Pulso Arterial

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Pulso Arterial
Reflexo a beira do leito de como está funcionando o coração esquerdo (principalmente volume ejetado e FC)
· O que vem à cabeça quando se fala em pulso arterial?
· Sinal Vital – conexão com uma dinâmica cardíaca (mecânica e elétrica do coração) 
· Contração Ventricular – há uma conexão direta do pulso arterial com a ejeção do coração esquerdo (ejeção do VE), assim como a sua atividade elétrica organizada. Ou seja, a cada contração do coração, gerada por estímulos elétricos, há um enchimento do pulso arterial na periferia. Pulso arterial é um reflexo da mecânica e elétrica do coração.
· Frequência Cardíaca 
· Pressão Arterial – quando não se palpa o pulso arterial, infere-se que a pressão sistólica está de 80 para baixo. 
· Resistência na Parede – quanto maior a resistência, maior será a pressão arterial. Se você tem um vaso, que está sendo pressionada por uma alta resistência, consequentemente seu pulso terá uma maior amplitude. 
· Débito Cardíaco (volume ejetado) - 
· Oxigenação – quando se tem uma boa pressão e um bom volume, você terá uma boa oxigenação chegando aos tecidos. 
· Variáveis 
1) Amplitude – pode ser modificada por doenças (como doenças obstrutivas)
· Pulso Fino (baixa amplitude) – DC diminuído (ex: insuficiência cardíaca, Hipovolemia – volume circulante menor, falta de enchimento ventricular). Há um modelo de IC, em que o coração bate bem, mas oxigena mal, denominado Miocardiopatia Hipertrófica (redução da cavidade ventricular, uma vez que o coração hipertrofia para dentro da cavidade), na qual o coração contrai bem, mas se enche mal, ejetando pouco. Já na estenose aórtica, não passa sangue, logo não enche a periferia. 
· Pulso de alta amplitude – pode ser gerado por:
· Insuficiência aórtica (válvula está insuficiente, não conseguindo fechar na diástole)
· 100 ml chegam no ventrículo na diástole e, na sístole irá ejetar esses 100ml e assim, a válvula fecha para o ventrículo se encher novamente. Na insuficiência aórtica, como a válvula não se fecha adequadamente, na diástole entra um volume adicional no ventrículo, que deveria encher com 100, vamos supor que vazou 50ml, agora irá encher com 150ml, gerando um volume de enchimento maior nesse ventrículo. Quando esse ventrículo for ejetar, irá ejetar, não 100, mas 150ml de sangue para a periferia, fazendo uma onda de volume maior. 
· Febre e Gravidez (situações em que o coração está ejetando mais volume para que ocorra um maior suprimento de oxigênio para os tecidos) 
· Na gravidez, o volume circulante aumenta para suprir o feto, assim, o coração tem que ejetar mais volume
· Na febre, há um aumento do metabolismo, aumentando a necessidade de oxigênio, uma vez que está havendo um grande consumo. Para isso, é necessário um aumento do débito cardíaco, aumentando o volume sistólico, aumentando, consequentemente o pulso arterial para aumentar a oferta de oxigênio
· Exercício Físico – igual febre (aumento de metabolismo)
· Hipertireoidismo – igual febre (aumento de metabolismo)
· Anemia – o cérebro entende que há uma hipoxigenação, só que ele não entende que é uma anemia, ele entende que o tecido está ficando sem oxigênio e que de alguma maneira ele tem que aumentar o DC para chegar mais oxigênio, só que apesar disso, o sangue que chega é insuficiente (pouca hemoglobina), assim o cérebro estimula cada vez mais o coração a aumentar o DC. Mas, por mais que ele estimule o coração, o tecido continuará sem oxigenação, uma vez que o problema não é o coração.
OBS: Variáveis que influenciam na onda de pulso: volume, resistência vascular, pressão. Isso pode fazer com que você tenha uma distensibilidade da parede que recebe esse volume, que nos leva a uma outra variável: a complacência da parede (relaxamento da parede para recebimento desse volume. Quando a parede do vaso endurece, ele perde a sua elasticidade, você recebe o mesmo volume, mas como ele não é complacente, a pressão irá aumentar e consequentemente a onda de pulso também). Sendo assim, a complacência da parede é uma outra variável que modifica a amplitude do pulso.
OBS: O pulso arterial nos retrata a sístole ventricular 
2) Frequência – tem que ser a mesma em todos os pulsos
· Normal: 60 a 100bpm
· Frequência de pulso baixo - Bradisfigmia
· Pode ocorrer em atletas
· O atleta, de alguma maneira ele tem um ajuste no debito cardíaco, tem mais retorno venoso (musculatura de perna), se chega mais volume, pelo mecanismo de Frank Starlin, se o coração for bom, ejeta mais, chegando mais oxigênio na periferia. Se oxigena mais, o SNC entende que não necessita de mais oxigênio, logo não precisa bater muitas vezes para oxigenar os tecidos, pois se já tem mais volume em cada batida, não são necessárias muitas batidas. Por isso, pode estra batendo a 40, por exemplo. Geralmente têm um hematócrito maior. 
· Não é comum, por exemplo, um senhor de 80 anos de idade queixando-se, no dia a dia, de muita fraqueza, fadiga, indisposição, sendo um senhor que lidava bem com seu dia a dia, fazia bem as suas habilidades (arrumava casa, ajudava a esposa, ia ao supermercado). Chega no seu consultório com 40bpm de pulso arterial. O que a gente começa a pensar dessa história? Importante ressaltar que esse paciente tem queixas clinicas, o atleta não tinha queixas. 
· Pulso de 40 pode gerar fadiga, cansaço? Sim, uma vez que esse paciente tem um volume sistólico normal (100ml), mas apresenta pulso de 40, gerando um DC baixo (DC=4000ml), assim está faltando oxigênio nos tecidos, e, como a prioridade não é os músculos, e sim cérebro, rins, coração. Com isso, ele irá sentir cansaço, fadiga. Para corrigir isso: implantação de Marcapasso (regularizar a frequência cárdica).DC = FCxVS
· DC normal = 5000ml, no mínimo 
OBS: Bradisfigmia – paciente com frequência de pulso abaixo de 60bpm. É diferente de Bradicardia (frequência cardíaca). Pois, o coração pode eletricamente estar batendo a 100, mas por algum problema no sistema elétrico mais abaixo, o pulso pode estar sendo gerado a 50, o ventrículo pode estar batendo a metade do que está comandando o nó sinusal. Por isso o sinal vital tem, frequência cardíaca e frequência de pulso.
· Paciente com frequência de pulso elevada – Taquisfigmia (acima de 100bpm)
· Insuficiência Cardíaca – problema mecânico, em que o coração esquerdo não ejeta bem, gerando um DC reduzido, para aumentar esse débito há um aumento da frequência cardíaca. 
3) Simetria – pode haver um pulso de um lado diminuído de amplitude por conta de alguma obstrução, por exemplo. Vai nos dizer se o fluxo sanguíneo para as artérias que estamos avaliando está igual dos dois lados (isso acontece em pacientes tabagistas, dislipidêmicos, diabéticos, ou seja, doenças arteriais periféricas)
· Ausência de simetria
· Você está lá em Jacuí, e chega uma mãe desesperada e você percebe que essa criança tem um pulso bem amplo do lado direito, mas você não consegue palpar o pulso do lado esquerdo, e a pressão do lado esquerdo é baixa e a do lado direito é alta. A criança tem níveis pressóricos elevados com critérios para hipertensão. Você avalia o pulso nas pernas, e viu pulso ruim nos dois membros. – Coarctação da Aorta – doença congênita na qual há um estreitamento entre a saída dos vasos que vão para os membros superiores esquerdo e direito, gerando um fluxo todo direcionado para o membro superior direito, que tem grande amplitude, pressão arterial alta e, amplitude baixas no membro superior esquerdo e nos membros inferiores. Causa de hipertensão na adolescência, apesar de ser de fácil diagnóstico. 
4) Regularidade – importante para retratar a situação do sistema elétrico do paciente. Quando o sistema elétrico dispara com regularidade, o sistema mecânico contrai com regularidade e o pulso arterial enche o seu dedo com regularidade 
· Pulso arterial irregular (cadência é perdida)
· Fibrilação Atrial – o nó sinusal não dispara, o que dispara são diversas células diferentes no átrio ao mesmo tempo (vários focos ectópicos). Com isso o átrio não faz uma contração coordenada. Isso tira toda a regularidade do pulso,assim como a amplitude do pulso. Mas, às vezes, você tem um pulso regular e tem um estimulo isolado fora da regularidade, gerando extra-sístoles (sístoles fora da sístole normal, ou seja, o impulso também não foi gerado no nó sinusal) que também geram uma irregularidade do pulso, mas nada igual a uma fibrilação. 
5) Característica da parede das artérias 
· No paciente idoso, as vezes você palpa a parede da artéria, o trajeto da artéria, então essa característica da parede endurecida (fibrose da artéria) normalmente a gente consegue avaliar melhor no pulso radial e no pulso braquial, podendo até mesmo desenhar o trajeto da artéria do paciente. A sensação é que está se palpando alguma coisa mais cartilaginosa – Sinal da Traqueia de Passarinho 
OBS: Relação preservada – pulso femoral (maior calibre) é mais amplo que o radial. Mas, às vezes, você tem doenças em que isso é alterado. Como em doenças arteriais (entupimento na artéria especificamente na femoral, e o pulso da radial acaba sendo maior que o da femoral). E tem uma doença valvar que pode fazer isso: Estenose Aórtica – o fluxo turbilhonado é radicalmente direcionado para a parede superior da aorta, como ele vem cheio nessa parede superior, ele enche muito mais os vasos dos membros superiores do que os dos membros inferiores, podendo haver uma inversão da relação entre os pulsos arteriais 
Estenose Aórtica – geralmente quando você palpa o pulso, ele rapidamente toca e enche na sua mão, ele enche e sai. Isso porque o ventrículo consegue ejetar uma boa quantidade de volume em um pequeno espaço de tempo. Já na estenose, a válvula não consegue abrir de pronto, gerando uma saída mais lenta de dentro do ventrículo, logo não haverá um enchimento amplo e rápido na sua mão do pulso arterial, porque o sangue sai aos poucos. E o ventrículo vai percebendo que existe essa resistência, então ele vai aumentando a potência de contração. Logo, é um pulso que não é rápido, de baixa amplitude e com enchimento tardio (você sente ele enchendo na sua mão) – Parvus Tardus. Além disso, como a válvula está estreitada, quando a sangue sai da aorta, ele sai todo turbilhonado, dessa forma a parede da aorta percebe essa vibração, a parede da artéria carótida principalmente, que tem a saída perto da aorta, ela recebe essa vibração toda do turbilhão, quando palpado o pulso vai subindo tremido na sua mão – Entalhe Anacrótico, quanto mais entalhes, mais grave é a estenose aórtica. 
Insuficiência aórtica – pulso de alta amplitude, porque grande quantidade de volume está sendo ejetada. Como a válvula não se fecha adequadamente, além de ter um volume extra enchendo o ventrículo, há volume voltando. Na hora que começar a sístole, irá sair grande quantidade de sangue, promovendo uma distensão muito grande do sistema arterial. Com isso, os barorreceptores dessa região percebem que tem muito volume, muita pressão, e joga isso para o cérebro, que irá estimular a abertura do esfíncter pré-capilar na transição da artéria para veia para diminuir o volume do sistema arterial, reduzindo a RVP. Então a RVP baixa é característica de pacientes com insuficiência aórtica, gerando um pulso amplo de expulsão muita rápida, saindo muito rápido do seu dedo – Martelo D’Água (enche muito e sai rápido) – , pois há uma grande vazão do volume do sistema arterial. Ao contrário do pulso normal, que seria amplo, e mais duradouro.