má perfusão tecidual, doenças preexistentes - como diabetes e obesidade, irradiação, tabagismo, uso de corticoide, entre outros.
· Também interferem na velocidade e qualidade da cicatrização o tamanho, a localização da lesão, o mecanismo de trauma, raça, idade e fatores genéticos do paciente.
· Tão importante quanto a formação do tecido cicatricial provisório é a sua degradação, que, se ocorrer de maneira inadequada, pode levar à fibrose excessiva. 
· A cicatriz patológica pode levar a situações graves e incapacitantes, como nas sequelas de queimadura (estenoses orificiais e bridas palpebrais, cervicais ou interdigitais) e na estenose cáustica do esôfago, por exemplo.
· Distúrbios fibroproliferativos: 
· Cicatrizes hipertróficas: 
· São cicatrizes elevadas, tensas, lisas, sem sulcos, poros ou pelos, de coloração avermelhada, que não ultrapassam os limites da lesão original e tendem a regredir, total ou parcialmente, ao longo do tempo. Podem apresentar dor e/ou prurido e são decorrentes de distúrbios fibroproliferativos da derme, por trauma ou inflamação local.
· Podem ocorrer em qualquer idade e local do corpo e tendem a regredir espontaneamente, são mais comuns que o queloide e geralmente mais responsivas ao tratamento.
· As cicatrizes hipertróficas geralmente se desenvolvem antes de completar 4 semanas da lesão.
  
· Queloides: 
· São cicatrizes com forma tumoral (nodulares, multinodulares, pediculadas ou não), de consistência endurecida, de superfície lisa, com tonalidade avermelhada, violácea ou acastanhada, dolorosas e pruriginosas e que ultrapassam os limites da lesão inicial, apresentando recidivas frequentes após a excisão. 
· Também decorrem de desordens fibroproliferativas da derme após traumatismos ou inflamações locais, porém, algumas vezes, não há referências a trauma prévio.
· São mais comuns nas raças negra e oriental e acometem mais pacientes jovens (podem ter a tendência atenuada na velhice). Os hormônios sexuais também influenciam no aparecimento de queloides, justificando sua maior frequência entre 10 e 30 anos, sendo mais intensos na puberdade e durante as gestações e mais escassos na menopausa.
· São mais frequentes em indivíduos com história familiar positiva, porém não há padrão genético estabelecido ligado ao sexo. O fato de haver pacientes com cicatrizes queloidianas e história familiar negativa, favorece a hipótese de penetrância genética variável, porém ainda sem comprovações.
· As regiões do corpo mais acometidas são: deltoide, esterno, dorso, região cervical, ângulo de mandíbula e lóbulos de orelhas. 
· Na mesma região, e até na mesma cicatriz, podem  coexistir áreas de queloides e áreas normais.
· Diferença entre cicatriz hipertrófica x queloide:
· Patogênese: 
· Feridas normais têm sinais de "pare" que interrompem o processo de reparo quando o defeito dérmico é fechado e a epitelização é concluída. Quando esses sinais estão ausentes ou são ineficazes, o processo de reparo pode continuar sem esmorecer e causar a formação excessiva de cicatriz.
· O desequilíbrio entre a síntese exagerada de colágeno e outros elementos e a degradação e o remodelamento inadequados da MEC causam hipertrofia cicatricial.
· O prurido e o eritema estão relacionados com o maior número de mastócitos e, consequentemente, maior liberação de histamina.
· O prurido e o eritema estão relacionados com o maior número de mastócitos e, consequentemente, maior liberação de histamina.
· Prevenção:
· A presença ou não de infecção, a orientação da ferida em relação às linhas de força da pele, a síntese adequada por planos com desbridamento de necrose e de tecido de granulação excessivo, a tensão dos pontos, a idade, a raça, a história familiar, a região acometida, todos esses fatores nos ajudam a adotar medidas profiláticas.
· Incisões eletivas são menos perceptíveis quando colocadas em paralelo às linhas naturais de tensão da pele (linhas de Langer). Esse posicionamento tem duas vantagens: a cicatriz fica paralela ou dentro de uma prega natural da pele, que camufla a cicatriz, e esse local exerce a menor quantidade de tensão sobre a ferida.
· Bordas da ferida nitidamente definidas e bem alinhadas que são aproximadas sem tensão cicatrizam com a menor quantidade de cicatriz.
· Linhas de langer: são linhas onde procuramos posicionar as cicatrizes quando necessarias, para resultar em melhores cicatrizações. 
 			
· Tratamento: 
· Substancias de uso tópico: 
· Óleo de silicone a 20% podem ser utilizados, em associação com a pressoterapia. 
· Ácido retinoico a 0,05% de uso diário podem tornar as cicatrizes mais amolecidas e levemente menos volumosas.
· Compressão ou pressuterapia: 
· Malhas elásticas para compressão de cicatrizes tem mecanismo de ação ainda não muito bem esclarecido. Acredita-se que haja hipóxia por oclusão vascular e diminuição na síntese de colágeno e do número de mastócitos, com melhora na organização das fibras e diminuição do prurido local.
· Placas ou tiras de gel de silicone, também com mecanismo de ação ainda não muito bem compreendido, atuariam por compressão, como as malhas, e também aumentariam a temperatura da cicatriz, levando ao aumento da ação de enzimas, como a colagenase. A diminuição da perda de água pela cicatriz, levando a uma hiperidratação local. 
· Infiltração intralesionais de corticoide: 
· A triancinolona tem efeito supressivo direto na síntese de colágeno e na redução de elementos inibidores da colagenase. Quando utilizada em altas doses, pode levar à atrofia do tecido subcutâneo, telangiectasias, necrose, ulcerações e discromias. 
· O corticoide atua na supressão da fase inflamatória, diminui a produção de colágeno pelos fibroblastos e controla a proliferação de fibroblastos.
  
· Radioterapia:
· A radioterapia pode ser utilizada como terapia complementar no tratamento de queloides, sendo a betaterapia (radiação corpuscular) a principal delas. Deve ser iniciada logo no 1º dia pós-operatório e seguida diariamente sem interrupções por um período médio de 10 dias.
· A radiação ionizante inibe a síntese de colágeno e auxilia no equilíbrio entre sua síntese e sua degradação.
· Cirurgia: 
· A excisão cirúrgica isolada pode levar à recidiva do queloide em até 80% nos primeiros 2 anos e de até 100% nos primeiros 4 anos, sendo ideal a associação com outros métodos de tratamento, como a radioterapia ou a infiltração de corticoide intralesional.
· Distúrbios da contração cicatricial:
· Contratura: 
· A contração cicatricial é um processo fisiológico no reparo das lesões com perda de substância, visando à coaptação de suas bordas. A persistência da contração além do período de reepitelização gera a contratura dos tecidos, que deforma e causa resultados estéticos insatisfatórios, limitações na movimentação de membros e articulações e perda de funções, principalmente nas contraturas orificiais.
· Tratamento: 
· Não cirúrgicos: dilatações, massagens e fisioterapia.
· Cirúrgicos: zetapastias e/ou resseções cicatriciais com fechamento primário, enxertos ou retalhos.
· Malignização de cicatrizes: 
· Feridas crônicas e cicatrizes instáveis têm risco aumentado de desenvolver câncer, transformando-se em úlceras de Marjolin. A transformação é mais comum em cicatrizes de queimaduras, mas pode ocorrer em úlceras flebopáticas, úlceras de pressão, lesões de lúpus e áreas de enxerto de pele.
· O tempo médio para o surgimento de neoplasias é de 35 anos, mas pode ocorrer até com menos de 1 ano, sendo o carcinoma espinocelular (CEC) o tipo histológico mais comum, com agressividade exacerbada e mau prognóstico. Sua incidência estimada é de 1:300 úlceras crônicas ou de 0,77% a 2% das cicatrizes de queimaduras. O índice de metástases é de aproximadamente 30% a 61 %, contra 0,5% a 3% dos CEC de outras origens.
· Manejo de feridas crônicas:
· A preparação do leitoda ferida é o manejo de uma ferida para acelerar a cicatrização endógena ou para facilitar a eficácia de outras medidas terapêuticas, sendo algumas delas:
· Desbridamento de tecido necrosado
· Diminuição da carga bacteriana
· Corrigir desequilíbrios na umidade das feridas
· Compensação de comorbidades clinicas. 
· As características da ferida (tamanho, profundidade, infecção, componente do tecido necrótico, edema, drenagem) são documentadas e os cuidados locais da ferida, iniciados.
· Curativos:
· O curativo para ferida aberta ideal mantém um ambiente úmido, limpo que evita que a pressão e traumatismo mecânico e reduzam o edema, estimula o reparo e é barato. Trocas de curativos menos frequentes e prevenção de irritação da pele também são benéficos.
· Diferentes classificações de curativos de feridas são usadas dependendo da sua função na ferida (desbridamento, antibacteriana, oclusivo, absorvente, aderência), tipo de material utilizado para produzir o curativo (p. ex., hidrocoloide, alginato, colágeno) e a forma física do curativo (pomada, filme, espuma, gel).
· Os filmes são permeáveis a gás mantêm um ambiente úmido e são úteis para feridas dérmicas de espessura parcial, tais como áreas doadoras de enxerto de pele.
· Para feridas altamente exsudativas, os curativos de absorção são úteis para criar um ambiente úmido sem excesso de líquidos e acúmulo de material proteico.
· Os curativos hidrocoloides são úteis para locais em que a aderência é necessária, como as extremidades e sobre proeminências ósseas. Eles são de certa forma espessos e podem permanecer no local por 2-3 dias. À medida que sua capacidade de absorção é alcançada, eles perdem a aderência e a remoção atraumática suave é facilitada.
· Os curativos hidrogéis são semelhantes ao hidrocoloides, exceto que têm pouca aderência e são mais úteis para cobrir feridas em tendões, ligamentos ou na face.
· Os alginatos podem absorver 15-20 vezes o seu peso de líquido, o que os torna adequados para feridas altamente exsudativas (não devem ser utilizados em feridas com pouco ou nenhum exsudado, pois irão aderir à superfície de cicatrização da ferida, causando dor e prejudicando o tecido saudável na remoção).
· Curativo com pressão negativa: 
· Aplicação tópica de pressão negativa:
· Permite eliminar o liquido extracelular e o exsudato
· Aumenta o fluxo sanguíneo, favorece uma cicatrização mais rápida. 
· O aparelho de aspiração:
· Aplica uma pressão negativa no local da ferida
· Descomprime um curativo de espuma em modo continuo ou intermitente em função do tipo de ferida e dos objetivos clínicos.
· Indicações:
· Feridas crônicas: escara, ulcera, pé diabético
· Ferida aguda e sub-aguda: ferida traumática
· Deiscência operatória
· Preparação para cirurgia: enxerto de pele
· Câmara Hiperbárica:
· Criação de ambiente com hiperoxia → estímulo à neovascularização na ferida com hipóxia e auxiliar na destruição de microrganismos através da oxidação e também no reparo da matriz extracelular.
· Para feridas altamente exsudativas, os curativos de absorção são úteis para criar um ambiente úmido sem excesso de líquidos e acúmulo de material proteico.
 
 
 
Cicatrização 
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Parte II
 
v
 
Introdução
: 
 
o
 
O processo cicatricial, na maioria das vezes, ocorre de forma rápida e 
satisfatória.
 
 
o
 
A cicatrização patológica pode estar relacionada a inúmeros fatores, como 
infecção, hipoalbuminemia
, má perfusão tecidual, doenças preexistentes 
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como diabetes e obesidade, irradiação, tabagismo, 
uso de corticoide
, entre 
outros.
 
o
 
Também interferem na velocidade e qualidade da cicatrização o tamanho, a 
localização da lesão, o mecanismo de trauma, raça, i
dade e fatores genéticos 
do paciente.
 
o
 
Tão importante quanto a formação do tecido cicatricial provisório é a sua 
degradação, que, se ocorrer de maneira inadequada, pode levar à fibrose 
excessiva.
 
 
o
 
A cicatriz patológica pode levar a situações graves e incapa
citantes, como nas 
sequelas de queimadura (estenoses orificiais e bridas palpebrais, cervicais ou 
interdigitais) e na estenose cáustica do esôfago, por exemplo.
 
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Distúrbios fibroproliferativos
: 
 
o
 
Cicatrizes hipertróficas
: 
 
§
 
São cicatrizes elevadas, tensas, li
sas, sem sulcos, poros ou pelos, de 
coloração avermelhada
, que não ultrapassam os limites da lesão 
original e tendem a regredir, total ou parcialmente, ao longo do 
tempo. Podem apresentar dor e/ou prurido e são decorrentes de 
distúrbios fibroproliferativos
 
da derme, por trauma ou inflamação 
local.
 
§
 
Podem ocorrer em qualquer idade e local do corpo e 
tendem a 
regredir espontaneamente
, são mais comuns que o queloide e 
geralmente mais responsivas ao tratamento.
 
§
 
As cicatrizes hipertróficas geralmente se desenvolvem antes de 
completar 4 semanas da lesão.
 
 
 
 
o
 
Queloides
: 
 
§
 
São cicatrizes com 
forma tumoral
 
(nodulares, multinodulares, 
pediculadas ou não), de consistência endurecida, de superfície lisa, 
com tonalidade a
vermelhada, violácea ou acastanhada, dolorosas 
e pruriginosas 
e que ultrapassam os limites da lesão inicial, 
apresentando recidivas frequentes após a excisão.
 
 
§
 
Também decorrem de desordens fibroproliferativas
 
da derme após 
traumatismos ou inflamações locais, porém, algumas vezes, não há 
referências a trauma prévio.
 
 Cicatrização – Parte II 
 Introdução: 
o O processo cicatricial, na maioria das vezes, ocorre de forma rápida e 
satisfatória. 
o A cicatrização patológica pode estar relacionada a inúmeros fatores, como 
infecção, hipoalbuminemia, má perfusão tecidual, doenças preexistentes - 
como diabetes e obesidade, irradiação, tabagismo, uso de corticoide, entre 
outros. 
o Também interferem na velocidade e qualidade da cicatrização o tamanho, a 
localização da lesão, o mecanismo de trauma, raça, idade e fatores genéticos 
do paciente. 
o Tão importante quanto a formação do tecido cicatricial provisório é a sua 
degradação, que, se ocorrer de maneira inadequada, pode levar à fibrose 
excessiva. 
o A cicatriz patológica pode levar a situações graves e incapacitantes, como nas 
sequelas de queimadura (estenoses orificiais e bridas palpebrais, cervicais ou 
interdigitais) e na estenose cáustica do esôfago, por exemplo. 
 Distúrbios fibroproliferativos: 
o Cicatrizes hipertróficas: 
 São cicatrizes elevadas, tensas, lisas, sem sulcos, poros ou pelos, de 
coloração avermelhada, que não ultrapassam os limites da lesão 
original e tendem a regredir, total ou parcialmente, ao longo do 
tempo. Podem apresentar dor e/ou prurido e são decorrentes de 
distúrbios fibroproliferativos da derme, por trauma ou inflamação 
local. 
 Podem ocorrer em qualquer idade e local do corpo e tendem a 
regredir espontaneamente, são mais comuns que o queloide e 
geralmente mais responsivas ao tratamento. 
 As cicatrizes hipertróficas geralmente se desenvolvem antes de 
completar 4 semanas da lesão. 
 
 
o Queloides: 
 São cicatrizes com forma tumoral (nodulares, multinodulares, 
pediculadas ou não), de consistência endurecida, de superfície lisa, 
com tonalidade avermelhada, violácea ou acastanhada, dolorosas 
e pruriginosas e que ultrapassam os limites da lesão inicial, 
apresentando recidivas frequentes após a excisão. 
 Também decorrem de desordens fibroproliferativas da derme após 
traumatismos ou inflamações locais, porém, algumas vezes, não há 
referências a trauma prévio.