cefaleias

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NEUROLOGIA
CEFALEIAS
Nem tudo na cabeça dói. No encéfalo propriamente dito não há terminações nervosas. Mas há o trigêmeo e outras estruturas que estão no crânio que podem causar dor.
A parte que cobre o cérebro, da mais externa para a interna, há o couro cabeludo, membrana, fáscia da musculatura, crânio (parte óssea) e as meninges. Qualquer alteração em alguma dessas estruturas pode causar dor. 
O cérebro não possui terminações nervosas, mas as meninges que o recobre possuem. Uma lesão no meio do cérebro que vai crescendo e empurrando a meninge contra o osso causa o dor. 
Hemorragias subaracnóideas também são causas de cefaleias secundárias. 
Dor de cabeça é dividida em:
· cefaleia primária, onde a dor de cabeça é a própria doença
· cefaleia secundária, onde temos alguma outra causa para a dor de cabeça. 
Estamos em uma época de pandemia e virose onde qualquer processo inflamatório no corpo (edema, dor, calor e rubor) causado pela viremia pode acarretar cefaleia. Como o cérebro está em uma caixa fechada, qualquer coisa que aumente a pressão no sistema, que vasodilate as meninges causa dor de cabeça. Por isso que coronavírus, dengue, gripe, infecções bacterianas causam reação inflamatória sistêmica e podem causar cefaleia.
CEFALEIAS PRIMÁRIAS
- Cefaleia tipo tensional episódica: 66% (62-69). Principal cefaleia primária. Todo mundo já sofreu isso, quando fica mais estressado, em um período de muita tensão onde aumenta a quantidade de cortisol e adrenalina no corpo e prepara o mesmo para uma resposta luta-fuga. Nesse sistema de resposta, sua musculatura deve estar contraída ou semi-contraída para que a resposta seja mais rápida. Porém, em uma musculatura fina como na cabeça, essa semi-contratura causa dor constante, em aperto, ao redor da cabeça inteira (principalmente em região com mais músculos como frontal, temporal e occipital). 
- Migrânea sem aura: 9% (7-11).
- Migrânea com aura: 6% (5-8). É a enxaqueca e esses pacientes procuram mais o médico.
- Cefaleia tipo tensional crônica: 3% (2-5).
- Cefaleia em salvas: 0,1% (0-1).
- Cefaleia idiopática em facadas: 2% (1-4).
- Cefaleia por compressão externa: 4% (3-6).
- Cefaleia por estímulo frio: 15% (12-17).
- Cefaleia benigna da tosse: 1% (0-2).
- Cefaleia benigna do esforço: 1% (0-2).
- Cefaleia associada a atividade sexual: 1% (0-2). 
CEFALEIAS SECUNDÁRIAS
- Cefaleia da ressaca (72%).
- Cefaleia da febre (63%).
- Cefaleia metabólica (22%).
- Cefaleia do nariz e dos seios paranasais (15%).
- Cefaleia pós-traumática (4%).
- Cefaleia por drogas (3%).
- Cefaleia ocular (3%).
- Cefaleia da coluna cervical (1%). 
QUANDO DEVEMOS PARTIR PARA INVESTIGAÇÃO LABORATORIAL E/OU RADIOLÓGICA?
Suspeita de uma cefaleia secundária (causada por alguma coisa):
· História não sugestiva de cefaleia primária.
· Cefaleias primárias que não respondem às medidas terapêuticas indicadas.
· Alterações no exame clínico e/ou neurológico (não sequelares).
· Cefaleia de início agudo, recente e de forte intensidade.
· Mudança de característica de cefaleia crônica.
· Cefaleia de esforço e explosiva.
· Cefaleia com componente facial de dor.
· Cefaleia associada à infecção pelo vírus HIV.
· Cefaleia noturna de início recente.
· Estado de enxaqueca resistente à medicação (principalmente no sentido de afastar patologias inflamatórias ou infecciosas do espaço subaracnoide).
DIFICULDADE NO ATENDIMENTO
Cefaleia é o sintoma neurológico que mais se associa as mais diversas doenças.
As etiologias podem ser desde emocionais até doenças crônicas ou agudas letais.
O que traz insegurança aos médicos que atendem ao doente é: pede tomografia ou não?
	ALERTAS EM CEFALEIA
	DADOS NA HISTÓRIA
	Alertas
	Idade
	Cefaleias secundárias na terceira idade. Pacientes idosos que chegam com cefaleia que nunca tiveram antes.
	Modo e circunstâncias de instalação e evolução
	- A primeira cefaleia
- Mudança de padrão em relação às crises anteriores
- Mudança de padrão da aura ou aura atípica
- Início súbito e/ou recente
- Desencadeada por esforço físico e atividade sexual (devemos investigar se não há sangramento sentinela de um aneurisma – quando ele sangra um pouco e para)
- Evolução progressiva
- Piora com a postura
	Intensidade (usar escala analógica e visual)
	A pior cefaleia
	Sintomas associados
	- Febre
- Náuseas e vômitos
- Sintomas neurológicos focais
- Distúrbio de consciência (pensamos em hipertensão intracraniana)
- Se tiver sinais meníngeos, pensamos em irritação meníngea
- Descarga nasal purulenta
- Queixas visuais
	Antecedentes
	História de câncer, AIDS, trauma, glaucoma e outras doenças sistêmicas (pode haver neurofinfecção oportunista que aumenta pressão intracraniana e causa dor)
	EXAME FÍSICO
	Alertas
	Pressão arterial
	Elevação súbita (acima de 25%) da PA (porque essa elevação súbita aumenta também a pressão intracraniana)
	Temperatura
	Febre
	Percussão
	Seios da face
	Palpação do crânio
	- Presença de pontos dolorosos (seios da face)
- Artérias temporais superficiais
	Ausculta
	Artérias carótida e globo ocular
	EXAME NEUROLÓGICO
	Alertas
	Consciência
	Alteração
	Nervos cranianos
	Edema de papila, distúrbio da motricidade ocular, anisocoria, paralisia facial.
	Motricidade, sensibilidade e coordenação
	Sinais focais
	Reflexos
	Assimetria, sinal de Babinski
	Pesquisa de sinais meníngeos
	Rigidez de nuca e outros sinais meníngeos
Na presença desses sinais de alerta, devemos investigar: pedir uma imagem!
Porém se for aquele quadro clínico clássico como mulher, com cefaleia hemicraniana pulsátil associada a náusea, vômito, fotofobia, ciclo menstrual: pensamos em enxaqueca!
MIGRÂNEA
- Por que a migrânea é pulsátil, unilateral? Não tem uma fisiopatologia definida, mas temos uma teoria mais aceita. Um neurofisiologista brasileiro descreveu a depressão alastrante de Leão que afirma que quando começamos com a aura, há diminuição de ondas elétricas na região occipital. Depois havia recuperação dessa área occipital e ia se encaminhando em direção frontal, chegando até o tronco cerebral. Chegando no tronco cerebral, vai disparar o gânglio trigeminal e o paciente vai ter alterações. Se a onda elétrica estava mais lenta em região occipital, depois voltou ao normal, depois fica lento no hemisfério cerebral inteiro, depois volta ao normal vai emanar que preciso de mais sangue. Isso gera óxido nítrico e vasodilatação e o paciente vai começar a sentir o pulsar. Depois de um tempo, quando chega no tronco cerebral, podem alterar pares cranianos que estão ali como o vago (X), o VIII (implica em náusea, vômito, tontura...). 
Isso serve para entender medicação também, pois uma alteração vascular se resolve com betabloqueador, topiramato/ácido valpróico (anticonvulsivantes), bloqueador de canal de cálcio (flunarizina) e os antidepressivos. Veja que são 4 classes medicamentosas que eu abro mão. Algumas vão agir na neurotransmissão, outras agem nas alterações vasculares. 
FATORES PRECIPTANTES:
- Jejum ou falta de uma das refeições.
- Redução ou excesso de horas dormidas.
- Fadiga, odores diferentes.
- Distúrbios emocionais.
- Alterações dos níveis hormonais (menstruação).
- Mudanças de clima e altitude.
- Bebidas e alimentos.
Migrânea com aura
Algumas pessoas vão ter um aviso antes da enxaqueca: aura.
Aura: é o conjunto de manifestações neurológicas de origem central (sensitiva, auditiva, visual...), que podem ou não estar relacionados a cefaleia, surgindo antes ou durante a crise mesmo em sua ausência, com duração de até uma hora.
Exemplos de aura: alterações visuais, distúrbios da fala e da linguagem, parestesias das mãos, distúrbios auditivos. 
Aparecem os sintomas neurológicos e após 5 a 20 minutos teremos a cefaleia.
A imagem mostra uma aura sensitiva, onde o paciente vai sentir um braço diferente. Veja que vai subindo, começa na mão, vai para o antebraço, braço...
· Aura típica: visual, sensitiva, motora, disfásica (fala alterada). E como diferenciar de AVC? Normalmente o paciente relata que toda vez que tem dor de cabeça cursa com alteração da fala ou formigamento do braço ou alterações visuaiscomo visão em túnel. 
· Aura basilar (aura relacionada a alterações de tronco): disartria, vertigem, tinitus, hipoacusia, ataxia, parestesia bilateral, paresia bilateral, alterações da consciência.
O paciente vai ter uma aura que pode borrar o centro da visão. 
Ou o contrário: ocorre perda da visão periférica e manutenção da visão central. 
- Aqui vemos alteração da metade da visão. Ele vai ficar vendo ponto branco e cuidado para não confundir ponto branco com escotoma. Durante a enxaqueca é comum pacientes fecharem os olhos e até mesmo com os olhos abertos verem pontos brilhosos: isso não é aura, é escotoma. 
ENXAQUECA SEM AURA
Mais comum. 
Duração das crises de 4 a 72 horas.
Pelo menos 2 das seguintes características:
· Unilateral;
· Pulsátil;
· Intensidade moderada (paciente faz atividade de vida diária em uma velocidade menor) ou severa (impede completamente a realização de atividades de vida diária, fica deitado, tem que ir a um hospital...). A intensidade leve não atrapalha as atividades de vida diária;
· Agravada por atividade física.
Pelo menos 1 (um) de:
· Náuseas e/ou vômitos;
· Foto e fonofobia.
Acrescidos de:
· Exames clínico e neurológico normais.
Lembrando que essa é a descrição geral de enxaqueca. Se tiver aura, classifica com aura. Se não tiver, classifica sem. 
TRATAMENTO DA ENXAQUECA
· Da crise.
· Profilático: se o paciente tem 01 crise a cada 15 dias, não há indicação de profilaxia. Se tem uma vez por semana e são crises graves de enxaqueca, devemos fazer tratamento profilático. 02, 03 vezes por semana faz a profilaxia. 
· Situações especiais (gravidez, cefaleia menstrual...). 
1. Tratamento da crise aguda
- Pode tratar o paciente agudo em casa ou no hospital.
- Em casa podemos usar duas classes de medicações: ergóticos e triptanos (Sumax).
O sumax é um medicamento excelente, não tem contraindicação para idoso nem adulto jovem. O problema é o preço. O cefaliv e cefalium são dois ergóticos que são úteis para o tratamento da enxaqueca. Contraindicado para cardiopatas. 
Por que esses remédios não dão certo na emergência? Porque são prescritos de forma errada. Em um paciente adulto de 50, 70, 80 kg devemos dar dois comprimidos de cefalium ou cefaliv (ergóticos) e com duas horas depois, dá mais dois. O Sumax dá 01 comprimido e depois de 02 horas, se não passar a dor, dá outro comprimido. Esse é o tratamento padrão e o problema é que começa o tratamento com 01 comprimido e não repete no tempo hábil.
Se o paciente não melhorar, passamos para um tratamento venoso: 1 grama de dipirona IV. Se o paciente não melhorar podemos fazer um AINE (um diclofenaco, um tialtil...). Se houver náuseas e vômitos associados devemos fazer um anti-emético como Nausedron, Plasil...
Dá uma horinha e o paciente não melhorou, passamos para o corticoide: 4 mg de Dexametasona (Decadron). 
Se não melhorar ou o paciente estiver com dor há mais de 24 horas, vamos partir para outro tipo de medicação: Haldol ou Ampliquitil IV porque aqui já é um estado de mal enxaquecoso. 
2. Tratamento profilático
- Bloqueadores dos canais de cálcio: a flunarizina é o medicamento de escolha dentre as opções dessa classe medicamentosa. 
Betabloqueadores: propranolol (1° linha).
- Antidepressivos.
- Antiepilépticos: ácido valpróico e topiramato são de 1° linha. O ácido valpróico tem contraindicações em pessoas que tem obesidade e queda de cabelo. Já o topiramato diminui o apetite, então seria bom para um obeso.
- Toxina botulínica: faz o bloqueio de músculo e ele não contrai (pode haver migrânea associada com quadros tensionais). Não resolve a doença. 
- Imunológico: existem teorias sobre a enxaqueca possuir mediação autoimune. É algo novo e não tem efetividade comprovada. 
- Se é um paciente que tem um quadro ansioso, depressivo e isso desencadeia a dor na crise fazemos um antidepressivo. Os de 1° escolha: amitriptilina ou notriptilina (antidepressivo tricíclico). Depois, podemos passar para Venlafaxina (muito bom para tratar enxaqueca). 
- A maioria dos pacientes responde ao tratamento profilático padrão com betabloqueador ou antidepressivo ou antiepiléptico ou bloqueador de canal de cálcio.
3. Situações especiais
- Gravidez: pode fazer Maxalt na crise aguda após o 1° trimestre. No primeiro trimestre temos que lidar mais com dipirona e alguns antieméticos. Passando do primeiro trimestre e dependendo do número de crises, tratamos a crise com esse triptano que é o Maxalt. Se for necessário, podemos indicar tratamento profilático: betabloqueador e ácido valproico não posso usar, restando topiramato, antidepressivo tricíclico...
- Migrânea menstrual: a paciente apresenta dor durante o fluxo menstrual e devemos fazer profilaxia intermitente na época em que mais ocorre (antes, durante ou após o fluxo) com uma das drogas já citadas. A crise trata da mesma maneira. 
- Migrânea e anticoncepcional: pacientes que desenvolvem migrânea na época em que aderem ao uso de anticoncepcionais. Recomenda-se trocar o ACO.
CEFALEIA TENSIONAL
- Bem mais comum. É uma cefaleia de contratura muscular. 
- A tensão muscular na face, no pescoço e nos ombros pode causar dor de cabeça tensional.
	
	Enxaqueca
	CTT episódica
	CTT crônica
	Aura
	Sim ou não
	Não
	Não
	Lateralidade
	Uni ou bilateral
	Bilateral
	Bilateral
	Localização
	Fronto-temporal
	Holocraniana/occicpital
	Occipital
	Intensidade
	Moderada/severa
	Leve/moderada (não atrapalha ou diminui um pouco as atividades de vida diárias)
	Idem
	Caráter
	Pulsátil
	Pressão
	Pressão
	Atividade física
	Piora
	Pode melhorar
	Indeferente
	Náusea/vômito
	Sim
	Não
	Não
	Foto/fonofobia
	Sim
	Não
	Não
	Duração
	4 a 72 horas
	30 min a 7 dias (depende do stress que o paciente tenha)
	Maior que 15 dias ao mês
	Fator desencadeante
	Sim
	Sim (diferentes). Geralmente stress e ansiedade
	Idem
	História familiar
	Sim
	Menos frequente
	Idem
	Período menstrual
	Agrava
	Não agrava
	Não agrava
TRATAMENTO – TIPO TENSIONAL
- Tratamento profilático (quadro aparece mais de 1 vez por semana, intensidade leve a moderada e não passa quando toma as medicações para crise): como geralmente é associada a quadro ansioso e/ou depressivo, temos antidepressivo tricíclico (nortriptilina, amitriptilina). Venlafaxina pode ser uma segunda opção.
- Tratamento para crise: Naproxeno 50 mg. A dose de ataque é 1 comprimido e meio. Não passou em casa? Tem que ir para o hospital e começamos dipirona 500 mg IV. Se não passar podemos utilizar um AINE como tilatil ou diclofenaco IV. Geralmente passa até aqui. Se não passar, tem que ir para o corticoide.
CEFALEIA EM SALVAS
- Não é frequente e é um dos tipos de cefaleia primária.
- É uma dor de cabeça lancinante, de homem, que possui sintomas autonômicos como olho vermelho, lacrimejando em hemiface. 
	
	Migrânea
	Cefaleia em salvas
	Aura
	Sim/não
	Não
	Localização
	Fronto-temporal
	Orbitária e hemicrânica
	Lateralidade
	Unilateral alternante
	Sempre do mesmo lado
	Intensidade
	Moderada ou severa
	Insuportável
	Caráter em pontadas
	Pulsátil
	Lancinante, pressão (cortando e apertando)
	Frequência
	Algumas por mês/ano
	2 a 3 diária
	Duração
	04 a 72 horas
	30 a 60 minutos
	Instalação
	Gradual em 1 a 2 horas
	Aguda em minutos (alcança o topo muito rapidamente)
	Sinais autonômicos
	Gastrintestinais
	Outros
	Predomínio por sexo
	Feminino (3:1)
	Masculino (9:1)
	Fatores desencadeantes
	Vários
	Álcool
TRATAMENTO
- Crise: O2 ou podemos fazer uso de triptanos também como sumax, sumax nasal...
- Profiláticos (muitas crises, perto uma da outra): Verapamil é o tratamento de 1° linha. Pode ser associado com carbolítio ou ácidovalpróico.
CEFALEIAS CRÔNICAS
- Cefaleia em 15 dias ou mais por mês.
- Duração maior que 04 horas por dia (exclui-se cefaleia em salvas, hemicraniana, paroxística crônica, nevralgia do trigêmeo).
- Quadro perdurando mais de 3 meses.
CEFALEIAS PRIMÁRIAS
- Cefaleia crônica diária.
- Migrânea transformada (crônica): tenho tantas crises de enxaqueca que cronificou. 
- Cefaleia do tipo tensional crônica.
- Cefaleia crônica diária de início súbito.
CEFALEIA CRÔNICA DIÁRIA- Facilitadores do aumento da frequência de crises.
- Abuso de analgésicos: principal causa disparada.
- Evolução natural.
- Tratamento: tem que tirar o medicamento.
· Da síndrome dolorosa;
· Da síndrome de abstinência;
· Ambulatorial;
· Internação.
NEURALGIA DO TRIGÊMEO
- Dor muito comum e pode levar o paciente até a arrancar dente. A dor vem cortando a face como um raio. É uma dor súbita (como um choque) em um dos 3 ramos do trigêmeo (oftálmico, maxilar ou mandibular). 
- Neuralgia do trigêmeo clássica: o choque súbito que pega pelo menos um dos ramos. Mais comum. 
· Neuralgia do trigêmeo clássica puramente paroxística;
· Neuralgia do trigêmeo clássica com concomitante dor facial permanente.
- Neuralgia trigeminal dolorosa:
· Neuropatia trigeminal dolorosa atribuída a herpes zoster aguda;
· Neuropatia trigeminal pós-herpética;
· Neuropatia trigeminal dolorosa pós-traumática;
· Neuropatia trigeminal dolorosa atribuída a placa de esclerose múltipla (principalmente se for neuralgia do trigêmeo bilateral);
· Neuropatia trigeminal atribuída a lesão ocupando espaço;
· Neuropatia trigeminal atribuída a outras perturbações (se for uma paralisia facial associada é bom investigar se tem uma infecção por trás...).
QUADRO CLÍNICO
- Crises paroxísticas de dor com duração de uma fração de segundo a dois minutos, afetando uma ou mais divisões do nervo trigêmeo.
- Intervalo entre as crises sem dor.
- Choque, pontada.
- Unilateral (normalmente).
- Moderada/forte intensidade.
- Presença de áreas de gatilho por fatores desencadeantes.
- Crises estereotipadas.
- Não há déficit neurológico clinicamente evidente.
- Não atribuída a outro transtorno.
- A maioria dos pacientes vai te alteração de V2 e V3 (ramos mais associados). 
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
Geralmente ela é causada por uma compressão do vaso (que fica batendo no nervo trigêmeo e temos os choques).
A carbamazepina é a primeira escolha. Pode associar fenitoína depois e usar até 4 medicações. Quando chega nesse ponto, é bom pensar em tratamento cirúrgico. 
O tratamento cirúrgico envolve colocar alguma coisa (coxim) entre o vaso e o nervo para diminuir esse atrito. Caso isso não funcione ou o paciente tenha alguma contraindicação cirúrgica, podemos fazer o tratamento com balão onde vou isquemiar o nervo e o paciente perde a sensibilidade naquela região específica. Pode cortar também o ramo afetado e perde função nervosa do mesmo jeito.