Escalas utilizadas na enfermagem

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Escalas mais utilizadasEscalas mais utilizadas 
na na enfermagemenfermagem
@quase enfe
Escala de BradenEscala de Braden
 
percepção sensorial;
umidade;
atividade;
mobilidade;
nutrição;
fricção e cisalhamento.
 Avalia o grau de risco do paciente no desenvolvimento de
úlceras por pressão (lesão por pressão) , possibilitando a
adoção de medidas preventivas. 
A avaliação possui seis parâmetros, sendo:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Os cinco primeiros parâmetros possuem pontuação de 1 a 4 e
a fricção e cisalhamento com pontuação até 3. O escore total
obtido classifica o paciente com risco baixo, moderado ou
elevado para desenvolvimento de úlceras. Quanto menor o
escore, maior o risco. 
Veja abaixo a escala de BRADEN:
 
Reposicione o paciente, pelo menos, a cada duas horas;
Evite deslizar ou arrastar seu corpo na cama ou poltrona. 
Uma dieta saudável também é muito importante;
Alguns cuidados podem evitar esse tipo de lesão. 
 
Escala de RamsayEscala de Ramsay
 
Paciente ansioso, agitado, impaciente;
Paciente cooperativo, tranquilo, orientado;
Paciente sonolento, atendendo aos comandos;
Paciente sedado, responde rapidamente ao estímulo
glabelar ou ao estímulo sonoro vigoroso;
Paciente sedado, responde lentamente ao estímulo
glabelar ou ao estímulo sonoro vigoroso;
Paciente sem resposta ao estímulo.
Avalia o nível de sedação, com a numeração de 1 a 6 para
graduar a ansiedade e/ou agitação:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
 
Avalia o nível de sedação e agitação de forma mais
detalhada, onde é atribuído um score de -5 a +4. A
pontuação zero se refere ao paciente alerta, sem
aparente agitação ou sedação. Abaixo deste número
significa que o paciente possui algum grau de sedação.
Níveis maiores do que zero significam que o paciente
apresenta algum grau de agitação.
 
Escala de RassEscala de Rass
Escala de GlasgowEscala de Glasgow
 
espontânea: 4 pontos
ao comando verbal/som: 3 pontos
ao estímulo de pressão: 2 pontos
nenhuma: 1 ponto
orientado: 5 pontos
confuso: 4 pontos
impróprio/palavras: 3 pontos
incompreensível/sons: 2 pontos
nenhuma: 1 ponto
Esta é a escala de coma avalia o nível de consciência
através de quatro parâmetros: abertura ocular, melhor
resposta verbal, melhor resposta motora e reatividade
pupilar:
Abertura dos olhos e resposta do paciente:
Melhor resposta verbal e resposta do paciente:
 obedece comandos: 6 pontos
localiza estímulo: 5 pontos
flexão normal: flexão rápida do membro superior ao
nível do cotovelo – 4 pontos
flexão anormal: há uma flexão lenta/anormal do
membro superior – 3 pontos
extensão: extensão do membro superior – 2 pontos
ausente: 1 ponto
Melhor resposta motora e resposta do paciente:
Reatividade Pupilar, ou seja, a reatividade da pupila à luz.
Ao contrário dos outros critérios, este é pontuado de
forma decrescente: o pior resultado apresenta a maior
pontuação. Assim, teremos a seguinte atribuição:
2 pontos – Nenhuma reatividade em ambas as pupilas
1 ponto – Sem reação em apenas uma das pupilas
0 pontos – Caso as duas pupilas estejam funcionando
normalmente
Na antiga versão da Escala de Coma de Glasgow, a pontuação
variava de 3 a 15 pontos.
Agora, na nova versão, a escala varia de 1 a 15 pontos.
Isso acontece porque, na nova aplicação, pontuaremos
normalmente todos os outros critérios e, após a nota final, o
score da reatividade pupilar será subtraído!
Como assim?
O cálculo do score será feito da seguinte forma:
Escore final = Abertura ocular [1 a 4] + Resposta verbal [1 a 5]
+ Resposta motora [1 a 6] – Reatividade Pupilar [0 a 2]
Caso todos os critérios estejam normais, teremos um escore
de 15 (afinal, as pupilas normais significam 0 pontos a
menos!). Entretanto, caso o paciente apresente a menor
pontuação em todos os critérios, teremos o escore final de 1!
EVA consiste em auxiliar na aferição da intensidade da dor
no paciente, é um instrumento importante para
verificarmos a evolução do paciente durante o tratamento
e mesmo a cada atendimento, de maneira mais fidedigna.
Escala Visual AnalógicaEscala Visual Analógica
Dicas sobre como interrogar o paciente: 
 Você tem dor? 
Como você classifica sua dor? (deixe ele falar livremente,
faça observações na pasta sobre o que ele falar)
 Questione-o: 
a) Se não tiver dor, a classificação é zero. 
b) Se a dor for moderada, seu nível de referência é cinco.
c) Se for intensa, seu nível de referência é dez.
histórico de queda recente;
diagnóstico secundário – condições coexistentes
(exemplo: Alzheimer, Diabetes);
necessidade de ajuda para deambular;
terapia intravenosa;
postura no andar e na transferência;
estado mental – quanto à consciência de suas
capacidades e limitações.
 
A Escala de Morse, também chamada de Escala de Risco de
Queda, mede a chance desse acontecimento. São
avaliados:
Escala de MorseEscala de Morse
A Escala de Queda de Morse tem grande importância
para a segurança do paciente, promovendo maior
cuidado no âmbito hospitalar e auxiliando a equipe,
onde reduz o tempo de avaliação de risco já no primeiro
contato com o paciente e melhorias das informações
sobre as medidas de prevenção de queda.
 A Escala de Cincinnati é utilizada para detecção do
Acidente Vascular Encefálico, uma síndrome neurológica
súbita com manifestações clínicas cognitivas, sensoriais
e/ou motoras.
Escala de CincinnatiEscala de Cincinnati