Manejo do pré-natal

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Cil��� Ro���
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1. Entender o manejo clínico da diabetes gestacional;
2. Compreender a conduta em relação ao fator Rh do binômio
mãe-filho;
3. Conhecer a orientação para gestantes com náuseas;
4. Entender as complicações do tabagismo durante a gestação
(incluir fumantes passivas);
5. Entender a sífilis no contexto de uma gestação (cuidados,
tratamentos, transmissão via placentária);
6. Aprender a indicação e esquema de uso de sulfato ferroso
(em casos de anemia ou não) e ácido fólico;
7. Relembrar a indicação das USG na gestação e o que é
avaliado em cada uma;
8. Revisar o calendário vacinal da gestação;
9. Compreender o fluxograma dos exames de rotina na gestação
de baixo risco da APS (sumário, urocultura, hemograma e
sorologias);
10. Discutir sobre bacteriúria em gestantes;
11. EX T RA: Compreender como deve ser o protocolo/conduta da
transmissão de notícias como ISTs às gestantes.
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1. Entender o manejo clínico da diabetes gestacional;
Definição DMG:
● A glicemia de jejum for ≥ 92mg/ dL e ≤ 125mg/dL;
● Pelo menos um dos valores do TOTG com 75g, realizado entre 24 e 28
semanas de idade gestacional, for ≥ a 92mg/dL no jejum; ≥ a 180 mg/dL
na primeira hora; ≥ a 153 mg/dL na segunda hora. O TOTG 75g é
preconizado para todas as gestantes que não apresentaram critérios para
o diagnóstico de DMG ou DM no início da gravidez.
TRATAMENTO
O tratamento do diabetes mellitus na gestação visa ao controle glicêmico estrito,
com o objetivo de conseguir a normoglicemia e, com isso, diminuir as complicações
maternas e fetais para frequências semelhantes àquelas observadas em gestações
normais. É importante que a gestante possa se adaptar às mudanças que ocorrem
durante a gestação. Mesmo mantendo controle dietético excelente, a resistência e,
portanto, a necessidade de insulina irão aumentar durante a gestação, o que pode
levar à introdução desse medicamento ou mesmo a frequentes ajustes de dose de
insulina. A parceria entre a gestante e a equipe que irá atendê-la é essencial e será
fator determinante no sucesso da gestação.
Dieta
Exercícios físicos
Insulinoterapia
Monitorização glicêmica (Automonitorização com glicosímetro):
Valores
● Jejum e pré-prandial: Até 95 mg/dL
● 1h pós-prandial: Até 140 mg/dL
Diabetes Pré-Gestacional ou DMG em uso de insulina (Perfil glicêmico completo
(6x ao dia))
● Jejum
● Pré-prandial (Almoço e Jantar)
● 1 hora pós-prandial (Café da manhã, Almoço e Jantar)
DMG (Tratadas com medidas não farmacológicas) (Perfil glicêmico simplificado
(4x ao dia))
● Jejum
● 1 hora pós-prandial (Café da manhã, Almoço e Jantar)
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Referências:
Zugaib obstetrícia / editor Marcelo Zugaib; editora associada Rossana
Pulàneli Vieira Francisco; [ilustrações Sírio José Braz Cançado). - 3. ed. -
Barueri, SP: Manole, 2016.
Organização Pan-Americana da Saúde. Ministério da Saúde. Federação
Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia. Sociedade Brasileira
de Diabetes Tratamento do diabetes mellitus gestacional no Brasil. Brasília, DF:
OPAS, 2019. Disponível em:
https://www.diabetes.org.br/profissionais/images/pdf/diabetes-gestacional-relato
rio.pdf. Acesso em: 26 de maio de 2021.
2. Compreender a conduta em relação ao fator Rh do binômio
mãe-filho;
A imunoglobulina anti-D deve ser administrada em mulheres grávidas
D-negativas que estão expostas a células vermelhas do D-positivo fetais,
estando em risco para o desenvolvimento de anticorpos anti-D e nas
seguintes situações:
● Entre a 28ª e a 34ª semana de gestação de todas as mulheres com
Coombs indireto negativo e com parceiros Rh positivos.
● Após o parto de mães com Coombs indireto negativo e
recém-nascidos Rh positivo.
● Em casos de aborto e ameaça de aborto.
● Gravidez molar nas primeiras 12 semanas.
● Gravidez ectópica nas primeiras 12 semanas.
● Biópsia de vilosidades coriônicas, cordocentese e amniocentese.
● Hemorragias transplacentárias.
● Procedimentos invasivos.
Todas as mulheres com Rh-negativo não sensibilizadas (Coombs indireto
negativo) devem receber 300 mcg de imunoglobulina anti-D nas primeiras
72 horas após o parto de um recém-nascido com Rh-positivo e Coombs
direto negativo. Também deve ser indicada imunoglobulina, dentro de 72
horas, após abortamento, gestação ectópica, gestação molar, sangramento
vaginal ou após procedimentos invasivos (amniocentese, biópsia de vilo
corial, cordocentese) quando o pai é Rh+ e a mãe é Rh-.
https://www.diabetes.org.br/profissionais/images/pdf/diabetes-gestacional-relatorio.pdf
https://www.diabetes.org.br/profissionais/images/pdf/diabetes-gestacional-relatorio.pdf
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A doença hemolítica perinatal (DHP) caracteriza-se pela hemólise fetal,
com suas múltiplas e graves repercussões sobre a vitalidade do feto. É
decorrente da incompatibilidade sanguínea materno-fetal, em que
anticorpos maternos atravessam a barreira placentária e agem contra
antígenos eritrocitários fetais. Ocorre, neste caso, uma reação
antígeno-anticorpo que promove a hemólise eritrocitária. Isso representa,
em maior ou menor grau, o principal determinante das diversas
manifestações clínicas da doença (anemia, hipóxia).
Imunoglobulina anti-D é inadvertidamente omitido - Se
imunoglobulina anti-D é omitida inadvertidamente após o parto ou um
evento potencialmente sensibilizante, deve ser dada o mais rapidamente
possível após o reconhecimento da omissão. Proteção parcial é oferecida
com a administração no prazo de 13 dias após o nascimento ou evento
potencialmente sensibilizante, e alguns especialistas recomendam
administrar tão tarde quanto 28 dias.
Mulheres que não devem receber imunoglobulina anti-D -
Mulheres D-negativo que têm anticorpos anti-D não devem receber
imunoglobulina anti-D: Não é eficaz, uma vez que aloimunização ao
antígeno D ocorreu e não vai impedir um aumento no título materno.
Gestantes Rh negativo submetidas à laqueadura tubária também deverão
receber imunoglobulina anti-D. A dose poderá ser maior que a habitual
(300µg) se o risco de hemorragia feto-materna volumosa for significativo.
Referências:
BVS Atenção Primária à Saúde. Em que situações e momento da gestação
uma mulher Rh negativo deve receber imunoglobulina anti-Rh?. Disponível
em:
https://aps.bvs.br/aps/em-que-situacoes-e-momento-da-gestacao-uma-mulher-r
h-negativo-deve-receber-imunoglobulina-anti-rh/. Acesso em: 03 de jun de
2021.
3. Conhecer a orientação para gestantes com náuseas;
Enjoos e vômitos – são comuns nos primeiros meses de gravidez. Evite ficar muito
tempo sem se alimentar e escolha alimentos mais secos (bolachas de água e sal,
pão) ou frutas, de acordo com seu desejo. Caso vomite, faça apenas bochecho com
água e aguarde meia hora para escovar os dentes.
Anamnese
A presença de náuseas significa redução do aporte alimentar e da ingesta de água,
com efeitos negativos sobre a gravidez. Nos casos mais graves, pode haver a
informação de perda ponderal e diminuição do volume urinário. Avaliar dados
epidemiológicos familiares (principalmente mães e irmãs com o mesmo problema)
e pessoais da gestante, bem como correlacionar com sangramento vaginal e cogitar
sempre a doença trofoblástica gestacional.
https://aps.bvs.br/aps/em-que-situacoes-e-momento-da-gestacao-uma-mulher-rh-negativo-deve-receber-imunoglobulina-anti-rh/
https://aps.bvs.br/aps/em-que-situacoes-e-momento-da-gestacao-uma-mulher-rh-negativo-deve-receber-imunoglobulina-anti-rh/
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Exame físico
Nos casos de média ou maior intensidade, o exame físico pode identificar sinais de
desidratação e até redução do peso. Além disso, esses distúrbios metabólicos são
arrolados também como fatores que interferem negativamente sobre o
neurodesenvolvimento embrionário e fetal.(9)
Exames laboratoriais
Sugere-se avaliar inicialmente (náuseas de menor gravidade) o hemograma, sódio
e potássio, sorologias para não vacinadas (teste para sífilis, HIV, toxoplasmose,
rubéola e hepatites A, B e C),testes de função renal, testes de função hepática,
amilase, TSH/T4 livre, sumário de urina e urocultura. Esses exames podem ser
dispensáveis quando as primeiras condutas terapêuticas já mostram bons
resultados.(10) A ultrassonografia está indicada para descartar casos de doença
trofoblástica. Igualmente, pode identificar gestação gemelar, situação em que as
NVGs são mais frequentes. Pesquisa de HP, via endoscopia digestiva alta,
comprova esse fato.(11,12) Dentre os vários escores propostos na literatura,
sobressai o Pregnancy Unique Quantification of Emesis (PUQE) (Quadro 1).
TRATAMENTO
As possibilidades de tratamento para mulheres portadoras de NVG podem ser
divididas em farmacológica e não farmacológica, dependendo da forma que se
classifica a intensidade do quadro.(14) O grupo (Apoio Psicoemocional, Medidas
Alimentares e Mudanças Nutricionais, Terapias não convencionais ou
complementares) que melhor se beneficia desse grupo de terapias são gestantes
que se situam como forma LEVE (<6) na classificação de PUQE (ver escore
supraindicado). A acupressão, aromaterapia e acupuntura realizadas por
profissional adequadamente preparado, hidroginástica e outras atividades físicas
de baixo impacto articular, uso de vitaminas como a piridoxina (vitamina B6),
ingestão do gengibre que possui leve ação antiemética, podem ajudar.(15)
Ondansetrona – Todos os estudos comparativos entre os antieméticos mostram
superioridade de ação da ondansetrona tanto nos casos mais leves como nos mais
graves sobre os demais grupos farmacológicos, que apresenta baixa incidência de
efeitos colaterais, sendo o principal o flush facial.
Metoclopramida/clorpromazina – Em estudos recentes, verifica-se sua
melhor ação entre os casos de média intensidade; e sua limitação decorre
principalmente de manifestações de ações extrapiramidais (tremores de
extremidade e desequilíbrio postural).
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Anti-histamínicos (dimenidrinato, meclizina, prometazina) – Promovem
eficiente efeito antiemético nas formas moderadas de NVG. Têm como efeito
colateral mais evidente a sonolência. Nas formas leves das náuseas e dos vômitos
da gestante (≤6 do escore de PUQE), as medidas não farmacológicas e
farmacológicas por via oral apresentam bons resultados rapidamente, e o
tratamento deve ser ambulatorial.(17) (A) Nas formas moderadas e graves do
quadro de NVG (>6 do escore de PUQE), a gestante deve ser abordada de maneira
multidisciplinar em ambiente hospitalar.
RECOMENDAÇÕES FINAIS
Internação
Esta se torna necessária tanto para o tratamento como para retirar a paciente do
ambiente de estresse:
1. Controle de peso e de diurese diário;
2. Correção de distúrbios hidroeletrolíticos;
3. Evitar suplementação de derivados de ferro, pois aumentam os sintomas;
4. Apoio psicológico, em especial da família, e, se necessário, recorrer à
psicoterapia.
Alimentação
5. Jejum por 24 a 48 horas ou até a estabilização do quadro, retornando
progressivamente à dieta líquida e, em seguida, a alimentos sólidos.
Dar preferência a alimentos pobres em lipídios e ricos em carboidratos, em
pequenas porções e pequenos intervalos (3 em 3 horas).
Hidratação venosa e reposição iônica
6. Após avaliar o grau de desidratação e desnutrição, as perdas eméticas e o volume
urinário, deve-se então programar a reposição subsequente. A reposição é feita
com solução isotônica: ringer lactato ou solução salina. O ideal é a reposição de
2.000 a 4.000 ml em 24 horas, não devendo exceder 6.000 ml/24 horas.
Medicamentos – recomenda-se a dose de 8,0 mg de ondansetrona por via
venosa a cada 6 horas. O antiemético de segunda escolha neste quadro será a
metoclopramida na dose de 10 mg, via venosa, a cada 6 horas. Em casos complexos
e de difícil controle, a paciente pode necessitar de alimentação parenteral. Os casos
de comprometimento neurológico severo (como a psicose de Wernicke) devem ser
medicados com doses altas de corticóides, além das outras medidas de controle
metabólico.
Referências:
MINISTÉRIO DA SAÚDE. Caderneta da gestante. Disponível em:
https://portalarquivos2.saude.gov.br/images/pdf/2018/agosto/31/Caderneta-da-
Gestante-2018.pdf. Acesso em: 26 de maio de 2021.
VAZ, J. O.; Náuseas e vômitos na gravidez. São Paulo: Federação Brasileira
das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (Febrasgo); 2018. (Protocolo
Febrasgo – Obstetrícia, nº 3/Comissão Nacional Especializada em Assistência
Pré-Natal). Disponível em:
https://docs.bvsalud.org/biblioref/2019/12/1046490/femina-2019-471-52-54.pdf.
Acesso em: 26 de maio de 2021.
4. Entender as complicações do tabagismo durante a gestação (incluir
fumantes passivas);
A mulher grávida que fuma aumenta o risco de apresentar placenta prévia
(quando a placenta se implanta na parte inferior do útero, cobrindo parcial
ou totalmente o colo do útero), descolamento de placenta e hemorragias
uterinas. Há o dobro de chance de o bebê nascer com baixo peso, 70% de
chance de aborto espontâneo, 40% de chance de ter parto prematuro e
30% de chance do bebê apresentar morte perinatal. Além disso, o bebê
pode apresentar redução do calibre de suas vias aéreas, levando a uma
redução da sua função pulmonar, tornando-o suscetível a crises de
dispnéia e a contrair mais infecções respiratórias. Filhos de fumantes
adoecem duas vezes mais do que os filhos de não fumantes.
Referências:
Ministério da Saúde. Instituto Nacional do Câncer (INCA). Quais são os riscos
do tabagismo para a mulher grávida?. Disponível em:
https://www.inca.gov.br/perguntas-frequentes/quais-sao-os-riscos-tabagismo-pa
ra-mulher-gravida. Acesso em: 03 de jun de 2021.
https://portalarquivos2.saude.gov.br/images/pdf/2018/agosto/31/Caderneta-da-Gestante-2018.pdf
https://portalarquivos2.saude.gov.br/images/pdf/2018/agosto/31/Caderneta-da-Gestante-2018.pdf
https://docs.bvsalud.org/biblioref/2019/12/1046490/femina-2019-471-52-54.pdf
https://www.inca.gov.br/perguntas-frequentes/quais-sao-os-riscos-tabagismo-para-mulher-gravida
https://www.inca.gov.br/perguntas-frequentes/quais-sao-os-riscos-tabagismo-para-mulher-gravida
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5. Entender a sífilis no contexto de uma gestação (cuidados,
tratamentos, transmissão via placentária);
As repercussões da sífilis na gestação incluem graves efeitos adversos para
o concepto, desde abortos, óbitos fetais e neonatais até recém-nascidos
vivos com sequelas diversas da doença, que poderão se manifestar até os 2
anos de vida. Mais de 70% das crianças infectadas são assintomáticas ao
nascimento, sendo de fundamental importância o rastreamento na
gestante. Esse deve ser realizado no início da gestação e no início do
terceiro trimestre e novamente na admissão para parto ou aborto, visando
identificar e tratar precocemente as infectadas.
É bem infrequente uma gestante apresentar doença clínica, já que as lesões
de fase primária, o cancro ocorrem em canal vaginal ou colo de útero e
passam despercebidas; entretanto, em qualquer gestante que refira lesão
ulcerada em região genital, atual ou prévia, sífilis deve sempre ser
considerada. A presença de rash cutâneo que acometa palma de mãos e
planta de pés deve levantar a possibilidade de sífilis na fase secundária
assim como a presença de condiloma plano. A maioria das gestantes
atendidas em pré-natal e diagnosticadas com sífilis se apresenta
assintomática e sem história prévia de infecção ou tratamento, sendo,
então, diagnosticadas na fase latente indeterminada da doença. Trabalho
nacional de 2006 identificou que 87% das gestantes diagnosticadas, se
encontravam na fase latente.
O risco de transmissão vertical é muito elevado na doença sintomática
(fases primária e secundária) variando de 90 a 100%. Nas fases latentes e
terciária o risco varia entre 10 e 30%. A transmissão será maior quanto
mais avançada for a gestação, já que a permeabilidade da barreira
placentária aumenta com a idade gestacional, sendo também maior nas
fases primária e secundária, pois a carga de treponema circulante é maior
nessa situação.
A identificaçãoda infecção na gestação inclui a realização de testes
laboratoriais, já que a maioria das mulheres se encontra assintomática. O
fluxograma padrão inclui a realização de um teste não treponêmico (VDRL
ou RPR) associado a um teste treponêmico (TPHA ou FTA- Abs). Os testes
não treponêmicos (VDRL, RPR) apresentam a vantagem de serem muito
sensíveis e poderem ser titulados, o que auxilia na avaliação de resposta ao
tratamento. Entretanto, como se baseiam na detecção de anticorpos
anticardiolipina, essas reações podem apresentar resultados
falso-positivos (menos de 2%); eles também podem apresentar resultados
falso-negativos em até 25% dos indivíduos em fase latente da doença.
Como essa situação é frequente em gestantes, recomenda-se a realização
simultânea de testes não treponêmicos e treponêmicos. Os testes
treponêmicos (FTAAbs, TPHA, Teste rápido) são específicos para sífilis e
confirmam o diagnóstico da doença. Entretanto, mesmo após tratamento
adequado eles não negativam, persistindo como marca sorológica da
infecção.
Outra opção é realizar inicialmente uma prova treponêmica automatizada,
com a utilização de técnicas imunoenzimáticas (CLIA ou CMIA, pelo seu
baixo custo e automatização; apresentam alta sensibilidade, mas menor
especificidade). Assim, frente a uma prova imunoenzimática negativa,
pode-se descartar a presença da infecção. Entretanto, frente a uma prova
positiva deverá ser realizada confirmação com a realização de VDRL e
TPHA/FTA-Abs. Caso o teste CLIA ou CMIA seja positivo e o VDRL e
TPHA negativos, trata-se de um exame falso positivo. Frente a um
CLIA/CMIA positivo e provas de VDRL/TPHA positivos confirma-se a
presença de sífilis. Essa abordagem é sugerida para locais com boa
infraestrutura laboratorial.
A partir de 2015 o Ministério da Saúde incluiu o rastreio de gestantes com
a realização de teste rápido, que apresenta excelente sensibilidade e
especificidade. Como são testes treponêmicos, a sua positividade já
confirma a presença de infecção e autoriza o tratamento.; o VDRL deve ser
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realizado para controle de cura, já que o teste rápido também não negativa
após tratamento.
O tratamento deve ser realizado com a utilização de penicilina, já que não
existe evidência de que nenhuma outra droga consiga tratar
adequadamente o feto intra-útero. O tratamento deve ser realizado o mais
precoce possível, já que, pelas altas taxas de TV, se for realizado após a 14ª
semana se considera tratamento de feto potencialmente infectado
intra-útero. As doses de penicilina recomendadas são definidas a partir do
diagnóstico de infecção recente ou tardia. Nas situações de doença nas
fases primária e secundária, a dose recomendada de penicilina benzatina é
de 2.400.000UI divididas em duas injeções em cada um dos glúteos.
A maioria das gestantes, entretanto, se encontra assintomática e sem
referir história prévia de tratamento ou conhecimento da infecção. Nessa
situação, o diagnóstico é de fase latente indeterminada, devendo ser
tratada com 7.200.000UI, divididas em 3 aplicações semanais de
2.400.000UI.
A eficácia da penicilina em prevenir ou tratar a infecção fetal é bastante
elevada.
O parceiro sexual deverá ser sempre convocado pelo serviço de saúde para
orientação, avaliação clínica, coleta de sorologia e tratamento. O
diagnóstico de sífilis numa gestante exige a adoção de programa de
acompanhamento intensivo, com ênfase no risco de reinfecção. Frente a
esse ponto, recomenda-se a realização de VDRL mensal após tratamento,
devendo o uso de condom ser sempre estimulado.
A adequada assistência pré-natal deve incluir medidas de prevenção ou
tratamento para qualquer agravo que possa incorrer em acometimento
fetal. A pesquisa e tratamento de sífilis é uma das medidas que
seguramente irão impactar em redução de morbidade e mortalidade
dessas crianças.
Referências:
FEBRASGO. Sífilis na gravidez. Disponível em:
https://www.febrasgo.org.br/pt/noticias/item/700-sifilis-na-gravidez. Acesso em:
03 de jun de 2021.
6. Aprender a indicação e esquema de uso de sulfato ferroso (em
casos de anemia ou não) e ácido fólico;
O ácido fólico deve ser prescrito para as gestantes, na dose de 400µg (0,4
mg/dia) desde o período pré-gestacional até o final da gravidez(1). De
acordo com a área Técnica de Nutrição e Alimentação do Ministério da
Saúde, a orientação em relação a ausência do suplemento na dosagem
indicada é que a gestante deve tomar a dosagem de 5 mg ou solução oral de
0,2 mg/ml (40 gotas). Por mais que a dose ultrapasse os valores indicados,
os benefícios são maiores que os riscos(1).
A prescrição de ferro profilático deve começar a partir do conhecimento da
gravidez até o terceiro mês após parto(3). A dose recomendada é de 30 a
60 mg de ferro elementar, o correspondente a 150 a 300 mg de sulfato
ferroso ao dia(3).
Orienta-se que a ingestão seja realizada uma hora antes das refeições (5).
Assim a prescrição deve ser sulfato ferroso, 40 mg, 1 comprimido, via oral,
1 hora antes do almoço.
A suplementação de ácido fólico na gestação faz parte da estratégia para
prevenção da anemia do Programa Nacional de Suplementação de Ferro².
https://www.febrasgo.org.br/pt/noticias/item/700-sifilis-na-gravidez
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Obs.:
Em pacientes com anemia moderada (Hb de 8-11/dL), tratar a anemia com
120-240mg de ferro elementar ao dia.
Em pacientes com anemia grave (Hb < 8g/dL), referir a gestante ao
pré-natal de alto risco.
Referências:
BVS Atenção Primária à Saúde. Como deve ser a prescrição de ácido fólico e
sulfato ferroso durante a gestação?. Disponível em:
https://aps.bvs.br/aps/como-deve-ser-a-prescricao-de-acido-folico-e-sulfato-ferr
oso-durante-a-gestacao/. Acesso em: 03 de jun de 2021.
7. Relembrar a indicação das USG na gestação e o que é
avaliado em cada uma;
➢ OBJETIVOS DAS ULTRASSONOGRAFIAS:
• No primeiro trimestre, têm como objetivos confirmar gravidez intrauterina,
avaliar suspeita de gestação ectópica, definir causa de sangramento vaginal, avaliar
dor pélvica, estimar idade gestacional, diagnosticar e avaliar gestações múltiplas,
confirmar atividade cardíaca, avaliar massas pélvicas e/ou uterinas, avaliar
suspeita de mola hidatiforme, rastrear anomalias cromossômicas, detectar
malformações graves ( anencefalia) e guiar biópsia de vilosidades coriônicas.
• No segundo e terceiro trimestres, os objetivos são estimar a datação da
gestação; avaliar crescimento fetal, sangramento vaginal, dor pélvica ou abdominal
e massas pélvicas; confirmar suspeitas de mola hidatiforme, gravidez ectópica,
gestação múltipla e óbito fetal; determinar a apresentação fetal; verificar
discrepância entre tamanho uterino e idade gestacional menstrual; avaliar suspeita
de anormalidade uterina; guiar procedimentos invasivos fetais (amniocentese,
cordocentese); avaliar bem-estar fetal; avaliar anormalidade no volume do líquido
amniótico; verificar suspeita de descolamento prematuro de placenta; auxiliar na
versão externa; verificar amniorrexe prematura e/ou parto prematuro;
acompanhar anomalia fetal; realizar o acompanhamento de placenta de inserção
baixa ou prévia; avaliar condição fetal nos casos com início de acompanhamento
pré-natal tardio; rastrear malformações fetais e anomalias cromossômicas.
• ULTRASSONOGRAFIA NO PERÍODO EMBRIONÁRIO
SISTEMATIZAÇÃO DO EXAME
Em idades gestacionais precoces, a melhor via para avaliação da gestação é a
vaginal. Na Tabela 5, demonstram-se as estruturas que devem ser analisadas no
exame ultrassonográfico na fase embrionária. O espessamento decidual é o
primeiro sinal indireto e ultrassonográfico da gestação, podendo ser visualizado à
ultrassonografia transvaginal no final de 4 semanas. Embora presente na gestação
inicial, também pode ser encontrado na gestação ectópica e no final da fase lútea.
Portanto, o espessamento decidual não é critério precoce de diagnóstico de
gestação.
https://aps.bvs.br/aps/como-deve-ser-a-prescricao-de-acido-folico-e-sulfato-ferroso-durante-a-gestacao/https://aps.bvs.br/aps/como-deve-ser-a-prescricao-de-acido-folico-e-sulfato-ferroso-durante-a-gestacao/
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● Saco gestacional
O saco gestacional é o primeiro sinal diagnóstico de gestação intrauterina, podendo
ser visualizado à ultrassonografia transvaginal com 4 semanas e 3 dias a partir da
DUM e ao exame transabdominal após 5 semanas de gestação. O saco gestacional
aparece como uma estrutura arredondada, anecóica, de aspecto cístico e
circundada por halo hiperecoico. No início da gestação, o saco gestacional
localiza-se na parte superior da cavidade endometrial
● Vesícula vitelínica
A vesícula vitelínica é a primeira estrutura a ser identificada à ultrassonografia
após o saco gestacional (Figura 30). Tem funções de nutrição, endócrinas,
metabólicas, imunológicas, excretoras e de hematopoese iniciais do embrião. No
início de 5 semanas de gestação, com um saco gestacional de 8 a 10 mm à
ultrassonografia transvaginal, a vesícula vitelínica é visualizada como uma
estrutura circular, excêntrica, com conteúdo líquido, bem definida, medindo
aproximadamente 3 a 4 mm de diâmetro. A medida da vesícula vitelínica aumenta
gradativamente entre 6 e 12 semanas, quando então começa a declinar (variando
de 4 a 9 mm). Portanto, o desaparecimento da vesícula vitelínica em gestações
normais é um evento espontâneo do desenvolvimento embrionário.
● Desenvolvimento do embrião
Embora o embrião já esteja presente no final de 4 semanas de gestação, ele só é
visualizado à ultrassonografia transvaginal no final de 5 semanas. Nessa fase, ele
aparece como uma linha hiperecoica, medindo 2 a 3 mm, e adjacente à vesícula
vitelínica. A atividade cardíaca pode ser visualizada e medida pelo modo-M, com 5
semanas de gestação e com o embrião medindo em torno de 2 a 5 mm, agora mais
afastado da vesícula vitelínica.
Frequência cardíaca
Teoricamente, a atividade cardíaca deveria sempre ser visualizada em embrião
medindo mais do que 2 mm (Figura 39). Entretanto, em cerca de 5 a lOº;ó dos
embriões entre 2 e 4 mm não se evidenciam os batimentos cardíacos, embora essa
gestação vá evoluir normalmente. 83·134 Nesses casos, recomenda-se repetir o
exame em 1 semana. A frequência cardíaca embrionária/fetal varia em uma média
de 125 bpm com 6 semanas, alcança uma média de 175 bpm com 9 semanas e
diminui gradualmente para 161 bpm com 14 semanas.
● Determinação da corionicidade
Nas gestações múltiplas, é imprescindível que a determinação da corionicidade seja
estabelecida desde essa fase. Os sacos gestacionais são visualizados de forma
independente nas dicoriônicas (Figura 41) e como único nas monocoriônicas
(Figura 42). A amnionicidade muitas vezes é difícil de ser esclarecida. Quando se
constatam dois embriões com duas vesículas vitelínicas, a gestação é considerada
diamniótica; quando se verifica apenas uma vesícula vitelínica, a gestação pode ser
monoamniótica ou diamniótica, devendo-se, portanto, evidenciar a membrana que
divide as duas bolsas.
OVÁRIOS, ÚTERO E ANEXOS
O útero deve ser examinado para pesquisa de eventuais miomas ou anomalias
uterinas (útero bicorno, útero sep
ULTRASSONOGRAFIA MORFOLÓGICA DE PRIMEIRO TRIMESTRE
SISTEMATIZAÇÃO DO EXAME
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A ultrassonografia morfológica deve ser realizada em um período que varia de 11 a
13 semanas e 6 dias. A melhor idade gestacional, dentro desse período estipulado, é
a de 12 semanas, porque não é tão precoce para avaliar a morfologia fetal e é
excelente também para avaliar a medida da translucência nucal e outros
marcadores de anomalias cromossômicas. Na Tabela 6, são demonstradas as
estruturas que devem ser avaliadas nesse período da gestação.
Os parâmetros que podem ser examinados para o rastreamento de anomalias
cromossômicas nessa fase da gestação (de 11 a 13 semanas e 6 dias) incluem:
medida da translucência nucal, avaliação do osso nasal, avaliação do fluxo
sanguíneo no dueto venoso e regurgitação tricúspide, além de outros parâmetros.
ULTRASSONOGRAFIA MORFOLÓGICA DO SEGUNDO TRIMESTRE (18
A 24 SEMANAS)
SISTEMATIZAÇÃO DO EXAME
O exame morfológico de rotina no segundo trimestre pode ser realizado a partir de
18 semanas de gestação; entretanto, a avaliação feita entre 20 e 24 semanas
gestacionais parece ser mais adequada. Isso porque com a avaliação do exame
morfológico de primeiro trimestre já se consegue diagnosticar algumas
malformações graves; além disso, aguardar até pelo menos 20 semanas contribui
para melhor visualização das estruturas fetais e menor interferência materna
(panículo adiposo ou cicatrizes abdominais). As avaliações morfológicas em outros
períodos da gestação poderão ser necessárias em casos de risco ou quando o exame
realizado não foi satisfatório por causa das limitações fetais ou maternas. Na
Tabela 7, demonstram-se as estruturas que devem ser avaliadas no exame
morfológico de segundo trimestre.
Cil��� Ro���
DOPPLERVELOCIMETRIA DAS ARTÉRIAS UTERINAS
O Doppler é um recurso ultrassonográfico não invasivo para a avaliação da
hemodinâmica. O estudo das artérias uterina e umbilical fornece informação sobre
a perfusão uteroplacentária e fetoplacentária, respectivamente, enquanto a
avaliação pelo Doppler de órgãos selecionados é útil para identificar alterações
hemodinâmicas secundárias à hipoxemia fetal. Em gestações normais, a resistência
ao fluxo da artéria uterina diminui com a evolução da gestação, e isso reflete de
certo modo a invasão trofoblástica das artérias espiraladas e sua conversão em
vasos de baixa resistência. De forma semelhante, ocorre uma diminuição na
resistência ao fluxo sanguíneo nas artérias umbilicais secundária ao
amadurecimento progressivo da placenta e ao aumento do número de vilosidades
terciárias. A invasão trofoblástica inadequada nas artérias espiraladas está
associada com o risco subsequente de desenvolver pré-eclâmpsia ou restrição do
crescimento fetal. Uma série de estudos de rastreamento envolvendo a avaliação da
resistência ao fluxo nas artérias uterinas, no período de 20 a 24 semanas de
gestação, examinou o valor do estudo Doppler na identificação das gestações sob
risco de desenvolver as complicações da placentação inadequada. Os parâmetros
Dopplervelocimétricos utilizados pelos estudos foram: média dos índices de
pulsatilidade ou resistência das duas artérias uterinas aumentados e/ou presença
de incisuras protodiastólicas. Sensibilidades de 45 para 5º/o de falso-positivo
foram referidas para predição de pré-eclâmpsia. Em suma, a utilização do Doppler
das artérias uterinas no rastreamento de pré-eclâmpsia, restrição do crescimento e
mau prognóstico da gestação tem ótimo valor quando os parâmetros estão normais
e tranquiliza a gestante. Entretanto, quando os parâmetros estão alterados, a
sensibilidade é baixa para sua aplicabilidade na rotina e em grande escala.
ULTRASSONOGRAFIA OBSTÉTRICA DO TERCEIRO TRIMESTRE
SISTEMATIZAÇÃO DO EXAME
A ultrassonografia obstétrica de rotina do terceiro trimestre pode ser realizada
após 34 semanas de gestação. Nessa fase, é possível estimar e projetar o peso no
nascimento, além de avaliar outros parâmetros, que são descritos na Tabela 8. A
avaliação do crescimento fetal toma como base a biometria em relação à datação
prévia da gestação e o peso fetal estimado.
INDICAÇÕES RELATIVAS PARA A ECOCARDIOGRAFIA FETAL
Consideram-se indicações relativas para a ecocardiografia fetal gestações de baixo
risco em que existe uma possibilidade aumentada para a cardiopatia fetal. No
entanto, dados de literatura ainda são inconsistentes e controversos em definir a
real incidência:
• Idade materna avançada ou acima de 35 anos.
• Gestações resultantes de fertilização in vitro.
PERÍODO DE REALIZAÇÃO
Cil��� Ro���
Embora possa ser realizada a partir do final do primeiro trimestre, 28 semanas em
que são obtidas as melhores imagens do coração fetal; no entanto, com o objetivo
de rastreamento de síndromes e malformações, essa idade gestacional é tardia.
Dessa forma, a ecocardiografia pode serindicada na mesma época da
ultrassonografia morfológica, entre 20 e 24 semanas. Para as gestantes de risco
muito alto, pode ser realizada a ecocardiografia fetal transvaginal, entre 12 e 16
semanas de gestação ( cariótipo fetal alterado, translucência nucal aumentada,
mais de um filho anterior com cardiopatia) .
Referências:
Zugaib obstetrícia / editor Marcelo Zugaib; editora associada Rossana
Pulàneli Vieira Francisco; [ilustrações Sírio José Braz Cançado). - 3. ed. -
Barueri, SP: Manole, 2016.
8. Revisar o calendário vacinal da gestação;
Referências:
MINISTÉRIO DA SAÚDE. 2018. Calendário Vacinal da Gestante. Disponível
em:
https://antigo.saude.gov.br/images/pdf/2020/marco/04/Calendario-Vacinao-2020
-Gestante.pdf. Acesso em: 26 de maio de 2021.
9. Compreender o fluxograma dos exames de rotina na gestação de
baixo risco da APS (sumário, urocultura, hemograma e
sorologias);
Exames Laboratoriais do Primeiro Trimestre
EXAME Quando
solicitar
:
Repetir
no 3°
trimestr
e
Avaliaç
ão de:
Valores
de
referênc
ia:
Interpr
etação
Condut
a:
Hemogr
ama
complet
o
1ª
consult
a
Sim Anemia Hb>11g
/dL
Hb
8-11g/d
L
Hb<8g/
dL
Normal
Anemia
leve ou
modera
da
Anemia
grave
40mg
de
sulfato
ferroso,
a partir
da 20ª
semana
Suplem
entar
com
120-24
0mg de
ferro
element
ar;
Repetir
https://antigo.saude.gov.br/images/pdf/2020/marco/04/Calendario-Vacinao-2020-Gestante.pdf
https://antigo.saude.gov.br/images/pdf/2020/marco/04/Calendario-Vacinao-2020-Gestante.pdf
Cil��� Ro���
a
dosage
m de
Hb de
30-60
dias;
Referir
ao
pré-nat
al de
alto
risco
Glicemi
a de
jejum
1ª
consult
a
Sim Hipergli
cemia /
DMG
<92mg/
dL
92-125
mg/dL
>126mg
/dL
Normal
DMG
Diabete
s
pré-gest
acional
TOTG
Tipage
m
sanguín
ea e
fator Rh
(pais)
1ª
consult
a
Coombs
indireto
Gestant
e Rh-
Parceir
o Rh+
ou
desconh
ecido
Sim
(28,32,
36,40
sem.)
Negativ
o
Positivo
Repetir
a cada 4
semana
s, a
partir
da 28ª
Vacina
anti D
na 28ª
semana
Referir
ao
pré-nat
al de
alto
risco
Sorologi
as (igM
e igG,
Citome
galovíru
s,
toxopla
smose e
rubéola
)
1ª
consult
a
Sim
(Se igG
não for
reagent
e)
VDRL/
teste
rápido
para
sífilis
1ª
consult
a
Sim
Anti-HI
V
1ª
consult
a
Sim
EAS/
Urinocu
ltura +
1ª
consult
a
Sim
Cil��� Ro���
Antibio
grama
Sorologi
a para
hepatite
B
1ª
consult
a
Sim
Colpocit
ologia
oncótic
a
Se
houver
necessi
dade/
periodic
idade
Exame
da
secreçã
o
vaginal
Se
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indicaçã
o clínica
Parasito
lógico
de fezes
Se
houver
indicaçã
o clínica
Exames Laboratoriais do Segundo Trimestre
EXAME Quando
solicitar:
Avaliação
de:
Valores
de
referênci
a:
Interpret
ação:
Conduta:
TOTG (24-28
semanas)
Jejum:
até
92mm/d
(teste de
tolerância
à glicose)
L
1 hora:
até
180mm/
dL
2 horas:
até
153mm/d
L
Exames Laboratoriais do Terceiro Trimestre
EXAME Quando
solicitar:
Avaliação
de:
Valores de
referência:
Conduta:
Swab reto
vaginal para
GBS
IG > 35
semanas
Referências:
10. Discutir sobre bacteriúria em gestantes;
As infecções do trato urinário representam a forma mais frequente de
infecção bacteriana no ciclo gravídico-puerperal. A bacteriúria
assintomática é a forma mais comum, mas também podem ocorrer
envolvimento do trato urinário inferior (causando cistite), alterações dos
cálices renais, da pelve renal e do parênquima, provocando um quadro
mais grave de pielonefrite. Os microrganismos que causam as infecções
urinárias são os da flora perineal normal. A Escherichia coli é o patógeno
mais frequentemente encontrado, com incidência entre 75 e 90%. Com
menos frequência, são encontrados Proteus sp., Klebsiella sp. e
Cil��� Ro���
Enterobacter sp. Entre os Gram-positivos, podem ser encontrados
Staphylococcus saprophyticus, Enterococcus faecalis e estreptococos do
grupo B. A localização superior ou inferior da infecção é bastante útil como
índice prognóstico e terapêutico. A presença de cilindros leucocitários ou
de bactérias recobertas por anticorpos na urina e a diminuição da
capacidade de concentração são indicativos de comprometimento renal. A
maioria dos dados epidemiológicos que se referem à gravidez mostra que a
bacteriúria durante a gravidez apresenta incidência similar nas não
gestantes sexualmente ativas. A frequência varia entre 2 e 11%, sendo mais
prevalente em multíparas de baixo nível socioeconômico. É importante o
rastreamento dessa condição, uma vez que entre 20 e 40% das portadoras
não tratadas evoluirão para um quadro de pielonefrite aguda, o que
significa que entre 60 e 70% dos casos de pielonefrite são precedidos por
bacteriúria assintomática. A cistite aguda durante a gestação mostra
características clínicas singulares. Apresenta-se como uma síndrome
caracterizada por quadro de urgência, frequência miccional, disúria e
incômodos suprapúbicos, sem sintomas de acometimento do quadro geral,
como febre e dor à percussão costolombar. Os quadros de pielonefrite são
as complicações mais graves e frequentes na gestação, e estão associados
ao aumento das morbidades materna e fetal. Ocorrem em 1 a 2% das
gestações, e sua incidência depende da prevalência e do tratamento da
bacteriúria assintomática. A maioria dos casos ocorre no segundo e
terceiro trimestres. Em geral, é unilateral (mais frequentemente do lado
direito) e causada por uma bactéria proveniente da infecção do trato
urinário inferior. A pielonefrite não tratada está associada a eventos
perinatais desfavoráveis (prematuridade, sepse neonatal) e é uma
frequente causa de sepse materna. A antibioticoterapia depende do tipo de
infecção. Recomenda-se colher cultura de urina antes do início do
tratamento, que deve ser iniciado em seguida. No caso de cistite
sintomática não complicada, a terapêutica com antibióticos pode ser feita
com nitrofurantoína, amoxidiina, cefalosporinas de primeira geração ou
ainda fosfomidna trometamol (vide esquemas posológicos na Tabela 7). No
caso da pielonefrite ou cistite complicada (com febre, hematúria ou
recidivas frequentes), o tratamento é iniciado de maneira empírica, pois
não existem estudos comparativos para determinar a terapêutica ideal. As
cefalosporinas de primeira geração (cefazolina, 1 g, a cada 8 horas, ou
cefalotina, 1 g, a cada 6 horas) são utilizadas na maioria dos casos como
escolha no primeiro episódio, embora sejam descritos até 12% de
resistência de algumas cepas de Escherichia coli. Esquemas alternativos
constituem-se na utilização de cefalosporinas de segunda geração
(ceftriaxona, 1 g, por via intravenosa, ou cefuroxima, 750 mg, a cada 12
horas). O tratamento antimicrobiano poderá ser mudado ou adequado em
função dos resultados da urocultura e do antibiograma. De toda maneira,
gestantes com pielonefrite devem receber antibioticoterapia intravenosa
em regime hospitalar (internação) pelo menos no início do tratamento até
melhora do estado geral e desaparecimento da febre. Após 72 horas afebril,
a antibioticoterapia pode ser dada por via oral. Nos casos graves, com
sinais de sepse, a paciente deve receber cuidados de terapia intensiva e
terapêutica agressiva. Após o tratamento da pielonefrite, ou ainda nos
casos de bacteriúrias e cistites recorrentes, recomenda-se
antibioticoterapia profilática com nitrofurantoína, 100 mg, por via oral à
noite, até o parto.
Cil��� Ro���
Referências:
Zugaib obstetrícia / editor Marcelo Zugaib; editora associada Rossana
Pulàneli Vieira Francisco; [ilustrações Sírio José Braz Cançado). - 3. ed. -
Barueri, SP: Manole, 2016.
11. EX T RA: Compreender como deve ser o protocolo/conduta da
transmissão de notícias como ISTs às gestantes.
Referências: