Anamnese Geral -Tudo o que você precisa saber!

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Anamnese
Antônio Luca
Parte 1
Aula de Semiologia
· O sucesso profissional é baseado em 03 pilares: Conhecimento, Habilidade e Atitude.
· A postura profissional de um bom médico se constrói com o cumprimento de alguns preceitos característicos de nossa profissão, os quais tem por finalidade a preservação do bem maior do ser humano: O respeito com o sofrimento, com a saúde e a integridade de sua vida.
· Aparência Clean é uma aparência que transmite uma ideia de limpeza.
· Antes de você falar com o seu paciente, a sua aparência já transmitiu a ele percepções de empatia, conteúdo médico e até mesmo com qual profundidade que ele vai abrir o seu íntimo para aquele profissional
· NR32 - Adorno Zero o intuito dessa norma baseia-se tanto na proteção enquanto profissional, quanto proteção com o paciente, uma vez que esses materiais servem como veículos de transmissão para o paciente.
· Dentro do ambiente hospitalar e laboratórios de simulação:
· Feche o seu jaleco
· Cabelos presos e com padrão do tipo coque
· Unhas curtas.
· Unhas pintadas apenas com esmalte claro que permite visualizar sujeiras
· Retire relógios, anéis, pulseiras, bem como colares e brincos que possam tocar no paciente
· Busque evitar o celular, pois ele, assim como os outros objetos, pode estar infectado
OBS: é bom o seu computador estar de lado, e não na frente do paciente, pois assim dá a impressão de não haver uma barreira entre vocês.
Aquecimento
· Antes de qualquer coisa
· Higienize as mãos
· Apresente-se
· A primeira impressão que o médico ou o acadêmico transmite é essencial para uma boa anamnese, pois, às vezes, por conta de um gesto, o paciente já fica mais afastado de você.
· O que o paciente busca em você? Alívio do sofrimento dele. Acontece que, a chave da porta do íntimo do paciente está na maneira com que ele é abordado.
· Mais que cumprimentar, temos que encantar no primeiro contato. Seja alegre, amigável e genuinamente preocupado com o paciente.
· Diga que é acadêmico de medicina
· Tudo o que for fazer, peça permissão antes
· Características de uma boa relação médico paciente
· Confortar
· Não se traduz como demonstração de piedade profissional, mas sim AMPARAR, APOIAR e CONSOLAR.
· Escutar
· Tenha paciência para escutar, além de atenção e interesse
· Olhar
· O olhar do médico pode significar a existência do paciente como ser humano e não um dado a mais a ser registrado em uma ficha
· Tocar
· Os pacientes necessitam da sua compaixão que pode ser transmitida pelo toque ou por outras formas de comunicação.
· Respeite
· Aceite e acolha
· Compreenda
· Seja empático.
Relação Médico Paciente
· Apesar do avançar das tecnologias no campo da ciência, a boa propedêutica médica ainda depende, e muito, do bom relacionamento entre o médico e o paciente.
· 80% dos diagnósticos decorrem de uma boa anamnese, somente 20% de um bom exame físico.
· Uma boa anamnese e um bom exame físico NÃO são substituídos por exames complementares
· E médico é a peça-chave no estabelecimento de um bom clima durante as consultas. Para tanto, deve estar preparado técnica e psicologicamente.
Objetivos Da Medicina
· Prevenir ou curar a doença, e aliviar o sofrimento
· Não só aumentar a quantidade de vida, mas sim a qualidade de vida
· A tarefa do médico não se restringe somente ao curar, mas sim ao cuidar, sendo importante a HUMANIZAÇÃO no atendimento médico.
Etapas A Serem Utilizadas Durante A Anamnese
· Cumprimento
· Apresentar-se e explicar o seu papel é uma parte essencial da consulta médica.
· Fale com o seu paciente por meio do seu NOME COMPLETO, usando o título mais formal e depois pergunte como ele gostaria de ser chamado (nome social, etc...)
· Cumprimentar o seu paciente de forma adequada, coloca-o em uma situação mais confortável.
· Cuidado Centrado na Pessoa
· A busca de atendimento é sempre advinda de uma questão que acomete o paciente. Essa questão pode ser sim uma doença, mas pode ser também uma preocupação, uma dúvida, um incômodo, dentre outras coisas...
· Mantenha o contato visual, parando para escrever somente anotações pertinentes
· Demonstre interesse pelo doente como pessoa
· Explique a natureza do problema por meio de explicações simples e sem jargões/termos técnicos.
Parte 2
Anamnese
· A anamnese, junto com o exame físico, corresponde a 95% do diagnóstico do paciente (85% anamnese;10% exame físico).
· Definição 01: é o histórico perceptivo dos sintomas referidos pelo paciente
· Definição 02: “ana”=trazer de novo;”mnesis”=memória
· Nela, o paciente fará uma narrativa de tudo que aconteceu com ele, o que está acontecendo, se ele tem alguma doença, se ele já passou por alguma cirurgia, se ele tem alguma alergia, como foi sua infância...
Cuidados Para Que Se Faça Uma Boa Anamnese
· Tempo: deve-se ter uma duração apropriada a anamnese
· Local: o local deve ser específico, como em uma enfermaria, ambulatório, pronto-socorro etc.
· O local deve ser, de preferência, em uma sala silenciosa
· Busque SEMPRE se aproximar do paciente
· Busque vestir-se adequadamente
· Busque apresentar-se e identificar-se
· Chame o paciente pelo nome
· Resuma para o paciente o que você irá fazer e quanto tempo levará.
Princípios Básicos Para A Obtenção Da Anamnese
· Motivação: motive-se para ouvir o paciente
· Tenha a consciência da importância da anamnese.
· Tenha um interesse genuíno/verdadeiro pelo paciente.
· Interrupções e Distrações
· Busque evitar, de todas as formas, interromper a conversa com o paciente para atender telefone, falar com pessoas... Isso, inconsequentemente, demonstra desinteresse pelo paciente.
· Tempo
· Disponha o seu tempo para ouvir o paciente de modo a focar-se completamente nele.
· Sentimentos
· Evite demonstrar sentimentos desfavoráveis, como:
· Impaciência
· Irritação
· Desprezo
· Tristeza
· ...
· Interrogação
· Saiba interrogar o seu paciente
· Opinião
· Busque não opinar sobre assuntos estranhos/ que não tenham relação com a moléstia/doença/problema.
· Moléstia: disfunção orgânica/doença/enfermidade. Vem do latim e significa “Pena, tristeza, incômodo”. É um sofrimento físico ou moral.
· Conhecimento
· Tenha conhecimento teórico sobre as moléstias, como fisiopatologia, efeitos terapêuticos, manifestações, etc...
· Comportamento do Paciente 
· Observe como o paciente se comporta verbalmente e não verbalmente.
Tipos De Perguntas
· As perguntas a serem feitas aos pacientes dividem-se em 3 tipos:
· Abertas: As perguntas abertas devem ser feitas de tal maneira que o paciente se sinta livre para expressar-se, sem que haja nenhum tipo de restrição.
· Ex: o que está te perturbando?
· Ex: o que o trouxe a consulta?
· Ex: quais os seus sintomas?
· Focadas: São tipos de perguntas abertas, porém sobre um assunto específico, ou seja, o paciente deve sentir-se à vontade para falar, porém agora sob um determinado tema.
· Ex: como é a dor?
· Ex: como é a tosse?
· Fechadas: São perguntas que servem para que o entrevistador complemente o que o paciente ainda não falou, com questões diretas, de interesse específico.
· Ex: a dor na perna é pior quando o senhor anda ou quando está de repouso?
· Ex: a tosse piora a noite?
· Ex: a dispnéia tem relação com a atividade física?
Roteiro de Anamnese (com as perguntas)
· Comece com as questões abertas
· Se o paciente tiver muitas queixas, liste-as em ordem cronológica
· Escreva um resuma da história
· Depois, faça perguntas focadas e fechadas.
· EVITE:
· Perguntas compostas, ou seja, duas ou mais perguntas feitas sem tempo de o paciente responder a cada uma delas.
· Perguntas induzidas, ou seja, perguntas que incluem uma possibilidade de resposta na pergunta
Sobre a Anamnese
· É SUBJETIVA, ou seja, é um relato do que o paciente está passando para você.
· A anamnese é um documento, portanto:
· Escrever é importante
· Trata-se de um documento que, além dos fins médicos, poderá servir para lhe defender ou lhe acusar em caso de necessidade jurídica.
OBS: O que se fez mas não se escreveu não serve como provas
OBS: A justiça não julga as suas intenções e sim os seus atoscomprovados no prontuário médico.
· Quando for escrever, ponha: “Paciente alega/relata/afirma/nega...”
· Por ser subjetiva, utiliza-se de SINTOMAS.
· É o que o paciente passa para você sobre o que ele está tendo.
· Ao final da anamnese, o médico deve elaborar/formular as hipóteses e proceder ao exame físico.
· Faremos/direcionaremos o exame físico de acordo com o que o paciente passou/falou.
· Quando chegarmos no exame físico, devemos ter em mente que ele é OBJETIVO.
· Pelo exame físico ser objetivo, ou seja, nós juntarmos o que o paciente aparenta ter, utilizaremos os SINAIS.
· Síndrome: é o conjunto de sinais e de sintomas que definem uma determinada patologia ou condição.
· A anamnese depende da CLÍNICA (médico), das INFORMAÇÕES DO PACIENTE e do ACOMPANHANTE.
· Ao final da coleta de dados, REPITA PARA O PACIENTE a história colhida para ter certeza de que você entendeu o relato corretamente.
· Acompanhante
· Pode ser de grande ajuda
· Caso ele atrapalhe muito, busque direcionar a pergunta ao paciente ou, em casos extremos, peça para o acompanhante esperar do lado de fora.
· Mesmo tendo o acompanhante por perto, foque, SEMPRE, no paciente.
Estrutura Da Anamnese
· Apresentação
· Identificação
· Queixa Principal
· História Da Doença Atual- HDA
· História Patológica Pregressa- HPP
· Antecedentes Fisiológicos- HF
· História Familiar
· Revisão De Sistemas
· Hipótese Diagnóstica
Anamnese – Identificação
· É o momento de conhecer o seu paciente
· Nome Completo/Iniciais do Nome
· Coloque o nome completo do paciente SEM ABREVIAR.
· Às vezes, abrevia-se o nome do paciente devido ao sigilo e a ética ao paciente. Cada caso será um caso.
· Idade/Data de Nascimento
· Busque saber a data completa do paciente e a sua idade
· Apenas a idade não é recomendada
· Sexo
· Busque averiguar a respeito do sexo do paciente
· Cor/Raça
· Busque saber sobre o tom de pele do paciente
· Ex: branco, pardo, negro, ...
· Nacionalidade
· Pergunte de qual país ele é
· Naturalidade
· Pergunte de qual cidade ele vem/nasceu.
· Estado Civil
· Busque averiguar se o paciente é casado, divorciado ou solteiro
· Ocupação/Profissão
· Pergunte o que o paciente faz/ qual a profissão dele e onde exerce
· Isso pode ter total relação com a patologia dele.
· Endereço Atual
· Busque saber onde ele reside para que se possa achá-lo se preciso
· Religião
· Pergunte sobre qual a religião do paciente
· Cuidado com TESTEMINHAS DE JEOVÁ, pois não aceitam transfusão de sangue.
· Nome da mãe
· É importante para lembrar de verificar a pulseira e diferenciar pacientes com nomes iguais.
· Nome do Responsável, Cuidador ou Acompanhante
· Esse registro é necessário para que se firme a relação de corresponsabilidade ética no processo de tratamento do paciente
· Enquadra-se para:
· Responsável
· Cuidador
· Acompanhantes de menores de idade (crianças e adolescentes), idosos, tutelados ou incapazes.
· Filiação a Órgão ou Instituição Previdenciária e Plano de Saúde
· Conhecer isso vai te ajudar no encaminhamento para a realização de exames complementares, outros especialistas ou mesmo a hospitais.
Anamnese - Queixa Principal
· De todos esses aspectos, a QUEIXA PRINCIPAL e a HDA são os principais meios para fazer o diagnóstico correto.
· É aquilo a qual levou o paciente a procurar a assistência médica 
· Deve ser expressa de modo sumário/grosso modo e com os termos usados pelo paciente
· Devem estar entre aspas (“ “)
· 3 sintomas no máximo
· Ex: “Dor de cabeça, falta de ar e dor no peito há 2 dias”
· Ex:” Dor de barriga e febre”
· Quando não há queixa, e sim é uma consulta de revisão/encaminhamento, registra-se qual o motivo da consulta
· Quando o paciente vier e já falar na “queixa principal” um sintoma, peça para que ele esclareça, pois, às vezes, não é a mesma coisa.
· Sugestões de perguntas fechadas para se obter a “queixa principal”:
· Qual o motivo da consulta?
· O que você está sentindo?
· O que está te incomodando?
· O que mais te incomoda que te trouxe aqui?
Semiologia Da Dor (H.D.A/H.M.A)
· De todos esses aspectos, a QUEIXA PRINCIPAL e a HDA são os principais meios para fazer o diagnóstico correto.
· É a parte que vai contar o grande motivo que trouxe o paciente para o hospital. Por exemplo: o paciente relata dor no pé, porém o que o trouxe até o hospital foi dispneia, nesse caso não é a dor no pé o que mais está incomodando o paciente e sim a dispneia.
· É o detalhamento da queixa principal em que ocorre o detalhamento dos sintomas.
· Ponha, SEMPRE, em ordem cronológica.
· Deve-se usar os termos médicos nesse momento.
· Uma boa HDA te dá 90% do diagnóstico.
· Não deve conter medicamentos, exceto em situações que o medicamento está relacionado à queixa principal.
· Estímulos para o paciente continuar: ‘’então, pode falar mais um pouquinho para gente’’, ‘’hum’’, ‘’continue’’...
· Ao sentir que o paciente esgotou o assunto, pergunte ‘’existe algo mais que queira falar?’’
· Definição
· É um registro cronológico e detalhado do motivo que levou o paciente a procurar a assistência médica, desde o início até atualmente.
· Construir uma boa H.D.A/H.M.A é contar, discorrer sobre a história, guiada e sintonizada pelas características da queixa principal, motivo pelo qual o paciente procurou o hospital, motivo este que é o causador do seu sofrimento.
· É necessário ter bastante cuidado pois muitos pacientes apresentam múltiplas queixas. Na queixa principal e na H.D.A escrevemos apenas sobre o motivo maior do seu sofrimento.
OBS: Se o paciente der sinais e sintomas que não se enquadram na queixa principal ou no desdobrar da queixa principal, eles devem ser postos na parte de “Revisão dos Sistemas”. Enquanto isso, as doenças dele devem ser postas na parte de “História Patológica Pregressa”
· Caso de Pronto-Socorro Às vezes, ocorre de, durante a anamnese, a gente querer botar tudo o que houve com o paciente. Contudo, devemos botar o que houve apenas no trajeto CASA-PRONTO SOCORRO. O resto é com a equipe médica especializada.
· Como toda história, é necessário ter INÍCIO, MEIO e FIM.
· O FIM é o dia que o paciente foi ao consultório.
· Normas fundamentais para se obter uma H.D.A/H.M.A
· Permita ao paciente falar da sua doença
· Nessa etapa, é extremamente necessário escutar o paciente, e não fazer um questionário, mas cercá-lo de perguntas vagas para que ele te diga o que sente, porque ao perguntar se a dor dele é em aperto ou em queimação e não for nenhuma das duas, ao escolher uma dessas, a dor real dele não será diagnosticada.
· Determine o sintoma-guia.
· Sintoma-guia: sintoma que permite recompor a história da doença atual com mais facilidade e precisão. Não é necessariamente o sintoma mais antigo, mas deve ser levado em conta.
· Use sintomas-guia como fio condutor da história e estabeleça as relações das outras queixas com ele em ordem cronológica
· Verifique se a história tem começo, meio e fim.
· NÃO INDUZA RESPOSTAS!!
· Leia a história escrita por você para o paciente para que ele possa confirmar ou corrigir algum dado relatado.
· Regras Gerais da HDA
· Início
· Quando houve o início dessa dor? Como começou?
· Repouso, em exercício, sob estresse...
· Localização
· Local onde o paciente sente a dor
· Pedir para o paciente mostrar/apontar o local exato da queixa
· Ajuda a achar o diagnóstico
· Tipo de Dor
· Como era exatamente essa dor? Como é essa dor agora?
· Aperto, pressão, pontada, fisgada, queimação, lancinante/focada (outro nome; mesma coisa).
· Irradiação
· A dor vai de um lugar para um outro local?
· “Irradia para o membro superior esquerdo”, cuidado! Pode ser infarto agudo do miocárdio. Deve sempre ser levado em conta.
· Fatores de Alívio
· Fatores que aliviam a dor
· Repouso, exercício, medicamento, posição, ...
· Fatores de Piora
· Fatores que pioram a dor
· Repouso, mobilização, posição
· Duração
· Por quanto tempo se mantém a dor até que ela passe?
· 1 minuto, 5 minutos, ...
· Intensidade
· O quanto está doendo; como está a dor agora?
· Ao perguntar, pedir para o paciente dar um númeroem relação a sua pior dor
· Ex: 2 (dor atual) /10 (pior dor que já teve)
· Sintomas Associados
· Sintomas que vêm junto com o sintoma principal
· Náusea, dispneia, febre, ...
· Quais sintomas surgiram antes? Quais sintomas surgiram depois?
· Aparência/Qualidade
· Como está a doença/lesão
· Está fétida?
· Houve alteração na cor da urina/lesão/ etc...?
· Teve alteração no cheiro da urina/lesão/ etc ...?
História Patológica Pregressa (H.P.P)
· Nela, serão encontradas as informações do passado do paciente que não têm relação de causa e efeito com a H.D.A. Ou seja, nela perguntaremos apenas sobre doenças e não sobre sintomas.
· ALERTA! Sempre que fizer uma pergunta para o paciente, dizer “Alega/Afirma ou Nega + nome da doença”, para que o próximo médico a ler o prontuário consiga ganhar mais tempo e descartar tais doenças, alergias, vícios, ...
· Doenças Prévias Na Infância
· Averiguar se o paciente já teve alguma doença na infância
· Tuberculose
· Varicela (Catapora)
· Poliomielite
· Varíola
· Parotidite (Caxumba)
· Sarampo
· Rubéola
· Hepatites
· Doenças Prévias Do Adulto
· Endócrino-Metabólicas
· Diabetes
· Hiperuricemia (ácido úrico elevado)
· Anemia
· Dislipidemia (colesterol alto; gordura no sangue)
· Hipertireoidismo
· Hipotireoidismo 
· Respiratório
· Pneumonia
· Asma
· Sinusite
· Cardiovascular
· Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS)
· Infarto
· Acidente Vascular Encefálico (AVE)
· Insuficiência Cardíaca
· Intestinal
· Úlceras gástricas
· Hemorragia digestiva
· Hemorroidas
· Sistema Renal e Urinário
· Infecção urinária repetitiva
· Cálculo renal
· Insuficiência renal
· Imunização
· Só se registra o que está no cartão de vacinação do paciente. Não se deve acreditar no paciente.
Se o paciente perder ou não achar, é necessário fazer outro cartão de vacinação e tomar todas as vacinas de novo.
· Averiguar se o paciente, tanto criança quanto agora, vacinou-se de forma correta; se tomou todas as doses; se deixou de tomar alguma vacina; se tem a caderneta de vacinação em dia.
· BCG (tuberculose)
· Vacina Tetravalente (Tétano, difteria, coqueluche e meningite)
· Poliomielite/Paralisia Infantil
· Tríplice Viral SRC (sarampo, rubéola, parotidite (caxumba))
· Febre amarela
· Varicela
· Influenza (gripe)
· Hepatite A, B...
· HPV
· Cirurgias Prévias
· Já passou por alguma cirurgia?
· Qual o motivo?
· Quando foi?
· Onde foi?
· Ex: Apendicectomia (remoção do apêndice), Histerectomia (remoção do útero)
· Traumatismos/Acidentes
· Já sofreu acidente?
· Qual o tipo de acidente?
· Quando foi?
· Houve sequelas?
· Foi necessário internação?
· Alergias
· Alergia a medicamento?
· Alergia a alimentos?
· Alergia a insetos?
· Alergia a animais?
· Tem alergia respiratória, cutânea ...
· Alguma alergia específica?
· IST
· Já teve alguma DST/IST?
· Doenças Infectocontagiosas
· Tuberculose 
· Transfusão de Sangue
· Averiguar se o paciente já recebeu transfusão de sangue.
· Preventivo
· Caso seja mulher, perguntar se faz o exame no ginecologista e se faz de forma regular
· Gestação e Partos
· Gestação 
· Como foi a gestação?
· Fez pré-natal?
· Teve intercorrências?
· Quanto tempo durou?
· Partos 
· Quantos partos? 
· Normal o Cesária?
· Número de nascidos vivos
· Número de abortos Quantos espontâneos? Quanto induzidos?
· Exames Laboratoriais
· Averiguar se o paciente já fez algum exame laboratorial que o possa ajudar a identificar ou descartar uma doença
· Uso de Medicamentos
· Nome
· Dose
· Frequência quantas vezes por dia, de quanto em quanto tempo...
· Aderência (se o paciente toma esse medicamento)
· Regularidade (se o paciente toma direito)
· Efeitos colaterais
· Se ele usar medicamentos, pergunte se é constante/contínuo ou não, qual a dose, qual é a resposta e quais são as reações indesejáveis.
História fisiológica/Antecedentes Fisiológicos
· É como foi o crescimento/ desenvolvimento do paciente
· Nascimento
· É o início de tudo
· Qual foi o tipo de parto
· Normal? Cesária?
· Como foi a alimentação
· Natural: foi alimentado com leite materno até os 3 anos
· Artificial: por meio de fórmulas/produtos não oriundos da mãe
· Como foi o desenvolvimento psicomotor?
· Quando ele se sentou, andou e quando falou pela primeira vez...
· Infância e na puberdade
· Houve uso de medicamentos antes e/ou depois da gestação?
· Teve uma infância saudável ou com doenças frequentes?
· Perguntas relacionadas ao homem
· Antes de tudo você deve respeitar caso o paciente não queira falar sobre o assunto
· Sexarca: 
· Idade da 1ª relação sexual
· Vida sexual: 
· Como é? É ativa ou não? Têm múltiplos parceiros (as)?
· Preservativos:
· Faz uso?
· Próstata (desconsiderar se for jovem):
· Já fez o exame? Se sim, quando foi a última vez?
· Puberdade: 
· Início das mudanças no corpo
· Orientação sexual
· Perguntas relacionadas a mulher
· Antes de tudo você deve respeitar caso o paciente não queira falar sobre o assunto
· Menarca: 
· Perguntar se já menstruou e quando foi a 1ª vez (data)
· Data da última menstruação
· Sexarca: 
· Idade da 1ª relação sexual
· Ciclos menstruais: 
· São regulares? Qual o volume?
· Anticoncepcional: 
· Utiliza? Oral ou injetável?
· Preservativo: 
· Faz uso?
· Vida sexual:
· É ativa ou não? Têm múltiplos parceiros(as)?
· Gestações prévias:
· Se já teve abortos, e se sim, se foi espontâneo ou induzido, e quantas vezes já ocorreu.
· Menopausa: 
· Antes de entrar, ela pode ter ciclos irregulares
· Reposição hormonal: 
· Já fez uso? Foi por causa da menopausa? foi antes dela?
· Orientação sexual
História familiar
· É utilizada pois existem doenças de cargo genético
· Parentes de 1º grau
· Perguntar sobre os pais, avós, irmãos, tios e filhos do paciente
· Pergunte se estão vivos
· Pergunte a idade (idade dos vivos e a idades dos parentes quando morreram)
· Pergunte a respeito das comorbidades (“doenças”) de quem está vivo e de quem morreu
· Doenças
· Nela, faremos uma revisão de doenças e circunstâncias que existem ou não na família do paciente.
· É bom para realmente termos certeza que o paciente não tem essas doenças que foram apresentadas na HPP
· Averiguar/ ver se alguém da família do paciente tem ou teve/foi acometido com:
· Diabetes mellitus
· Hipertensão arterial sistêmica
· Câncer
· Doenças renais
· Artrite anemia
· Cefaleia
· Doenças mentais
· Doença coronariana
· Níveis elevados de colesterol
História Psicossocial
· Etapa em que devemos conhecer o paciente como uma pessoa humana e não só como um portador de uma doença
· Hábitos
· Como é a alimentação do paciente
· Pode ter relação direta com a doença
· Perguntar se pratica alguma atividade física
· Como vai o sono
· Qual o lazer do paciente? Fazer algum esporte ou ver televisão?
· Fumo, Álcool ou Drogas Ilícitas
· SEMPRE que for perguntar se o paciente fuma ou bebe, jogue o número para cima, pois assim deixa o paciente mais confortável ao dizer a quantidade e quantas vezes faz uso por dia/semana. JAMAIS se demonstre espantado com a resposta do paciente.
· Cálculo de carga tabágica
· O número de cigarros fumados por dia foi dividido por 20 (o número de cigarros em um maço) e o resultado foi multiplicado pelo número de anos de uso de tabaco (anos-maço).
· Escolaridade
· Averiguar se o paciente tem o 1º grau completo, o 2º grau completo, o Superior completo...
· Ocupações
· Pergunte sobre as condições gerais de moradia, como, se possui:
· Luz elétrica
· Saneamento básico
· Água encanada
· Coleta de lixo
· Animais domésticos
· Rua asfaltada
· Viagens
· Averiguar se fez recentemente alguma viagem ou quando foi a última vez que viajou
· Busque correlacionar com o estado de saúde atual do paciente
· Situação socioeconômica atual/renda
· Perguntar 
· Onde a pessoa mora (bairro)
· Quantos quartos têm a casa
· Com quantas pessoas ele mora
· Quantas pessoas contribuem com a renda/ajudam financeiramente.
· Como vai a vida do paciente
· Ao finalizar a história social, perguntar ao paciente se ele se sente uma pessoa feliz, seexiste muitos problemas em casa ou com os filhos, porque isso pode impactar nas doenças do paciente, como nível de estresse, por exemplo.
Revisão Dos Sistemas
· Para essa parte da anamnese, prepare o paciente dizendo: “nesta parte da história, vai parecer que você/o senhor/ a senhora está respondendo a uma centena de perguntas, mas é importante para ter certeza que não nos esquecemos de nada, ok?”
· É mais recomendado fazer a revisão dos sistemas em tópicos
· Neste setor da anamnese, somente os sinais e sintomas cabem na descrição.
· Não falamos de doenças.
· Inicie a investigação de cada sistema com uma pergunta geral e, então, passe para perguntas mais específicas sobre os sistemas que podem ser motivo de preocupação.
· Também não cabe aqui os sintomas e sinais já descritos na HDA.
· É importante relatar os sintomas relacionados a cerca de 6 a 12 meses, no máximo, a fim de ver se tem até correlação com até mesmo a HDA.
· Se for uma informação muito importante/crucial para o fechamento do diagnóstico, deve estar mencionado na HDA, e não aqui.
· Grandes Sistemas são os sistemas que não podem faltar, DE JEITO NENHUM, na revisão:
· Cardiovascular
· Respiratório
· Geniturinário
· Gastrointestinal
· Metabólico e Endócrino
· Sintomas Gerais 
· Febre Temperatura igual ou superior a 37,5ºC)
· Alteração do Apetite Inapetência ou Hiporexia (diminuição da ingestão de alimentos por menos de 24h)
· Anorexia Ausência de ingestão de alimentos por 24 horas ou mais)
· Perda Ponderal Se preocupar bastante quando o paciente perder 10% do seu valor nos últimos 06 meses, sem dieta aliada
· Fadiga
· Sudorese
· Adinamia fraqueza muscular durantes processos infecciosos)
· Calafrios
· Sono 
· Pele e Fâneros (Cabelo, Pelos, Unhas) 
· Pele
· Mudança de coloração, Ressecamento, Lesões Cutâneas, Prurido (“coceira”), Úlceras, Abscessos, Queimaduras
· Cabelo
· Alteração na cor do cabelo, na textura do cabelo, queda de cabelo....
· Unhas
· Coloração das unhas, infecções nas unhas...
· Cabeça e Pescoço
· Cabeça 
· Cefaleia (dor de cabeça)
· Lipotimia sensação de desmaio, mas o paciente não perde a consciência
· Tonteiras
· Trauma 
· Olhos 
· Acuidade Visual é a nitidez da visão e a capacidade de identificar forma e contorno de objetos
· Lacrimejamento
· Fotofobia (aversão a luz)
· Diplopia (enxergar duplicado)
· Xeroftalmia (ressecamento dos olhos)
· Escotoma caracteriza-se pela perda total ou parcial da capacidade de visão de uma região do campo visual, que geralmente se encontra rodeado por uma área onde a visão está preservada.
· Ouvidos 
· Otalgia (dor de ouvido)
· Otorreia (secreção saindo pelo ouvido)
· Otorragia (sangramento no ouvido)
· Hipoacusia (paciente escuta menos)
· Acusia (perda completa da escuta)
· Uso de próteses
· Zumbido 
· Vertigem A vertigem é um tipo de tontura em que há perda do equilíbrio corporal, com a sensação de que o ambiente ou próprio corpo estão rodando
· Nariz 
· Rinorreia (secreção saindo pelo nariz)
· Epistaxe (saída de sangue pelo nariz)
· Hiposmia (redução do olfato)
· Cacosmia (paciente só sente odor de coisas ruins)
· Parosmia (paciente não consegue dizer ao certo o que está sentindo)
· Anosmia (perda total do olfato)
· Resfriados frequentes
· Boca e Garganta 
· Sialorreia (salivação excessiva)
· Xerostomia (ressecamento da boca)
· Ageusia (perda completa do paladar)
· Rouquidão
· Gengivite (inflamação da gengiva)
· Úlceras orais
· Odinofagia (dor ao engolir)
· Disfagia (dificuldade ao engolir)
· Dor na língua
· Pescoço 
· Nódulos
· Dor 
· Alterações da tireoide (está aumentada? Tem algum nódulo?)
· Tronco, Tórax e Membros
· Mamas e Axilas
· Tumorações
· Dor
· Descarga mamilar consiste na saída de secreção pelo mamilo
· Desconforto 
· Respiratório/Pulmonar 
· Dispneia falta de ar
· Sibilância assobio agudo durante a respiração
· Dor torácica
· Dor pleurítica (dor ao respirar fundo)
· Ronco e apneia do sono
· Tosse
· Expectoração (se a expectoração está mais esbranquiçada, esverdeado, amarelada, seco etc.)
· Hemoptoicos (tosse com pouco sangue) 
· Hemoptise (tosse com muito sangue)
· Cardiovascular 
· Dor Precordial (dor no meio do peito)
· Ortopneia (paciente deitado possui falta de ar)
· Dispneia Paroxística Noturna (paciente acorda com falta de ar de madrugada/a noite e precisa sentar-se)
· Palpitações
· Ortopneia necessidade de usar travesseiros à noite para melhorar a respiração
· Edemas periféricos (nas mãos pés e tornozelo)
· Vascular Periférico 
· Claudicação Intermitente em pacientes com aterosclerose (acúmulo de placas de gordura, cálcio e outras substâncias nas artérias), é uma dor do tipo câimbra que aparece durante o andar e cessa com o repouso)
· Insuficiência Venosa (varizes)
· Edemas (inchaços)
· Flebite (inflamação de uma veia)
· Fenômeno de Reynaud caracteriza-se por episódios reversíveis de vasoespasmos de extremidades, associados a palidez, seguido por cianose e rubor de mãos e pés, que ocorrem usualmente após estresse ou exposição ao frio.
· Abdômen
· Hérnia
· Gastrointestinal
· Disfagia (dificuldade em engolir)
· Hematêmese (paciente vomita sangue)
· Melena (fezes de cor enegrecida e fétida)
· Anorexia
· Diarreia
· Tenesmo (vontade de evacuar, mas sem conseguir)
· Eructação (arroto)
· Enterorragia (hemorragia iniciada nos intestinos)
· Hematoquezia (raias de sangue nas fezes)
· Pirose (azia) queimação 
· Flatulência (gases)
· Geniturinário Geral
· Polaciúria aumento no número de micções com pouco volume.
· Poliúria (muita urina)
· Oligúria (pouca urina)
· Aniúria (não urina)
· Disúria (ardência ao urinar)
· Lombalgia (dor na lombar)
· Incontinência
· Hematúria (paciente urinando sangue)
· Colúria (urina em cor de coca-cola)
· Corrimento urinário
· Geniturinário Homem
· Alterações estruturais penianas
· Dor peniana
· Disfunção erétil
· Dor escrotal ou testicular
· Lesões no pênis 
· Dispareunia (dor durante ato sexual)
· Geniturinário Mulher
· Dismenorréia (cólica menstrual)
· Amenorréia (ausência de menstruação; ocorre geralmente por conta da menopausa, gravidez, uso de anticoncepcional...)
· Menorragia (menstruação excessiva)
· Metrorragia (sangramento entre as menstruações)
· Dispareunia (dor durante o ato sexual)
· Musculoesquelético 
· Artralgia (dor na articulação)
· Mialgia (dor no músculo)
· Limitações de Movimento
· Dorsalgia (dor nas costas)
· Artrite (inflamação na articulação)
· Fraqueza 
· Neurológico
· Síncope (perda súbita de consciência associada a perda de tônus postural; desmaio)
· Convulsões
· Tremores
· Paresias (redução dos movimentos)
· Parestesias (redução da sensibilidade; formigamento)
· Plegias (ausência total de movimento)
· Psíquico
· Ansiedade
· Irritabilidade
· Tensão
· Depressão
· Tentativa de suicídio
· Hematológico
· Anemia
· Equimose sangramento com infiltração do sangue nos tecidos do corpo devido a ruptura de vasos sanguíneos, o que resulta em manchas roxas no corpo
· Petéquias bolinhas vermelhas decorrente do sangramento sob a pele.
· Metabólico e Endócrino
· Problemas da tireóide
· Intolerância ao calor ou frio
· Diaforese (Sudorese excessiva)
· Polifagia (Fome excessiva)
· Polidipsia (Sede excessiva)
Hipóteses Diagnósticas
· Ao final de toda anamnese é necessário montar um leque de possibilidades de hipóteses diagnósticas, e a montagem é feita em cima da queixa principal.
· Se a HDA foi sucinta demais haverá dificuldade na etapa diagnóstica.
· 80% dos diagnósticos são óbvios.
· Diante disso, busque, dentro das suas possibilidades, tentar inserir patologias conhecidas. Busque pensar no simples primeiro, e só depois em coisas difíceis.
· Dentre as possibilidades avaliadas, a que concordar mais com as informações da sua anamnese será o provável diagnóstico de patologia 
· Os detalhes colhidos na HDA têm o DNA da doença que o paciente possui.
· Diagnóstico Sindrômico
· Síndrome é um conjunto de sinais e sintomas que nos levam a pensar em grupo de doenças que a causa ou seja, trata-se de uma maneira de fechar o nosso grupo de busca para o diagnósticoda doença do paciente.
· Ex: Síndrome edemigemica (doenças que causam edema)
· Ex: insuficiência renal, insuficiência cardíaca, hipoproteinemia, insuficiência venosa, reação alérgica.
Obs: Nem sempre conseguimos achar um diagnóstico sindrômico para concentrarmos a nossa busca diagnóstica, não há problema, devemos concentrar na busca do nosso diagnóstico principal.
· Diagnóstico Principal
· É aquele que julgamos que preenche a maioria das informações encontradas em nossa anamnese. É o motivo pelo qual o paciente foi ao hospital, portanto é o diagnóstico que está contido na sua QP e HDA.
· Diagnóstico Diferenciais
· São todas as patologias que irão participar da escolha do diagnóstico principal e no meio das quais estará contido o diagnóstico principal (5 hipóteses).
· Diagnósticos Secundários
· São as outras patologias que pertencem ao histórico do paciente, porém não pertinente ao quadro da doença principal e compõe o estado de saúde da paciente.
· Ex: D.P: infarto agudo do miocárdio. D.S: hipertensão arterial, diabetes, dislipidemia.