TUTORIA 4- NEOPLASIA DE COLORRETAL

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· EPIDEMIOLOGIA
↪ O câncer colorretal constitui a segunda causa principal de morte por câncer nos EUA.
↪ O risco de desenvolvimento de câncer colorretal no transcorrer da vida é de aproximadamente 5%, e a grande maioria desses cânceres ocorre depois dos 50 anos. A incidência global diminuiu, talvez em consequência do rastreamento.
↪ A ocorrência é esporádica (70% a 80%) e não familiar em grande maioria.
· O câncer esporádico é a variedade mais comum de Ca colorretal.
↪ Menos de 10% dos cânceres de colo estão associados a predisposição herdada reconhecida a esse câncer. As síndromes hereditárias mais comuns são a polipose adenomatosa familiar (PAF) e o câncer de colo sem polipose hereditária (CCSPH). As mutações do gene MYH também estão associadas a uma predisposição hereditária ao câncer de colo.
↪ Países desenvolvido tendem a ter mais casos. No Brasil é a quarta maior incidência de câncer. A diferença entre homem e mulher não é tão diferente.
· FISIOPATOLOGIA
↪ Os adenocarcinomas colorretais podem ser de dois tipos:
· Lesões polipóides: mais comum no lado direito (ceco e cólon ascendente)
· Lesões anulares constritivas:	pode causar sintomas de obstrução, é mais comum no lado esquerdo (cólon descendente, sigmóide e reto)
· A velocidade de crescimento é muito lenta quando comparada à imensa maioria das outras neoplasias malignas. Chega a demorar mais de 20 meses para dobrar de tamanho.
↪ De acordo com algumas estatísticas, aproximadamente 38% das neoplasias colorretais estão localizadas no ceco e cólon ascendente, contra 35% no retossigmoide, 18% no cólon descendente e 18% no cólon transverso.
↪ Se iniciam como lesões epiteliais intramucosas, geralmente surgindo a partir de pólipos adenomatosos. Depois, durante seu crescimento vão penetrar na submucosa, invadindo os linfáticos, ganhando acesso aos linfonodos e tecidos vizinhos.
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importante
 
lembrar
 
que
 
a
 
mucosa
 
do
 
cólon
 
não
 
possui
 
vasos
 
linfáticos,
 
então
 
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tumor
 
só
 
é
 
considerado
 
invasivo
 
quando
 
alcança
 
a
 
submucosa
 
(ultrapassa
 
a
 
muscular
 
da
 
mucosa)
 
❕❕❕
)
↪ O carcinoma de cólon pode disseminar-se:
· (1) Através da parede do intestino até a gordura pericolônica e mesentério, invadindo órgãos adjacentes;
· (2) Através dos linfáticos para os linfonodos regionais;
· (3) Através da veia porta para o fígado;
· (4) Para toda a cavidade peritoneal, para os pulmões e ossos.
↪ Os cânceres retais podem invadir diretamente a vagina, a próstata, a bexiga, os ureteres e os ossos da pelve, como também podem produzir metástases para os pulmões e fígado. As metástases pulmonares podem ocorrer antes das hepáticas, pois a drenagem venosa retal dá vazão no sistema cava!
↪ Existem duas vias principais implicadas na carcinogênese colorretal:
· A primeira inicia-se com mutações no gene APC e, depois, na sequência, nos genes K-ras, p-53, Smad, DCC, TGF-β e a caderina-E.
· A segunda via, relacionada à síndrome de câncer colorretal hereditário não polipose, tem como base a mutação de genes de reparo de DNA (como o hMSH2 e o hMLH1), que acaba por gerar uma instabilidade de microssatélites do DNA, instabilidade que torna o DNA vulnerável a uma série de outras mutações.
Lorena Blinofi - 4° período - Oncologia
· FATORES DE RISCO
↪ A história familiar de câncer colorretal está associada a risco aumentado de desenvolvimento de câncer colorretal. Se um parente de primeiro grau teve câncer colorretal, o risco aumenta em 1,7 vez.
· O risco é aumentado ainda mais se o indivíduo possuir dois parentes de primeiro grau ou se o caso índice apresentar a neoplasia antes dos 55 anos
· Câncer Colorretal Hereditário Não Polipose (CCHNP) ou Síndrome de Lynch: é uma desordem autossômica dominante caracterizada por mutação em genes que regulam o reparo do DNA, tais como hMSH2, hMLH1, hMSH6 e hPMS2, o que gera um defeito conhecido como instabilidade de microssatélites.
· Polipose Adenomatosa Familiar (PAF): mutações no gene APC o qual é um gene supressor tumoral, cujo produto interage com genes de proliferação celular de importância crítica, em parte pela sua interação com o fator de transcrição, a beta catenina. Associada a vários pólipos por todo o colo.
· MYH: é um gene de reparo de excisão de bases, associadas a uma síndrome que se manifesta na forma de múltiplos pólipos colônicos e câncer colorretal.
↪ Sociedades ocidentais/urbanizadas
↪ Dieta
· Rica em carne vermelha ou processada
· Calorias e gorduras de origem animal e/ou carboidratos refinados
❕❕❕ Aumento da flora anaeróbia intestinal. Tais micro-organismos – de forma ainda pouco compreendida – metabolizariam sais biliares presentes no bolo fecal transformando-os em carcinogênicos ❕❕❕
↪ Hábito de vida
· Obesidade, predominantemente abdominal
↪ Diabetes melito/resistência à insulina: o risco de câncer de colo pode ser 30% maior em indivíduos diabéticos, em comparação com não diabéticos. Por conta do IGF-1 aumenta o epitélio do intestino.
↪ Doença inflamatória intestinal. Observa-se uma incidência aumentada na doença de Crohn e na colite ulcerativa, associada à gravidade, extensão e duração da doença que acomete o colo. O risco de câncer de colo na colite ulcerativa é de aproximadamente 10% com duração de 10 anos, de 20% com de 20 anos e > 35% com duração de 30 anos. A colectomia total elimina o risco de câncer de colo.
↪ Tabagismo e Consumo de álcool
↪ Ureterossigmoidostomia: cirurgia utilizada no tratamento cirúrgico do Ca de bexiga.
↪ Bacteremia por Streptococcus bovis
↪ Irradiação pélvica anterior
· QUADRO CLÍNICO
↪ Nas fases precoces, o Ca colorretal é totalmente assintomático.
↪ As principais manifestações do câncer de cólon são:
· Sangramento (oculto ou exteriorizado),
· Dor abdominal,
· Alteração do hábito intestinal (constipação ou diarreia)
· Presença de massa abdominal palpável.
↪ Casos raros em adenocarcinomas:
· Emagrecimento
· Obstrução mecânica
· Perfuração intestinal com sinais de peritonite
· Fístulas
· Ascite carcinomatosa ou sinais de metástase hepática.
↪ Ca do cólon esquerdo (descendente, sigmóide)
· Alteração do hábito intestinal - ocorrendo devido ao fato do cólon esquerdo ser de menor calibre e conter fezes semissólidas, em vez de líquidas.
↪ Ca do cólon direito (ascendente, ceco)
· Sangue oculto nas fezes e a anemia ferropriva.
· Perda ponderal e alguns, febre de origem indeterminada.
↪ Ca retal
· Predomina hematoquezia de pequena monta, persistente ou intermitente
· . Constipação, tenesmo, eliminação de muco e sintomas relacionados à invasão dos órgãos adjacentes
↪ As principais complicações das metástases são hepatomegalia dolorosa, ascite carcinomatosa, disfunção da bexiga, corrimento e sangramento vaginais e comprometimento pulmonar e ósseo. As metástases de pulmão resultam, em geral, de metástases hepáticas (exceto para o Ca de reto)
· Adenoma tubular: É o tipo mais comum, compreendendo cerca de 75% dos pólipos neoplásicos, podendo ser solitário (esporádico) ou múltiplo (associadom à síndrome de polipose familial). A lesão é mais comum no cólon e no reto (90%), mas pode ocorrer em outros locais, como estômago e intestino delgado. As lesões são geralmente pequenas (menores que 1 cm) e sésseis; quando crescem, tornam-se pediculadas. Histologicamente, o adenoma tubular é constituído por glândulas tubulares com diferentes graus de displasia.
· Adenoma tubuloviloso: Compreende 15 a 20% dos pólipos neoplásicos, tem a mesma localização dos adenomas tubulares e apresenta-se como tumoração séssil ou pediculada, contendo estruturas tubulares e vilosas. O risco de transformação maligna é proporcional à quantidade do componente viloso na lesão.
 (
2.
 
) (
Entender
 
os
 
métodos
 
diagnósticos
 
e
 
rastreamento
 
de
 
) (
neoplasia
 
de
 
colorretal
)
· Aanamnese cuidadosa, incluindo a história familiar
· Deve-se suspeitar de carcinoma colorretal em todo paciente (especialmente se for idoso) que desenvolva sangramento retal, dor abdominal, modificação dos hábitos intestinais, emagrecimento e ANEMIA FERROPRIVA.
· O exame físico pode revelar evidências da síndrome de Peutz-Jeghers ou de Gardner, assim como pode evidenciar massa abdominal ou sinais de metástases (como hepatomegalia)
· O toque retal permite o diagnóstico do câncer de reto distal e pode ser o primeiro indício da doença.
↪ Avalia localização do tumor em relação a borda do anûs, linha denteado e esfincter anal, envolvimento deste, extensão circunferencial e fixação, e avaliação do tonûs esfincteriano.
↪ Tumores superficiais: móvel
↪ Tumores profundos: imóvel.
· Os exames confirmatórios são:
↪ (1) Retossigmoidoscopia flexível; Usada para avaliar a localização do tumor (especialmente quando não palpável) e para colher biópsia para diagnóstico. Alcança até 60 cm do ânus, ou seja, até a flexura esplênica, detectando 60-70% de todos os cânceres colorretais
↪ (2) Clister opaco (enema baritado), com duplo contraste; costuma revelar apenas os tumores mais avançados, quando demonstra o famoso sinal da “maçã mordida”
↪ (3) Colonoscopia – o melhor e mais completo. Exame obrigatório considerado padrão ouro.
· RASTREAMENTO
↪ Com história familiar
· Presença de câncer colônico ou qualquer outro câncer relacionado à HNPCC (endométrio, intestino delgado, ureter ou pelve renal) diagnosticado histologicamente em três ou mais familiares, sendo que um deles tem que ser obrigatoriamente parente de primeiro grau dos outros dois.
· Pelo menos um caso de câncer colorretal se desenvolvendo antes dos 50 anos.
· Câncer colorretal envolvendo pelo menos duas gerações.
· Ausência de uma síndrome de polipose hereditária.
· Colonoscopia a cada 2 anos a partir dos 21-25 anos de idade. Após os 40 anos, o rastreamento deve ser anual.
· A partir de 30-35 anos de idade também existe indicação de EDA a cada 2-3 anos, para rastreio de câncer gástrico.
· Em mulheres, está recomendado exame pélvico a cada 1-3 anos a partir dos 18 anos, e, a partir dos 25 anos, exame pélvico, US transvaginal e biópsia de endométrio anuais
↪ Sem história familiar
· A partir dos 50 anos de idade e terminado por volta dos 75 até, no máximo, 85 anos.
· . Os melhores métodos de triagem são aqueles que envolvem visualização do cólon:
· (1) Colonoscopia a cada dez anos;
· (2) Colonoscopia virtual a cada cinco anos;
· (3) Retossigmoidoscopia a cada cinco anos
· Métodos que avaliam a presença de sangue nas fezes, O sangue oculto nas fezes baseia-se na propriedade da maioria dos adenocarcinomas e de alguns adenomas de eliminarem pequenas quantidades de sangue para o lúmen intestinal. :
· (1) Pesquisa de sangue oculto nas fezes com guáiaco, utilizando três amostras, realizado a cada ano;
· (2) Pesquisa de sangue oculto nas fezes através de método imunoquímico, utilizando duas a três amostras, realizado a cada ano;
· (3) Teste de DNA de uma amostra de fezes, possivelmente a cada cinco anos (período ainda não estabelecido na literatura).
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❕❕❕
 
Por
 
tal
 
eliminação
 
ser
 
intermitente, pode
 
haver
 
resultados
 
falso-negativos.
 
Antes
 
de
 
realizar
 
estes
 
exames
 
o
 
paciente
 
deve
restringir
 
a
 
ingestão
 
72hrs
 
antes
 
de:
 
carne
 
vermelha,
 
frango,
 
peixe,
 
nabo,
 
rábano, AINE,
 
AAS em
 
doses > 325
 
mg/dia ,consumo
 
de
vitamina
 
C
 
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3.
 
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)
· O estadiamento clínico do tumor de cólon, aquele que utiliza apenas exames complementares, não costuma ser confiável. Os estadiamentos T e N só são determinados com precisão após a cirurgia.
· No Ca retal, os métodos de estadiamento clínico são mais confiáveis. Além do clínico, outros métodos complementares se tornam indicados.
↪ Ultrassonografia (US) endoscópica transretal é empregada para avaliar a profundidade de invasão do tumor na parede
retal e o envolvimento de linfonodos do mesorreto.
↪ Retossigmoidoscopia rígida estabelece com precisão a localização do tumor em relação à margem anal, um dado fundamental para decidirmos a estratégia cirúrgica a ser tomada.
· A dosagem do antígeno carcinoembrionário (CEA) não tem valor diagnóstico, pela sua baixa sensibilidade e especificidade. Mas possui um valor prognóstico, na quantificação pré-operatória.
↪ Níveis elevados de CEA: tabagismo, cirrose hepática, neoplasias do ovário e neoplasias do pâncreas. Acima de 10 ng/ml
indica doença avançada.
· A avaliação de metástases a distância do Ca colorretal será feita, em geral, com TC de abdome, visando excluir metástases hepáticas (as mais comuns) e, de quebra, possíveis implantes peritoneais ou suprarrenais. Além da TC, tem também a RM de abdome e a PET-CT.
· Radiografia de tórax exame obrigatório para pesquisa de metástase a distância no pulmão.
· A TC de crânio e a cintilografia óssea só estarão indicadas se o paciente tiver sintomas neurológicos ou ósseos, respectivamente
· Durante o ato operatório inspeção de linfonodos, peritônio e órgãos possivelmente acometidos por extensão tumoral e metástases.
· Classificação de Yamada:
↪ Yamada é uma classificação utilizada pelos endoscopistas para avaliação da elevação de um pólipo (pequena verruga na parede gástrica). Quanto maior o número na classificação, maior é a elevação do pólipo, podendo variar entre:
· Yamada I – Ligeiramente elevada;
· Yamada II – Séssil;
· Yamada III – Semi Pediculada;
· Yamada IV – Pediculada.
 (
4.
 
) (
Conhecer
 
a
 
conduta
 
terapeutica
 
da
 
neoplasia
 
de
 
colorretal
)
· Na grande maioria dos pacientes a cirurgia curativa é possível.
↪ A excisão do segmento acometido, com amplas margens de segurança, somada à ressecção dos linfáticos regionais (pelo menos 12 linfonodos devem ser ressecados), meso e suprimento vascular (ressecção em bloco)
· 5cm para tumor de colon
· 2cm para câncer de reto
↪ As ressecções tumorais podem ser realizadas tanto por via laparotômica (aberta) quanto por via laparoscópica.
↪ Atualmente antibióticos profiláticos e laxantes não são recomendados. Contudo, alguns serviços utilizam o manitol ou sulfato de sódio quando o tumor é localizado em cólon esquerdo
↪ Estágio I:
· Cura > 90% dos pacientes
· Não recomenda terapia adjuvante
· Após um ano do diagnóstico colonoscopia de vigilância e novamente dentro de 3 a 5 anos
↪ Estágio II:
· Ressecção cirúrgica
· Uso de quimioterapia adjuvante só em pacientes de alto risco
· Doença T4
· Apresentação com perfuração ou obstrução
· Avaliação inadequada de linfonodos; o American College of Pathology recomenda o exame de pelo menos 12 linfonodos regionais para a presença de metástases nodais
· Tumores pouco diferenciados
↪ Estágio III:
· Quimioterapia adjuvante recomendada para todos os pacientes
· 5-FU e leucovorina
· capecitabina, ciclo de 6 meses
↪ Estágio IV:
· Quimioterapia, FOLFOX (5-FU, leucovorina, oxaliplatina) ou FOLFIRI (5-FU, leucovorina, irinotecano) com bevacizumabe
· Medidas profiláticas
· Ca de reto: indicação de terapia neoadjuvante (pré-operatória) com o objetivo de reduzir o tamanho tumoral para que uma determinada ressecção cirúrgica obtenha sucesso sem sacrificar estruturas em torno do órgão, pois o reto está muito próximo a outros órgãos urogenitais.
↪ Altas doses de Radioterapia (RT), para a redução do tamanho tumoral são ser empregadas sem envolvimento do
intestino delgado, devido a localização do reto, o que difere em tumores de cólon (terapia neoadjuvante).
↪ Excisão total do mesorreto (ressecção anterior baixa) no tratamento do adenocarcinoma retal, com remoção de todo o suprimento linfovascular deste órgão.
· Terapia adjuvante:
↪ realizada após a cirurgia de ressecção tumoral visando exterminar possíveis micrometástases remanescentes
↪ O emprego de RT e QT pós-operatória aumenta a probabilidade de sobrevida no câncer retal estágio II e III (Dukes B ou C). No câncer de cólon (não retal), não há benefício da RT pós-operatória,mas a QT adjuvante pode ser indicada nos estágios II e III (Dukes B ou C).
↪ FOLFOX e FOLFIRI, associações de medicamentos que reduzem a taxa de recidiva tumoral.