Doença de Chagas

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Doença de Chagas/ Trypanosoma cruzi
Caso clínico:
Paciente do sexo masculino, 52 anos, vaqueiro, proveniente de Mundo Novo (BA), deu entrada no hospital com febre de 38 °C, cefaleia e linfonodomegalia em cadeia axilar direita. Paciente foi medicado com dipirona sódica e prescrito repouso por uma semana quando então deveria retornar para reavaliação. No retorno, apresentava manutenção da febre, cefaleia e linfonodos palpáveis e diminuição gradual da PA. Na ausculta cardíaca e eletrocardiograma foram evidenciadas complicações, caracterizando uma miocardite aguda. Paciente nega transfusão sanguínea. Solicitou-se exames sorológicos (anticorpos IgM Anti-T. cruzi e anticorpos IgG Anti-T. cruzi) e exame parasitológico (gota espessa), resultando em anticorpos IgM Anti-T. cruzi reagente (positivo), anticorpo IgG Anti-T. cruzi não reagente (negativo) e exame parasitológico (exame de sangue a fresco) positivo para o Trypanosoma cruzi (conforme ilustração) em grande quantidade, indicando alta parasitemia. O paciente foi submetido ao tratamento com Benznidazol (100mg) - 5mg/Kg/dia, duas vezes ao dia, por 60 dias.
Nome da doença: Doença de Chagas ou Tripanossomíase Americana
Nome do vetor: Barbeiro
Nome do patógeno: Trypanosoma cruzi
Morfologias do patógeno: 
Tripomastigota metacíclia - forma alongada que perfura a célula. Forma infectante.
Tripomastigota sanguínea - tem forma afilada/alongada e é  flagelado, importante para motilidade. Fica no sangue, é a forma diagnóstica.
Amastigota - não tem flagelo, é arredondado, forma reprodutiva na célula.
Ciclo biológico: 
1- O inseto pica e defeca ao mesmo tempo, o tripomastigota metacíclica (tem grande motilidade) passa à ferida nas fezes. O inseto tem hábito noturno, em que geralmente as pessoas estão dormindo, somente com o rosto descoberto, por isso o nome barbeiro.
2 e 3 - Os tripomastigotas invadem as células (macrófagos teciduais são as primeiras células infectadas) onde se transformam em amastigotas, forma arredondada, que começa a se multiplicar assexuadamente nas células (fissões binárias sucessivas).
4- Os amastigotas transformam-se em tripomastigotas sanguíneas e destroem a célula saindo para o sangue.
Os tripanossomas então invadem novas células em regiões diferentes do corpo, invadindo e se multiplicando como amastigotas.
Ciclo no inseto - Os insetos picam uma pessoa  infectada, absorvendo tripomastigotas sanguíneos, que se transformam em epimastigotas no intestino do inseto, multiplicando-se e se transformando posteriormente em tripomastigota metacíclica (morfologia infectante).
Principais células humanas parasitadas: 
 Células do Sistema Mononuclear Fagocitário (SMF), como macrófagos;  Fibroblastos;  Células epiteliais;  Fibras musculares estriadas cardíacas;  Fibras musculares estriadas esqueléticas;  Fibras musculares lisas ;  Células nervosas (algumas linhagens demonstram maior afinidade). Plexos nervosos, micróglia, neurônio (raro).
Fatores de virulência:
 
- GP160 - glicoproteína 160, que inativa C3b e C4b (cascata do sistema complemento), atua como evasina, pois inibe a ação do sistema complemento;
O patógeno aproveita o mecanismo de reparo de membrana que a célula possui. Parasita, provavelmente por causa de sua intensa movimentação, lesiona a membrana da célula, causando um pequeno buraco. Por aí entram ÍONS DE CÁLCIO, abundantes no espaço extracelular. No interior da célula, o cálcio iônico ACIONA A FUSÃO DE COMPARTIMENTOS CONHECIDOS COMO LISOSSOMOS COM A MEMBRANA AO REDOR DO MINÚSCULO BURACO que o parasita está abrindo. Ao se fundirem com a membrana, os lisossomos liberam uma enzima chamada esfingomielinase dependente de cálcio, que por sua vez induz à formação de outra molécula da membrana, a ceramida. Por sua vez, a ceramida forma uma curvatura na membrana, remove a região lesionada e conserta a membrana, desse modo facilitando a entrada do parasita.
- Cruzipaína - nutrição, invasão e desenvolvimento intracelular, ajudando na diferenciação do amastigota em tripomastigota sanguíneo.
- TC-tox, formando poros na membrana do vacúolo parasitóforo, liberando o patógeno dentro da célula. 
Aspectos Clínicos 
A doença de Chagas pode ser assintomática, aguda ou crônica. Um dos primeiros sinais é o
desenvolvimento de uma área eritematosa e endurecida no local da picada do inseto, chamada de chagoma. Muitas vezes se segue a isto o aparecimento de uma erupção e de edema ao redor dos olhos e da face (sinal de Romaña). A doença é mais grave em crianças com menos de 5 anos de idade e frequentemente é vista como um processo agudo que acomete o SNC. A infecção aguda também é caracterizada por febre, calafrios, mal-estar, mialgia e fadiga. O paciente pode entrar na fase crônica, na qual os organismos proliferam e invadem o coração, fígado, baço, cérebro e linfonodos.
Fase aguda - Parasitemia alta
Fase Crônica - Parasitemia baixa - tem longa duração. Pode afetar o coração, o sistema nervoso e o sistema digestório.
A doença de Chagas crônica caracteriza-se por hepatoesplenomegalia, miocardite e aumento do tamanho do esôfago e do cólon como resultado da destruição de células nervosas (p.
ex., plexo de Auerbach) e de outros tecidos que controlam o crescimento destes órgãos.
Megacardia e alterações eletrocardiográficas são comumente observadas na doença crônica. O envolvimento do SNC produz granulomas no cérebro, com formação de cistos e meningoencefalite. A morte resultante da doença de Chagas crônica é uma consequência da destruição tecidual que ocorre em muitas áreas invadidas pelos organismos e a morte repentina resulta de um bloqueio cardíaco completo e de dano cerebral.
Forma indeterminada - ausência de sinais e sintomas, positividade nos exames sorológicos e parasitológicos, eletrocardiograma convencional normal, coração, esôfago e colo normais.
Forma clínica - alteração na anatomia do miocárdio e tubo digestivo (reativação de processo inflamatório, nem sempre relacionado com o parasito, que se encontra escasso nessa fase).
Resposta imune - melhor resposta TH1 (contra patógenos intracelular);
- Resposta imune controla a parasitemia mas não elimina o parasito do tecido; 
- Imunidade inata : ação do sistema complemento, NK, macrófago; 
- Imunidade adaptativa celular : resposta imune Th 1 (ativação de macrófagos e produção de citocina inflamatória : controle da infecção) . LTCD 8 (induz apoptose e microptose em célula infectada por T. cruzi) 
- Imunidade adaptativa humoral : IgM e IgG ( 7 -15 dias) – fase aguda, com permanência de IgG na fase crônica;
OBS: Além da apoptose na célula humana por perforina e granzima, o linfócito TCD8  também realiza microptose - a enzima granulisina perfura a membrana do parasito, permitindo a entrada de granzima (gera radicais livres e desativa a defesa do patógeno contra o estresse oxidativo).