Resumo do bloco II de farmacologia II - Gabriela Guntzel

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1 Gabriela Figueiredo Güntzel – ATM 24/1 
❖ Resumo elaborado com base nas aulas e slides do professor Rafael Selbach Scheffel e nos livros “As 
Bases Farmacológicas da Terapêutica De Goodman e Gilman - Brunton”, “Farmacologia Básica e Clínica 
– Katzung”, “Farmacologia Ilustrada – Karen Whalen”, “Farmacologia: Texto e Atlas – Heinz Lüllmann” e 
“Farmacologia Clínica e Terapêutica – Fuchs”. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2 Gabriela Figueiredo Güntzel – ATM 24/1 
SUMÁRIO 
Aula.................................................................................................................................Página 
Disease-modifying antirheumatic drugs (DMARDS).................................................................3 
Farmacologia gastrointestinal................................................................................................13 
Tratamento da hipertensão.................................................................................................. 25 
Tratamento da insuficiência cardíaca.................................................................................... 38 
Tratamento da cardiopatia isquêmica................................................................................... 46 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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FARMACOLOGIA II → DISEASE-MODIFYING ANTIRHEUMATIC DRUGS 
(DMARDS) 
Os medicamentos anti-reumáticos modificadores da doença (DMARDs) são um conjunto de 
medicamentos indicados para o tratamento da artrite reumatóide e de muitos outros distúrbios 
autoimunes, incluindo esclerose sistêmica, vasculite, espondiloartrite, miosite inflamatória, doença 
inflamatória intestinal, lúpus eritematoso sistêmico e alguns tipos de câncer. Assim, são fármacos que 
possuem atividade imunossupressora/imunorreguladora. Cabe ressaltar que não são usados 
exclusivamente na reumatologia. 
Os efeitos das terapias modificadoras da doença podem levar semanas (em alguns casos até 6 
meses) para se tornarem clinicamente evidentes e é necessário o uso contínuo para manter a remissão da 
doença. 
A artrite reumatoide é uma doença autoimune, 
que afeta cerca de 1% da população. O tratamento 
farmacológico da artrite reumatoide inclui o alívio 
sintomático pelo uso de AINEs. Entretanto, embora 
tenham efeitos anti-inflamatórios, os AINEs têm 
efeito mínimo ou ausente na progressão da 
deformidade articular. Por outro lado, os fármacos 
antirreumáticos modificadores da doença reduzem 
a atividade da artrite reumatoide e retardam a 
progressão da destruição do tecido artrítico. 
 
» Classificação 
Os DMARD incluem um grupo diverso de pequenas moléculas não biológicas e de agentes biológicos 
(principalmente anticorpos ou proteínas de ligação), conforme resumido na tabela abaixo. As pequenas 
moléculas não biológicas incluem agentes sintéticos, como metotrexato, leflunomida, sulfassalazina e 
antimaláricos (cloroquina, hidroxicloroquina), e agentes imunossupressores, como azatioprina, 
ciclosporina, ciclofosfamida e micofenolato. 
 
 
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» Agentes não-biológicos sintéticos 
► Metotrexato: 
O metotrexato, um agente não biológico sintético, constitui o DMARD de primeira linha para o 
tratamento da artrite reumatoide, sendo usado na grande maioria dos pacientes. 
→ Mecanismo de ação: 
O metotrexato é estruturalmente um análogo do ácido fólico e, dessa forma, inibe 
competitivamente a enzima dihidrofolato redutase (DHFR), interferindo na síntese do DNA e 
consequentemente na divisão celular. Assim, tal fármaco, por interferir no metabolismo do ácido fólico, 
também é chamado de um antifolato. Além disso, outro mecanismo de ação proposto para o metotrexato 
é a manutenção de altos níveis de adenosina extracelular, que é um potente inibidor da inflamação. Cabe 
comentar que o metotrexato é uma pró-droga que precisa ser metabolizada; tal processo pode levar até 
27-28 semanas para chegar no steady state do fármaco. 
→ Indicação clínica: 
 Em suma, o metotrexato é primeira linha para tratamento da artrite reumatoide, pois apresenta 
melhor balanço eficácia-toxicidade. Tal fármaco também pode ser utilizado no tratamento de psoríase, 
doença de Crohn, dermatomiosite e espondiloartrites. Além disso, em altas doses, funciona como um 
quimioterápico. 
→ Vias de administração: 
O metotrexato pode ser administrado por via oral ou por solução injetável (geralmente subcutânea). 
A opção pela via subcutânea deve ser feita quando se desconfia que existe algum problema na absorção 
do fármaco por via oral. A dose semanal de 7,5 a 15 mg via oral é usada inicialmente e deve-se aumentar 
5mg a cada 4 semanas até atingir a resposta clínica. Caso o indivíduo chegue a 20-25 mg por semana e não 
apresenta resposta clínica, deve-se optar pela via subcutânea. É importante ter em mente que a resposta 
clínica máxima pode iniciar em até 6 meses após o início do tratamento. 
Os indivíduos que utilizam metotrexato devem fazer uma reposição de ácido fólico pelo menos uma 
vez por semana, cerca de 3 dias após o uso do metotrexato. Ex: se um indivíduo toma metotrexato toda 
segunda-feira, deve tomar ácido fólico toda sexta-feira. 
→ Efeitos adversos: 
Os efeitos tóxicos mais comuns consistem em náuseas, vômitos e úlceras da mucosa. Além disso, 
muitos outros efeitos colaterais, como leucopenia, anemia, estomatite, ulcerações gastrintestinais, 
 
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pneumonite, cefaleia, dificuldade para se concentrar e alopecia, provavelmente resultem da inibição da 
proliferação celular. Também pode ocorrer hepatotoxicidade relacionada com a dose progressiva. Apesar 
de raro, também existe um risco de neoplasias (linfoma). 
→ Contraindicações: 
 Os indivíduos listados abaixo não devem utilizar metotrexato: 
• Indivíduos com hipersensibilidade conhecida 
• Indivíduos com infecções ativas, especialmente tuberculose 
• Indivíduos com dano hepático (elevação de transaminases, etilismo ou hepatites virais) 
• Mulheres gestantes ou com desejo de gestar (pois o ácido fólico – cujo metabolismo é inibido pelo 
metotrexato – é importante para a formação do sistema neural do feto) 
• Indivíduos com doença renal crônica 
• Indivíduos com pancitopenias 
• Indivíduos com neoplasias 
Vacinações devem ser feitas antes do início do tratamento com metotrexato. Após o início do 
tratamento, não vacinar com bactérias e vírus atenuados. 
► Leflunomida: 
A leflunomida, outro DMARD não biológico, compete com o metotrexato pela primeira linha de 
tratamento. Ambos os fármacos possuem efetividade parecida e a leflunomida parece até ter um pouco 
menos de efeitos adversos, mas mesmo assim o metotrexato continua sendo o fármaco mais utilizado. 
→ Mecanismo de ação: 
A leflunomida promove a diminuição da síntese de ribonucleotídeos e inibe ativação de células T e 
produção de anticorpos pelas células B. 
→ Indicação clínica: 
A leflunomida está aprovada para o tratamento da artrite reumatoide, mas também pode ser usada 
para outras doenças, como artrite psoriática, lúpus eritematoso sistêmico, dentre outras. Normalmente é 
fármaco de escolha quando metotrexato não foi efetivo. 
→ Vias de administração: 
A leflunomida pode ser usada em monoterapia ou em associação ao metotrexato. Seu esquema de 
administração é mais simples do que o do metotrexato, visto que é administrada por via oral, em uma dose 
fixa de 20 mg por dia. 
→ Efeitos adversos: 
• Diarreia 
• Hepatotoxicidade 
• Alopecia 
• Ganho de peso 
• Elevação da pressão arterial 
 Portanto, é importante fazer a monitorização com hemograma, creatinina e TGO/TGP. 
► Sulfassalazina: 
A sulfassalazina saiu de cena com o surgimento do metotrexato e da leflunomida. Assim, 
atualmente ela é pouco utilizada. Um dos motivos para isso são os importantes efeitos adversos desse 
fármaco. Cerca de 30% dos pacientes interrompemo uso por toxicidade. Ainda é utilizada para tratamento 
de doença inflamatória intestinal. 
 
6 Gabriela Figueiredo Güntzel – ATM 24/1 
→ Efeitos adversos: 
• Náusea, vômito, cefaleia e exantema 
• Anemia hemolítica 
• Citopenias 
• Fibrose pulmonar 
• Oligospermia reversível 
 
► Antimaláricos: 
→ Indicação clínica: 
Os antimaláricos, como cloroquina e hidroxicloroquina, além de serem utilizados no tratamento da 
malária, também podem ser usados para tratar artrite reumatoide e lúpus eritematoso sistêmico. No 
entanto, existe pouca evidência consistente de modificação da doença com as doses usuais desses 
medicamentos. Acredita-se que eles tenham mais efeito sintomáticos. 
→ Mecanismo de ação: 
O mecanismo de ação dos antimaláricos envolve a estabilização de lisossomas, a inibição da 
liberação de IL-1 e a inibição da resposta dos linfócitos T. 
→ Efeitos adversos: 
• Efeitos cardiovasculares (arritmias) 
• Alterações oculares – especialmente com o uso de cloroquina. Logo, os indivíduos que utilizam esse 
fármaco devem fazer avaliação oftalmológica anual 
• Alterações da pigmentação da pele 
• Sintomas gastrointestinais 
► Sais de ouro: 
Os sais de ouro, como a auranofina, anteriormente muito usados, não são mais recomendados, em 
virtude de seus efeitos tóxicos significativos e eficácia questionável. 
» Agentes não-biológicos imunossupressores 
► Azatioprina: 
A azatioprina é o fármaco imunossupressor mais utilizado. 
→ Mecanismo de ação: 
A azatioprina antagoniza o metabolismo das purinas e atua inibindo a síntese de DNA, RNA e 
proteínas. Assim, supõe-se que o mecanismo de ação na artrite reumática e outras doenças imunizantes 
está relacionado com a imunossupressão. Além disso, acredita-se que tal fármaco pode atuar como 
poupador de glicocorticoides, visto que muitos pacientes são capazes de diminuir ou mesmo descontinuar 
o uso de glicocorticoides após o início da azatioprina. 
→ Indicação clínica: 
A azatioprina pode ser utilizada para prevenção da reação a enxerto nos transplantes, além de 
tratamento de várias doenças reumatológicas, como artrite reumatoide, lúpus eritematoide sistêmico, 
doença inflamatória intestinal e miastenia gravis. Geralmente, esse fármaco é utilizado em casos mais 
graves de doenças reumatológicas. 
→ Efeitos adversos: 
• Supressão da medula óssea 
• Sintomas gastrointestinais 
• Risco de infecções 
• Hepatotoxicidade
 
7 Gabriela Figueiredo Güntzel – ATM 24/1 
► Ciclosporina: 
A ciclosporina é um antibiótico peptídico, porém é considerada um DMARD não biológico 
imunossupressor. 
→ Mecanismo de ação: 
Por meio da regulação da transcrição gênica, a ciclosporina inibe a calcineurina, o que por sua vez 
acaba por inibir a produção de IL-2. O resultado é a diminuição da IL-2, que é o estímulo químico primário 
para aumentar o número de linfócitos T. 
→ Farmacocinética: 
A ciclosporina é metabolizada pela CYP3A e, consequentemente, está sujeita a numerosas 
interações medicamentosas. O suco de pomelo (toranja, grapefruit) aumenta a biodisponibilidade do 
fármaco em até 62%. 
→ Indicação clínica: 
A ciclosporina pode ser utilizada para prevenção da reação a enxerto nos transplantes, além de 
tratamento de várias outras doenças, como artrite reumatoide, doença de Behçet, uveíte, doença 
inflamatória intestinal, síndrome nefrótica, psoríase. Geralmente, esse fármaco é utilizado quando há 
acometimento de órgãos importantes (ex: lúpus que ocasionou uma nefrite lúpica). 
→ Efeitos adversos: 
 Por ser mais potente (possuir maior capacidade de imunossupressão) do que a azatioprina, a 
ciclosporina possui mais efeitos adversos. 
• Leucopenia, trombocitopenia e anemia 
• É cardiotóxica em altas doses 
• Neoplasia de bexiga 
• Infertilidade 
→ Contraindicações: 
 Os indivíduos listados abaixo não devem utilizar ciclosporina: 
• Indivíduos com hipersensibilidade conhecida 
• Indivíduos com infecções ativas 
• Mulheres gestantes ou com desejo de gestar 
► Ciclofosfamida: 
A ciclofosfamida é um DMARD não biológico imunossupressor. 
→ Mecanismo de ação: 
O principal metabólito ativo da ciclofosfamida é a mostarda de fosforamida, que forma ligações 
cruzadas com o DNA, impedindo a replicação da célula. 
→ Indicação clínica: 
De modo similar à ciclosporina, a ciclofosfamida pode ser utilizada para prevenção da reação a 
enxerto nos transplantes, além de tratamento de várias outras doenças, como lúpus eritematoso 
sistêmico, síndrome nefrótica e vasculites. Geralmente, esse fármaco também é utilizado quando há 
acometimento de órgãos importantes (ex: lúpus que ocasionou uma nefrite lúpica). 
→ Efeitos adversos: 
• Infertilidade 
 
8 Gabriela Figueiredo Güntzel – ATM 24/1 
• Cistite hemorrágica 
• Neoplasia de bexiga 
• Linfoma 
• Infecções 
► Imunoglobulina humana: 
A imunoglobulina humana é obtida a partir do hemoderivado natural de doadores de banco de 
sangue. 
→ Mecanismo de ação: 
Apesar de seu mecanismo de ação não estar bem esclarecido, sabe-se que a imunoglobulina humana 
bloqueia receptores de ativação celular, liga-se a antígenos patogênicos e diminui a resposta dos linfócitos 
B. Pode melhorar quase todas as doenças inflamatórias, no entanto alguns dos principais problemas 
decorrentes de seu uso são custo, disponibilidade e risco de contaminação. 
→ Indicação clínica: 
A imunoglobulina humana pode ser utilizada para reposição em casos de agamaglobulinemia 
congênita, púrpura trombocitopênica, doença de Kawasaki, dermatomiosite, doença de Guillain-Barre, 
polineuropatia inflamatória desmielinizante crônica, miastenia gravis e lúpus eritematoso sistêmico. 
» Agentes biológicos 
Os DMARDs biológicos, devido a seus efeitos adversos potencialmente graves, são reservados para 
pacientes com atividade da doença moderada ou alta, persistente e com indicadores de prognóstico 
sombrio. Eles são grandes moléculas de agentes terapêuticos, geralmente proteínas, que são produzidos, 
com frequência, pela tecnologia do DNA recombinante. Os DMARDs biológicos aprovados para a artrite 
reumatoide incluem: um agente modulador das células T (abatacepte), um agente citotóxico das células B 
(rituximabe), um anticorpo antirreceptor de IL-6 (tocilizumabe), agentes inibidores da IL-1 (anacinza, 
rinolacepte, canacinumabe) e agentes bloqueadores do TNF-α (adalimumabe, certolizumabe, etarnecepte, 
golimumabe e infliximabe). 
 
 
9 Gabriela Figueiredo Güntzel – ATM 24/1 
► Agente modulador das células T: 
Os linfócitos T necessitam de duas interações para serem ativados: 1) primeiramente, as células que 
apresentam antígeno precisam interagir com o receptor na célula T; e 2) segundamente, a proteína 
CD80/CD86 na célula apresentadora de antígeno deve interagir com a proteína CD28 na célula T. O 
abatacepte (que contém o ligante endógeno CTLA-4) liga-se ao CD80/CD86, inibindo, assim, a ligação ao 
CD28 e impedindo a ativação das células T. 
 
► Agente citotóxico das células B: 
O rituxumabe é um anticorpo monoclonal projetado geneticamente e direcionado contra o antígeno 
CD20 encontrado na superfície de linfócitos B normais e malignos, resultando em depleção das células B. 
A depleção dessas células ocorre por meio de citotoxicidade mediada por células e dependente de 
complemento e pela estimulação da apoptose celular. A depleção dos linfócitos B reduz a inflamação ao 
diminuir a apresentação de antígenos aos linfócitos T e ao inibir a secreção de citocinas pró-inflamatórias. 
 
 
10 Gabriela Figueiredo Güntzel – ATM 24/1 
► Anticorpo antirreceptor de IL-6: 
O tocilizumabe é um anticorpo monoclonal que inibe as ações da interleucina-6 (IL-6), bloqueando 
o receptor IL-6. A IL-6 é uma citocina pró-inflamatória produzida por diferentes tipos de células, incluindo 
células T, células B, monócitos, fibroblastos e células sinoviais e endoteliais. A IL-6 está envolvida em uma 
variedade de processos fisiológicos, como ativação das células T, síntese hepáticade proteínas de fase 
aguda e estimulação dos processos inflamatórios envolvidos em doenças como a artrite reumatoide. 
► Agentes inibidores da IL-1: 
A IL-1 desempenha uma importante função na patogênese de várias doenças inflamatórias e 
autoimunes, incluindo artrite reumatoide. Alguns dos fármacos que atuam inibindo a IL-1 são anacinza, 
rinolacepte e canacinumabe. 
► Agentes bloqueadores do TNF-α: 
Juntamente com a IL-1, o TNF­α é uma citocina pró­inflamatória envolvida na patogênese da artrite 
reumatoide e de muitas outras doenças inflamatórias e autoimunes. Quando secretadas pelos macrófagos 
sinoviais, essas citocinas estimulam as células sinoviais a proliferar e sintetizar colagenase; assim, degradam 
a cartilagem, estimulam a reabsorção óssea e inibem a síntese de proteoglicanos. Os inibidores do FNT­α 
(adalimumabe, certolizumabe, etanercepte, golimumabe e infliximabe) diminuem os sinais e sintomas da 
artrite reumatoide, diminuem a progressão da lesão estrutural e melhoram a função física. 
 
 
Os agentes biológicos são geralmente administrados por via injetável (subcutânea ou 
endovenosa) e, dessa forma, a sua administração requer uma estrutura hospitalar que seja capaz de 
realizar tal infusão e controlar possíveis efeitos adversos. Por isso, são geralmente administrados em 
centros de infusões ou em hospitais dia. 
 
 
11 Gabriela Figueiredo Güntzel – ATM 24/1 
» Protocolos clínicos e diretrizes terapêuticas da Artrite Reumatoide 
 
O Ministério da Saúde possui um arquivo de protocolos clínicos e diretrizes terapêuticas 
para a artrite reumatoide. De acordo com esse documento, existem três linhas de tratamento 
da doença: 
 
 
 
 
 
PRIMEIRA LINHA 
É composta por medicamentos modificadores do curso da doença (MMCDsc), podendo ser usado a 
combinação dupla ou tripla, com a tentativa de dois esquemas dessa combinação por pelo menos três 
meses. Fazem parte da primeira linha os seguintes medicamentos: 
● Metotrexato 
● Leflunomida 
● Sulfassalazina 
● Hidroxicloroquina 
 
 
 
 
SEGUNDA LINHA 
É composta por medicamentos modificadores do curso da doença biológicos (MMCDbio), somente 
poderá ser iniciada após 2 tentativas de terapia dupla ou tripla com os medicamentos da primeira linha e 
deve estar associada a utilização de metotrexato, exceto no caso de contraindicação, podendo ser usado a 
combinação dupla ou tripla dos seguintes medicamentos: 
● Abatacepte 
● Adalimumabe 
● Certolizumabe pegol 
● Etanercepte 
● Golimumabe 
● Infliximabe 
● Rituximabe 
● Tocilizumabe 
● Tofacinitibe 
 
 
 
 
TERCEIRA LINHA 
Após falha com pelo menos 3 meses de terapia com medicamento biológico combinada com os 
medicamentos modificadores do curso da doença (metotrexato, leflunomida, sulfassalazina, 
hidroxicloroquina) ou monoterapia, e havendo persistência da atividade da doença, um esquema com outro 
biológico deve ser usado (anti-TNF ou não anti-TNF) ou Tofacitinibe. Se possível, esses medicamentos devem 
ser associados a um MMCDsc (preferencialmente metotrexato). 
 
12 Gabriela Figueiredo Güntzel – ATM 24/1 
Algoritmo de decisão terapêutica da artrite reumatoide 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
13 Gabriela Figueiredo Güntzel – ATM 24/1 
FARMACOLOGIA II → FARMACOLOGIA GASTROINTESTINAL 
Este capítulo descreve os fármacos usados para tratar condições médicas comuns envolvendo o trato 
gastrintestinal: 1) constipação; 2) diarreia; 3) êmese; 4) úlceras pépticas e doença do refluxo gastresofágico. 
» Laxantes, catárticos e tratamento da constipação 
Os pacientes empregam o termo CONSTIPAÇÃO para descrever não apenas 
a redução da frequência, como também a dificuldade de iniciar a evacuação ou de 
eliminar fezes duras ou pequenas, ou a sensação de evacuação incompleta. 
A grande maioria dos indivíduos não necessita de laxativos; contudo, eles 
são autoprescritos por uma grande proporção da população. Na maioria dos 
indivíduos, é mais apropriado evitar a constipação intermitente com uma dieta rica 
em fibras, ingestão adequada de líquidos, exercício físico regular e atenção para a 
necessidade natural do organismo. Os pacientes que não respondem a mudanças alimentares ou a 
suplementos de fibras devem ser submetidos a avaliação médica antes de iniciar um tratamento em longo 
prazo com laxantes. 
Os laxativos podem ser classificados com base no seu principal mecanismo de ação: 
 
► Fármacos ativos no lúmen intestinal: 
→ Agentes formadores de bolo fecal: Os laxativos formadores de massa são coloides hidrofílicos não 
digeríveis que absorvem água, formando um gel emoliente e volumoso, que provoca distensão do cólon 
e promove peristalse. As preparações comuns incluem produtos vegetais naturais (psílio, metilcelulose) e 
fibras sintéticas (policarbofila). O começo da ação desses laxantes formadores de bolo fecal é, em geral, 
entre 12 e 72 horas. A digestão bacteriana das fibras vegetais no interior do cólon pode resultar em aumento 
da distensão e flatulência. Além disso, esses laxativos devem ser usados com cautela em pacientes que se 
encontram imobilizados, devido ao potencial de causar obstrução intestinal. 
→ Agentes osmóticos: Os laxantes osmóticos, como citrato de magnésio, hidróxido de magnésio, 
polietilenoglicol (PEG) e lactulose, são sais ou açúcares não absorvíveis que retêm água no intestino por 
osmose. Isso distende o intestino, aumentando a atividade intestinal e produzindo defecação em poucas 
horas. É comum o uso de soluções de lavagem contendo polietileno-glicol (PEG) para limpeza colônica 
 
14 Gabriela Figueiredo Güntzel – ATM 24/1 
completa antes de procedimentos endoscópicos gastrintestinais. A lactulose é usada também para o 
tratamento da encefalopatia hepática, por reduzir os níveis de amônia. 
 
→ Agentes umectantes e emolientes fecais: Esses fármacos amolecem o material fecal, permitindo a 
penetração de água e lipídeos. Os fármacos comuns incluem o docusato e o óleo mineral. Eles podem 
demorar dias para fazerem efeito e geralmente são usados na profilaxia, em vez de no tratamento agudo. 
Assim, em pacientes hospitalizados, o docusato costuma ser prescrito para evitar a constipação e minimizar 
o esforço na defecação. 
► Fármacos estimulantes ou irritantes inespecíficos: 
Os laxativos estimulantes ou irritantes (também chamados de catárticos) induzem evacuação 
intestinal por meio de vários mecanismos pouco elucidados. Incluem a estimulação direta do sistema 
nervoso entérico e a secreção colônica de eletrólitos e líquido. O grupo inclui derivados do difenilmetano 
(bisacodil), antraquinonas (sena e cáscara-sagrada) e ácido ricinoleico. 
 
Tem havido preocupação quanto ao fato de o uso prolongado de catárticos resultar em 
dependência e destruição do plexo mioentérico, com consequente atonia e dilatação do cólon 
(CÓLON CATÁRTICO). 
 
► Fármacos procinéticos: 
O termo procinético é reservado para fármacos que aceleram o trânsito gastrointestinal via 
interação com receptores específicos envolvidos na regulação da motilidade. O potente agonista de 
receptores 5-HT4 prucaloprida (1-4 mg/dia) pode ser útil para o tratamento da constipação crônica. Além 
dele, outros fármacos procinéticos incluem antagonistas dos receptores da dopamina e o antibiótico 
eritromicina. 
 
Algoritmo sugerido para tratar pacientes com constipação idiopática crônica 
 
 
15 Gabriela Figueiredo Güntzel – ATM 24/1 
» Antidiarreicos 
A DIARREIA é uma alteração do hábito intestinal com diminuição da 
consistência das fezes, que podem ser amolecidas ou até mesmo líquidas, 
acompanhada na maioria das vezes do aumento da frequência de dejeções diárias e 
aumento do volume fecal. 
Muitos pacientes com diarreia de início súbito têm doenças benignas e 
autolimitadas, que não necessitam de tratamento ou avaliação. Nos casos mais graves 
de diarreia e em lactentes e crianças pequenas, a desidratação e o desequilíbrio eletrolítico são osprincipais riscos. Por essa razão, a reidratação oral é uma medida essencial para os pacientes com doenças 
agudas que resultam em diarreia significativa. Esse tratamento baseia-se no fato de que o cotransporte de 
água e eletrólitos ligados aos nutrientes permanece intacto no intestino delgado da maioria dos pacientes 
com diarreia aguda. A absorção de Na+ está associada à captação de glicose pelos enterócitos; isso é 
seguido de movimentação da água na mesma direção. Desse modo, uma mistura balanceada de glicose e 
eletrólitos em volumes proporcionais às perdas podem evitar a desidratação. Esse objetivo pode ser 
atendido por muitas fórmulas comerciais pré-misturadas utilizando soluções fisiológicas de glicose e 
eletrólitos. O tratamento farmacológico da diarreia em adultos deve ser reservado para os pacientes com 
sintomas persistentes ou significativos. 
A apreciação e o entendimento dos processos etiológicos responsáveis pela diarreia facilitam o 
tratamento eficaz. De uma perspectiva mecanicista, a diarreia pode ser causada pela sobrecarga osmótica 
presente no intestino (resultante da retenção de água dentro do lúmen); pela secreção excessiva de 
eletrólitos e água para o lúmen intestinal; pela exsudação de proteínas e fluidos da mucosa; e pela 
alteração da motilidade intestinal resultando em aceleração do trânsito (e redução da absorção de fluidos). 
A diarreia aguda é devido frequentemente a infecção por bactérias, vírus ou protozoários. Fármacos 
antidiarreicos não específicos normalmente não são dirigidos contra a causa fisiopatológica subjacente 
responsável pela diarreia. Vários desses fármacos atuam diminuindo a motilidade intestinal e devem ser 
evitados nas doenças diarreicas agudas causadas por microrganismos invasores. Em tais casos, esses 
fármacos podem mascarar o quadro clínico, atrasar a eliminação dos organismos e aumentar o risco de 
invasão sistêmica pelos organismos infecciosos. 
► Tratamento antibiótico empírico: 
O uso de tratamento antibiótico empírico (fármaco administrado sem avaliação diagnóstica) contra 
a diarreia aguda deve ser cuidadosamente comparado com os riscos. Para se justificar o uso de antibióticos, 
é necessário que o paciente apresente sinais sistêmicos de infecção, como febre, prostração e muco ou 
sangue nas fezes. 
► Subsalicilato de bismuto: 
Compostos de bismuto são usados para tratar uma variedade de distúrbios gastrointestinais, embora 
seu mecanismo de ação permaneça pouco compreendido. O subsalicilato de bismuto é uma preparação 
popular de venda livre que consiste em bismuto trivalente e salicilato suspensos numa mistura de silicato de 
magnésio e alumínio. No pH baixo do estômago, o subsalicilato de bismuto reage com o ácido clorídrico e 
forma oxicloreto de bismuto e ácido salicílico. O bismuto parece produzir efeitos antissecretores, anti-
inflamatórios e antimicrobianos. Ele também alivia náuseas e cólicas abdominais. 
Antigamente muito utilizado, hoje em dia o subsalicilato de bismuto é pouco usado e acaba sendo 
reservado para prevenção e tratamento da diarreia do viajante. Existem dúvidas sobre a sua eficácia. 
► Probióticos: 
O trato gastrointestinal contém ampla e complexa microflora comensal necessária à saúde. 
Alterações no equilíbrio ou na composição da microflora são responsáveis por diarreias associadas ao uso 
de antibióticos e possivelmente por outras doenças. Por tal razão, preparações probióticas contendo uma 
 
16 Gabriela Figueiredo Güntzel – ATM 24/1 
 
variedade de cepas bacterianas têm sido estudadas no tratamento de diarreias agudas, diarreias 
associadas a antibióticos e diarreias infecciosas. 
► Fármacos antimotilidade e antissecretores: 
Os opioides são amplamente usados no tratamento da diarreia. Eles atuam por vários mecanismos 
diferentes, que são mediados pelos receptores de opioides presentes nos nervos entéricos, nas células 
epiteliais e nos músculos. Esses mecanismos incluem efeitos na motilidade intestinal, na secreção 
intestinal ou na absorção. 
Os opioides antidiarreicos mais utilizados (como principalmente a loperamida, mas também o 
difenoxilato e a difenoxina) atuam principalmente via receptores opioides periféricos e, dessa forma, não 
tem ação no SNC. Por isso, não exibem nenhuma propriedade analgésica nem potencial de adição. 
» Antieméticos 
O VÔMITO, ou êmese, é a expulsão forçada de conteúdo gástrico e 
duodenal pela boca. É uma resposta reflexa a vários estímulos coordenados pelo 
SNC, comum a diversas patologias. 
O reflexo do vômito é coordenado por um centro do vômito localizado no 
bulbo. Foram identificadas concentrações elevadas de receptores muscarínicos 
M1, histamínicos H1, de neurocinina I (NK1) e serotonina 5-HT3 nesse centro do 
vômito. Existem quatro fontes importantes de influxo aferente para o centro do 
vômito: 
 
• Zona de gatilho quimiorreceptora: 
A “zona de gatilho quimiorreceptora” ou área postrema localiza-se na extremidade caudal do quarto 
ventrículo. Encontra-se fora da barreira hematencefálica, porém acessível a estímulos emetogênicos no 
sangue ou no líquido cerebrospinal. A zona de gatilho quimiorreceptora é rica em receptores D2 
dopamínicos e receptores opioides e, possivelmente, receptores 5-HT3 de serotonina e receptores NK1. 
• Sistema vestibular: 
O sistema vestibular é importante na cinetose (enjoo de movimento) por meio do nervo craniano 
VIII. É rico em receptores M1 muscarínicos e H1 histamínicos. Assim, mudanças rápidas na direção ou no 
ritmo dos movimentos corporais podem fazer com que certas pessoas vomitem. O mecanismo é o seguinte: 
o movimento estimula receptores, no labirinto vestibular do ouvido interno, e daí os impulsos são 
transmitidos, principalmente, por via dos núcleos vestibulares do tronco cerebral para o cerebelo e desse, 
para a zona de disparo dos quimiorreceptores e, por fim, para o centro do vômito, causando o vômito. 
• Trato gastrointestinal: 
Os nervos aferentes vagais e espinais do trato gastrintestinal são ricos em receptores de serotonina 
5-HT3. A irritação da mucosa gastrintestinal por quimioterapia, radioterapia, distensão ou gastrenterite 
infecciosa aguda determina a liberação de 5-HT da mucosa (pelas células enterocromafins) e a ativação 
desses receptores, que estimulam o influxo aferente vagal para o centro do vômito e a zona de gatilho 
quimiorreceptora. 
• Sistema nervoso central: 
O sistema nervoso central desempenha um papel no vômito, devido a fatores emocionais, dor 
intensa, cheiros nauseantes e visões enojadoras. 
 
É importante reconhecer os receptores envolvidos na fisiopatologia do vômito para compreender o 
mecanismo de ação dos fármacos antieméticos! 
 
 
17 Gabriela Figueiredo Güntzel – ATM 24/1 
 
 
Os antieméticos geralmente são classificados de acordo com o receptor predominante no qual se 
propõe que atuem, como mostra a tabela abaixo. 
 
 
18 Gabriela Figueiredo Güntzel – ATM 24/1 
► Antagonistas do receptor 5-HT3: 
Os antagonistas de 5-HT3 são os fármacos mais eficazes no tratamento de náuseas e vômitos 
induzidas por quimioterapia ou pós-cirúrgicas em adultos e crianças. Entretanto, eles são ineficazes na 
redução de náuseas e êmese tardias (24 horas depois) e na cinetose. As concentrações mais altas dos 
receptores 5-HT3 no SNC são encontradas no centro do vômito e na zona de gatilho quimiorreceptora, e 
os antagonistas dos receptores 5-HT3 podem suprimir a náusea e o vômito por sua ação nesses locais. A 
ondansetrona (vendida pelos nomes de Nausedron® e Vonau®) é o fármaco prototípico dessa classe. 
► Antagonistas dos receptores dopaminérgicos de ação central: 
O principal mecanismo de ação dos antagonistas da dopamina é o antagonismo no receptor D2 na 
zona de gatilho quimiorreceptora, reduzindo a liberação do neurotransmissor excitatório. São eficazes 
contra êmeses induzidas por substâncias citotóxicas. A metoclopramida (Plasil®) e a prometazina são os 
antieméticos mais comuns dessaclasse. 
► Antagonistas dos receptores canabinoides: 
O dronabinol é um canabinoide natural que pode ser sintetizado ou extraído da maconha (Cannabis 
sativa). O mecanismo da ação antiemética do dronabinol é relacionado com a estimulação dos receptores 
canabinoides do subtipo CB1 nos neurônios da zona de gatilho quimiorreceptora e centro emético e ao 
redor deles. O dronabinol é um fármaco profilático útil para os pacientes que estão fazendo quimioterapia 
contra o câncer, quando os outros antieméticos são ineficazes. Tal fármaco não está aprovado para uso no 
Brasil. 
► Antagonistas do receptor da neurocinina: 
A náusea e o vômito associados à quimioterapia emetogênica têm dois componentes: uma fase 
aguda, que é experimentada universalmente (dentro de 24 horas da quimioterapia), e uma fase tardia, que 
afeta apenas alguns pacientes (nos dias 2-5). Os antagonistas dos receptores 5-HT3 não são muito eficazes 
contra a êmese tardia. Entretanto, antagonistas dos receptores NK1, como o aprepitanto (e sua formula-
ção parenteral fosaprepitanto), têm efeito antiemético na náusea tardia e melhoram a eficácia de regimes 
antieméticos padrão em pacientes que recebem ciclos múltiplos de quimioterapia. Tais fármacos apesar de 
eficazes, são muito caros. 
► Antagonistas H1 da histamina: 
Os antagonistas H1 da histamina são úteis principalmente contra cinetose e êmese pós-operatória. 
Atuam nos aferentes vestibulares e dentro do tronco encefálico. Dimenidrinato (Dramin®), ciclizina, 
meclizina e prometazina são alguns exemplos desse grupo de fármacos. A sedação sempre é um efeito 
adverso comum desses fármacos. 
► Antagonistas dos receptores muscarínicos: 
O antagonista dos receptores muscarínicos mais utilizado contra a cinetose é a escopolamina 
(hioscina), que pode ser injetada na forma de bromidrato, mas, em geral, é administrada como base livre 
na forma de adesivo transdérmico. Sua principal utilidade é a prevenção e o tratamento da cinetose. Os 
principais efeitos adversos são boca seca, distúrbios visuais e sedação. 
 
⠀⠀⠀⠀⠀⠀⠀⠀⠀ 
Os QUIMIOTERÁPICOS podem ativar diretamente a zona de 
gatilho quimiorreceptora ou o centro da êmese bulbar. Assim, para 
o tratamento e a profilaxia das náuseas e êmese associados à 
quimioterapia do câncer, vários antieméticos de diferentes classes 
farmacológicas podem ser usados em combinação. Confira a tabela 
a seguir. 
 
19 Gabriela Figueiredo Güntzel – ATM 24/1 
 
 
» Farmacoterapia para acidez gástrica, úlceras pépticas e doença do refluxo gastresofágico 
O ácido gástrico e a pepsina no estômago geralmente não provocam 
lesões ou sintomas de doenças acidopépticas por causa de mecanismos de 
defesa intrínsecos. O estômago é protegido por vários fatores referidos 
coletivamente como “defesa da mucosa”, e vários deles são estimulados pela 
geração local de prostaglandinas e óxido nítrico. Se houver ruptura dessas 
defesas, pode haver formação de úlcera gástrica ou duodenal. O tratamento e 
a prevenção de distúrbios relacionados à acidez são feitos diminuindo a acidez 
gástrica e aumentando a defesa da mucosa. Além disso, o reconhecimento de 
que um agente infeccioso, Helicobacter pylori, tem um papel importante na 
patogênese das doenças acidopépticas revolucionou as abordagens para a prevenção e o tratamento 
desses distúrbios comuns, através do uso de antimicrobianos. 
A secreção gástrica é estimulada por acetilcolina, histamina e gastrina. As ligações de acetilcolina, 
histamina ou gastrina com seus receptores resulta na ativação de proteinocinases, que, por sua vez, 
estimulam a bomba de prótons H+/K+-adenosina trifosfatase (ATPase) a secretar íons hidrogênio em troca 
de K+ para o lúmen do estômago. As figuras abaixo resumem os fármacos que são eficazes no tratamento 
dos distúrbios acidopépticos. 
 
20 Gabriela Figueiredo Güntzel – ATM 24/1 
 
 
► Inibidores da bomba de prótons (IBP): 
Os supressores mais potentes da secreção de ácido gástrico são os inibidores da bomba de prótons 
(IBP). Seis IBP estão disponíveis para uso clínico: omeprazol, esomeprazol (que é o isômero S do omeprazol), 
 
21 Gabriela Figueiredo Güntzel – ATM 24/1 
lansoprazol, dexlansoprazol (que é o enantiômero R do lansoprazol), rabeprazol e pantoprazol. Todos os 
IBP têm eficácia similar em doses comparáveis. Todos esses fármacos estão disponíveis em formulações 
orais. O esomeprazol e o pantoprazol também estão disponíveis em formulações intravenosas. 
Os IBP são profármacos que exigem ativação em um meio ácido. Após absorção na circulação 
sistêmica, o profármaco difunde-se nas células parietais do estômago e acumula-se nos canalículos 
secretores ácidos. Ali, o fármaco é ativado. Então, a forma ativada liga-se de modo covalente a grupos 
sulfidrila de cisteínas na bomba de prótons, inativando irreversivelmente a molécula da bomba. A 
secreção de ácido só retorna após a síntese e inserção de novas moléculas da bomba na membrana 
luminal, proporcionando, assim, uma supressão prolongada da secreção ácida (de até 24-48 h). Como eles 
bloqueiam a etapa final na produção de ácido, os IBP efetivamente suprimem a produção estimulada de 
ácido, independentemente do estímulo fisiológico, bem como a produção basal de ácido. 
Porque a ativação dos fármacos precisa de um pH ácido nos canalículos ácidos das células parietais 
e como o alimento estimula a produção de ácido, a conduta ideal consiste na administração desses 
fármacos cerca de 30 minutos antes das refeições. Excepcionalmente, o dexlansoprazol não precisa dessa 
recomendação. 
 
Representação da célula parietal no estado de repouso e no estado estimulado: No estado de repouso 
(figura da esquerda), os canalículos apicais se estendem para dentro da célula, apresentando 
microvilosidades curtas. Vesículas contendo as bombas de prótons ocupam o espaço citoplasmático. 
Existem também muitas mitocôndrias. A estimulação da secreção de ácido (à direita) efetua um 
recrutamento e fusão de vesículas na membrana apical, expandindo enormemente as microvilosidades 
canaliculares e colocando as bombas de prótons no local certo para realizar a secreção de ácido. 
 
Os IBP geralmente causam poucos efeitos adversos e têm um excelente registro de segurança. Os 
mais comuns consistem em náusea, dor abdominal, constipação, flatulência e diarreia. O tratamento 
crônico com omeprazol diminui a absorção de vitamina B12, mas a relevância clínica desse efeito não está 
esclarecida. O uso crônico dos IBP foi associado a um aumento do risco de fraturas ósseas e a uma maior 
suscetibilidade a certas infecções (p. ex., pneumonia adquirida no hospital, infecção por C. difficile adquirida 
 
22 Gabriela Figueiredo Güntzel – ATM 24/1 
na comunidade, peritonite bacteriana espontânea em pacientes com ascite). Além disso, ocorre 
hipersecreção ácida de rebote depois de tratamento prolongado com IBP, e estudos clínicos sugerem que, 
após cessar o tratamento, o rebote pode provocar sintomas como a dispepsia. Essa hipergastrinemia pode 
promover o crescimento de tumores gastrointestinais, embora o risco pareça muito baixo. 
 
► Anti-histamínicos: 
 Os anti-histamínicos, erroneamente denominados antagonistas dos receptores H2 (pois na verdade 
são agonistas inversos), são fármacos que inibem a produção de ácido competindo reversivelmente com a 
histamina pela ligação aos receptores H2 na membrana basolateral das células parietais. Os anti-
histamínicos, que diferem principalmente na sua farmacocinética e propensão de causar interações, 
atualmente disponíveis para uso são: cimetidina, ranitidina, famotidina, nizatidina e roxatidina. 
 
Na figura A, o estado inativo do receptor de histamina está em equilíbrio com o estado ativo. Na 
figura B, um agonista, que tem afinidade preferencial para o estado ativo, estabiliza o receptor nessa 
conformação e, consequentemente, causa uma mudança no equilíbrio em direção ao estado ativo. Na 
figura C, um agonista inverso, quepossui afinidade preferencial para o estado inativo, estabiliza o receptor 
nessa conformação e, consequentemente, provoca uma mudança no equilíbrio para o estado inativo. 
Todos os anti-histamínicos conhecidos funcionam como agonistas inversos. 
 
23 Gabriela Figueiredo Güntzel – ATM 24/1 
As indicações de uso desses fármacos são as mesmas dos IBP (ou seja, úlceras duodenais e gástricas, 
refluxo gastroesofágico e outros estados de hipersecreção gástrica). No entanto, não se deve utilizar anti-
histamínicos em úlceras ativas. 
A cimetidina foi o primeiro anti-histamínico utilizado. Todavia, sua utilidade é limitada por seus 
efeitos adversos e suas interações medicamentosas. O uso desses fármacos diminuiu com o advento dos 
IBPs, que além de serem mais eficazes, são mais seguros, possuindo menos efeitos adversos e menos 
interações medicamentosas importantes. 
Os anti-histamínicos geralmente são bem tolerados, com baixa incidência de efeitos adversos (< 
3%). Os efeitos adversos são leves e incluem diarreia, cefaleia, sonolência, fadiga, dor muscular e 
constipação. A cimetidina tem efeitos endócrinos porque atua como um antiandrogênico não esteroidal. 
Os efeitos incluem ginecomastia e galactorreia (liberação ou ejeção contínua de leite). Os demais não 
produzem os efeitos antiandrogênicos nem estimulantes de prolactina da cimetidina. Outros efeitos no 
sistema nervoso central (SNC), como confusão e alterações mentais, ocorrem primariamente em pacientes 
idosos ou após administração IV. 
É importante se atentar as interações medicamentosas 
relacionadas aos anti-histamínicos. A cimetidina inibe várias 
isoenzimas CYP450 e pode interferir na biotransformação de vários 
outros fármacos, como varfarina, fenitoína, teofilina, propranolol, 
amitriptilina, diazepam e fenobarbital. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
► Fármacos que aumentam as defesas da mucosa gástrica: 
A mucosa gastroduodenal desenvolveu vários mecanismos de defesa para se proteger contra os 
efeitos nocivos do ácido e da pepsina. Dispõe-se de diversos agentes que potencializam esses mecanismos 
de defesa da mucosa para a prevenção e para o tratamento dos distúrbios ácido-pépticos. 
→ Misoprostol: 
As prostaglandinas, produzidas pela mucosa gástrica, inibem a secreção de ácido e estimulam a 
secreção de muco e bicarbonato (efeito citoprotetor). A deficiência de prostaglandinas pode estar 
envolvida na patogênese das úlceras pépticas. O misoprostol é um análogo sintético da PGE1 aprovado 
pela FDA para prevenir lesão da mucosa induzida por AINEs. Como os AINEs diminuem a síntese de PG por 
inibição da cicloxigenase, os análogos sintéticos das prostaglandinas oferecem uma abordagem lógica para 
reduzir a lesão da mucosa induzida por AINE. Todavia, o misoprostol nunca chegou a ser amplamente 
usado, em virtude de ser um fármaco abortivo. 
 
24 Gabriela Figueiredo Güntzel – ATM 24/1 
→ Sucralfato: 
O sucralfato consiste em um polissacarídeo sulfatado, que, em ambiente ácido (pH < 4), sofre 
extensa ligação cruzada, produzindo um polímero viscoso e pegajoso, que cria uma barreira física que 
protege a úlcera da pepsina e do ácido, permitindo a cicatrização da úlcera. Embora o sucralfato seja eficaz 
no tratamento das úlceras duodenais e na prevenção das úlceras por estresse, seu uso é limitado devido à 
necessidade de dosificações diárias múltiplas e interações medicamentosas. 
→ Antiácidos: 
Os antiácidos são utilizados há séculos no tratamento de pacientes com dispepsia e doenças ácido-
pépticas. Eles são bases fracas que reagem com o ácido clorídrico gástrico, formando sal e água. Assim, seu 
principal mecanismo de ação consiste em reduzir a acidez intragástrica. 
Há fármacos mais eficazes e persistentes que os antiácidos, mas seu preço, acessibilidade e rapidez 
de ação os tornam populares entre os consumidores como medicamentos de venda livre. Muitos fatores, 
incluindo a palatabilidade, determinam a eficiência e a escolha do antiácido. 
→ Outros supressores de ácidos e citoprotetores: 
Por fim, os antagonistas de receptores muscarínicos M1 pirenzepina e telenzepina podem diminuir 
a produção basal de ácido em 40 a 50%. O receptor de acetilcolina nas células parietais é do subtipo M3, e 
acredita-se que esses fármacos suprimam a estimulação neural da produção de ácido agindo em 
receptores M1 dos gânglios intramurais. Em virtude de sua eficácia relativamente precária, dos efeitos 
adversos anticolinérgicos significativos e indesejáveis e do risco de discrasias sanguíneas (pirenzepina), 
esses fármacos são raramente utilizados hoje. 
 
► Antimicrobianos: 
Pacientes com úlcera péptica (úlceras gástricas ou duodenais) infectados 
com H. pylori precisam de tratamento antimicrobiano. A erradicação bem-
sucedida da H. pylori (80-90%) é possível com várias associações de 
antimicrobianos. Atualmente, o tratamento de escolha consiste em um IBP 
combinado com amoxicilina (metronidazol pode ser usado em pacientes alérgicos 
à penicilina) mais claritromicina. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
25 Gabriela Figueiredo Güntzel – ATM 24/1 
FARMACOLOGIA II → TRATAMENTO DA HIPERTENSÃO 
A hipertensão arterial sistêmica (HAS) é a doença cardiovascular mais 
comum. É fator de risco para doenças decorrentes de aterosclerose e trombose, 
que se exteriorizam, predominantemente, por acometimento isquêmico 
cardíaco, cerebral, vascular periférico e renal. Em decorrência da cardiopatia 
hipertensiva e isquêmica, a hipertensão também é fator etiológico de 
insuficiência cardíaca. Déficits cognitivos, como doença de Alzheimer e 
demência vascular e senil, também têm hipertensão arterial em fases mais 
precoces da vida como fator de risco. Essa multiplicidade de consequências 
coloca a hipertensão arterial na origem de muitas doenças crônicas não transmissíveis e, portanto, a 
caracteriza como uma das causas de maior redução da expectativa e da qualidade de vida dos indivíduos. 
» Diagnóstico 
O diagnóstico de hipertensão arterial tem-se baseado em diferentes valores de pressão arterial 
sistólica e diastólica nas últimas décadas. Por muitos anos, o valor de 140/90 foi utilizado como diagnóstico 
de hipertensão. No entanto, estudos e diretrizes publicadas na presente década propuseram mudanças 
importantes no diagnóstico da hipertensão. 
→ Systolic Blood Pressure Intervention Trial (SPRINT): 
O estudo SPRINT é um marco na demonstração do benefício de redução mais intensiva da pressão 
arterial. Nele, 9.361 indivíduos com mais de 50 anos, pressão arterial sistólica ≥ 130 mmHg e risco 
cardiovascular aumentado, mas sem diabetes, foram randomizados para duas estratégias-alvo: reduzir a 
pressão arterial sistólica a menos de 120 mmHg (tratamento intensivo) ou a menos de 140 mmHg 
(tratamento usual). O risco cardiovascular basal foi caracterizado pela presença de uma ou mais das 
seguintes condições: doença cardiovascular clínica ou subclínica, insuficiência renal crônica (filtração 
glomerular entre 20 e 60 mℓ/minuto), risco cardiovascular estimado pelo escore de Framingham superior a 
15% ou idade superior a 75 anos. 
Houve redução de 25% no desfecho composto primário (infarto do miocárdio, outras síndromes 
coronarianas agudas, AVC, insuficiência cardíaca e mortalidade por doença cardiovascular) em pacientes 
randomizados para o tratamento intensivo. Houve redução de 43% (IC95%: 15 a 62%) na mortalidade 
cardiovascular e de 27% (10 a 40%) na mortalidade por qualquer causa. 
 
 
26 Gabriela Figueiredo Güntzel – ATM 24/1 
 
→ The 2017 Guideline of High Blood Pressure in Adults: 
Por tal razão, em 2017, a American College of Cardiology e a American Heart Association publicaram 
uma nova diretriz para diagnóstico de hipertensão, reduzindo os valores para diagnóstico de hipertensão. 
 
» Tratamento não medicamentoso 
As estratégias não medicamentosas que visam prevenir e tratar hipertensão são também chamadas 
de mudanças de estilo de vida. Propõem, em síntese, o retornoa alimentação mais próxima da natural e a 
incorporação de comportamentos saudáveis. 
► Diminuição da ingestão de sódio: 
Fatores associados ao estilo de vida de populações contemporâneas promovem 
aumento de pressão arterial à medida que aumenta a idade. O fator dominante é o 
uso de sais de sódio, especialmente cloreto de sódio, como conservante e 
condimento alimentar. Assim, a prescrição de dietas hipossódicas é central para 
prevenção e manejo não medicamentoso de hipertensão arterial. 
A dificuldade de seguir continuamente as recomendações de restringir sal em condições reais – até 
porque a maior parte do sal contido nos alimentos é adicionada na fase industrial – é o maior limitante de 
efetividade dessa abordagem terapêutica. 
 
27 Gabriela Figueiredo Güntzel – ATM 24/1 
► Perda de peso: 
A redução de peso é outra medida anti-hipertensiva com indicação racional, 
pois a obesidade, especialmente abdominal, é um dos maiores fatores de risco para 
o desenvolvimento de hipertensão arterial. Uma revisão sistemática que incluiu oito 
ensaios clínicos, nove estudos quase experimentais e oito estudos de coorte evidenciou 
que a pressão sistólica tende a se reduzir em 1 mmHg para cada quilograma de peso 
perdido. Assim, dietas hipocalóricas e até a cirurgia bariátrica (quando indicada) 
podem ajudar, promovendo redução da pressão arterial. Além disso, a dieta DASH (Dietary Approaches to 
Stop Hypertension) – rica em vegetais e laticínios com parcas gorduras saturadas – mostrou-se eficaz na 
redução de pressão arterial e na prevenção de hipertensão. A comprovação de seu benefício deu-se em 
condições experimentais estritas, com fornecimento de refeições aos participantes. Como tal, tornou-se 
paradigma de dieta saudável para prevenir e tratar hipertensão arterial. 
Segundo recomendações das porções diárias por grupos alimentares, a dieta DASH preconiza 7 a 8 
porções/dia de grãos e derivados; 4 a 5 porções/dia de vegetais e frutas; 2 a 3 porções/dia de produtos 
lácteos desnatados; 2 ou menos porções/dia de carnes magras, de preferência peixe, frango e cortes 
magros de carnes vermelhas; 4 a 5 porções/dia de nozes, sementes e leguminosas, 2 a 3 porções/dia de 
gorduras e óleos e menos de 5 porções/semana de doces. 
 
► Diminuição da ingestão de álcool: 
Álcool é conhecido fator de risco para hipertensão arterial e pode dificultar 
o controle de doença instalada. O efeito de suspensão ou redução do consumo de 
bebidas alcoólicas em 2.234 pacientes com hipertensão arterial foi avaliado em 15 
antigos ensaios clínicos randomizados de variada qualidade, cuja metanálise 
demonstrou associação entre redução de ingestão de álcool e redução de 3,3 mmHg 
(IC95%: 2,5 a 4,1) em pressão sistólica e 2,0 mmHg (1,5 a 2,6) em diastólica. 
► Atividade física: 
A atividade física regular associa-se a múltiplos benefícios para a saúde, incluindo 
redução da incidência de doenças cardiovasculares. De forma similar, a prática de atividades 
físicas regulares se associa à redução dos níveis pressóricos. Assim como as demais intervenções 
relacionadas com mudança no estilo de vida, a influência da atividade física é discreta na pressão 
arterial, promovendo redução de 3,1 e 1,8 mmHg nas pressões sistólicas e diastólicas. 
 
28 Gabriela Figueiredo Güntzel – ATM 24/1 
» Tratamento medicamentoso 
Confira os fármacos anti-hipertensivos classificados pelos mecanismos de ação na tabela abaixo. 
GRUPOS REPRESENTANTES 
Diuréticos 
Tiazídicos e congêneres Hidroclorotiazida, clortalidona, indapamida 
De alça Furosemida 
Poupadores de potássio Espironolactona, triantereno, amilorida 
Antagonistas adrenérgicos 
Bloqueadores beta 
Não-seletivo: Propranolol 
Seletivos: Metoprolol, atenolol, bisoprolol, esmolol, 
nebivolol 
Bloqueador beta e alfa Carvedilol 
Bloqueadores alfa Prazosina, terazosina, doxazosina 
Bloqueadores centrais Metildopa, clonidina 
Bloqueadores dos canais de cálcio 
Di-hidropiridínicos 
Nifedipino, anlodipino, felodipino, isradipino, 
nicardipino 
Outros Verapamil, diltiazem 
Vasodilatadores diretos Hidralazina, minoxidil, diazóxido, nitroprusseto de sódio, 
nitroglicerina 
Antagonistas do sistema renina-angiotensina 
Antagonistas da enzima de conversão da angiotensina 
(iECAs) 
Captopril, enalapril, lisinopril, ramipril, fosinopril, 
perindopril 
Bloqueadores de receptores da angiotensina (BRAs) 
Losartana, ibesartana, candesartana, telmisartana, 
valsartana, olmesartana 
Antagonista de renina Alisquireno 
 
► Diuréticos: 
Diuréticos são fármacos que aumentam o volume de urina excretado. Assim, independentemente 
da classe, o mecanismo de ação dos diuréticos é baseado na redução da volemia, o que leva à diminuição 
da pressão arterial. 
 
 
 
29 Gabriela Figueiredo Güntzel – ATM 24/1 
→ Diuréticos tiazídicos: 
Diuréticos tiazídicos podem ser usados como tratamento farmacológico inicial contra a 
hipertensão, a menos que alguma razão obrigue a escolha de outro fármaco. Eles atuam inibindo o 
transportador de Na+/Cl- localizado no lado luminal no túbulo contorcido distal, causando natriurese com 
perda de íons sódio e cloreto na urina. 
Assim, ocorre redução inicial na pressão arterial em resposta à diminuição do volume sanguíneo e, 
com isso, a diminuição do débito cardíaco. Com o tratamento contínuo, ocorre recuperação do volume. 
Todavia, o efeito anti-hipertensivo continua, resultando na diminuição da resistência vascular periférica, 
causada pelo relaxamento do músculo liso arteriolar. A maneira como esses fármacos induzem 
vasodilatação ainda é desconhecida. 
 
Efeitos adversos: 
❖ Hipopotassemia/Hipocalemia: Os diuréticos tiazídicos podem causar, como efeito adverso, 
depleção de potássio (hipopotassemia). Esse efeito decorre do que acontece na última parte do túbulo 
distal e nos túbulos coletores, especificamente nas células principais, onde ocorre reabsorção de Na+ e 
secreção de K+. Como os diuréticos tiazídicos aumentam o Na+ no filtrado, que chega ao túbulo distal, mais 
K+ também é trocado por Na+. Dessa forma, com o uso prolongado desses fármacos, ocorre perda contínua 
de K+ do organismo. Assim, o K+ sérico deve ser medido periodicamente (com frequência no início do 
tratamento) para evitar a hipopotassemia. 
 
❖ Hipercalcemia: No túbulo contorcido distal, a redução do Na+ intracelular pelo bloqueio da entrada 
de Na+ induzido pelos tiazídicos aumenta a troca de Na+/Ca2+ na membrana basolateral, bem como a 
reabsorção global de Ca2+. Embora os diuréticos tiazídicos raramente provoquem hipercalcemia em 
consequência dessa reabsorção aumentada, podem desmascarar a existência de hipercalcemia de outras 
etiologias (p. ex., hiperparatireoidismo, carcinoma, sarcoidose). 
→ Diuréticos de alça: 
Os diuréticos de alça inibem o transportador luminal de Na+/K+/2Cl- no ramo ascendente espeço da 
alça de Henle. Entre todos os diuréticos, esses fármacos são os mais potentes. Dessa forma, os diuréticos 
de alça são os fármacos de escolha para reduzir edema pulmonar agudo e edema periférico agudo ou 
crônico causado por insuficiência cardíaca ou renal. Todavia, são pouco utilizados no tratamento da 
hipertensão. 
Diuréticos tiazídicos 
Hidroclorotiazida 
Clortalidona 
Indapamida 
 
30 Gabriela Figueiredo Güntzel – ATM 24/1 
Relembrando fisiologia... 
O transportador Na+/K+/2Cl- acopla o movimento de 1 Na+ aos de 1 K+ e 2 Cl- do lúmen tubular para 
dentro da célula. É importante relembrarmos para onde cada um desses íons é direcionado a partir de agora. 
• Existe um canal de K+ na membrana apical, que permite que o K+, transportado para dentro da célula, via 
o transportador Na+/K+/2Cl-, retorne ao lúmen do túbulo. Como a [K+] no fluido tubular é relativamente 
baixa, esse K+ é necessário para a operação continuada do simporte Na+/K+/2Cl- e é por isso que esse 
processo de reciclagem do potássio é tão importante. Além disso, o retorno do K+ ao lúmen tubular 
aumenta a amplitude davoltagem positiva no lúmen, e essa voltagem é força impulsionadora importante 
para a reabsorção de diversos cátions, incluindo Mg+2 e Ca+2, pela da via paracelular. 
• O Na+ deixa a célula através da membrana basolateral via Na+/K+-ATPase, enquanto o Cl- e o K+ restante 
deixam a célula através da membrana basolateral por vias distintas. 
Dessa forma, ao inibir o transportador Na+/K+/2Cl-, os diuréticos de alça reduzem a reabsorção de 
NaCl e também diminuem o potencial positivo no lúmen que deriva da reciclagem do K+. Esse potencial 
positivo normalmente impulsiona a reabsorção de cátions divalentes no ramo ascendente espeço da alça de 
Henle, e, ao reduzir esse potencial, os diuréticos de alça causam aumento na excreção de Mg2+ e de Ca2+. O 
uso prolongado desses fármacos pode provocar hipomagnesemia significativa em alguns pacientes. Como 
a absorção intestinal de Ca2+ induzida pela vitamina D e a sua reabsorção renal induzida pelo PTH podem 
estar aumentadas, os diuréticos de alça geralmente não produzem hipocalcemia. 
 
Efeitos adversos: 
❖ Hipomagnesemia: Como já descrito, a depleção de magnésio (hipomagnesemia) é uma 
consequência previsível do uso crônico de diuréticos de alça e ocorre com mais frequência em pacientes 
com deficiência nutricional de magnésio. Isso pode ser corrigido por suplementação oral. 
 
❖ Hipopotassemia/Hipocalemia: Pelo mesmo mecanismo dos diuréticos tiazídicos, os diuréticos de 
alça também podem causar, como efeito adverso, depleção de potássio (hipopotassemia). 
 
❖ Hipotensão: Os diuréticos de alça causam redução rápida e grave do volume sanguíneo, com 
possibilidade de hipotensão. 
 
❖ Ototoxicidade: Em certas ocasiões, os diuréticos de alça causam perda auditiva relacionada com a 
dose, que é habitualmente reversível. É mais comum em pacientes com diminuição da função renal ou 
que também estão usando outros agentes ototóxicos, como os antibióticos aminoglicosídeos. 
Diuréticos de alça 
Furosemida 
Ácido etacrínico 
 
 
31 Gabriela Figueiredo Güntzel – ATM 24/1 
→ Diuréticos poupadores de potássio: 
Os diuréticos poupadores de potássio atuam no túbulo coletor inibindo a reabsorção de Na+ e a 
excreção de K+. O principal uso dos poupadores de potássio é juntamente com diuréticos perdedores de 
K+ (isto é, tiazídicos ou de alça) de modo a prevenir perda de potássio, em casos nos quais a hipocalemia 
seja especialmente perigosa. 
As células principais são os locais de ação primária dos diuréticos poupadores de potássio, incluindo 
espironolactona, eplerenona, amilorida e triantereno. A espironolactona e a eplerenona são antagonistas 
de receptor de mineralocorticoides que competem com a aldosterona por sítios no receptor nas células 
principais, inibindo, desse modo, os efeitos estimulantes da aldosterona sobre a reabsorção de sódio e a 
secreção de potássio. A amilorida e o triantereno são bloqueadores do canal de sódio que inibem 
diretamente a entrada de sódio pelos canais de sódio nas membranas luminais, e, portanto, reduzem a 
quantidade de sódio que pode ser transportada, através das membranas basolaterais, pela bomba de 
sódio-potássio ATPase. Isso, por sua vez, diminui o transporte de potássio para as células e, em última 
análise, reduz a secreção de potássio para o líquido tubular. Por essa razão, os bloqueadores do canal de 
sódio, bem como os antagonistas da aldosterona, diminuem a excreção urinária de potássio e atuam como 
diuréticos poupadores de potássio. 
 
Efeitos adversos: 
❖ Hiperpotassemia/Hipercalemia: Ao contrário da maioria dos outros diuréticos, os diuréticos 
poupadores de potássio reduzem a excreção urinária de K+ e podem causar hiperpotassemia leve, 
moderada ou até mesmo potencialmente fatal. O risco dessa complicação é acentuadamente aumentado 
pela presença de doença renal (em que a excreção máxima de K+ pode estar reduzida) ou pelo uso de outros 
fármacos que diminuem ou inibem a atividade da renina ou da angiotensina II. Como a maioria dos outros 
agentes diuréticos leva à perda de K+, a hiperpotassemia é mais comum quando são utilizados diuréticos 
poupadores de K+ como único agente diurético, particularmente em pacientes com insuficiência renal. 
► Antagonistas adrenérgicos: 
Em muitos pacientes, a hipertensão é iniciada e mantida, pelo menos em parte, por ativação neural 
simpática. Assim, em pacientes com hipertensão moderada a grave, vários esquemas farmacológicos 
incluem um fármaco que inibe a função do sistema nervoso simpático. 
Diuréticos poupadores de potássio 
(Bloqueadores do canal de sódio) 
Amilorida 
Triantereno 
 
Diuréticos poupadores de potássio 
(Antagonistas da aldosterona) 
Espironolactona 
Eplerenona 
 
 
32 Gabriela Figueiredo Güntzel – ATM 24/1 
→ Bloqueadores beta: 
Os antagonistas β são muito utilizados no tratamento da hipertensão. Isso porque esses fármacos, 
através do bloqueio de receptores β1 localizados no coração, causam diminuição da frequência cardíaca, 
da força de contração cardíaca e do débito cardíaco. E, além disso, o receptor β1 também está presente 
nas células justaglomerulares dos rins, incitando a liberação de renina, que ativa o sistema renina-
angiotensina-aldosterona, aumentando a pressão arterial. Assim, o bloqueio β inibe a liberação de renina 
e contribui para a diminuição da pressão arterial. 
Esses fármacos podem ser não-seletivos (bloqueiam tanto os receptores β1 quanto os β2) ou 
seletivos (bloqueando apenas os receptores β1). O protótipo dos β-bloqueadores é o propranolol, que é um 
fármaco não-seletivo. Os β-bloqueadores não seletivos são contraindicados em pacientes asmáticos devido 
ao bloqueio da broncodilatação mediada por β2. Já os bloqueadores seletivos de receptores β1, como 
metoprolol, atenolol, bisoprolol, esmolol, nebivolol, estão entre os β-bloqueadores mais comumente 
prescritos. O nebivolol é um bloqueador seletivo de receptores β1 que aumenta também a produção de 
óxido nítrico, levando à vasodilatação. 
O uso de atenolol deve ser evitado, pois, segundo estudos, não foi mais eficaz que placebo em 
pacientes idosos. 
 
 
Efeitos adversos: 
❖ Hipotensão ortostática 
❖ Bradicardia 
❖ Fadiga 
❖ Broncoconstrição (no caso dos fármacos não-seletivos) 
❖ Disfunção sexual 
→ Bloqueador beta e alfa: 
O carvedilol e o labetalol são fármacos especiais que além de bloquear os receptores β1 e β2, 
também bloqueia o receptor α1. O receptor α1 se encontra no músculo liso vascular, sendo responsável 
pela vasoconstrição. Assim, seu bloqueio provoca diminuição da resistência vascular periférica, ajudando 
no efeito anti-hipertensivo. 
→ Bloqueadores alfa: 
Prazosina, terazosina e doxazosina produzem bloqueio de receptores α1. Dessa forma, eles 
diminuem a resistência vascular periférica e reduzem a pressão arterial, relaxando os músculos lisos de 
artérias e veias. 
 
 
33 Gabriela Figueiredo Güntzel – ATM 24/1 
→ Bloqueadores centrais: 
Os fármacos de ação central, como clonidina e metildopa, atuam estimulando os receptores alfa-2-
adrenérgicos pré-sinápticos no sistema nervoso central, que são receptores inibitórios. Logo, há redução 
do tônus simpático e consequente efeito anti-hipertensivo. 
► Bloqueadores dos canais de cálcio: 
Os agentes bloqueadores dos canais de cálcio constituem um importante grupo de fármacos para o 
tratamento da hipertensão. A base para seu uso no tratamento da hipertensão vem da compreensão de que 
a hipertensão é o resultado do aumento da resistência vascular periférica. Como a contração do músculo 
liso vascular depende da concentração de Ca2+ intracelular livre, a inibição do movimento transmembrana 
do Ca2+ por meio de canais de Ca2+ sensíveis a voltagem pode reduzir a quantidade total de Ca2+ que alcança 
os locais intracelulares. De fato, todos os bloqueadores dos canais de Ca2+ reduzem a pressão arterial ao 
relaxar o músculo liso arterial e diminuir a resistência vascular periférica. 
Os bloqueadores dos canais decálcio são divididos em duas classes químicas: 
→ Di-hidropiridínicos: 
As di-hidropiridinas atuam predominantemente nos vasos sanguíneos para promover a 
vasodilatação, sem ter um grande efeito direto na função cardíaca. Por isso, são fármacos que podem ser 
utilizados no tratamento da hipertensão. Incluem medicamentos que terminam com o sufixo “-dipino”, 
como nifedipino, anlodipino, felodipino, isradipino e nicardipino. 
Efeitos adversos: 
❖ Hipotensão 
❖ Dor de cabeça 
❖ Tontura 
❖ Rubor facial 
❖ Edema periférico 
→ Outros: 
Por outro lado, os bloqueadores dos canais de cálcio não-dihidropiridinas, como verapamil e 
diltiazem, apresentam um menor poder vasodilatador, mas possuem um efeito de diminuir a frequência e 
a contratilidade do coração, sendo assim, opções nos pacientes com arritmias ou doença isquêmica 
cardíaca. 
 
 
34 Gabriela Figueiredo Güntzel – ATM 24/1 
► Vasodilatadores diretos: 
Os fármacos vasodilatadores diretos, como hidralazina, 
minoxidil, diazóxido, nitroprusseto de sódio e nitroglicerina, atuam 
sobre a musculatura da parede vascular, promovendo relaxamento 
muscular com consequente vasodilatação e redução da resistência 
vascular periférica. No entanto, esses fármacos produzem estimulação 
reflexa do coração, resultando em aumentos reflexos da contratilidade miocárdica, da frequência cardíaca 
e do consumo de oxigênio. Além disso, também aumentam a concentração plasmática de renina, causando 
retenção de sódio e água. Esses efeitos indesejados podem ser bloqueados pelo uso concomitante de um 
diurético e um β-bloqueador. 
 
Obs.: Note que os bloqueadores dos canais de cálcio e os antagonistas do sistema renina-angiotensina (que serão estudados a 
seguir) também são, na verdade, vasodilatadores. A classificação diferenciada decorre do conhecimento de seu mecanismo de 
ação subcelular e do fato de terem outros efeitos que lhes conferem indicação diversificada. 
► Antagonistas do sistema renina-angiotensina: 
No controle do volume sanguíneo, o rim é o 
principal responsável pelo controle em longo prazo da 
pressão arterial, através do famoso sistema renina-
angiotensina-aldosterona (SRAA). Assim, tanto a 
diminuição da pressão nas arteríolas renais como a 
redução da atividade neural simpática (por meio dos 
receptores β-adrenérgicos) estimulam a produção de 
renina. Após a secreção, a renina entra na corrente 
sanguínea e converte o angiotensinogênio, proteína do 
plasma produzida pelo fígado, em angiotensina I. 
Posteriormente, a enzima proteolítica chamada de 
enzima conversora de angiotensina (ECA), encontrada 
nos leitos capilares de órgãos como os pulmões, 
converte a angiotensina I em angiotensina II. Por sua 
vez, a angiotensina II causa (1) constrição direta dos 
vasos de resistência e (2) estimulação da síntese de 
aldosterona no córtex suprarrenal, o que aumenta a 
absorção renal de sódio e o volume sanguíneo 
intravascular. 
 
 
Os antagonistas do sistema renina-angiotensina atuam por inibição direta da renina, inibição da 
enzima conversora de angiotensina (IECA) ou bloqueio dos receptores de angiotensina II (BRA). 
 
 
35 Gabriela Figueiredo Güntzel – ATM 24/1 
→ Antagonista de renina: 
O alisquireno, único representante da classe atualmente disponível para uso clínico, promove uma 
inibição direta da ação da renina, com consequente diminuição da formação de angiotensina II. Não deve 
ser considerado como opção terapêutica. 
→ Inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECAs): 
Os inibidores da ECA, como captopril, enalapril, lisinopril, ramipril, fosinopril e perindopril, agem 
fundamentalmente pela inibição da enzima conversora da angiotensina (ECA), bloqueando a 
transformação da angiotensina I em II no sangue e nos tecidos. 
Esses inibidores parecem proporcionar uma vantagem especial no tratamento de pacientes com 
diabetes, reduzindo o desenvolvimento e a progressão da glomerulopatia diabética. São também efetivos 
na redução da progressão de outras formas de doença renal crônica, como glomeruloesclerose, que 
coexiste com a hipertensão em muitos pacientes. O IECA é o agente inicial preferido no tratamento desses 
indivíduos. Os pacientes com hipertensão e cardiopatia isquêmica são candidatos ao tratamento com IECA. 
Foi constatado que a administração desses fármacos no período imediatamente após um IAM melhora a 
função ventricular e diminui tanto a morbidade quanto a mortalidade. 
Efeitos adversos: 
❖ Tosse 
❖ Alteração do paladar 
❖ Hipotensão 
❖ Hiperpotassemia 
❖ Angioedema (raro) 
→ Bloqueadores de receptores de angiotensina II (BRAs): 
Os BRAs, como losartana, ibesartana, candesartana, telmisartana, valsartana e olmesartana, são 
alternativas aos IECAs. Esses fármacos bloqueiam os receptores AT1, diminuindo a sua ativação pela 
angiotensina II. Seus efeitos farmacológicos são similares aos dos IECAs por produzirem dilatação arteriolar 
e venosa e bloqueio da secreção de aldosterona, reduzindo, assim, a pressão arterial e diminuindo a 
retenção de sal e água. Os efeitos adversos são semelhantes aos dos IECAs, embora o risco de tosse e 
angioedema seja significativamente menor. Estes fármacos, assim como os IECAS, são teratogênicos e não 
devem ser usados em gestantes. 
É contraindicada a associação entre IECAs e BRAs, que por muito tempo se pensou ser uma boa 
estratégia por se tratar de um duplo bloqueio no sistema renina-angiotensina. Todavia, em ensaio clínico 
de grande porte, tal associação se demonstrou deletéria, com risco de disfunção renal. 
» Esquemas de tratamento medicamentoso 
 
 
Para pacientes com hipertensão de estágio 1: 
Avalie o risco de doença cardíaca e derrame em 10 anos usando a calculadora da American Heart 
Association: 
• Se o risco for inferior a 10%, comece com recomendações para um estilo de vida saudável e reavalie em 
3-6 meses. 
• Se o risco for maior que 10% ou o paciente tiver doença cardiovascular clínica conhecida, diabetes 
mellitus ou doença renal crônica, recomendar mudanças no estilo de vida e medicação para baixar a 
pressão arterial (1 medicamento); reavaliar em 1 mês para eficácia da terapia medicamentosa: 
- Se a meta for atingida após 1 mês, reavalie em 3-6 meses. 
- Se a meta não for atingida após 1 mês, considere outro medicamento ou titulação. 
- Continue o acompanhamento mensal até que o controle seja alcançado. 
http://static.heart.org/riskcalc/app/index.html
http://static.heart.org/riskcalc/app/index.html
 
36 Gabriela Figueiredo Güntzel – ATM 24/1 
 
Para pacientes com hipertensão de estágio 2: 
Recomendar mudanças para um estilo de vida saudável e medicamentos para baixar a pressão 
arterial (2 medicamentos de classes diferentes); reavaliar em 1 mês para eficácia: 
- Se a meta for atingida após 1 mês, reavalie em 3-6 meses. 
- Se a meta não for atingida após 1 mês, considere diferentes medicamentos ou titulação. 
- Continue o acompanhamento mensal até que o controle seja alcançado. 
 
ALVO: A redução de pressão arterial a valores inferiores a 130/80 mmHg é o objetivo do tratamento. 
 
► Primeira escolha: 
Em torno de 50% dos pacientes respondem a monoterapia, especialmente em estágios menos 
avançados de hipertensão. Para esses, e também para os que precisarão de dois ou mais medicamentos, é 
necessário escolher a primeira opção. Há sobejas evidências de que essa escolha deva recair em diuréticos 
tiazídicos, particularmente clortalidona (que se mostrou superior à hidroclorotiazida), acompanhada de 
diurético poupador de potássio, como amilorida. 
A expectativa de que outros agentes anti-hipertensivos tivessem propriedades pleiotrópicas 
adicionais ao efeito hipotensor, associada ao interesse dos fabricantes de medicamentos em aproveitar 
um grande mercado, determinou a realização de inúmeros ensaios clínicos em que se comparavam novos 
agentes a placebo em diferentes condições clínicas. Alguns medicamentos, no entanto, foram menos 
comparados com placeboe outras opções quanto a eficácia em prevenir eventos cardiovasculares. Diversas 
meta-análises demonstraram a menor eficácia de alguns grupos, particularmente BRA, a despeito de serem 
os medicamentos preferenciais em muitos países, incluindo o Brasil, onde losartana é distribuída a baixo 
custo pelo programa de Farmácia Popular. Dessa forma, muitos afirmam que os BRAs são inertes na 
prevenção de mortalidade cardiovascular e infarto. 
Nesse cenário, foi realizado o ensaio clínico ALLHAT, divisor de águas na comparação de fármacos 
anti-hipertensivos para emprego como primeira opção. O estudo, com mais de 40.000 participantes, 
envolveu a utilização de várias drogas anti-hipertensivas, como lisinopril (um iECA), anlodipino (um 
bloqueador dos canais de cálcio), doxazosina (um bloqueador alfa), e sua resposta comparada com 
clortalidona (um diurético tiazídico). O objetivo principal era determinar o efeito dessas drogas na incidência 
de doença coronariana e morte cardíaca. A clortalidona mostrou-se igualmente eficaz na prevenção do 
infarto agudo do miocárdio fatal e não-fatal. Entretanto, a clortalidona foi mais eficaz na prevenção de 
insuficiência cardíaca congestiva (ICC) quando comparada ao anlodipino e mais eficaz na prevenção de ICC 
e acidente vascular cerebral (AVC) que o lisinopril. 
► Segunda e terceiras escolhas: 
Uma significativa proporção de pacientes hipertensos necessita de dois ou mais agentes para 
adequado controle de pressão arterial. Quase todas as associações de anti-hipertensivos têm efeito 
aditivo na redução da pressão e presumivelmente na prevenção de eventos cardiovasculares, mas há 
poucos estudos comparativos entre agentes empregados como segunda opção na prevenção de desfechos 
primordiais. Como já comentado, a associação de IECAs com BRAs deve ser evitada, pois aumenta a 
incidência de disfunção renal. 
Exemplos de associações recomendadas: 
✓ Diurético tiazídico + IECA 
✓ Diurético tiazídico + IECA + Bloqueador do canal de cálcio 
✓ Diurético tiazídico + IECA + Bloqueador do canal de cálcio + Beta bloqueador 
✓ Diurético tiazídico + IECA + Bloqueador do canal de cálcio + Beta bloqueador + Hidralazina 
 
 
37 Gabriela Figueiredo Güntzel – ATM 24/1 
► Cuidados individualizados: 
A hipertensão pode coexistir com outras doenças que podem ser agravadas por alguns anti-
hipertensivos ou que podem se beneficiar com eles, independentemente do controle da pressão arterial. 
Nesses casos, é importante encontrar o melhor fármaco anti-hipertensivo para cada paciente em 
particular. A tabela abaixo mostra o tratamento preferido em pacientes hipertensos com doenças 
concomitantes. 
 
► Adesão do paciente ao tratamento anti-hipertensivo: 
A falta de adesão do paciente é a causa mais comum para a falha do tratamento anti-hipertensivo. 
O paciente hipertenso normalmente é assintomático e é diagnosticado por triagem de rotina, antes da 
ocorrência de lesão óbvia sobre um órgão-alvo. Dessa forma, o tratamento em geral é direcionado para 
evitar sequelas de doença futura, em vez de aliviar algum desconforto atual. Os efeitos adversos associados 
ao tratamento anti-hipertensivo podem influenciar mais os pacientes do que as vantagens futuras. Assim, 
é importante aumentar a adesão do paciente selecionando o regime de fármaco que reduz os efeitos 
adversos e também minimiza o número de dosificações necessárias por dia. 
► Manejo de pressão arterial muito elevada em pronto-atendimento: 
Mundialmente, é corriqueira a busca de serviços de pronto-socorro por queixa 
de pressão elevada. Durante décadas, o manejo foi orientado pelo conceito de crise 
hipertensiva – situação a que se atribuíam riscos imediatos ante elevação súbita da 
pressão arterial. Isso derivou da constatação de acentuadas elevações de pressão 
arterial na vigência de catástrofes clínicas, como o AVC. Dessas observações derivaram 
rotinas de utilizar fármacos anti-hipertensivos emergencialmente frente a quaisquer 
elevações mais significativas de pressão arterial. 
Posteriormente, postulou-se que a crise hipertensiva na qual há elevação de pressão arterial 
acompanhada por variada sintomatologia é grave e exige encaminhamento para um serviço de 
emergência. Por outro lado, quando ocorre elevação isolada de pressão arterial sem síndrome clínica, não 
é necessário tratamento imediato. 
 
38 Gabriela Figueiredo Güntzel – ATM 24/1 
FARMACOLOGIA II → TRATAMENTO DA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA 
A insuficiência cardíaca (IC) é uma síndrome clínica complexa, na qual 
o coração é incapaz de bombear sangue de forma a atender às necessidades 
metabólicas tissulares, ou pode fazê-lo somente com elevadas pressões de 
enchimento. Tal síndrome pode ser causada por alterações estruturais ou 
funcionais cardíacas e caracteriza-se por sinais e sintomas típicos, que 
resultam da redução no débito cardíaco e/ou das elevadas pressões de 
enchimento no repouso ou no esforço. Dispneia é sintoma cardinal de insuficiência cardíaca esquerda. 
Cansaço, tosse, sintomas digestivos, anorexia e achados objetivos, como terceira bulha, turgência jugular, 
estertores pulmonares e edema periférico, entre outros, completam a síndrome. 
» Classificação 
Insuficiência cardíaca é situação clínica grave, de prognóstico similar ao de diversas neoplasias. 
Mesmo com os avanços farmacológicos alcançados nas últimas duas décadas, a mortalidade anual nos 
pacientes mais graves se situa aproximadamente em 10 a 15%. A intensidade da insuficiência cardíaca é 
clinicamente classificada pelo grau de limitação funcional, como as classes funcionais da New York Heart 
Association (NYHA). 
CLASSE FUNCIONAL INTENSIDADE DOS SINTOMAS 
NYHA I Sem sintomas em atividades habituais 
NYHA II Sintomas (fadiga, palpitações ou dispneia) durante atividades habituais, confortável em 
repouso 
NYHA III Sintomas em atividades a esforços menores do que os habituais, confortável em repouso 
NYHA IV Sintomas em repouso 
 
Além dos sintomas, alterações cardíacas estruturais e funcionais instalam-se progressivamente na 
insuficiência cardíaca, desde antes dos sintomas até estágios mais avançados, com medidas preventivas e 
terapêuticas diferenciadas em cada estágio. 
ESTÁGIO DESCRIÇÃO 
A 
Pacientes com alto risco de desenvolver IC devido à presença de condições clínicas associadas ao 
desenvolvimento dessa doença. Tais pacientes não apresentam nenhuma alteração funcional ou 
estrutural do pericárdio, miocárdio ou de valvas cardíacas e nunca apresentaram sinais ou sintomas de 
IC. 
B 
Pacientes que já desenvolveram cardiopatia estrutural sabidamente associada à IC, mas que nunca 
exibiram sinais ou sintomas de IC. 
C Pacientes com sintomas prévios ou presentes de IC associados à cardiopatia estrutural subjacente. 
D 
Pacientes com cardiopatia estrutural e sintomas acentuados de IC em repouso, apesar da terapia clínica 
máxima, e que requerem intervenções especializadas. 
 
» Tratamento medicamentoso 
Os medicamentos empregados no manejo da insuficiência cardíaca podem ser visualizados no 
quadro abaixo. A seguir, se discutem os diferentes grupos, com seus respectivos mecanismos de ação 
farmacológica. 
 
GRUPOS REPRESENTANTES 
Diuréticos 
Tiazídicos Hidroclorotiazida, clortalidona 
De alça Furosemida, ácido etacrínico 
Poupadores de potássio Espironolactona 
 
39 Gabriela Figueiredo Güntzel – ATM 24/1 
Fármacos inotrópicos 
Digitálicos Digoxina, lanatosídeo C 
Agonistas adrenérgicos Dopamina, dobutamina 
Inibidores da fosfodiesterase Milrinona 
Sensibilizadores de cálcio Levosimendana 
Vasodilatadores 
Nitratos 
Dinitrato de isossorbida, mononitrato de isossorbida, 
nitroglicerina 
Inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECAs) Captopril, enalapril, lisinopril, ramipril, perindopril 
Bloqueadores de receptores de angiotensina II (BRAs) Losartana, valsartana, candesartana 
Betabloqueadores 
Carvedilol, bisoprolol, metoprolol, nebivolol, esmolol, 
atenolol 
Vasodilatadores diretos