Semiologia do sistema nervoso

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Semiologia do sistema nervoso
ANATOMIA E FISIOLOGIA DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL - encéfalo
O encéfalo apresenta 4 regiões:
· Telencéfalo
· Diencéfalo
· Tronco encefálico
· Cerebelo
A substância cinzenta apresenta corpos celulares de neurônios e esse tipo de tecido é encontrado no córtex cerebral (nas bordas dos hemisférios cerebrais). Já a substância branca é composta por axônios de neurônios recobertos por mielina. E é justamente a mielina que confere a coloração branca e possibilita maior rapidez na transmissão dos impulsos nervosos.
ANATOMIA E FISIOLOGIA DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL – medula espinal
Inicia-se abaixo do bulbo e termina por volta do nível da primeira ou da segunda vértebra lombar. A medula atua como um conduto para o fluxo de informações tanto aferentes quanto eferentes do cérebro. Alguns sinais entram e saem da medula espinal através das raízes nervosas anteriores e posteriores e também pelos nervos espinais e periféricos.
A medula espinal é dividida em segmentos:
· Cervical – da vértebra C1 até a vertébra C8;
· Torácica – da T1 a T12;
· Lombar – da L1 até L5;
· Sacral – da S1 até S5;
· Coccígeo.
A medula espinal apresenta duas intumescências (dois segmentos medulares apresentam espessura maior):
· Intumescência cervical;
· Intumescência lombossacral.
ANATOMIA E FISIOLOGIA DO SISTEMA NERVOSO PERIFÉRICO
O sistema nervoso periférico é composto de nervos cranianos e nervos periféricos que se estendem em direção ao coração, vísceras, pele e membros. Além disso, o SNP controla o sistema nervoso somático e o sistema nervoso autônomo.
O sistema nervoso somático regula os movimentos musculares e as respostas às sensações tanto táteis quanto álgicas. Já o sistema nervoso autônomo faz o controle de órgãos internos e gera as respostas reflexas autônomas. Ele ainda se divide em SNA simpático e parassimpático. O primeiro é responsável por regular funções em situações de estresse e estimulação, já o parassimpático conserva energia para os momentos de repouso e relaxamento.
ANATOMIA E FISIOLOGIA DO SISTEMA NERVOSO PERIFÉRICO – nervos cranianos
Os nervos cranianos são numerados com algarismos romanos e seguem um sentido rostral-caudal à medida que saem do cérebro.
ANATOMIA E FISIOLOGIA DO SISTEMA NERVOSO PERIFÉRICO – nervos periféricos
Ao todo são 31 pares de nervos periféricos:
· 8 cervicais;
· 12 torácicos;
· 5 lombares;
· 5 sacrais;
· 1 coccígeo.
Cada nervo apresenta uma raiz anterior ou ventral e uma raiz posterior ou dorsal. A raiz ventral contem fibras motoras (eferentes) e a raiz dorsal contem fibras sensitivas (aferentes).
Na medula também tem substância cinzenta e substância branca. A substância cinzenta é composta por agregados de núcleos de células nervosas e dendritos circundados por tratos brancos de fibras nervosas que conectam o encéfalo ao SNP, apresentando um aspecto semelhante a um H ou a uma borboleta.
VIAS MOTORAS
As vias motoras fazem conexão entre neurônios motores superiores e neurônios motores inferiores por meio de tratos. O corpo celular dos neurônios motores inferiores está na medula espinal, na região do corno anterior. Existem três tipos de vias motoras no corno anterior: trato corticoespinhal, o sistema de núcleos da base e o sistema cerebelar.
· Trato corticoespinal (sistema piramidal): é responsável pelo movimento voluntário e integram movimentos delicadas, complicados ou que exijam destreza. Esse tipo de movimento é feito pela estimulação de alguns grupos musculares e inibição de outros. Esse trato origina-se no córtex motor do cérebro e suas fibras motoras descem para a parte inferior do bulbo onde formam uma estrutura anatômica semelhante a uma pirâmide. Nessa pirâmide, a maioria dessas fibras cruzam para o lado oposto do bulbo e continuam seu trajeto até fazer sinapse com um neurônio intermediário ou no corno anterior.
· Sistema dos núcleos da base: faz o controle de movimentos corporais, como o ato de caminhar e ajuda a manter o tônus muscular. Esse sistema, que é complexo, inclui vias motoras entre o córtex cerebral, núcleos da base, tronco encefálico e medula espinal.
· Sistema cerebelar: coordena a atividade motora, mantendo o equilíbrio e controlando a postura.
Quando ocorre uma lesão no trato corticoespinal, as funções são comprometidas ou até desaparecem abaixo do nível da lesão. Quando a lesão dos sistemas de neurônios motores superiores ocorre acima do cruzamento de seus tratos no bulbo, o comprometimento do corpo é contralateral, já quando a lesão é abaixo do cruzamento, o comprometimento é ipsilateral.
Nas lesões de neurônios motores superiores, o tônus muscular fica exacerbado e os reflexos tendinosos aumentar de intensidade. Em lesão de neurônios motores inferiores ocorre fraqueza muscular e paralisia ipsilaterais; e o tônus muscular e os reflexos diminuem/desaparecem.
Lesões do sistema de núcleos da base provoca alterações do tônus muscular (geralmente aumento), transtornos da postura ou da marcha, movimentos espontâneos desaparecem ou ficam mais lentos (bradicinesia). As lesões cerebelares comprometem a coordenação, marcha, equilíbrio, além de reduzir o tônus muscular.
VIAS SENSORIAIS
Os impulsos sensoriais fazem parte da atividade reflexa, originam a sensibilidade consciente, ajustam a posição do corpo no espaço e ajudam a regular algumas funções autônomas internas, como pressão, frequência cardíaca e respiração.
Os impulsos sensoriais vão para o córtex sensorial do cérebro por meio de uma de duas vias:
· Trato espinotalâmico: composto de neurônios sensoriais menores com axônios não mielinizados ou finamente mielinizados;
· Colunas posteriores: neurônios maiores com axônios bastante mielinizados.
O componente periférico do trato espinotalâmico surge nas terminações livres na pele que registram sensações de dor, temperatura e tato. As fibras entram na medula espinal, passam para o corno posterior e fazem sinapse com neurônios secundários, que cruzam para o outro lado e ascendem para o tálamo.
No sistema de colunas posteriores, as projeções periféricas transmitem as sensações de vibração, propriocepção, cinestesia, pressão e tato fino a partir dos receptores na pele e nas articulações para os gânglios das raízes posteriores. As fibras cruzam para o lado oposto a nível bulbar e continuam em direção ao tálamo.
No tálamo são percebidas apenas as características gerais das sensações, mas sem distinção delicada. Para se ter uma percepção plena, é necessário que os impulsos do tálamo cheguem até o córtex sensorial do cérebro.
REFLEXOS ESPINAIS | RESPOSTA TENDINOSA PROFUNDA
Esses reflexos tendinosos profundos são também chamados de reflexos de estiramento muscular e envolvem o sistema nervoso central e periférico. Reflexo é uma resposta estereotipada involuntária que envolve até mesmo dois neurônios (um aferente – sensorial – e um eferente – motor) em uma única sinapse.
Para que ocorra o reflexo, é necessário percutir o tendão de um musculo parcialmente estirado e é preciso que todos os componentes do arco reflexo estejam íntegros: fibras nervosas sensoriais, sinapse na medula espinal, fibras nervosas motoras, junção neuromuscular e fibras musculares. A percussão do tendão ativa as fibras sensoriais do músculo, que deflagram um impulso sensorial para a medula espinal através de um nervo periférico. Essa fibra estimulada faz sinapse nas células do corno anterior que inerva o mesmo músculo, então, o impulso cruza a junção neuromuscular e o músculo contrai subitamente, completando o arco reflexo.
Além dos reflexos iniciados em músculos, é possível obter reflexo por meio da estimulação da pele, com a ponta dos dedos.
ANAMNESE:
· Cefaleia;
· Tonteira ou vertigem;
· Fraqueza muscular generalizada, proximal ou distal;
· Dormência, sensibilidade anormal ou ausência de sensibilidade;
· Perda de consciência, síncope ou quase síncope;
· Crises convulsivas;
· Tremores ou movimentos involuntários.
~ cefaleia ~
Apresentam diversas causas, desde condições benignas até aquelas potencialmente fatais. As cefaleias de origem neurológica (hemorragia subaracnóidea,meningite ou lesões expansivas) são especialmente preocupantes. Ao avaliar a cefaleia, deve-se notar sua intensidade, localização, duração e manifestações clínicas associadas, como a diplopia, alterações visuais, fraqueza muscular ou déficit sensorial. Também é válido perceber se essa cefaleia é exacerbada por tosse, espirro ou movimento abrupto da cabeça gerando aumento da pressão intracraniana; avaliar se existe febre, rigidez de nuca ou foco parameníngeo como otite, sinusite ou infecção faríngea.
A enxaqueca é normalmente precedida por uma aura ou pródromo e as características são:
· Cefaleia pulsátil;
· Duração de 1 dia ou então dura de 4 a 72 horas se não for tratada;
· Unilateral;
· Náuseas e vômitos
· Incapacitante ou intensidade que comprometa a atividade diária.
~ tonteira ou vertigem ~
É preciso pesquisar se o paciente sente como se fosse desmaiar ou se apresenta desequilíbrio (ataxia). Procurar ainda se existe uma sensação de rotação do próprio paciente ou do ambiente. Se existir vertigem, estabeleça cronologia.
Há diplopia (visão dupla), disartria (dificuldade de formar palavras) ou ataxia (transtorno da marcha ou do equilíbrio)? Devem levantar suspeita de AVC.
~ fraqueza muscular ~
A fraqueza motora verdadeira pode envolver nervo, junção neuromuscular ou um músculo. É necessário se atentar para a cronologia e localização, avaliando se a ocorrência foi súbita, gradativa ou crônica. No acidente vascular encefálico, os déficits motores e sensoriais aparecem abruptamente. Na síndrome de Guillain-Barré ocorre fraqueza muscular gradativa progressiva.
Quais áreas do corpo são afetadas? Essa fraqueza é generalizada ou focal (apenas em um membro ou só na face)? Que tipo de movimento fica comprometido?
~ déficit sensorial ~
É necessário avaliar mais detalhes quando o paciente relata dormência. Ele sente parestesia, disestesia (alteração da sensibilidade) ou analgesia (ausência de sensibilidade). Quando o paciente relata alteração de sensibilidade, apenas o toque leve ou um teste com agulha pode causar sensação irritante ou em caráter de queimação, o que sugere neuropatia.
~ perda transitória da consciência | síncope ou desmaio ~
Quando o paciente relata ter tido um “desmaio”, é preciso entender o que realmente significa desmaio para ele. O paciente ouviu vozes durante o episódio? O paciente sentiu fraqueza ou como se fosse desmaiar, mas não chegou a perder a consciência? Ou realmente perdeu a consciência (síncope verdadeira), que é uma perda abrupta, porém temporária da consciência e do tônus postural? É importante descrever características do evento, como: o que o paciente estava fazendo quando o episódio aconteceu? Estava sentado, em pé ou deitado? Houve algum sinal de aviso? Quanto tempo durou? O paciente continuou ouvindo as vozes? Teve palpitações? O paciente apresenta doenças cardiovasculares?
~ crises epilépticas ~
A perda de consciência ou o desmaio podem levantar suspeita de crise epiléptica. As causas podem ser: traumatismo cranioencefálico; consumo de etanol, cocaína e outras substâncias psicoativas; abstinência de etanol, benzodiazepínicos e barbitúricos; agravos metabólicos consequentes a glicose alta ou baixa ou cálcio ou sódio baixos; AVC agudo e meningite ou encefalite.
Se alguém presenciou o episódio, questione se houve algum movimento espasmódico dos membros superiores ou inferiores, se ocorreu incontinência vesical ou fecal e ainda se houve sonolência ou comprometimento da memoria após o evento. Esses sinais caracterizam a convulsão generalizada e nesse caso podem morder a língua ou apresentar equimoses nos membros.
~ tremores ~
É caracterizado pelo movimento oscilatório rítmico de uma parte do corpo que resulta da contração de grupos musculares opostos. É importante indagar se os tremores ocorrem em repouso, se ele piora com movimentos intencionais voluntários.
PROMOÇÃO E ORIENTAÇÃO DA SAÚDE | EVIDÊNCIAS E RECOMENDAÇÕES
Os sinais e sintomas do AVE dependem do território vascular comprometido no cérebro. A causa mais frequente está associada à oclusão da artéria cerebral média, que provoca “cortes” no campo visual, hemiparesia contralateral e déficits sensoriais. Com a artéria cerebral média esquerda ocluída ocorre geralmente afasia e a oclusão da artéria cerebral média direita provoca negligência ou desatenção com o lado oposto do corpo.
Quando os pacientes apresentarem os sinais abaixo, devem procurar assistência imediata:
Os fatores de risco para AVE isquêmico são:
· Hipertensão arterial;
· Tabagismo;
· Hiperlipidemia;
· Diabetes melito;
· Sobrepeso e obesidade;
· Sedentarismo;
· Etilismo em excesso.
Os fatores de risco para o AVE hemorrágico são: (é essencial ter um controle ótimo da pressão arterial)
· Ruptura de aneurismas do polígono de Willis
· Tabagismo
· Etilismo
Neuropatia periférica diabética: é necessário sempre fazer o acompanhamento dos pacientes diabéticos, já que a doença causa polineuropatia sensorimotora simétrica distal, que é lentamente progressiva, aumentando o risco de lesão nos pés e amputação. Os indivíduos sintomáticos queixam-se de dor em caráter de queimação nos membros inferiores, habitualmente á noite.
Prevenção de delirium, demência e depressão: 
· Delirium: síndrome multifatorial, gerando um estado de confusão agudo caracterizado por instalação abrupta, evolução flutuante, falta de atenção e, às vezes, alterações do nível de consciência.
· Demência: é uma avaliação complexa e envolve a diferenciação entre alterações cognitivas relacionadas com o envelhecimento, comprometimento cognitivo leve e doença de Alzheimer.
· Depressão: é necessário questionar se a pessoa já se sentiu deprimido ou para baixou desesperançado, e se ainda apresenta pouco interesse nas atividades (anedonia)
Técnicas de exame
É necessário fazer 3 questões, são elas:
· O estado mental está conservado?
· Os achados em ambos os lados são simétricos?
· Se forem assimétricos, a lesão causal está no SNC ou no SNP?
O exame neurológico deve ser organizado em 5 categorias:
· Estado mental, fala e linguagem;
· Nervos cranianos;
· Sistema motor;
· Sistema sensorial;
· Reflexos.
NERVOS CRANIANOS: