Semiologia - Sinais Vitais

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Sinais vitais 
OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM DO DIA
· Relembrar os sinais vitais;
· Relacionar as alterações dos sinais vitais com as principais síndromes médicas;
· Interpretar os sinais vitais em face da fisiopatologia das principais síndromes médicas;
· Utilizar os sinais vitais como subsídio ao diagnóstico sindrômico ou até etiológico das doenças
RELEMBRANDO
· Síndrome é um conjunto de sinais e sintomas. 
· Diagnóstico Sindrômico é quando se agrupa um grupo de doenças em grandes síndromes, o que, por ser mais amplo, muitas vezes torna mais fácil ter uma ideia do que está acontecendo.
· Ex.: Pneumonia
· Diagnóstico Etiológico é da causa da doença em si, mais específico. 
· Ex.: Pneumonia Pneumocócica
 
O QUE SÃO OS SINAIS VITAIS?
· São as Medições mais frequentes obtidas pela equipe de Saúde.
· Temperatura
· Pulso (Frequência Cardíaca)
· Pressão Arterial
· Frequência Respiratória
· SatO2 
· Saturação periférica de oxigênio e a dor em algumas literaturas já tem sido consideradas também sinais vitais, mas os clássicos continuam sendo os 4 marcados em negrito. No entanto, com os avanços da pandemia e a maior importância da SatO2, sendo usada como índice de corte para internação e para transferência de paciente para UTI, acaba ganhando esse reconhecimento e em breve deve entrar no meio dos clássicos.
· Dor
· A dor pode ser considerada um sinal vital tão importante quanto os tradicionais
OBS: Essas medidas são indicadores do estado de saúde, devido a sua importância elas são referidas como Sinais Vitais.
QUANDO É OBRIGATÓRIA A AVALIAÇÃO DOS SINAIS?
· Pacientes admitidos em qualquer serviço de saúde com manifestações clínicas indicativas de comprometimento de órgão vital, principalmente em emergências e urgências
· Antes e depois de qualquer procedimento invasivo ou cirúrgico
· Antes e depois de administrar medicamentos que interfiram nas funções cardíaca, respiratória e cerebral
· Sempre que as condições clínicas do paciente apresentarem piora inesperada
· Sempre que o paciente manifestar desconforto inexplicável
TEMPERATURA (T):
· O Ser humano é mantido pelo termostato hipotalâmico em uma temperatura CENTRAL constante em torno de 37°. Varia um pouco com ciclo circadiano (tende a ser mais baixa entre 3h e 6h da manhã e mais alta por volta das 18h, que normalmente é o pico da temperatura do nosso corpo).
· Os limites de temperatura em que o metabolismo pode apresentar falhas são de menos que 21° e mais que 42° (desnatura nossas proteínas e o metabolismo falha)
· Perda ou ganho excessivo de calor pode levar a morte
FATORES QUE AFETAM A TEMPERATURA CORPORAL:
· Idade:
· Recém-nascido Mecanismos de controle de temperatura ainda são imaturos, não conseguem controlar temperatura eficientemente e, por isso, quando a temperatura ambiente abaixa muito, tendem a perder muito calor e quando a temperatura sobe muito e ficam muito aquecidos, tendem a ter dificuldade de perder esse calor. Por isso é muito importante tomar cuidado com o RN para não o expor a frio ou a calor excessivo.
· Idoso No idoso já é o contrário, uma vez que seu metabolismo já começou a ficar mais lento e seus mecanismos de controle da temperatura corporal deteriorados, sua temperatura corporal tende a ser mais baixa. Sendo assim, possui uma faixa de regulação mais estreita, com temperatura oral normal em dias frios por volta dos 35° e corporal por volta dos 36°.
· Exercícios Tudo que aumenta o metabolismo corporal aumenta a temperatura corporal, como é o caso da atividade física ou do hipertireoidismo. Por exemplo, exercícios enérgicos de longo período, como a corrida de longa distância, podem elevar a temperatura corporal em até 41° temporariamente (o que geralmente não acontece, visto que temos um mecanismo muito eficiente de controle da temperatura corporal, que é a sudorese. No entanto, mesmo com ela podemos chegar até 38/39° tranquilamente).OBS: Pessoa com hipotireoidismo grave pode ficar mantendo uma temperatura corporal em torno de 34°/ 35° por exemplo, enquanto uma com hipertireoidismo em crise tireotóxica importante pode estar com metabolismo tão acelerado que mantém uma temperatura corporal basal por volta dos 37,5°/ 38°, podendo até ser confundido com febre. Isso explica também a sudorese excessiva de paciente com hipertireoidismo, visto que por ter o metabolismo aumentado e consequentemente a temperatura, o termostato hipotalâmico detecta esse aumento e o SNC ativa a sudorese para tentar reduzir.
· Nível hormonal Ocorre principalmente com hormônios que alterem o metabolismo basal, como é o caso do Tireoidiano, do Hormônio de Crescimento, das Catecolaminas (Adrenalina, Noradrenalina) e, nas mulheres, o pico do hormônio LH, durante o período de ovulação, que leva a uma variação de 0,6 graus Celsius. Além disso, essas variações ocorrem também na menopausa (“ondas de calor”) devido a instabilidade dos controles de vasodilatação e vasoconstrição. 
· método de fertilização para determinar o momento em que ela está ovulando, as mulheres fazem a medição da sua temperatura corporal todo dia no mesmo horário. O dia em que ela estiver com uma temperatura corporal diferente (0,5º - 0,6º maior), provavelmente ela ovulará, sendo, portanto, o melhor dia para ter relações sexuais ou para fazer a inseminação artificial.
· Estresse Estresse físico ou emocional eleva a temperatura do corpo através de estímulos hormonal e neural (excesso de Catecolaminas, o que aumenta o metabolismo).
· Ambiente Ambientes muito frio ou muito quentes influenciam na nossa regulação. Lactantes e idosos são mais afetados, pois seus mecanismos reguladores estão menos eficientes. 
· No frio nosso metabolismo basal aumenta para produzir mais calor e manter nossa temperatura corporal. 
O termo Menopausa tecnicamente significa última menstruação. O período em torno da menopausa que vai de alguns meses a um ano antes dessa última menstruação e de alguns meses a alguns anos após, é conhecido como Climatério ou Perimenopausa (termo leigo). Esse período é muito sensível porque começam a ter alterações nos picos hormonais de FSH e LH que acontecem nas mulheres e regulam a liberação de estrogênio e progesterona de acordo com as necessidades da mulher. 
Algumas mulheres têm esse Climatério assintomático, mas a maior parte delas têm com sintomas leves, com os chamados fogachos, uma sensação de calor, que daqui a pouco vira uma sensação de frio. Sendo assim, não necessariamente ocorre uma elevação ou queda da temperatura corporal de fato, mas como torna instável o controle da vasoconstrição ou vasodilatação na periferia, a mulher sente que está mais quente ou mais fria, enquanto na realidade não houve alteração na temperatura de fato, mas sim uma sensação de calor ou uma sensação de frio.
· Febre Aumento anormal da temperatura corporal devido à produção excessiva de calor e incapacidade dos mecanismos de perda de calor acompanharem o ritmo da produção de calor.
· Conceito técnico de febre é uma elevação do termostato hipotalâmico 
· Se o Termostato elevou acima de 37° é febre, se não elevou é apenas uma Hipertermia 
· Mecanismo De Defesa Importante
· Ativação do sistema imune reduz concentração de ferro no plasma sanguíneo suprimindo o crescimento de bactérias.
· Só que muitas vezes acaba tendo uma reação exagerada, prejudicando funcionamento do nosso corpo.
· Importante lembrar que a febre por si só altera outros sinais vitais- AUMENTA SEMPRE a Frequência cardíaca e respiratória. 
· Hipotermia Redução da T. corporal para valores muito baixos (menor que 35°/34°, classificada em acidental (primária), quando o paciente fica exposto a um clima muito frio por exemplo ou devido a disfunção do centro regulador hipotalâmico (secundária).
· Hipertermia Elevação da T. corporal acima do ponto de regulação térmica (acima do termostato hipotalâmico que é de 37°). Logo, toda vez que a temperatura corporal se eleva acima dos 37° com o termostato não se elevando, temos uma hipertermia. O que é diferente da febre, pois nela quem se eleva primeiro é o termostatoe por consequência disso o corpo inteiro aquece também.
VALORES NORMAIS PARA A TEMPERATURA CORPORAL: 
· Temperatura Axilar 35,5 a 37°C, em média de 36 a 36.5°
· Temperatura Bucal 36 a 37,4°C
· Temperatura Retal 36 a 37,5°C (em torno de 0,5°C maior que a axilar)Esses valores se baseiam no Mario Lopez, mas professor não irá cobrar em prova, pois há muitas divergências na literatura, por isso, convencionou que se ele colocar febre em alguma questão será sempre considerando T. axilar acima de 37,5°C.
LOCAIS DE AFERIÇÃO DA TEMPERATURA:
· Oral: Leitura lenta e risco de contaminação por fluídos. Não é indicada para pacientes que não colaboram ou que estão inconscientes. Muito difundida nos EUA
· Retal: Maior precisão, método desagradável, risco de exposição a fluídos, risco de lesão, contraindicados para RN e para pacientes com doenças retais, mas muito útil para crianças pequenas.
· Axilar: Local menos preciso que a oral, sudorese pode interferir e longo período de mensuração. Muito difundida no BR.
· Timpânica: Aferição rápida e custo elevado realizada com termômetro especial. Presença de cerume pode interferir na leitura, contraindicado para pacientes submetidos a cirurgia auditiva ou que esteja com alguma infecção no ouvido. Mensurar temperatura pelo termômetro infravermelho como método de rastreio é bastante útil, ainda mais em contexto pandêmico como o atual, pois evita contato e disseminação de fluídos. Contudo, não é tão fidedigno, geralmente dá uma variação de 0,2~0,3°C em relação a temperatura aferida no local mesmo. Porém, por ser uma variação pequena, como método de rastreio, bem como para examinar crianças pequenas, se mostra muito prático e seu uso vem ganhando cada vez mais espaço. 
PULSO (FC):
· Definição de pulso Limite palpável de fluxo sanguíneo percebido em vários pontos do corpo quando se pressiona uma artéria contra alguma parte mais dura do corpo, de preferência alguma protuberância óssea. 
· O fluxo de sangue pelo corpo é um circuito contínuo
· Indicador do estado circulatório 
· A frequência de pulsação é o número de pulsações em 1 minuto (BPM).
LOCAIS DE AFERIÇÃO DA FC:
 utiliza-se a face palmar do 2° e 3° dedo
CARACTERÍSTICAS A SEREM AVALIADAS:
· Frequência: é o número de pulsações; devem ser contadas durante um minuto.
· Amplitude: é o grau de enchimento da artéria (sístole e diástole). Pode ser cheio (amplitude aumentada), fino (amplitude diminuída) ou filiforme (pulso muito fino, indica uma força insuficiente a cada batimento e batimentos irregulares).
· Ritmo: é a sequência de pulsações. O normal é que elas ocorram em intervalos iguais:
· Pulso regular- as pulsações ocorrem com intervalos iguais (pode contar 15s e multiplicar por 4 para contar o BPM, caso o pulso esteja regular)
· Pulso irregular- os intervalos entre as pulsações ora são mais longos ora mais curtos (precisa contar durante 1 minuto completo)
O pulso irregular traduz arritmia cardíaca (arritmia sinusal, extrassistolia, bloqueio cardíaco e fibrilação atrial), o que vamos falar melhor na parte cardíaca
Fatores Que Influenciam As Frequências Do Pulso
· Exercício físico aumenta a frequência do pulso em pessoas não condicionadas por um curto período (parou a atividade, volta ao normal). No entanto, em atletas condicionados essa variação é muito pequena, tanto que, em repouso, esse pulso geralmente tende a ser mais baixo do que o normal.
· Temperatura corporal se a pessoa tem febre ou uma situação de calor, a tendência é que a frequência de pulso/cardíaca aumente.
· Paciente com hipotermia o metabolismo basal diminui, logo diminui a Frequência de pulso (o oposto também é verdadeiro).
· Emoções emoções fortes, por exemplo, promovem a liberação de catecolaminas. Dor aguda (é intensa e relativamente curta), ansiedade, dentre outras, aumentam o estímulo simpático, aumenta a liberação de catecolamina. Como consequencia, a liberação de catecolaminas aumenta a frequencia de pulso. Já se a dor for intensa demais, ela pode ter o estmíluo parassimpático (que promove a redução da frequência de pulso)
· Drogas
· Medicamentos cronotrópicos positivos: epinefrina, cafeína, todas as anfetaminas (metanfetamina), taurina, cocaína... Todas as drogas simpaticomiméticas aumentam a frequência de pulso.
· Medicamentos cronotrópicos negativos: beta bloqueadores, digitálicos. Esses medicamentos reduzem a frequência de pulso.
· Hemorragia aumenta a atividade simpática para tentar preservar a PA, fazendo com que tenha aumento da frequência de pulso.
· Mudanças posturais se você se levanta ou senta rapidamente, você aumenta a frequencia de pulso e estimula o s.n.s. quando você deita, ficando paradinho, você reduz a frequencia de pulso.
· Distúrbios pulmonares se você tem uma oxigenação precária, ou seja, uma baixa na oxigenação, você aumenta a frequencia de pulso.
PRESSÃO ARTERIAL (PA):
· Definição A PA é a força exercida sobre as paredes das artérias pelo sangue que pulsa sob pressão do coração/ que pulsa no coração. O sangue flui em uma ambiente fechado e ele exerce uma pressão nas paredes das artérias, através do sistema circulatório, por causa da mudança de pressão. Ele se move de uma área de alta pressão para uma área de baixa pressão.
· Lembre-se:
· Pressão máxima é quando ocorre a ejeção de sangue para Aorta (contração)- SISTÓLICA
· O intervalo entre uma onda e outra é quando os ventrículos estão relaxados e se enchendo de sangue
· Pressão mínima ocorre quando os ventrículos relaxam e o sangue que permanece nas artérias exerce uma pressão mínima- DIASTÓLICA.
· Retirado da última diretriz de hipertensão arterial da Sociedade Brasileira de Cardiologia mostrando os valores normais da PA
· Pode ser no antebraço- ouvindo e palpando a radial
· Pode ser no braço- ouvindo a braquial e palpando a radial
· Pode ser na perna- ouvindo o pulso pedioso ou o tibial posterior
· Pode ser na coxa- ouvindo e palpando a poplítea 
FREQUÊNCIA RESPIRATÓRIA (FR):
· Frequência: 16 a 20 respirações por minuto, em pessoas adultas (eupneia).
· Representação da imagem
· Inspiração- diafragma contrai e expande a caixa torácica ao mesmo tempo em que ocorre a elevação das costelas, fazendo uma expansão adicional na caixa torácica, o que faz com que o ar entre nos pulmões.
· Expiração- quando essa musculatura relaxa o ar sai dos pulmões
FATORES QUE PODEM INFLUENCIAR A RESPIRAÇÃO:
· Exercício Físico
· FR AUMENTA
· Dor
· libera catecolaminaacelera metabolismo basalFR AUMENTA
· Ansiedade
· libera catecolamina, FR AUMENTA
· Tabagismo
· libera catecolamina (nicotina é uma droga simpaticomimética), FR AUMENTA
· Posição Corporal
· quando se deita em decúbito lateral, comprimindo o tórax, FR AUMENTA para compensar baixa expansão daquele pulmão.
· Medicações
· Drogas depressoras do SNC, por exemplo, ou drogas que promovam taquipneia
· Lesão Neurológica
· traumatismo importante, AVC, algo que cause lesão no SNC, FR AUMENTA
· Alteração dos níveis da Hemoglobina
· Hb carrega oxigênio, se tem menos Hb, precisa que as que tem passem mais vezes pelo pulmão, FR AUMENTA
· Acidose Metabólica
· ocorre por conta de o bicarbonato estar reduzido, levando a um pH muito baixo devido ao excesso de íons H+. Por isso, o organismo tenta diminuir a quantidade de CO2 aumentando a ventilação alveolar (lembrando que Ventilação alveolar= FR x Volume corrente - Espaço morto). Sendo assim, se chega paciente pra você sem dispneia, saturando normal e com FR elevada, sempre há uma chance de ser acidose metabólica.
SINAIS VITAIS NAS SEGUINTES SITUAÇÕES...
· Sepse (Infecção Generalizada) 
· Temperatura muito alta ou muito baixa / FC alta / FR alta / PA baixa (um dos critérios para definir paciente como sepse é ter PS<90 e PD<60).
· No caso da sepse, a temperatura corporal alta é um sinal de gravidade, mas pior do que isso é quando a temperatura corporal desse paciente começa a ficar muito baixa, porque pode ser indício de que ele está evoluindo para o choque (está perdendo a capacidade de nutrir os tecidos e esses tecidosacabam perdendo o controle da temperatura).
· Pneumonia Bacteriana
· Temperatura alta / FC alta / FR alta
· Toda vez que paciente está numa situação de infecção ele tende a ter febre, ou seja, como já dissemos, a própria febre por si só eleva a FC e a FR. Mas saiba que não é raro ver pacientes com pneumonia nas fases iniciais apresentando temperatura normal. Lembre-se também de que se esse paciente estiver numa pneumonia um pouco mais grave, que estiver causando hipoxemia, a redução da SatO2 também eleva a FC. 
· Em pneumonias de pequena gravidade, acometendo pouco o parênquima pulmonar, é comum encontrar pacientes com FR normal. Agora se tiver um comprometimento pulmonar importante ou fazendo febre, a FR também vai ser elevada.
· Insuficiência Cardíaca Congestiva Grave/ ICC
· Temperatura normal com extremidades frias / FC alta / FR alta/ PA baixa
· IC é a incapacidade do coração de mandar sangue suficiente para nutrir adequadamente todos os tecidos. A forma mais grave da IC é o chamado choque cardiogênico. Sabendo que choque é a incapacidade de irrigar os tecidos, isso reflete principalmente numa PA muito baixa. Nessas situações o paciente vai estar com um coração tão ruim que vai ser incapaz de gerar um fluxo na aorta suficiente para gerar uma PA adequada e aí entram os mecanismos de defesa, ou seja, se a PA cai muito ocorre uma hiperestimulação do SN simpático, o que leva a uma FC elevada para tentar melhorar o DC (débito cardíaco). DC= FC x VS. Contudo, quando essa FC aumenta demais, acaba piorando a diástole e o DC, agravando o que já estava grave e o paciente acaba entrando em choque cardiogênico. 
· Além disso, paciente com IC grave tende a ter uma dispneia importante, por conta da congestão pulmonar. O que acontece é que o paciente que está com IC esquerda grave quando não consegue jogar sangue para frente, começa a represá-lo no átrio e depois no sistema venocapilar pulmonar, aumentando a pressão venocapilar pulmonar e levando ao extravasamento de plasma pro interstício pulmonar, resultando na congestão e na necessidade de aumentar a ventilação alveolar, aumentando assim a FR
· IC tem dois perfis, o perfil quente e úmido em pacientes totalmente descompensados, com edema e tudo, mas que não tem uma IC esquerda tão grave que prejudique a chegada de fluxo sanguíneo às periferias, e o perfil frio e seco, que não consegue gerar esse DC, deixando as extremidades mais frias e cianóticas (caso mais grave)
· Hemorragia Grave 
· Temperatura baixa / FC alta / FR alta / PA tende a estar baixa
· Uma das primeiras coisas que a gente avalia em paciente vítima de trauma é a FC, pois ele pode estar fazendo hemorragia grave (quanto mais grave a hemorragia mais alta se espera que esteja a FC).
· FR se encontra alta pois está perdendo sangue, consequentemente perdendo Hb. Logo, se faz necessário utilizar as Hb que tem mais vezes e para que isso seja possível o organismo eleva a FR.
· Em casos de traumas, em um primeiro momento pressão pode estar normal pela liberação de Catecolaminas naquele momento de estresse, visto que existem mecanismos de controle da PA, que estimulam o SN simpático e, por algum tempo, são capazes de mantê-la dentro dos limites da normalidade, pois compensam a perda sanguínea. Contudo, se essa hemorragia for muito grave e a perda de sangue se estender, o organismo perde essa capacidade de compensar e a PA cai. Lembrando que quanto mais grave for a hemorragia mais baixa vai ser a PA desse paciente, podendo até mesmo evoluir para o chamado choque hipovolêmico. 
· Sabendo que DC= VS x FC e que PA= DC x RVP (resistência vascular periférica), sendo o principal determinante do Volume Sistólico a pré carga e o principal determinante da pré carga o retorno venoso, quando se perde muito sangue: reduz retorno venoso, reduz a pré carga, reduzindo assim o VS, que reduz o DC e por conta disso reduz a PA e aí SN simpático aumenta RVP e FC (hiperestimulação simpática pra tentar compensar DC) e consegue manter essa PA dentro dos valores da normalidade por um tempo. 
· Devido a menor quantidade de sangue circulante e a vasoconstrição periférica subsequente disso, a temperatura tende a estar baixa, ainda mais nas periferias.
· Cirrose Hepática
· FC alta / FR tende a estar normal / PA baixa
· Cirrose hepática é um estado hiperdinâmico, em que se tem uma hipertensão portal, o que aumenta a pressão na veia porta, levando a formação de circulação colateral, ascite e toda essa questão de retenção de líquido no abdome. Além disso, o paciente com cirrose tem insuficiência hepática, logo, tem redução da produção de albumina, fazendo com que perca muito líquido pro interstício devido à pressão oncótica do sangue estar reduzida, além da liberação de vários mediadores inflamatórios que acabam fazendo vasodilatação sistêmica. Isso tudo faz com que a PA seja reduzida, apesar desse paciente ter um volume sanguíneo circulante elevado por conta da hiperativação do Sistema Renina Angiotensina Aldosterona e da hiper retenção de sódio e de água. 
· Meningite/ Hemorragia Intracraniana/ Hipertensão Intracraniana
· FC baixa / FR baixa / PA alta
· Hipertensão intracraniana é a pressão elevada dentro da calota intracraniana. Logo, qualquer coisa que aumente o volume dentro do crânio ou que dificulte a liberação ou a absorção do líquor vai promover a hipertensão intracraniana, como meningites ou meningoencefalite (maior produção de líquor e dificuldade em drená-lo), traumas (podem promover uma hemorragia intracraniana, aumentando o volume ali dentro) ou até mesmo um tumor (volume a mais na cabeça).
· Todas as situações que promovem a Hip. Intracraniana podem promover alteração dos sinais vitais.
· Sabendo que o cérebro é o órgão mais importante que temos, nosso corpo vai fazer qualquer coisa que estiver ao seu alcance para preservar o fluxo nele. Para que isso seja possível, é necessário ter uma pressão de perfusão cerebral positiva (PPC= PA média - Pressão intracraniana). Logo, se a pressão intracraniana sobe, a PA média aumenta para compensar.
· Na hipertensão intracraniana ocorre a compressão de estruturas do centro respiratório e do centro cardiovascular, tendendo a deprimir esses centros, o que reduz a FR e a FC. Isso é a chamada Tríade de Cushing da hipertensão arterial, que é igual a bradicardia + bradipneia + hipertensão arterial.