Anemia (Caso 6)

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Luíza Barreto – Medicina 2020.1 
 
PRODUÇÃO DE HEMÁCIAS: Eritropoese se refere à produção de 
hemácias. Após o nascimento, as hemácias são produzidas na 
medula óssea vermelha. Até 5 anos de idade, quase todos os ossos 
as produzem para atender às necessidades de crescimento de uma 
criança. Depois dessa idade, a atividade da medula óssea cai 
gradualmente. Após 20 anos de idade, a produção de hemácias 
ocorre principalmente nos ossos membranosos das vértebras, 
esterno, costelas e pelve. Com essa redução de atividade, a medula 
óssea vermelha é substituída por medula óssea amarela ou 
gordurosa. As hemácias derivam de células precursoras chamadas 
eritroblastos, que são continuamente formados a partir das células 
estaminais pluripotentes da medula óssea. A síntese de hemoglobina 
começa nos primeiros estágios de desenvolvimento dos eritroblastos 
e continua até a célula se transformar em uma hemácia madura. 
Durante a transformação de eritroblasto para reticulócitos, as 
hemácias acumulam hemoglobina à medida que o núcleo se 
condensa até que seja finalmente perdido. O período entre a fase de 
células estaminais até o surgimento de reticulócitos na circulação 
normalmente dura quase 1 semana. A maturação de reticulócitos em 
hemácias demora em torno de 24 a 48 h. Durante esse processo, as 
hemácias perdem as mitocôndrias e os ribossomos, juntamente com 
a capacidade de produzir hemoglobina e se envolver no 
metabolismo oxidativo. A maioria das hemácias em processo de 
maturação entra no sangue como reticulócitos. Aproximadamente 
1% da contagem total de hemácias é gerada diariamente a partir da 
medula óssea, e a contagem de reticulócitos, portanto, serve como 
um indicador da atividade eritropoética da medula óssea. 
Em grande parte, a eritropoese é regulada pelas necessidades de 
oxigênio do tecido. Qualquer condição que provoque uma 
diminuição na quantidade de oxigênio transportado pelo sangue dá 
origem a um aumento na produção de hemácias. O conteúdo de 
oxigênio no sangue não atua diretamente sobre a medula óssea para 
estimular a produção de hemácias. Em vez disso, a redução no teor 
de oxigênio é detectada pelas células peritubulares nos rins, que 
então produzem um hormônio chamado eritropoetina. 
Normalmente, cerca de 90% de toda a eritropoetina é produzida 
pelos rins, com os restantes 10% produzidos pelo fígado. Embora a 
eritropoetina seja o regulador fundamental para a estimulação da 
eritropoese, diversos fatores de crescimento estão envolvidos nas 
fases iniciais do processo, como o fator estimulador de colônias de 
granulócitos, (GCSF); fator estimulador de colônias de granulócitos e 
macrófagos, (GM)CSF, e fator de crescimento semelhante à insulina 
tipo 1 (IGF1). A eritropoetina atua principalmente nos estágios mais 
avançados da eritropoese para induzir as unidades formadoras de 
colônias de hemácias a proliferar e amadurecer, passando do estágio 
de normoblasto para reticulócitos e hemácias maduras. Quando não 
há eritropoetina, do mesmo modo que em caso de insuficiência 
renal, a hipóxia tem pouco ou nenhum efeito sobre a produção de 
hemácias. Como as hemácias são liberadas para a corrente 
sanguínea na forma de reticulócitos, a porcentagem dessas células é 
maior quando existe um aumento acentuado na produção de 
hemácias. Em algumas formas graves de anemia, os reticulócitos 
(que normalmente representam cerca de 1%) podem representar 
até 30% da contagem total de hemácias. Em algumas situações, a 
produção de hemácias é tão acelerada que aparecem numerosos 
eritroblastos na corrente sanguínea. 
DESTRUIÇÃO DAS HEMÁCIAS: As hemácias maduras têm uma vida 
útil de aproximadamente 4 meses, ou 120 dias. À medida que 
envelhecem, ocorre uma série de alterações: a atividade metabólica 
da célula diminui, a atividade enzimática fica reduzida e a quantidade 
de adenosina trifosfato (ATP) é menor. A quantidade de lipídios se 
reduz e a membrana celular se torna mais frágil, provocando a 
autodestruição da célula ao passar por lugares estreitos na 
circulação e nos pequenos espaços trabeculares do baço. 
A destruição das hemácias é facilitada por um grupo de grandes 
células fagocíticas encontradas no baço, fígado, medula óssea e 
linfonodos. Essas células fagocíticas são capazes de reconhecer 
hemácias senescentes e defeituosas para ingeri-las e destruí-las em 
uma série de reações enzimáticas. Durante essas reações, os 
aminoácidos das cadeias de globulina e o ferro das unidades heme 
são recuperados e reutilizados. No processo de destruição, a porção 
heme da molécula de hemoglobina é convertida em bilirrubina. A 
bilirrubina, que é insolúvel no plasma, se liga a proteínas plasmáticas 
para ser transportada na corrente sanguínea. É removida do sangue 
pelo fígado e conjugada em uma forma solúvel em água, e assim 
pode ser excretada pela bile. 
Quando a destruição das hemácias ocorre na circulação, como nos 
casos de anemia hemolítica, a hemoglobina permanece no plasma. 
O plasma contém uma proteína ligadora de hemoglobina chamada 
haptoglobina. Outras proteínas plasmáticas como a albumina 
também podem se ligar à hemoglobina. Quando sucede uma grande 
destruição intravascular de hemácias, os níveis de hemoglobina 
podem exceder a capacidade da haptoglobina de se ligar à 
hemoglobina e outras proteínas plasmáticas. Quando isso acontece, 
aparece hemoglobina livre no sangue (hemoglobinemia) que é 
excretada através da urina. Como pode ocorrer destruição excessiva 
das hemácias em reações transfusionais hemolíticas, devem ser 
testadas amostras de urina para verificar se há hemoglobina livre 
após uma reação transfusional. 
OBS: As hemácias, que não têm mitocôndrias, dependem da glicose 
e da via glicolítica para suprir suas necessidades metabólicas. O 
produto final da via glicolítica, 2,3DPG, aumenta a liberação de 
oxigênio para os tecidos em condições de hipóxia, reduzindo a 
afinidade da hemoglobina com o oxigênio. 
DEFINIÇÃO: A anemia é definida como uma redução significativa da 
massa eritrocitária circulante. Como resultado, a capacidade de 
ligação de oxigênio do sangue é diminuída. Como o volume 
sanguíneo é normalmente mantido em um nível quase constante, os 
pacientes anêmicos têm uma diminuição na concentração de 
eritrócitos ou hemoglobina no sangue periférico. 
A anemia é mais frequentemente diagnosticada com base em 
exames laboratoriais de rastreamento anormais. Uma situação 
menos comum é a presença de anemia avançada com seus sinais e 
sintomas associados. A anemia aguda é causada por perda de sangue 
ou hemólise. Se a perda de sangue for leve, ocorrerá aumento da 
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liberação de O2 por meio de alterações na curva de dissociação da 
O2-hemoglobina mediadas por uma redução do pH ou aumento do 
CO2 (efeito Bohr). Em caso de perda aguda de sangue, a hipovolemia 
domina o quadro clínico, e tanto o hematócrito quanto os níveis de 
hemoglobina não refletem o volume de sangue perdido. Surgem 
sinais de instabilidade vascular com perdas agudas de 10-15% do 
volume sanguíneo total. Nesses pacientes, o problema não é a 
anemia, mas a hipotensão e redução da perfusão dos órgãos. 
Quando ocorre perda súbita de > 30% do volume sanguíneo, o 
paciente é incapaz de compensar com os mecanismos habituais de 
contração vascular e alterações do fluxo sanguíneo regional. Ele 
prefere permanecer deitado, apresentando hipotensão postural e 
taquicardia. Se a perda de volume sanguíneo for > 40% (> 2 L no 
adulto médio), aparecerão sinais de choque hipovolêmico, como 
confusão, dispneia, sudorese, hipotensão e taquicardia. Esses 
pacientes apresentam déficits significativos na perfusão dos órgãos 
vitais e necessitam de reposição de volêmica imediata. Na hemólise 
aguda, os sinais e sintomas dependem do mecanismo que leva à 
destruição dos eritrócitos. A hemólise intravascular com liberação de 
hemoglobina livre pode estar associadaà dor lombar aguda, 
hemoglobina livre no plasma e na urina, bem como insuficiência 
renal. Os sintomas associados à anemia mais crônica ou gradual 
dependem da idade do paciente e do suprimento sanguíneo 
adequado para órgãos cruciais. Os sintomas associados à anemia 
moderada incluem fadiga, perda da energia, dispneia e taquicardia 
(particularmente com esforço físico). Todavia, em virtude dos 
mecanismos compensatórios intrínsecos que influenciam a curva de 
dissociação da O2-hemoglobina, o início gradual da anemia – 
particularmente em pacientes jovens – pode não ser acompanhado 
de sinais ou sintomas, até que a anemia se torne grave (nível de 
hemoglobina < 7-8 g/dL). Quando a anemia se desenvolve no 
decorrer de um período de vários dias ou semanas, o volume 
sanguíneo total apresenta-se normal ou ligeiramente aumentado, e 
as alterações no débito cardíaco e no fluxo sanguíneo regional 
ajudam a compensar a perda global da capacidade de transporte de 
O2. As alterações na posição da curva de dissociação da O2-
hemoglobina são responsáveis por parte da resposta compensatória 
à anemia. Na anemia crônica, verifica-se uma elevação dos níveis 
intracelulares de 2,3-difosfoglicerato, deslocando a curva de 
dissociação para a direita e facilitando a liberação de O2. Esse 
mecanismo compensatório pode manter um suprimento normal de 
O2 para os tecidos na presença de um déficit de 2-3 g/dL na 
concentração de hemoglobina. Por fim, uma proteção adicional do 
transporte de O2 para os órgãos vitais é alcançada pelo desvio de 
sangue de órgãos relativamente ricos em suprimento sanguíneo, 
particularmente os rins, o intestino e a pele. Certos distúrbios 
encontram-se comumente associados à anemia. Os estados 
inflamatórios crônicos (p. ex., infecção, artrite reumatoide, câncer) 
estão associados à anemia leve a moderada, enquanto os distúrbios 
linfoproliferativos, como a leucemia linfocítica crônica e 
determinadas outras neoplasias das células B, podem causar 
hemólise autoimune. 
ABORDAGEM AO PACIENTE: A avaliação do paciente com anemia 
exige uma cuidadosa anamnese e exame físico minucioso. Convém 
avaliar sempre a história nutricional relacionada com o uso de 
fármacos ou o consumo de álcool, bem como a história familiar de 
anemia. Certas regiões geográficas e origens étnicas estão 
associadas a uma maior probabilidade de distúrbio hereditário da 
hemoglobina ou do metabolismo intermediário. A deficiência de 
glicose-6-fosfato desidrogenase (G6PD) e certas hemoglobinopatias 
são observadas mais comumente em indivíduos do Oriente Médio e 
afrodescendentes incluindo afro-americanos que apresentam alta 
frequência de deficiência de G6PD. Outras informações que podem 
ser úteis incluem a exposição a determinados agentes tóxicos e 
sintomas relacionados com outros distúrbios que costumam estar 
associados à anemia. Esses sinais e sintomas incluem sangramento, 
fadiga, mal-estar, febre, perda de peso, sudorese noturna e outros 
sintomas sistêmicos. Os indícios relativos aos mecanismos da anemia 
podem ser obtidos no exame físico pelo achado de infecção, sangue 
nas fezes, linfadenopatia, esplenomegalia ou petéquias. A 
esplenomegalia e a linfadenopatia sugerem doença linfoproliferativa 
subjacente, enquanto a presença de petéquias indica alguma 
disfunção plaquetária. Os resultados de exames laboratoriais 
anteriores são úteis para estabelecer a época de início. No paciente 
anêmico, o exame físico pode revelar um batimento cardíaco 
vigoroso, pulsos periféricos fortes e sopro sistólico. A pele e as 
mucosas poderão se mostrar pálidas se o nível de hemoglobina for < 
8-10 g/dL. Essa parte do exame físico deve concentrar-se nas áreas 
em que os vasos estão perto da superfície, como as mucosas, os 
leitos ungueais e as pregas palmares. Se a coloração das pregas 
palmares for mais clara que a pele circundante com a mão em 
hiperextensão, o nível de hemoglobina será habitualmente < 8 g/dL. 
QUADRO CLÍNICO: Na anemia, a capacidade de transporte de 
oxigênio pela hemoglobina é reduzida, causando hipóxia tecidual. A 
hipóxia dos tecidos pode dar origem à fadiga, fraqueza, dispneia e, 
por vezes, angina. A hipóxia do tecido encefálico resulta em cefaleia, 
fraqueza e problemas de visão. A redistribuição do sangue a partir 
de tecidos cutâneos ou a falta de hemoglobina provocam palidez da 
pele, mucosas, conjuntiva e unhas. Podem se manifestar taquicardia 
e palpitações à medida que o corpo tenta compensar por meio de 
um aumento do débito cardíaco. Um sopro cardíaco do tipo fluxo 
sistólico pode decorrer de alterações na viscosidade do sangue. Em 
pessoas com anemia grave, podem se desenvolver hipertrofia 
ventricular e insuficiência cardíaca de alto débito, particularmente 
em indivíduos com doença cardíaca preexistente. O processo de 
eritropoese é acelerado e pode ser reconhecido pela sensação de 
uma dor difusa nos ossos e sensibilidade na região do esterno. Além 
das manifestações comuns de anemia, em casos anemia hemolítica 
os sintomas são acompanhados por icterícia provocada por um 
aumento nos níveis de bilirrubina no sangue. Nos casos de anemia 
aplásica, o surgimento de petéquias e púrpura (pequenos pontos 
hemorrágicos e áreas arroxeadas na pele causadas por sangramento 
de pequenos vasos) resulta da diminuição da função plaquetária. 
EXAMES LABORATORIAIS: Exames laboratoriais são úteis para 
determinar a gravidade e a causa da anemia. A contagem de 
hemácias e os níveis de hemoglobina fornecem informações sobre a 
gravidade da anemia, enquanto características das hemácias, como 
tamanho (normocítica, microcítica, macrocítica), cor 
(normocrômica, hipocrômica) e formato, muitas vezes carregam 
informações sobre a causa da anemia. 
O hemograma completo de rotina é necessário como parte da 
avaliação e inclui o nível de hemoglobina, o hematócrito e os índices 
eritrocitários: o volume corpuscular médio (VCM), a hemoglobina 
corpuscular média (HCM), e a concentração de hemoglobina 
corpuscular média (CHCM) por volume de eritrócitos. Diversos 
fatores fisiológicos afetam o hemograma, como idade, sexo, 
gravidez, tabagismo e altitude. Podem-se observar valores normais 
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altos da hemoglobina em homens e mulheres que vivem em grandes 
altitudes ou que são fumantes inveterados. As elevações da 
hemoglobina em decorrência do tabagismo refletem uma 
compensação normal devido ao deslocamento do O2 pelo CO na 
ligação à hemoglobina. Outras informações importantes são obtidas 
com a contagem dos reticulócitos e as determinações do suprimento 
de ferro, incluindo o nível de ferro sérico, a capacidade total de 
ligação ao ferro (TIBC, medida indireta do nível de transferrina) e a 
ferritina sérica. Alterações acentuadas nos índices eritrocitários 
geralmente refletem distúrbios da maturação ou deficiência de 
ferro. Uma cuidadosa avaliação do esfregaço de sangue periférico é 
importante, e os laboratórios clínicos frequentemente fornecem 
uma descrição da morfologia dos eritrócitos e leucócitos, contagem 
diferencial e contagem plaquetária. Em pacientes com anemia grave 
e anormalidades na morfologia dos eritrócitos e/ou contagens baixas 
dos reticulócitos, o aspirado ou a biópsia de medula óssea podem 
ajudar a estabelecer o diagnóstico. 
O esfregaço de sangue periférico fornece informações importantes 
sobre defeitos na produção dos eritrócitos. Como complemento dos 
índices eritrocitários, o esfregaço de sangue periférico também 
revela a presença de variações no tamanho (anisocitose) e na forma 
(poiquilocitose) das células. Em geral, o grau de anisocitose 
correlaciona-se com aumento no RDW ou na faixa de tamanho das 
células. A poiquilocitose sugere um defeito na maturação dos 
precursores eritróides na medula óssea ou a ocorrência de 
fragmentação dos eritrócitos circulantes. O esfregaço de sangue 
periférico também pode revelar a existência de policromasia– 
eritrócitos ligeiramente maiores do que o normal e que exibem uma 
cor azul-acinzentada à coloração de Wright-Giemsa. 
 
CLASSIFICAÇÃO: Os componentes do HC também ajudam na 
classificação da anemia. A microcitose reflete-se por um VCM 
inferior ao normal (< 80), enquanto valores elevados (> 100) indicam 
macrocitose. A HCM e CHCM refletem defeitos na síntese da 
hemoglobina (hipocromia). Os contadores celulares automáticos 
descrevem o índice de anisocitose (RDW). O VCM (que representa o 
pico da curva de distribuição) não é sensível ao aparecimento de 
pequenas populações de macrócitos ou micrócitos. 
A classificação funcional da anemia tem três categorias principais: 
Defeitos na produção medular (hipoproliferação), defeitos na 
maturação dos eritrócitos (eritropoiese ineficaz) e diminuição da 
sobrevida dos eritrócitos (perda de sangue/hemólise). Tipicamente, 
a anemia hipoproliferativa é observada em associação a um baixo 
índice reticulocítico, juntamente com pouca ou nenhuma alteração 
na morfologia dos eritrócitos (anemia normocítica normocrômica). 
Os distúrbios da maturação geralmente exibem um aumento 
discreto a moderado do índice reticulocítico, acompanhado de 
índices eritrocitários macrocíticos ou microcíticos. O aumento da 
destruição dos eritrócitos em consequência de hemólise resulta na 
elevação de pelo menos 3 vezes o normal do índice reticulocítico, 
contanto que haja ferro suficiente. Em geral, a anemia por 
sangramento não resulta em índices de produção maiores que 2-2,5 
vezes o normal, devido às limitações à expansão da medula eritroide 
pela disponibilidade do ferro. 
- No primeiro ponto do algoritmo da classificação da anemia, um 
índice reticulocítico > 2,5 indica maior probabilidade de hemólise. 
Um índice reticulocítico < 2, anemia hipoproliferativa ou distúrbio da 
maturação. 
 
Anemias Microcíticas: A presença de pequenos eritrócitos (VCM < 
77fL) indica um defeito na produção de hemoglobina. A maioria dos 
indivíduos com microcitose apresenta anemia ferropriva ou 
talassemia. 
Anemias Macrocíticas: Um aumento modesto no tamanho de 
eritrócitos é encontrado em uma variedade de condições, incluindo 
doença hepática, hipotireoidismo, perda aguda de sangue, anemia 
hemolítica, anemia aplástica e alcoolismo. Os macrócitos na doença 
hepática e no hipotireoidismo podem estar relacionados com um 
aumento da deposição de lipídios na membrana dos eritrócitos. Se o 
VCM exceder aproximadamente 105 fL, o paciente é provavelmente 
deficiente em cobalamina (vitamina B12) ou ácido fólico. A medula 
óssea revela a morfologia megaloblástica, refletindo o 
comprometimento da replicação do DNA. Devido à maturação 
nuclear ser retardada em relação ao desenvolvimento 
citoplasmático, tendem a ser produzidos grandes eritrócitos na 
medula óssea. 
Anemias Normocíticas: As anemias normocíticas de subprodução 
são um grupo diverso de distúrbios. Elas podem ser 
convenientemente divididas em duas categorias: aquelas 
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decorrentes de patologias intrínsecas da medula óssea e aquelas que 
são secundárias a alguma outra doença subjacente. 
ANEMIAS HEMOLÍTICAS: Com exceção da doença falciforme, as 
anemias hemolíticas são encontradas com frequência muito menor 
que aquelas causadas pela diminuição da produção eritrocitária. 
Embora seja um grupo diverso, as anemias hemolíticas partilham 
uma série de características clínicas e laboratoriais. Os pacientes 
com hemólise moderada ou grave podem ter icterícia devido a uma 
elevação da bilirrubina não conjugada (indireta). Além disso, os 
indivíduos com vários tipos de anemia hemolítica muitas vezes 
apresentam esplenomegalia, o que significa o local primário de 
destruição eritrocitária aumentada. 
A anemia hemolítica se caracteriza por: Destruição prematura das 
hemácias; Retenção orgânica de ferro e outros produtos da 
degradação da hemoglobina; Aumento na eritropoese. 
Quase todos os tipos de anemia hemolítica se distinguem pela 
existência de hemácias normocíticas e normocrômicas. Devido à 
redução da vida útil da hemácia, a medula óssea geralmente se torna 
hiperativa, resultando no aumento do número de reticulócitos na 
circulação sanguínea. Tal como acontece com outros tipos de 
anemias, a pessoa sente cansaço, dispneia e outros sinais e sintomas 
de comprometimento do transporte de oxigênio. 
Nos casos de anemia hemolítica, a degradação das hemácias pode 
ocorrer dentro ou fora do compartimento vascular. A hemólise 
intravascular é menos comum e ocorre como resultado da fixação do 
complemento em reações transfusionais, dano mecânico ou fatores 
tóxicos. É caracterizada por hemoglobinemia, hemoglobinúria, 
icterícia e hemossiderinúria. Ocorre hemólise extravascular quando 
as hemácias perdem parte da capacidade de deformação, o que 
dificulta sua passagem através dos sinusóides do baço. As hemácias 
anormais são sequestradas e fagocitadas por macrófagos no baço. 
As manifestações de hemólise extravascular incluem anemia e 
icterícia. 
Outra classificação de anemia hemolítica se baseia na causa: 
intrínseca ou extrínseca. Causas intrínsecas incluem defeitos da 
membrana das hemácias, diversas hemoglobinopatias e deficiência 
enzimática hereditária. Dois tipos principais de hemoglobinopatias 
podem causar a lise das hemácias: a substituição anormal de um 
aminoácido na molécula de hemoglobina, como nos casos de anemia 
falciforme, e falhas na síntese de uma das cadeias polipeptídicas que 
formam a porção globina da molécula de hemoglobina, como no 
caso de talassemia. As formas extrínsecas ou adquiridas de anemia 
hemolítica são causadas por agentes externos às hemácias, como 
medicamentos, toxinas bacterianas e outras, anticorpos e 
traumatismo físico. Embora todos esses fatores possam causar a 
destruição prematura e acelerada de hemácias, não devem ser 
tratados da mesma maneira. Alguns respondem à esplenectomia, 
outros ao tratamento com hormônios corticosteroides e outros 
ainda não apresentam resolução até que seja corrigido o transtorno 
primário. 
Há também um grupo de anemias hemolíticas hereditárias, como 
anemia falciforme, talassemia e esferocitose hereditária. As pessoas 
que herdam um desses tipos de anemia podem ter diferentes 
manifestações clínicas, a depender do genótipo que apresentam. 
→ A esferocitose hereditária é transmitida principalmente de forma 
autossômica dominante e é a doença hereditária mais comum da 
membrana das hemácias. A doença é causada por anormalidades nas 
proteínas de membrana espectrina, anquirina, proteína 4.2 ou banda 
3, que conduzem a uma perda gradual da superfície da membrana. 
A perda relativa de membrana em relação ao citoplasma faz a célula 
perder sua bicamada lipídica do citoesqueleto. As hemácias 
assumem uma forma esférica e não conseguem atravessar 
facilmente o baço. Gradualmente, a maioria dessas hemácias perde 
uma quantidade cada vez maior de membrana superficial e morre. 
Os sinais clínicos variam, mas geralmente incluem anemia hemolítica 
leve, icterícia, esplenomegalia, cálculos biliares de bilirrubina. Pode 
advir uma crise aplásica potencialmente fatal quando a interrupção 
súbita da produção de hemácias (frequentemente por parvovírus 
B19) provoca uma rápida queda nos índices de hematócrito e níveis 
de hemoglobina. A doença é tratada, em geral, com esplenectomia 
para reduzir a destruição das hemácias. Podem ser necessárias 
transfusões de sangue durante uma crise. 
→ As talassemias são distúrbios hereditários causados por mutações 
que reduzem a síntese das cadeias a ou b-globina. Como resultado, 
observa-se deficiência de Hb e alterações adicionais dos eritrócitos 
devido ao excesso relativo da cadeia de globina não afetada. As 
mutações que originam a talassemia são particularmente comuns 
entre populações no Mediterrâneo e em regiões africanas e 
asiáticas, onde a malária é endêmica. Do mesmo modo quea HbS, 
existe a hipótese de que mutações na globina associadas à 
talassemia tenham papel protetor contra a malária causada por P. 
falciparum. 
Há dois fatores que contribuem para a anemia que se desenvolve nos 
casos de talassemia: baixa hemoglobina intracelular (hipocromia) 
devido à diminuição na síntese da cadeia afetada, juntamente com a 
produção e acumulação contínua da cadeia de globina não afetada. 
A redução na síntese de hemoglobina resulta em uma anemia 
hipocrômica e microcítica, enquanto a acumulação da cadeia afetada 
interfere na maturação de hemácias normais e contribui com as 
alterações de membrana que conduzem a hemólise e anemia. 
*ANEMIA FALCIFORME* 
A anemia falciforme (drepanocitose) é uma doença hereditária em 
que ocorre a produção de uma hemoglobina anormal (hemoglobina 
S [HbS]), que conduz a um estado crônico de anemia hemolítica, dor 
e falência de órgãos. O gene HbS é transmitido por herança recessiva 
e pode se manifestar como traço de células falciformes ou anemia 
falciforme. 
A estrutura anormal de HbS resulta de uma mutação pontual na 
cadeia b da molécula de hemoglobina, com a substituição anormal 
de um único aminoácido, a valina, pelo ácido glutâmico. Existem 
variações nas proporções, e a concentração de HbS está relacionada 
com o risco de afoiçamento das hemácias. No indivíduo homozigoto 
com anemia falciforme, a HbS causa o afoiçamento quando 
desoxigenada ou em baixa tensão de oxigênio. A hemoglobina 
desoxigenada forma agregados que sofrem polimerização no 
citoplasma e formam um gel semissólido, que altera a forma e a 
capacidade de deformação da célula. A célula que sofreu 
afoiçamento pode retornar à sua forma normal pela oxigenação dos 
pulmões. No entanto, depois de repetidos episódios de 
desoxigenação, as células tornam-se permanentemente falciformes. 
A pessoa com traço falciforme, que tem menos HbS, apresenta 
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pouca tendência de desenvolver células falciformes e é praticamente 
assintomática. HbF inibe a polimerização de HbS. Portanto, a maioria 
das crianças com anemia falciforme não começa a sentir os efeitos 
do afoiçamento até depois de 8 a 10 semanas de vida, quando a HbF 
foi substituída por HbS. 
Há duas grandes consequências relacionadas com o afoiçamento das 
hemácias: anemia hemolítica crônica e oclusão dos vasos 
sanguíneos. A destruição prematura das células devido à membrana 
rígida e indeformável ocorre no baço, causando hemólise e anemia 
pela diminuição do número de hemácias. A oclusão vascular é um 
processo complexo que envolve uma interação entre células 
falciformes, células endoteliais, leucócitos, plaquetas e outras 
proteínas do plasma. Os fatores associados ao processo de 
afoiçamento e oclusão vascular incluem frio, estresse, esforço físico, 
infecção e condições que provoquem hipóxia, desidratação ou 
acidose. A taxa de polimerização de HbS é afetada pela concentração 
de hemoglobina na célula. A desidratação aumenta a concentração 
de hemoglobina e contribui para a polimerização, resultando no 
afoiçamento. A acidose reduz a afinidade da hemoglobina pelo 
oxigênio, resultando em maior quantidade de hemoglobina 
desoxigenada e no aumento do afoiçamento. 
Manifestações clínicas: Indivíduos homozigotos para o gene HbS 
sofrem de anemia hemolítica grave, hiperbilirrubinemia crônica e 
crises vasoclusivas. A hiperbilirrubinemia proveniente da 
degradação dos produtos da hemoglobina muitas vezes leva a 
icterícia e à produção de cálculos de pigmentos na vesícula biliar. A 
oclusão dos vasos sanguíneos é responsável pela maioria das 
complicações graves. Um episódio de dor aguda resulta de uma 
oclusão vascular e da hipóxia e pode ocorrer subitamente em quase 
qualquer parte do organismo. Infartos causados pela lentidão do 
fluxo sanguíneo têm como consequência lesões crônicas do fígado, 
baço, coração, rins, retina e outros órgãos. A síndrome torácica 
aguda é uma pneumonia atípica resultante de um infarto pulmonar. 
É uma das principais causas de hospitalização em pessoas com 
doença falciforme e se caracteriza por infiltrado pulmonar, que 
causa dispneia, tosse e angústia respiratória. A síndrome é capaz de 
causar insuficiência respiratória crônica e é uma das principais 
causas de morte em casos de anemia falciforme. Crianças podem 
apresentar atraso no crescimento e suscetibilidade à osteomielite. 
Crises ósseas dolorosas podem ser causadas pelo infarto da medula 
dos ossos das mãos e dos pés, resultando em edema dos membros. 
Um ataque isquêmico transitório ou uma hemorragia cerebral 
podem preceder um acidente vascular encefálico. 
O baço é especialmente suscetível a danos por HbS. Devido à 
lentidão do fluxo sanguíneo e à baixa tensão de oxigênio no baço, a 
hemoglobina nas hemácias que atravessam o baço sofre 
desoxigenação, que provoca isquemia. A lesão esplênica se inicia na 
infância, caracterizada por congestão intensa, e geralmente é 
assintomática. A congestão causa asplenia funcional e predispõe ao 
desenvolvimento de infecções potencialmente fatais por organismos 
encapsulados, incluindo Streptococcus pneumoniae, Haemophilus 
influenzae tipo b e Klebsiella spp. Recém nascidos e crianças 
pequenas ainda não tiveram tempo de produzir anticorpos contra 
esses microrganismos e dependem da função do baço para a 
remoção. Não havendo um anticorpo específico para os antígenos 
capsulares de polissacarídeos desses microrganismos, a atividade do 
baço é essencial para a remoção deles quando invadem a corrente 
sanguínea. 
 
Patogênese e morfologia: As hemoglobinopatias consistem em um 
grupo de distúrbios hereditários causados por mutações herdadas 
que originam anormalidades estruturais na hemoglobina. A anemia 
falciforme, o protótipo das hemoglobinopatias (e a mais prevalente), 
decorre de uma mutação no gene da b-globina, que origina a 
hemoglobina falciforme (HbS). 
No processo de desoxigenação, as moléculas de HbS formam 
polímeros longos através de contatos intermoleculares que 
envolvem o resíduo de valina anormal na posição 6. Esses polímeros 
distorcem o eritrócito, que adquirem forma alongada crescente ou 
falciforme. O afoiçamento dos eritrócitos é inicialmente um 
fenômeno reversível após a reoxigenação. Entretanto, a distorção da 
membrana produzida após repetidos episódios de afoiçamento leva 
a um influxo de cálcio, que causa a perda de potássio e água, como 
também danos ao esqueleto da membrana. Ao longo do tempo, 
esses danos cumulativos criam células afoiçadas irreversíveis, que 
são rapidamente hemolisadas. 
 
As alterações anatômicas da anemia falciforme baseiam-se nas 
seguintes características: (1) anemia hemolítica crônica severa, (2) 
aumento da degradação do grupo heme em bilirrubina e (3) oclusões 
microvasculares, que provocam isquemia tecidual e infarto. Nos 
esfregaços de sangue periférico, observam-se células alongadas, 
fusiformes ou em forma de barco irreversivelmente afoiçadas. Tanto 
a anemia quanto a estase vascular conduzem a alterações induzidas 
por hipóxia nos ácidos graxos do coração, pulmão e túbulos renais. 
Luíza Barreto – Medicina 2020.1 
 
Verifica-se hiperplasia compensatória dos progenitores eritróides na 
medula. A proliferação celular na medula geralmente causa 
reabsorção óssea e neoformação óssea secundária, resultando em 
maçãs do rosto proeminentes e 
alterações no crânio semelhantes a 
“cabelo escovinha” nas radiografias. 
Hematopoese extramedular pode surgir 
no fígado e baço. Nas crianças verifica-se 
esplenomegalia moderada (o peso do 
baço atinge até 500 g) devido à 
congestão da polpa vermelha causada 
pelo aprisionamento das células 
afoiçadas. Entretanto, a eritroestase 
esplênica crônica resulta em dano 
hipóxico progressivo e infartos, que ao 
longo do tempo reduzem o baço a um 
inútil vestígio de tecido fibroso. Esse 
processo, denominado 
autoesplenectomia, completa-se naidade adulta. Congestão vascular, 
trombose e infarto podem afetar 
qualquer órgão, incluindo ossos, fígado, rim, retina, cérebro, pulmão 
e pele. A medula óssea é particularmente suscetível a isquemia 
devido ao lento fluxo sanguíneo e à alta taxa metabólica. O 
priapismo, outro problema frequente, pode causar fibrose do pênis 
e disfunção erétil. Em relação às outras anemias hemolíticas, 
hemossiderose e cálculos biliares são comuns 
 
Complicações: Uma complicação muito temida é a síndrome 
torácica aguda, que pode ser desencadeada por infecções 
pulmonares ou êmbolos gordurosos da medula infartada. O fluxo 
sanguíneo no pulmão inflamado e isquêmico torna-se lento e 
“similar ao do baço”, conduzindo a um afoiçamento dos eritrócitos 
no interior dos leitos pulmonares hipóxicos. Consequentemente, há 
exacerbação da disfunção pulmonar subjacente, criando um círculo 
vicioso de piora do quadro de hipóxia pulmonar e sistêmica, 
afoiçamento e vaso-oclusão. Outra grave complicação inclui o 
acidente vascular encefálico (AVC), que algumas vezes ocorre 
durante o estabelecimento da síndrome torácica aguda. Apesar de 
qualquer órgão poder ser afetado pela injúria isquêmica, a síndrome 
torácica aguda e o AVC são as duas principais causas de morte 
relacionada com a isquemia. Um segundo evento agudo, a crise 
aplástica, é causado pela redução súbita na produção dos eritrócitos. 
Do mesmo modo que na esferocitose hereditária, essa crise é 
geralmente ocasionada pela infecção dos eritroblastos pelo 
parvovírus B19 e, enquanto severa, é de caráter autolimitante. Além 
dessas crises, pacientes com anemia falciforme são suscetíveis a 
infecções. Tanto adultos quanto crianças com anemia falciforme são 
funcionalmente asplênicos, tornando-os suscetíveis a infecções 
causadas por bactérias encapsuladas, como os pneumococos. A base 
para o desenvolvimento do “hipoesplenismo” nos adultos é o 
autoinfarto. Na fase inicial de aumento do baço na infância, a 
congestão causada por eritócitos afoiçados que foram aprisionados 
aparentemente interfere no sequestro e morte das bactérias; assim 
sendo, mesmo crianças com baço aumentado apresentam risco de 
desenvolvimento de septicemia fatal. Pacientes com anemia 
falciforme também apresentam predisposição para osteomielite 
causada por Salmonella, possivelmente, em parte, ligada a defeitos 
adquiridos da função do sistema complemento, ainda pobremente 
elucidados 
Diagnóstico: O diagnóstico neonatal da anemia falciforme é feito 
com base nos achados clínicos e nos resultados de solubilidade da 
hemoglobina, que são confirmados por eletroforese. 
A contagem de reticulócitos é o procedimento mais simples e a mais 
custo/ efetivo para distinguir entre as anemias hemolíticas e aquelas 
devido à diminuição da produção eritrocitária. Nesse teste, uma 
coloração supravital ou uma sonda de RNA revela fitas de 
polirribossomas que estão presentes por apenas 24 a 48 horas após 
os eritrócitos saírem da medula óssea. Em uma coloração de rotina 
de Wright ou Romanowsky, essas células frequentemente parecem 
relativamente grandes, com uma cor cinza-azulada (chamada de 
policromasia). A contagem de reticulócitos é quase sempre elevada 
em pacientes com hemólise (a menos que haja uma supressão 
concomitante da medula, tais como pela deficiência de ácido fólico 
ou de ferro). Esse teste é um índice confiável da produção 
eritrocitária. Assim, em pacientes com anemia hemolítica, a medula 
óssea quase sempre exibe hiperplasia eritroide. Por este resultado 
ser previsível, um exame da medula óssea raramente é útil em 
pacientes com anemia hemolítica, a não ser que haja suspeita de que 
a hemólise seja decorrente de um linfoma subjacente. A 
concentração sérica de bilirrubina não conjugada é elevada em 
proporção à gravidade da hemólise. As isoformas de lactato 
desidrogenase (LDH) tipo 1 a 3 são liberadas dos eritrócitos durante 
a hemólise, resultando no aumento dos níveis séricos de LDH. A 
maioria dos tipos de anemia hemolítica é extravascular, com 
destruição eritrocitária mediada por macrófagos no baço, fígado e 
na medula óssea. Nestes pacientes, uma quantidade relativamente 
pequena de hemoglobina é liberada pelos eritrócitos fagocitados 
para o plasma, onde se liga especificamente à haptoglobina. O 
complexo hemoglobina-haptoglobina é rapidamente eliminado da 
circulação. A determinação dos níveis séricos de haptoglobina é um 
teste útil da hemólise. A grande maioria dos pacientes com hemólise 
clinicamente significativa apresenta níveis baixos ou ausentes. De 
forma menos frequente, os pacientes apresentam hemólise 
intravascular, com níveis muito altos de hemoglobina livre no 
plasma, suficiente para atravessar glomérulos renais e exceder a 
capacidade de reabsorção tubular. Estes pacientes apresentam urina 
vermelha ou marrom que, após a centrifugação, se submetem ao 
teste positivo com uma "fita reagente" que detecta a proteína do 
heme. A hemoglobinúria pode ser rapidamente distinguida da 
mioglobinúria. No primeiro, tanto o plasma quanto a urina são 
pigmentados. No último, o plasma permanece incolor, pois a 
Luíza Barreto – Medicina 2020.1 
 
molécula menor de mioglobina atravessa rapidamente os 
glomérulos. A hemoglobinúria muitas vezes é transitória. 
Tratamento: Atualmente não existe cura conhecida para a anemia 
falciforme. Portanto, as estratégias de tratamento devem se 
concentrar na prevenção de episódios de afoiçamento, manejo de 
sintomas e tratamento das complicações. A pessoa é aconselhada a 
evitar situações que precipitam episódios de afoiçamento das 
hemácias, como infecções, exposição ao frio, esforço físico intenso, 
acidose e desidratação. As infecções devem ser tratadas de maneira 
agressiva e podem ser necessárias transfusões de sangue (manter 
HbS > 30%) em um episódio de crise ou cronicamente realizadas em 
casos graves da doença. A maioria das crianças com anemia 
falciforme apresenta maior risco para o desenvolvimento de 
septicemia por infecção por microrganismos encapsulados durante 
os três primeiros anos de vida. Recomenda-se manter em dia o 
calendário de vacinação, incluindo vacina contra H. influenzae e 
contra hepatite B, e deve tomar também a vacina contra 
pneumococo. A hidroxiureia é um fármaco citotóxico utilizado para 
evitar complicações da anemia falciforme e é recomendado como 
tratamento padrão para todos os portadores dessa condição. A 
hidroxiureia reduz as crises dolorosas e diminui a anemia através de 
vários efeitos benéficos intra e extracorpusculares, incluindo (1) 
aumento nos níveis de eritrócitos HbF; (2) efeito anti-inflamatório 
devido à inibição da produção de leucócitos; (3) aumento no 
tamanho dos eritrócitos, que diminui a concentração de 
hemoglobina corpuscular média; e (4) metabolismo de NO, um 
potente vasodilatador e inibidor da agregação plaquetária. O 
transplante de medula óssea ou de células tronco tem o potencial de 
cura em crianças sintomáticas, mas traz consigo vários riscos de 
complicações. Atualmente muitas pessoas com anemia falciforme 
são tratadas com terapia anticoagulante, como heparina e varfarina, 
para evitar o desenvolvimento de outros distúrbios trombóticos e 
vasoclusivos. No entanto, ainda não existem dados que sustentem a 
eficácia desse tratamento em casos de anemia falciforme. 
- Fazer reposição de ácido fólico 5 mg/dia, por conta da hiperplasia 
eritropoética. 
- Para crise vasoclusivas, tratar fator desencadeante; fazer 
hidratação oral e/ou endovenosa; analgesia para alívio da dor (se 
necessário, usar opioides). 
- Pode usar penicilina profilática oral ou benzatina a cada 21 dias 
para prevenir infecções (dos 2-3 meses até 5 anos de vida). 
- Tratar todo episódio febril como potencialmente fatal. 
- Na síndrome torácica aguda, fazer antibioticoterapia agressiva e de 
amplo espectro; manter SO2 > 92%; pode fazer transfusão. 
TESTE DO PEZINHO: A data para acoleta do teste do pezinho foi 
preconizada entre o 3º e o 5º dia de vida do bebê, principalmente 
por causa do início muito rápido dos sinais e sintomas de três das 
seis doenças detectadas pelo Programa, como o hipotireoidismo 
congênito, hiperplasia adrenal congênita e fenilcetonúria. 
O teste do pezinho no SUS possibilita o diagnóstico precoce de 
fenilcetonúria, hipotireoidismo congênito, doença falciforme e 
outras hemoglobinopatias, fibrose cística, hiperplasia adrenal 
congênita e deficiência de biotinidase. 
 
REFERÊNCIAS: Cecil (Medicina Interna); Harrison (Medicina Interna); 
Carol Porth (Fisiopatologia); Robbins (Patologia); Ministério da 
Saúde