Sexualidade e ITS

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Eduarda Dias – Med 100
Sexualidade e IST na APS
· IST = infecção sexualmente transmissível deixou de ser doença sexualmente transmissível porque alguns são assintomáticos e o conceito doença e saúde abrangeu e mudou muito 
· Sexualidade
· É uma questão essencial do ser humano
· Contempla: sexo, identidades e papeis de gênero, orientação sexual, erotismo, prazer, intimidade e reprodução
· Influenciada por: aspectos biológicos, psicológicos, socioeconômicos, políticos, culturais, legais, históricos, religiosos e espirituais
· Vivida e expressa por: pensamentos, fantasias desejos, crenças, atitudes, valores, comportamentos, práticas e papeis e relacionamentos embora nem todas essas dimensões sejam experimentadas ou expressadas por todos os indivíduos 
· Direitos humanos fundamentais
· O direito a vida, a alimentação, a saúde, a moradia, a educação ao afeto, aos direitos sexuais e aos direitos reprodutivos são considerados direitos humanos fundamentais. Respeita-los é promover a vida em sociedade, sem discriminação de classe social, de cultura, de religião, de raça, de etnia, de profissão ou de orientação sexual. Para que exista a igualdade de direitos, é preciso respeito as diferenças, as quais não devem ter valores diferentes na sociedade. não existe um direito mais importante que o outro. Para o pleno exercício de cidadania, é preciso a garantia do conjunto dos direitos humanos
· Abordagem ao tema
· Não rotular e estigmatizar comportamentos sexuais em “normais” ou “anormais”. Sem preconceitos 
· Orientação sexual: é a atração que alguém sente por outros indivíduos (ou nenhum) geralmente, envolve questões sentimentais, e não somente sexuais 
· Identidade de gênero: é uma classificação pessoal e social das pessoas como homens ou mulheres, que pode ou não concordar com o gênero que lhes foi atribuído ao nascimento é como ela se identifica, é a opinião dela
· Sexo designado ao nascimento: refere-se ao aspecto anatômico e morfológico da genitália ao nascimento
· Expressão de gênero: é a forma como a pessoa se apresenta, sua aparência e seu comportamento 
· Conceitos 
· Lesbicas: mulher que se identifica e tem preferencias sexuais por outras mulheres
· Gays e (HSH): homens que se identificam como homen e tem preferencias por outros homens gays tem sua expressão única, são homens, se sentem e identificam como tal e que fazem sexo com outros homens
· Bissexuais: tem preferencias sexuais por ambos os gêneros
· Trans: pessoas que não se identificam como gêneros masculino ou feminino atribuídos no nascimento com base nos órgãos sexuais, ou seja, a identidade de gerenro daquela pessoa não é a mesma que o sexo designado ao nascimento homem trans é aquele que tem a genitália feminina, mas que se identifica como homem
· Muitos trans passam por procedimentos esteticos e hormonais para que se sintam “completos”, para que o sexo genital coincida com a identidade de genero, então sempre pergunte, seja aberto, pergunte como prefere ser chamado
· Uma mulher trans (genitalia externa masculina e identidade femina) com queixa de anuria por exemplo não podemos deixar de conversar e investigar a prostata 
 
· QUEER: é usado para representar as pessoas que não se identificam com padrões impostos pela sociedade e transitam entre gêneros, sem concordar com tais rótulos, ou que não saibam definir seu genero∕ orientação sexual
· Trabalhadores do sexo
· Mandala da prevenção combinada 
· Profilaxia pré exposição (PEP): prevenção aos profissionais da saúde, pessoa que não usam preservativos, ou seja, pessoas que podem entrar em contato com determinada doença, vírus
· profilaxia pós exposição: fornece medicação após sexo sem preservativom medico que se furou com agulha contaminada de sangue por exemplo 
· profilaxia para HIV: lamivudina, tenofovir e dorogravir
· testagem para demais doenças 
· diagnosticar e tratar
· redução de dano (ex: fornecer gel para redução de atrito no sexo anal, fornecer agulhas estereis para usuarios de drogas injetaveis)
· vacinação 
· sexo seguro
· usar preservativo
· imunizar para HAV, HBV e HPV
· conhecer o status sorologico para HIV da (s) parceria (s) sexual (is)
· testar regularmente para HIV e outras IST
· tratar todas as pessoas vivendo com HIV
· realizar exame prevnetio de cancer de colo de utero (colpocitologia oncótica)
· realizar profilaxia pré exposição (PrEP)
· conhecer e ter acessp a anticoncepçao e concepçao
· realizar profilaxia pos exposição (PEP), quando indicado
· ouvir e educar
· Provavel infecção sexualmente transmissivel (IST)
· quando pessoas tem relaçoes sexuais sem uso de preservativo se apresentam nos serviços de saude com algum dos seguintes sinais e sintomas: lesoes gentais, corrimentos vaginal e∕ ou uretral, vesicular e∕ ou verrugas genitais, edema e∕ ou dor escrotal
· rastreamento de IST 
· Então pessoas que tiveram sexo sem preservativo e que estão abaixo de 30 anos temos que testar para HIV e sífilis anualmente e dependendo do sub grupo vamos pesquisar clamídia e gonococo, hepatite B e C 
· Nas unidades temos teste rápido para HIV; Sífilis (teste treponemico, mas uma vez positivo sempre dará positivo); HbsAg (ve o antígeno); HCV (teste de hepatite C)
· Se for gestante vamos rastrear todos
· Em caso de aborto alem de sifilis temos que testar HIV
· Primeira consulta da gestante pesquisa clamídia e gonoco feito através do exame especular e da inspeção do osteo uretral do homem 
· Pessoa diagnosticada com alguma IST deve ser rastreada para as outras, sempre!!
· J.J.O, paciente de 19anos, vem ao consultório com ulcera em glande, indolor, relata vida sexual sem uso de preservativos com diversas parceiras sexuais, diz não gostar de ir ao medica mas a ferida no pênis o assustou. Sem outras alterações no exame físico, PA 138X88 mmHg pensamos em sífilis (ela e herpes são as doenças ulcerosas mais comum)
· Nesta seção, será abordadas as IST que se manifestam com ulceras genitais em alguma fase da doença, cujos agentes etiológicos infecciosos mais comuns são:
1. Treponema pallidum (sífilis)
2. HSV-1 e HSV-2 (herpes perioral e genital, respectivamente)
3. Haemophilus ducreyu (cancroide)
4. Chlamydua trachomatis, sorotipos L1, L2 e l3 (LGV)
5. Klebsiella granulomatis (danovanose)
· Ulcera (ferida) foi precedida de uma vesícula (bolha)? É herpes Se não foi com bolha iniciamos tratamento de sífilis e cancroide
· Quanto tempo a lesão esta ai? Menos de 1 mês = tratar sífilis e cancroide se esta há mais de um mês temos que biopsiar e tratar danovanose junto
· Lesão genital mas não teve atividade sexual ainda = referenciar para ginecologia ou uro porque é uma lesão atípica e foge do nosso comum
· Sífilis adquirida
· É uma infecção bacteriana sistêmica, seu agente etiológico, é o treponema pallidum. Sua transmissão se dá principalmente por contato sexual; contudo pode ser transmitida verticalmente para o feto durante a gestação de uma mulher com sífilis não tratada ou não tratada de forma não adequada
· A sífilis é dívida em estágios que orientam o tratamento e monitoramento
· Sífilis recente (primaria, secundaria e latente recente): até um ano de evolução
· Sífilis tardia (latente tardia e terciaria): mais de um ano de evolução
· Sífilis primaria = cancro duro lesão ulcerada, indolor, não é espelhada, não tem exusdato, odor, raramente tem micropoliadenopatia some após algumas semanas e retorna como sífilis secundaria caracterizada pelas roséolas 
· VDRL teste não treponemico para sífilis e mostra o estagio da doença, se é quente, fria, se tem atividade da doença (1:2; 1:4 pode ser um tratamente prévio, pode ser um falso positivo, uma cicatriz sorológica)Goma sifilítica – característico de sífilis terciaria
 Roseola sifilitica: Lesão circinada, não costuma ter prurido, some após um tempo
 
Cancro duro
 
· Após a exposição demoramos 10 a 80 dias para formar o cancro – nesse momento os testes rápidos e outros testes treponemicos já estão positivos, além disso o VDRL esta alto VDRL se mantem altoe o FTA-abs e outros testes treponemicos sempre ficarão positivos 
· Depois de 6semanas a 6 meses da resolução do cancro surgem as lesões de pele, podemos fazer a microscopia pois também vamos conseguir ver o treponemico até esse momento temos a fase recente da sífilis 
· Diagnóstico
· Sempre precisamos de 2 testes para confirmar o diagnóstico (um teste treponemico e um não treponemico) e iniciar o tratamento, mas em algumas situações iriamos iniciar o tratamento antes, são elas:
· Gestantes; vítimas de violência sexual; pessoas com chance de perda de seguimento (que não retornarão ao serviço); pessoas com sinais∕ sintomas de sífilis primaria ou secundaria; pessoas sem diagnóstico
· Se uma pessoa faz o teste rápido e dá positivo, se for uma das pessoas citadas acima vamos trata-la antes do resultado de VDRL sair 
· Sífilis primaria penicilina G benzatina (bezentacil) 2,4 MUI a ampola é de 1,2MUI então damos uma ampola em cada nádega
· Sífilis terciaria 3 doses de penicilina G benzatina (bezentacil) 2,4 MUI ao longo de 3 semanas então ao fazer o diagnostico já damos uma ampola em ada nádega, uma semana depois repetimos e depois na semana seguinte repetimos de novo 
· Teste rápido, treponimo e FTA-abs sempre vão estar positivos então o monitoramento da doença é pelo VDRL – é considerado tratado∕ curado quando ocorrem duas diluições quando o VDRL dá positivo vamos pedir com 3,6 e 12 meses e se após 6 meses se não cair 2 títulos temos que fazer o tratamento de novo e após 12 meses o valor tem que se manter
· Herpes vírus 
· Causada pelo vírus herpes simples (HSV) tipo 1 e 2
· Surtos recorrentes com sinais e sintomas menos intensos do que da infecção primaria, pode preceder-se de prodromos como hiperemia, prurido e ardor
· Pequenas lesões ulcerativas na região anogenital que foram precedidas por lesões vesiculosas isoladas ou agrupadas em “ cacho”, sobre base eritematosa, cujo aparecimento, por sua vez, foi precedido de ardor ou prurido, associado ou não á presença de células gigantes com inclusões intranucleares
· O tratamento é ineficaz em relação a cura, tendo objetivo de diminuir a intensidade e a duração dor surtos
	Primeiro epsodio 
Tratamento por 7 dias
	Aciclovir
	200mg; 1 cmp; VP 4∕4h (pular dose da madrugada) ou 200mg; 2cmp; VO 8∕8h
	
	Valaciclovir
	1g; 1cmp; VO 12∕12h
	
	fanciclovir
	250mg; 1cmp, VO 8∕8h
	Recidiva
Tratamento por 5 dias
	Aciclovir
	200mg; 1 cmp; VO 4∕4h (pular dose da madrugada) ou 200mg; 2cmp; VO 8∕8h
	
	Valaciclovir
	500mh; 1cmp; VO 12∕12h ou 1g dose única diaria
	
	fanciclovir
	125mg; 1cmp; VO 12∕12h
	Supressao (até 6 epsiodios ao ano)
	aciclovir
	200mg; 2cmp; VO 12∕12h, por até 6 meses pdoendo o tratmento se prolongado por até 2 anos
· Cancro mole
· Cancroide é uma afecção provocada pelo haemophilus ducreyi
· As lesões são dolorosas, geralmente múltiplas, borda é irregular, contornos eritemato-edematosos, exsudato necrótico, amarelado, odor fétido, sangramento fácil
· Bulbao unilateral que fistuliza em 50%
· Tratamento:
a) Azitomicina 500mg; 2cmp; VO; dose única ou Ceftriaxona 500mh; IM; dose única
b) Ciprofloxacina; 500mg; 1 cmp; VO; 2X ao dia por 3 dia
c) O tratamento sistêmico deve ser acompanhado de medidas locais de higiene. O tratamento das parceiras sexuais é recomendado, mesmo quando assintomático 
· Além do tratamento farmacológico temos que fazer o tratamento da ferida, fazer curativo, chamar a parceira sexual 
· marina, 30 anos, procura atendimento por corrimento vaginal amarelado há aproximadamente 3 dias. Nega prurido vagina. Não tem historia previa de alergia. A ultima menstruação foi há 17 dias. Refere apenas 1 parceiro sexual nos últimos 6 meses, com o qual manteve vida sexual sem uso de preservativo. Ela refere grande preocupação com a possibilidade de estar com alguma IST. Nega comorbidades, disuria e irritação vulvar. O último exame Citopatológico de colo de útero foi há 10 meses, sem alterações segundo marina. No exame ginecológico, apresenta fluxo cervical mucopurlento amarelo-esverdeado, bolhoso, colo friável e pouco doloroso ao toque, hiperemia da mucosa com placas avermelhadas, útero indolor a mobilização, anexos indolores gonorreia (tricomoniase é o principal diagnóstico diferencial, mas não podo ser, ela da esse aspecto do colo em framboesa que é uma hiperemia com placas avermelhadas, só que ela é um corrimento vaginal e não cervical, não sai do orifício externo do colo do útero)
· corrimentos
· vaginose bacteriana e candidíase ocorrem mais em contextos de mudança do entroito vaginal 
· Gonorreias – uretrites∕ cervicites
· Cervicite mucopurulenta ou endocervicite
· Agentes etiológicos mais frequentes são: C. trachomatis e N. gonorrhoeae
· As mulheres são assintomáticas em 70-80%
· Diagnosticadas quando apresentam complicações como: dor pélvica; DIP (doença inflamatória pélvica), gravidez ectópica, infertilidade ou a partir do diagnóstico de uretrite do parceiro (secreção mucopurulenta ao ordenhar o pênis mais disuria)
· Corrimento vaginal, alteração menstrual, dispareunia e disuria
· O exame ginecológico pode identificar dor a mobilização e secreção mucopuruleta por orifício externo do colo
· Infecção gonocócica tratamento ciprofloxacina, 500mg, 1cmp, VO, dose única + azitromicina, 500mg, 2cmp, VO dose única OU Ceftriaxona, 500mg, IM dose única + azitromicina; 2cmp, VO, dose única
· Infecção por clamídia azitromicina; 500mg 2cmp, VO, dose única OU Doxicilina 100mg, 1cmp; VO, 2X ao dia, por 7 dias OU amoxicilina 500mg, VO 3x ao dia por 7 dias
· Uretrite por mycoplasma genitalim azitromicina; 2cmp, VO, dose única
· A ciprofloxacina não é recomendada em menores de 18 anos e gestantes dos estados do RJ, MG e SP devido a gonococos com resistência a antimicrobiana acima ou igual a 5% (limite internacional para uso de antibiótico). Sugere-se utilizar a ceftrioaxona (disponível na RENAME 2017). Na indisponibilidade, pode ser usada outra cefalosporina de 3º geração, como a cefotaxima, 1g, IM, dose única
· Toda parceira sexual deve ser tratada para gonorreia e infecção por clamídia, submetida a exame genital e testada para sífilis, HIV e hepatites viral
· Tratamento ambulatorial
a) Ceftriaxona 500mg; IM; dose única + Doxicilina 100mg, 1cmp; VO, 2X ao dia, por 14 dias + metronidazol, 250g; 2cmp; VO 2x ao dia por 14 dias
b) Cefotaxima 500mg; IM; dose única + Doxicilina 100mg, 1cmp; VO, 2X ao dia, por 14 dias + metronidazol, 250g; 2cmp; VO 2x ao dia por 14 dias
· Avaliar a necessidade de tratamento hospitalar
· Mulher 29 anos, vida sexual ativa, apresenta dor abdominal baixa, leucorreia amarelada, refere corrimento vaginal frequente, sem parceiro fixo, relata que nos últimos dias tem tido astenia, náuseas, mas não chegou a vomitar ou parar de comer. Ao exame físico: temperatura axilar de 37.6ºc, palpação dolorosa de baixo ventre, sem descompensação dolorosa, dor a palpação anexial, ao exame especular observa-se corrimento cervical amarelado com colo friável e dolorido a mobilização Doença inflamatória pélvica (DIP) – principal complicação de gonorreia
· Doença inflamatória pélvica (DIP) 
· É uma doença inflamatória ascendente, é uma endometrite que subiu
· Surge de uma gonorreia, clamídia, mycoplasma, tricomonas vaginalis
· O diagnóstico se dá por 3 critérios maiores + 1 critério menor OU um critério elaborado 
· critérios maiores: dor em hipogástrio; dor a palpação anexial e dor colo do útero
· critério menores: hipertermia (Temp > 37,5), conteúdo vaginal ou secreção endocervical anormal, massa pélvica, mais de 5 leucócitos por campo de imersão em material de endocervice, leucocitose em sangue periférico, proteína C reativa ou VHS elevado, comprovação laboratorial de infecção cervical por gonococo, clamia ou micoplasma
· critérios elaborados: evidencia histopatológica de endometrite, presença de absesso tubo-ovariano ou de fundo de saco de douglas em estudo de imagem e laparoscopia com evidencia de DIP
· tratamento ambulatorial:
· Ceftriaxona, 500mg, IM dose única + Doxicilina 100mg, 1cmp; VO, 2X ao dia, por14 dias + metronidazol 250mg, 2cmp VO 2x ao dia por 14 dias
· Avaliar necessidade de tratamento hospitalar sempre que tiver: abcesso tubo-ovariano, gravidez, antbiotico VO há 3 dias sem melhora (ausência de resposta clínica), estado geral grave com náuseas, vômitos e febre
· Tratamento hospitalar: cefoxitina, 2g, IV 4x ao dias por 14 dias + Doxicilina 100mg, 1cmp; VO, 2X ao dia, por 14 dias OU clindamicna, 900mg, IV, 3x ao dia por 14 dias + gentamicina IV∕ IM: ataque de 2mg∕kg e manutenção com dose de 3-5mg∕kg∕dias por 14 dias OU ampicilina∕ sulbactam, 3g, IV, 4x ao dia por 14dias + + Doxicilina 100mg, 1cmp; VO, 2X ao dia, por 14 dias (falou que não vai cobrar, mas vai que, então ta aí)
Eduarda Dias 
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Influenciada por:
 
aspectos 
biológicos
, psicológicos, 
socioeconômicos
, 
políticos, culturais, legais, históricos, religiosos e 
espirituais
 
Ä
 
Vivida e expressa por:
 
pensamentos, 
fantasias
 
desejos, crenças, atitudes, valor
es, 
comportamentos, 
práticas
 
e papeis e
 
relacionamentos 
embora
 
nem todas essas dimensões 
sejam experimentadas ou expressadas por todos os indivíduos 
 
 
Direitos
 
humanos fundamentais
 
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a vida, a alimentação, a 
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, a moradia, a educação ao 
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aos direitos reprodutivos são considerados direitos humanos fundamentais. Respeita
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promover a vida em sociedade, sem discriminação
 
de classe social, de cultura, de religião, de 
raça, de 
etnia
, de profissão ou de orientaç
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preciso respeito as diferenças, as quais não devem ter valores diferentes na sociedade. 
não
 
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um direito mais importante que o outro. Para o pleno 
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de cidadania, é preciso a garantia 
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“normais” ou “anormais”. Sem preconceitos 
 
 
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:
 
é a atração que alguém sente por outros indivíduos 
(ou nenhum) 
geralmente, 
envolve questões sentimentais, e não somente sexuais 
 
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Identidade de gênero:
 
é uma classificação pessoal e social das pessoas como homens ou 
mulheres, que pode ou não concordar com 
o gênero que lhes foi atribuído ao nascimento
 
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, ou seja, a identidade de gerenro daquela pessoa não é 
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Eduarda Dias – Med 100 
Sexualidade e IST na APS 
 IST = infecção sexualmente transmissível  deixou de ser doença sexualmente transmissível 
porque alguns são assintomáticos e o conceito doença e saúde abrangeu e mudou muito 
 
Sexualidade 
 É uma questão essencial do ser humano 
 
 Contempla: sexo, identidades e papeis de gênero, orientação sexual, 
erotismo, prazer, intimidade e reprodução 
 Influenciada por: aspectos biológicos, psicológicos, socioeconômicos, 
políticos, culturais, legais, históricos, religiosos e espirituais 
 Vivida e expressa por: pensamentos, fantasias desejos, crenças, atitudes, valores, 
comportamentos, práticas e papeis e relacionamentos embora nem todas essas dimensões 
sejam experimentadas ou expressadas por todos os indivíduos 
 
Direitos humanos fundamentais 
 O direito a vida, a alimentação, a saúde, a moradia, a educação ao afeto, aos direitos sexuais e 
aos direitos reprodutivos são considerados direitos humanos fundamentais. Respeita-los é 
promover a vida em sociedade, sem discriminação de classe social, de cultura, de religião, de 
raça, de etnia, de profissão ou de orientação sexual. Para que exista a igualdade de direitos, é 
preciso respeito as diferenças, as quais não devem ter valores diferentes na sociedade. não existe 
um direito mais importante que o outro. Para o pleno exercício de cidadania, é preciso a garantia 
do conjunto dos direitos humanos 
 
Abordagem ao tema 
 Não rotular e estigmatizar comportamentos sexuais em 
“normais” ou “anormais”. Sem preconceitos 
 
 Orientação sexual: é a atração que alguém sente por outros indivíduos (ou nenhum) geralmente, 
envolve questões sentimentais, e não somente sexuais 
 Identidade de gênero: é uma classificação pessoal e social das pessoas como homens ou 
mulheres, que pode ou não concordar com o gênero que lhes foi atribuído ao nascimento  é 
como ela se identifica, é a opinião dela 
 Sexo designado ao nascimento: refere-se ao aspecto anatômico e morfológico da genitália ao 
nascimento 
 Expressão de gênero: é a forma como a pessoa se apresenta, sua aparência e seu comportamento 
 
Conceitos 
 Lesbicas: mulher que se identifica e tem preferencias sexuais por outras mulheres 
 Gays e (HSH): homens que se identificam como homen e tem preferencias por outros homens  
gays tem sua expressão única, são homens, se sentem e identificam como tal e que fazem sexo 
com outros homens 
 Bissexuais: tem preferencias sexuais por ambos os gêneros 
 Trans: pessoas que não se identificam como gêneros masculino 
ou feminino atribuídos no nascimento com base nos órgãos 
sexuais, ou seja, a identidade de gerenro daquela pessoa não é 
a mesma que o sexo designado ao nascimento  homem trans