Polidrâmnio

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Hanna MED 16 
POLIDRÂMNIO 
A polidramnia foi originalmente definida como 
volume de líquido amniótico (LA) acima de 
2.000 mℓ no momento do parto. 
A incidência da polidrâmnio varia entre 0,2 e 
2,0%, sendo a maioria dos casos classificada 
como idiopática (50 a 60%). 
São descritas duas formas clínicas: aguda e 
crônica. A forma aguda, que representa 
apenas 1,6% dos casos, é caracterizada por 
aumento de volume do LA em poucos dias, sendo 
precoce (antes da 24a semana) e, geralmente, de 
prognóstico sombrio. A outra forma, a crônica, 
corresponde à maioria absoluta dos casos, de 
instalação lenta e progressiva, ocorrendo ao fim 
do 2º trimestre e no 3º trimestre da gestação. 
As causas do aumento de LA podem ser fetais, 
maternas ou placentárias e, consequentemente, o 
prognóstico perinatal dessas gestações varia em 
função da causa primária. 
ETIOLOGIA 
A etiologia da polidramnia está sempre 
relacionada com a alteração do balanço 
entre a produção e a absorção de LA, e 50 a 60% 
dos casos não têm causa definida, sendo 
classificados como idiopáticos. 
O diabetes materno é descrito como causa 
primária da polidramnia em 8 a 20%, e as 
malformações fetais estão associadas em 4 a 45% 
dos casos. 
 No diabetes, a hiperglicemia materna 
determina diurese osmótica fetal e a 
maior concentração de solutos na 
cavidade amniótica. 
 Nas malformações fetais, os 
mecanismos de reabsorção podem estar 
prejudicados por compressões 
intrínsecas (atresia esofágica) ou 
extrínsecas (hérnia diafragmática), 
alterações da deglutição (micrognatia) 
ou, então, por aumento na produção de 
LA por exsudação anômala através dos 
tecidos (defeitos do tubo neural). 
 Nos casos idiopáticos, apesar de o 
mecanismo fisiopatológico do acúmulo 
excessivo ser desconhecido, é provável 
que as membranas tenham papel 
predominante. 
Diversos fatores, como endotelina-1, peptídio 
natriurético cerebral humano, aquaporinas 
(AQP1, AQP3, AQP8, AQP9) e fator de 
crescimento endotelial vascular, estão 
envolvidos no transporte de água das membranas 
amnióticas, mas a importância relativa desses 
fatores na alteração do volume de LA ainda não 
é conhecida. 
DIAGNÓSTICO CLÍNICO 
A polidramnia só tem expressão clínica ao exame 
físico quando alcança o volume de 3 a 4ℓ. 
O diagnóstico clínico é suspeitado inicialmente a 
partir da observação da altura do fundo uterino 
acima do esperado para a idade gestacional, da 
dificuldade na palpação do feto e da ausculta 
convencional (estetoscópio de Pinard), e pela 
consistência cística do útero. 
O agravamento do quadro é acompanhado de 
hipertonia uterina, dor abdominal e lombar, 
edema no andar inferior do abdome e membros 
inferiores, pele do abdome lisa e brilhante com 
extensas estrias, varizes de membros inferiores, 
hemorroidas, metrossístoles e ruptura prematura 
das membranas (RPM). 
O trabalho de parto prematuro é extremamente 
comum, mas somente nas gestações complicadas 
com diabetes e malformações congênitas o grau 
de polidramnia irá influenciar o risco dele 
ocorrer. 
ULTRASSONOGRAFIA 
A avaliação subjetiva depende essencialmente da 
experiência do observador, podendo haver 
dificuldade maior na comparação dos resultados. 
No entanto, quando se comparam examinadores 
experientes há pequena variação 
interobservador. 
Já os métodos semiquantitativos incluem o 
cálculo do ILA, ou a medida do MBV. 
 O ILA é calculado após a divisão do útero em 
quatro quadrantes no nível da cicatriz umbilical e 
com a medida do maior bolsão vertical 
encontrado em cada um deles, livre de partes 
fetais e de cordão umbilical. O somatório dessas 
medidas consiste no ILA. 
 A técnica do maior bolsão vertical, por sua vez, 
consiste na medida do diâmetro vertical do maior 
bolsão de LA também livre de partes fetais e de 
cordão umbilical. 
O conceito mais aceito de polidramnia na 
ultrassonografia a define como identificação do 
maior bolsão vertical (MBV), com mais de 8 cm, 
ou por índice do líquido amniótico (ILA) 
superior a 18 cm, usando os parâmetros 
semiquantitativos. 
A polidramnia pode, ainda, ser classificada em: 
 leve (ILA: 25 a 29 cm; ou MBV: 8 a 11 
cm) 
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 moderada (ILA: 30 a 34,9 cm; ou MBV: 
12 a 15 cm) 
 grave (ILA: ≥ 35 cm ou MBV: ≥ 16 cm). 
 
O quadro de polidramnia pode ser facilmente 
identificável por meio da ressonância magnética 
(RM) quando esta é usada como método 
complementar para pesquisas de malformações 
fetais. 
Nos casos mais graves, a placenta pode aparentar 
espessura reduzida pela distensão da cavidade 
uterina. 
ABORDAGEM DIAGNÓSTICA 
É fundamental a investigação da etiopatogenia, 
que costuma estar associada a: 
 Diabetes materno; Infecções 
congênitas (sífilis, toxoplasmose, 
citomegalovirose, parvovirose); 
 Doença hemolítica perinatal; 
 Malformações fetais; 
 Anomalias placentárias. 
A investigação das malformações pela 
ultrassonografia (nível II) é de suma importância. 
O examinador deve estar atento às malformações 
congênitas mais comumente associadas e às 
anormalidades placentárias, como a placenta 
circunvalada e os corioangiomas. As 
malformações do sistema nervoso central são as 
mais comumente observadas nos casos de 
polidramnia (32,4%), seguidas pelas cardíacas 
(25,9%) e as do sistema gastrintestinal (16,8%), 
tórax (12%), craniofaciais (10%), outras (7%). 
Quanto maior o grau de polidramnia, maior a 
prevalência das malformações fetais, que pode 
variar de 8% (nas leves) a 31% (nas graves). 
Quando a polidramnia cursa com o crescimento 
intrauterino restrito (CIR), a investigação 
ultrassonográfica torna-se imperiosa em função 
do aumento significativo da mortalidade 
perinatal e neonatal, além da morbidade 
neonatal. 
A associação entre polidramnia e macrossomia 
fetal é amplamente descrita, podendo causar 
complicações intraparto (distocia de ombro) e 
neonatais (hipoglicemia), entre outras. 
Vale considerar a indicação individualizada da 
investigação genética nos casos de polidramnia 
idiopática, contemplando os demais aspectos que 
cotejam o risco das pacientes para as 
aneuploidias fetais. 
A polidramnia idiopática na gravidez com 34 
semanas ou mais, é associada com desfechos 
obstétricos e neonatais adversos – parto cesáreo, 
fase da dilatação prolongada, traçados da 
frequência cardíaca fetal anormais ou 
intermediários, descolamento prematuro da 
placenta (DPP), distocia de ombros e síndrome 
de angústia respiratória. 
 
O papel dos testes de avaliação da vitalidade fetal 
na polidramnia idiopática é incerto. Nos casos de 
polidramnia associados às patologias fetais ou 
maternas, a avaliação pré-natal da viabilidade 
fetal deve seguir os protocolos de condutas 
pertinentes a cada condição. 
TRATAMENTO 
As intervenções terapêuticas nas causas 
primárias durante o período pré-natal, sejam 
maternas (controle glicêmico para as gestantes 
diabéticas), fetais (coagulação a laser das 
anastomoses arteriovenosas na síndrome de 
transfusão gêmeo-gemelar) ou placentárias 
(coagulação a laser de um corioangioma), devem 
diminuir o volume de LA, amenizando ou até 
mesmo revertendo o quadro em alguns casos. 
Na polidramnia idiopática ou naquelas condições 
em que não há terapêutica eficaz no período pré-
natal podem ser usadas medidas paliativas 
(medicamentosas ou cirúrgicas) que visam 
apenas reduzir o volume de LA, 
independentemente da causa primária. 
Entretanto, essas medidas só devem ser 
instituídas nos casos sintomáticos, nos quais se 
observam dispneia, metrossístoles ou hipertonia 
importante. 
AMNIODRENAGEM 
A amniodrenagem precede em décadas a 
ultrassonografia. A técnica consistia na elevação 
da apresentação fetal com posterior inserção da 
agulha às cegas. Desde então, com o 
desenvolvimento da ultrassonografia, o 
monitoramento em tempo real aumentou 
significativamentea segurança do 
procedimento. 
Tradicionalmente, recomenda-se a drenagem de 
volume total de, no máximo, 2.000 mℓ. Tal 
recomendação visa reduzir o risco de 
complicações relacionadas com o procedimento, 
dentre elas a mais temida é o descolamento 
prematuro de placenta. 
A técnica de amniodrenagem sob pressão 
negativa constante, ou amniodrenagem rápida, 
promove o esvaziamento de mais de 3,5ℓ em 
menos de 30 min, com limite máximo de 5ℓ por 
procedimento. Estudos recentes demonstraram 
que o risco de complicação dessa técnica varia de 
0 a 15%. A complicação mais comum foi a 
RPM. 
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Na maioria das vezes a amniodrenagem rápida é 
aceitável, desde que se respeite o limite de 5ℓ, 
considerando o conforto que proporciona à 
paciente e a segurança aceitável do 
procedimento. 
INDOMETACINA 
A descrição da associação entre o uso materno da 
indometacina, como tocolítico, e a diminuição do 
volume de LA data do final da década de 1980. 
Desde então, esse fármaco vem sendo usado no 
tratamento da polidramnia; o mecanismo de ação 
é essencialmente a diminuição do débito urinário 
fetal. 
Os efeitos colaterais indesejáveis são a 
regurgitação tricúspide, a disfunção ventricular 
direita e o fechamento do ducto arterioso; este 
último, o mais temido, é dose-dependente, 
podendo ser observado a partir de 24 semanas. 
Na 27ª semana ocorre em 5% dos casos, 
chegando a 50% na 32ª semana de gestação. A 
dose de indometacina geralmente usada no 
tratamento da polidramnia varia entre 1 e 3 g/dia 
(250 mg a 500 mg de 6/6 h), podendo chegar à 
dose máxima de 3 mg/kg/dia. 
Iniciado o tratamento, é imprescindível o 
monitoramento pelo Doppler do ducto arterioso. 
SULINDAC 
É um inibidor das prostaglandinas que também 
pode ser usado no tratamento medicamentoso da 
polidramnia. Por se tratar de um fármaco que 
necessita de metabolização hepática para 
produzir o princípio ativo, é provável que o 
sulindac tenha menos efeitos colaterais no feto 
que a indometacina. 
A concentração do metabólito ativo do sulindac 
é 50% menor no sangue fetal do que no materno. 
De acordo com estudos comparando o sulindac 
com a indometacina, e observaram que o 
sulindac apresentou menor efeito constritivo no 
ducto arterioso quando comparado à 
indometacina (30% para o sulindac e 70% para a 
indometacina). O efeito no débito urinário fetal 
também é menor com o sulindac; 
consequentemente, o efeito terapêutico também 
é menos efetivo. A pouca experiência no 
manuseio desse fármaco sugere cautela e atenção 
às pesquisas em curso. 
CONDUTA INTRAPARTO 
As condutas intraparto visam evitar, mas também 
conduzir, as complicações mais frequentes desse 
período. 
Optando pela via transpélvica, deve-se sempre 
avaliar, com generosidade, os benefícios da 
amniodrenagem ao início do trabalho de parto, 
que é imprescindível na maioria dos casos de 
polidramnia moderada e grave. 
O obstetra no primeiro período deve estar atento 
à atividade uterina. Distinguem-se dois tipos de 
polidramnia, no que se refere à atividade uterina: 
um de baixa contratilidade e outro de alta 
contratilidade. 
 Nos de baixa contratilidade, a hipertonia é leve 
ou está ausente, e a resposta à ocitocina é 
fisiológica. 
 Na polidramnia de alta contratilidade, 
observam-se hipertonia e hipossistolia, a resposta 
à ocitocina é ineficiente e, consequentemente, o 
amadurecimento do corpo e do colo é laborioso. 
 A redução do volume de LA atenua as 
anormalidades da dinâmica uterina. A 
amniorrexe, espontânea ou artificial, também é 
extremamente delicada e deve ser bem 
conduzida. 
Na amniotomia, a criteriosa avaliação da altura 
da apresentação, a elevação das nádegas da 
paciente e a condução do escoamento do LA 
mantendo-se os dedos na vagina da paciente são 
aconselháveis. Desse modo, evitam-se casos de 
prolapso de cordão e apresentações anômalas. 
O terceiro e o quarto período devem ser 
conduzidos com atenção especial; a 
sobredistensão uterina secundária à polidramnia 
predispõe às hemorragias pósparto. A profilaxia 
com uterotônicos é imprescindível nesses casos. 
REFERÊNCIAS: FEBRASGO