SEMIOLOGIA - Anamnese Geral

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SEMIOLOGIA:
ANAMNESE GERAL
A Anamnese deve conter: identificação, queixa principal, história da doença atual, interrogatório sintomatológico (IS), história familiar e história pessoal. Tem como objetivos:
· Estabelecer condições para uma adequada relação médico-paciente;
· Conhecer, por meio da identificação, os determinantes epidemiológicos do paciente que influenciam seu processo saúde-doença;
· Organizar a história clínica, registrando, detalhada e cronologicamente, o problema atual de saúde do paciente;
· Avaliar, de maneira detalhada, os sintomas de cada sistema corporal;
· Registrar e desenvolver práticas de promoção da saúde;
· Avaliar o estado de saúde passado e presente do paciente, conhecendo os fatores pessoais, familiares e ambientais que influenciam seu processo saúde-doença;
· Conhecer os hábitos de vida do paciente, bem como suas condições socioeconômicas e culturais.
Para transmitir uma vontade de ajudar o paciente o médico pode usar métodos como: apoio ("eu compreendo"), facilitação (posturas, ações ou palavras que encorajem o relato), reflexão (repetição de palavras que o médico considere interessante no relato), esclarecimento (procurar definir de maneira mais clara o relato - ex: tontura de que tipo?), confrontação ("você me disse que está bem, mas por que está com lágrima nos olhos?"), interpretação (fazer observações com base no relato e comportamento), respostas empáticas (palavras, gestos ou atitudes de apoio e compreensão) e silêncio (é preciso saber o momento e a duração do silêncio).
IMPORTANTE: não influenciar a resposta do paciente em nenhum momento da entrevista.
Identificação: nome > idade > sexo > estado civil > sexualidade > cor > profissão > residência > naturalidade > procedência > nome do acompanhante > religião.
QPD (queixa principal e duração): motivo da consulta; marcos temporais são muito utlilizados para duração; focar na queixa principal; escrever com as palavras do paciente.
HDA (história da doença atual): e um registro cronológico e detalhado do motivo que levou o paciente procurar assistência médica, do começo até o momento da consulta; chave mestra para o diagnóstico.
· Sintoma-guia é o sintoma ou sinal que permite recompro a HDA com mais facilidade e precisão; nem sempre há um único e constante sintoma-guia para uma efemeridade; ele deve ser analisado minuciosamente na HDA. O que deve ser analisado de todo sintoma-guia: início, características, fatores de melhora ou piora, relação com outras queixas, evolução e situação atual. É importante compor uma linha do tempo na HDA, lembrando de explorar cada detalhe do sintoma em cada momento, todas as características devem ser perguntadas como era antes e como são agora.
Antecedentes pessoais e familiares:
· Pessoais: avaliação do estado de saúde passado e presente do paciente; fatores durante a gravidez entram nessa pauta.
· Fisiológicos: gestação, nascimento, desenvolvimento psicomotor e neural e desenvolvimento sexual.
· Patológicos: doenças, alergias, cirurgias, traumatismos, transfusões sanguíneas, história obstétrica (Gravidez, Partos, Abortos e Cesárias), vacina e medicamentos em uso.
· Familiares: pais, irmãos, filhos, cônjuge, avós, tios e primos; situação de saúde e causa de morte deles; se torna muito importante em pacientes com doenças genéticas.
Hábitos de vida: lembrar de abordar alimentação, ocupação, atividade física e hábitos (e vícios); para reconhecimento dos pacientes que fazem uso abusivo de bebidas alcoólicas, vem sendo bastante difundido o questionário CAGE (cut down - anoyed - guilty - eye opener).
Quanto ao consumo de álcool é possível fazer a esquematização:
· Pessoas abstêmias
· Consumo ocasional em quantidades moderadas
· Consumo ocasional em grande quantidade
· Consumo frequente em quantidade moderada
· Consumo diário em pequena quantidade
· Consumo diário em quantidade para determinar embriaguez
· Consumo diário em quantidade exagerada
Condições socioeconômicas e culturais: consiste basicamente em habitação, condições socioeconômicas, condições culturais, vida conjugal e relacionamento familiar; pode ser analisada durante a identificação.
IS (interrogatório sintomatológico): também chamado de revisão de sistemas, é um complemento da HDA; documenta a existência ou ausência de sintomas comuns relacionados com cada um dos principais sistemas corporais; o IS pode apontar uma hipótese não explorada na HDA; geralmente é no IS que se origina a suspeita diagnóstica mais importante, sintomas importantes para o diagnóstico podem não ser considerado pelo paciente; serve para avaliar práticas de promoção à saúde; registrar as queixas e o que for negado; é necessário o registro do estado atual do organismo do paciente pois no acompanhamento é possível ter um parâmetro do surgimento de novos problemas; muitas vezes o adoecimento de um sistema tem correlação com outro; antes de iniciar, explique ao paciente que você irá fazer questionamentos sobre todos os sistemas corporais, mesmo que não tenha relação com a QP.
Sistematização do IS: sintomas gerais; pele e fâneros; cabeça; olhos; ouvidos; nariz; boca; pescoço; mamas; sist. cardiovascular; respiratório; gastrointestinal; urinário; genital; musculoesquelético; neurológico.
Sintomas gerais: febre, astenia (fraqueza), alterações do peso, sudorese, calafrios e cãibras.