Doença de parkinson

Prévia do material em texto

@medcomat_
h 
 
 
 
Introdução 
 A doença de Parkinson (DP) é a segunda doença 
neurodegenerativa mais comum, acometendo entre 2% e 3% da 
população acima dos 65 anos. 
 Caráter predominantemente motor e progressivo. 
 Ligeiramente mais comum no sexo masculino. 
Anormalidades não motoras como distúrbios cognitivos, 
psiquiátricos e autonômicos, hiposmia (baixa sensibilidade olfativa), 
fadiga e dor também podem ocorrer, e algumas delas podem 
preceder as alterações motoras. 
 DP geralmente surge após os 50 anos, sendo considerada de 
início precoce quando se instala antes dos 40 anos (cerca de 10% 
dos casos) e juvenil antes dos 20 anos (extremamente rara). 
.Fisiopatologia 
 Na etiologia da DP interagem de forma complexa fatores 
genéticos, ambientais (exposição a pesticidas e metais pesados, 
desnutrição, obesidade) e o próprio envelhecimento. 
 Em cerca de 10% a 15% dos casos, a moléstia é de natureza 
genética, sendo que mais de 20 loci já foram identificados. 
 As formas genéticas da doença, geralmente, são de início mais 
precoce. 
 Do ponto de vista fisiopatológico, a expressão motora da DP é 
decorrente de uma deficiência na transmissão dopaminérgica na via 
nigroestriatal, consequência do processo degenerativo que acomete 
os neurônios mesencefálicos nigrais. 
 Atualmente, considera-se que a participação de depósitos 
anormais da alfassinucleína (proteína de ação pré-sináptica) esteja 
envolvida na etiopatogenia da DP. 
 Admite-se que, sob a influência dos fatores etiológicos, ocorram 
alterações estruturais na molécula desta proteína que favorecem a 
sua agregação e o acúmulo em populações neuronais mais 
suscetíveis. 
 
 
 
 Tais como substância negra, locus ceruleus, entre outras, 
levando à disfunção de organelas e sistemas celular que acarretam 
a morte neuronal. 
 Portanto, a DP é considerada uma proteinopatia da classe das 
sinucleinopatias, juntamente com demência por corpos de Lewy e a 
atrofia de múltiplos sistemas. 
 Do ponto de vista anatomopatológico, há a ocorrência de perda 
neuronal em diversas regiões do encéfalo com o aparecimento à 
microscopia de corpúsculos de Lewy, corpos de inclusão 
eosinofílicos no corpo dos neurônios, expressando o acúmulo de 
alfassinucleína. 
 As manifestações motoras da DP decorrem principalmente da 
perda progressiva de neurônios da parte compacta da substância 
negra. 
 A degeneração nesses neurônios é irreversível e resulta na 
diminuição da produção de dopamina. 
 Manifestações não motoras da doença tais como hiposmia, 
constipação intestinal, depressão e transtorno comportamental da 
fase REM (rapid eye movement) do sono, podem estar presentes 
anos antes do surgimento das alterações motoras. 
Quadro Clínico 
 Na DP a principal manifestação clínica é a síndrome 
parkinsoniana, decorrente do comprometimento da via 
dopaminérgica nigroestriatal. 
 Alterações não motoras também estão presentes e decorrem 
em grande parte do envolvimento de estruturas fora do circuito 
dos núcleos da base. 
 O parkinsonismo ou síndrome parkinsoniana é um dos mais 
frequentes tipos de distúrbio do movimento e apresenta-se com 
quatro componentes básicos: bradicinesia, rigidez, tremor de 
repouso e instabilidade postural. 
 
 
 
Doença de Parkinson 
 
 
 
 
@medcomat_
h 
TREMOR DE REPOUSO 
 O clássico “tremor de repouso” da DP tem características 
clínicas típicas. 
 Manifesta-se com uma frequência de quatro a seis ciclos por 
segundo, normalmente com uma aparência de “rolar pílulas” quando 
ele envolve a mão. 
 Em geral, está presente quando o membro está em repouso 
completo e, frequentemente, reduz-se quando o membro se move 
e ocupa uma nova posição, embora possa surgir novamente 
(“tremor reemergente”) em um tempo curto após a manutenção 
da nova posição. 
 Uma vez que o tremor de repouso diminui ou se abranda com a 
ação, ele pode não ser incapacitante, mas pode ser constrangedor 
e estar associado à sensação de dor ou fadiga do membro afetado. 
 Habitualmente é acentuado pelo estresse (p. ex., pedir ao 
paciente para realizar cálculos mentais). 
 Ele também está presente, de forma característica, nos 
membros superiores durante a marcha. 
 Um tremor postural e cinético de alta frequência (p. ex., 7 a 10 
Hz) também é comum em pacientes que têm diversas causas de 
parkinsonismo. 
RIGIDEZ 
 A rigidez é uma forma de aumento no tônus muscular, mais 
bem observada nos movimentos passivos lentos, também 
denominada hipertonia plástica. 
 Ela pode ser caracterizada como rigidez em “roda denteada”, 
quando um tremor está sobreposto, ou como rigidez de “cano de 
chumbo”, quando da ausência do tremor. 
 A rigidez é “ativada” ou acentuada na avaliação clínica quando se 
pede ao paciente para mover o membro oposto àquele que está 
sendo examinado. 
 Os pacientes podem queixar-se de dureza, porém, a rigidez 
geralmente não é incapacitante. 
BRADICINESIA 
 A acinesia ou bradicinesia constitui uma variedade de distúrbios 
no movimento, incluindo lentidão, amplitude reduzida, cansaço e 
interrupções no movimento em curso. 
 Esse aspecto incapacitante do parkinsonismo interfere em 
todas as atividades voluntárias e explica muitas das características 
bem conhecidas do parkinsonismo: falta de expressão facial com o 
ato de piscar o olho reduzido (hipomimia ou fácies em máscara — 
o “olhar reptiliano”), fala baixa e monótona (hipofonia), deglutição 
alterada resultando em baba (sialorreia), caligrafia apresentando 
letra pequena (micrografia), redução da movimentação do braço 
durante a marcha, passos curtos e o andar com arrastar dos pés, 
dificuldade de se levantar de uma cadeira baixa e dificuldades de 
rolar na cama. 
 A interrupção no movimento em curso (“bloqueio motor”) pode 
interferir em diversas atividades. 
 A repercussão da bradicinesia sobre a marcha determina a 
redução da amplitude dos passos e/ou arrastar os pés e a perda 
dos movimentos associados dos membros superiores 
caracterizando a marcha “em bloco”. 
 Outras alterações da marcha eventualmente são a festinação, o 
bloqueio da marcha (freezing) e a cinesia paradoxal. 
A festinação é caracterizada por uma aceleração involuntária da 
marcha, com inclinação para frente, como se o paciente estivesse 
buscando seu centro de gravidade, às vezes levando a quedas. 
 O bloqueio da marcha (freezing) caracteriza-se pela perda 
abrupta da capacidade de iniciar ou sustentar a marcha, 
caracterizando-se como uma hesitação no seu início ou de uma 
frenação súbita da marcha, às vezes levando à queda, já que a 
inércia tende a manter o corpo em movimento. 
 O bloqueio de marcha pode surgir quando o paciente se depara 
com um obstáculo real, como uma pequena elevação do solo, ou 
apenas visual, como uma faixa pintada no solo. Outras vezes, uma 
situação de tensão emocional pode desencadear o fenômeno. 
 Esse tipo de alteração da marcha é incomum nos primeiros anos 
de evolução da DP, mas tende a surgir com a progressão da 
mesma, podendo agravar consideravelmente a incapacidade motora. 
 O bloqueio de marcha não costuma responder bem à reposição 
dopaminérgica o que sugere a participação de outros circuitos e 
neurotransmissores na gênese deste fenômeno. 
 Fenômeno inverso ao bloqueio da marcha pode ocorrer na DP, 
ou seja, melhora abrupta e de curta duração do desempenho 
motor na marcha, quando sob forte emoção. Este fenômeno é 
conhecido como cinesia paradoxal. 
 
@medcomat_
h 
 O bloqueio da marcha e a cinesia paradoxal, diferentemente da 
bradicinesia, que é consequência do déficit dopaminérgico, podem 
estar relacionadas com as oscilações de atividade noradrenérgica 
e/ou colinérgica. 
 A bradicinesia é evidente no exame clínico e é obtida testando-
se os movimentos repetitivos rápidos e alternados: movimentos 
repetidos e rápidos dos dedos da mão, abertura e fechamento do 
punho, pronaçãoe supinação do punho, movimentos repetidos e 
rápidos dos dedos do pé e do calcanhar. 
 Os distúrbios posturais incluem postura flexionada nos membros 
e no tronco (postura símia, abaixada), bem como instabilidade 
postural resultando em desequilíbrio e quedas. 
 Os pacientes podem queixar-se da incapacidade de parar por si 
próprios, de ir para frente (propulsão) ou para trás (retropulsão). 
A avaliação clínica da instabilidade postural inclui o “teste do puxão”, 
em que o examinador abruptamente puxa o paciente por trás 
enquanto está pronto para segurá-lo em caso de uma queda. 
 Outros sintomas, não motores, são extremamente comuns e 
incluem dor e outros distúrbios (sensitivos); problemas 
disautonômicos, tais como urgência e frequência urinárias; tontura 
ortostática; obstipação intestinal; disfunção erétil; anormalidades do 
sono, incluindo distúrbio comportamental do sono REM; ansiedade; 
cansaço; depressão e transtornos cognitivos, incluindo demência. 
 Além das manifestações da própria doença, as complicações da 
terapêutica farmacológica incluem flutuações relacionadas com as 
características motoras e não motoras, e transtornos psiquiátricos 
e comportamentais. 
 Assim, nos estágios tardios da doença, o estado clínico 
frequentemente flutua de hora em hora e até mesmo de minuto 
em minuto. Por conseguinte, os pacientes exibem uma mistura das 
características clássicas do parkinsonismo, as quais podem 
melhorar bastante em resposta à medicação, sintomas que 
persistem a despeito do grande benefício da medicação e sintomas 
que ocorrem como complicação da medicação dopaminérgica. 
 
Diagnóstico 
 O diagnóstico da DP é fundamentalmente clínico, tendo os 
exames complementares como auxiliares para descartar 
diagnósticos diferenciais. 
 O diagnóstico da DP envolve três passos, conforme proposto 
por Gibb e Lees: 
 Passo 1: A caracterização da síndrome parkinsoniana; 
 Passo 2: Definição etiológica 
 A identificação da causa do parkinsonismo e, portanto, exclusão 
de formas secundárias decorrentes de causas específicas e de 
formas atípicas de parkinsonismo relacionadas com afecções 
neurodegenerativas da meia-idade e as relacionadas com doenças 
degenerativas ou dismetabólicas de causa genética de início nas pri-
meiras décadas de vida; 
 Passo 3: A confirmação do diagnóstico clínico com base na 
resposta terapêutica à levodopa e na evolução da doença. 
 O diagnóstico da forma da DP de início precoce apresenta 
peculiaridades e é mais complexo, pois envolve um maior número de 
afecções quando comparado com a forma clássica da moléstia. 
 
 
 
 
 
@medcomat_
h 
Passo 1: Caracterização da síndrome parkinsoniana 
 A síndrome parkinsoniana tem quatro componentes básicos: 
bradicinesia, rigidez, tremor de repouso e instabilidade postural. 
 Nos critérios diagnósticos para DP propostos recentemente 
pela Movement Disorders Society pelo menos dois desses 
componentes, excluída a instabilidade postural (que não está 
presente em fase inicial da doença), são necessários para a 
caracterização da síndrome. 
 A principal diferenciação do tremor da DP deve ser feita em 
relação ao tremor essencial (TE), condição muito mais frequente 
que a DP e de evolução benigna. 
 O TE manifesta-se como um tremor cineticopostural simétrico 
(ou com discreta assimetria), geralmente nos membros superiores, 
mas podendo acometer o segmento cefálico (tremor em afirmação 
ou negação) e voz. 
 É uma doença bimodal na sua distribuição quanto à faixa etária 
(adulto jovem ou, mais comumente, acima de 50 anos), com história 
familiar positiva em 30%-40% dos casos e, classicamente, com 
melhora sob o efeito de bebidas alcoólicas. Responde bem ao 
tratamento com betabloqueadores e primidona. 
 
Passo 2: Identificação da causa da síndrome parkinsoniana 
 A identificação da causa da síndrome parkinsoniana implica no 
reconhecimento de causas específicas (parkinsonismo secundário) 
ou de formas atípicas de parkinsonismo degenerativo, como a 
atrofia de múltiplos sistemas (AMS), paralisia supranuclear 
progressiva (PSP), degeneração corticobasal (DCB) e demência com 
corpos de Lewy (DCL). Excluídas estas possibilidades estaremos 
diante de uma forma primária de parkinsonismo, ou seja, a DP. 
 Nas formas da DP de início precoce, que representam cerca de 
10% a 15% dos casos, o quadro de diagnósticos diferenciais é 
bastante distinto da DP que se instala na meia-idade e é 
representado pelas afecções degenerativas ou dismetabólicas, 
geralmente de causa genética. 
 
Diagnóstico diferencial do parkinsonismo de instalação precoce 
 
Passo 3: Confirmação do diagnóstico de DP com base na resposta 
terapêutica e evolução 
 A boa resposta às drogas de ação dopaminérgica, 
especialmente a levodopa, é um critério obrigatório para a 
confirmação do diagnóstico da DP. 
 Entretanto, pacientes com outras doenças que se manifestam 
com parkinsonismo podem apresentar resposta positiva a essas 
drogas, ainda que inferior à observada na DP. Entre estas doenças 
destacam-se aquelas que são mais difíceis de serem diferenciadas 
da DP como a PSP e AMS. 
 A evolução da DP é lenta e, sob tratamento, os pacientes 
mantêm-se independentes pelo menos nos primeiros 5 anos após a 
instalação das manifestações motoras da moléstia. Portanto, diante 
de uma evolução desfavorável, com limitações motoras graves após 
poucos anos do início da doença, o diagnóstico de DP deve ser 
colocado em dúvida. 
 Outro aspecto a ser valorizado como confirmatório do 
diagnóstico de DP é o aparecimento, em longo prazo, de discinesias 
induzidas por levodopa. 
EXAMES COMPLEMENTARES 
 O diagnóstico da DP apoia-se amplamente na anamnese, exame 
neurológico e acompanhamento do paciente. 
 Exames de imagem estruturais como a ressonância magnética e 
a tomografia computadorizada do encéfalo são utilizadas como auxí-
lio para a exclusão dos diagnósticos diferenciais. 
 
 
@medcomat_
h 
 Outros exames complementares que podem ser utilizados como 
meio auxiliar no diagnóstico da DP são os exames de neuroimagem 
funcional, PET (positron emission tomography) e o SPECT (single 
photon emission computed tomography), a ultrassonografia 
transcraniana, a cintilografia cardíaca com 123I-MIBG e o exame do 
olfato. 
 Outra técnica que poderá trazer contribuição futura para o 
diagnóstico da DP é a aferição em fluídos biológicos de marcadores 
(proteínas) envolvidos na etiopatogenia da DP, como a al-
fassinucleína, com o objetivo de distinguir indivíduos normais de 
portadores da doença. 
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS PARA DOENÇA DE 
PARKINSON 
 Nas tabelas a seguir constam os critérios diagnósticos propostos 
pela United Kingdom Parkinson’s Disease Society Brain Bank (Gibb e 
Lees), que têm sido os mais utilizados nas últimas décadas, e os 
critérios diagnósticos propostos mais recentemente pela Movement 
Disorders Society. 
 
 
 
 
 
 
 
 
@medcomat_
h 
Tratamento 
 A levodopa segue sendo a principal forma de tratamento da DP 
desde o seu lançamento comercial, no final dos anos 1960. É 
considerada uma “pró-droga”, pois seu efeito é decorrente da 
conversão para dopamina. Atua diretamente sobre a deficiência 
dopaminérgica que é a base fisiopatológica dos sinais e sintomas moto-
res associados à doença. É a droga mais eficaz para o controle dos 
sintomas motores, mas seu uso pode estar associado a problemas 
(especialmente no longo prazo), podendo ocorrer redução do tempo de 
efeito (wearing-off) e movimentos involuntários (discinesias). 
 Um dos principais problemas da levodopa é sua meia-vida curta, que 
é de 90 minutos. Os preparados comerciais de levodopa vêm com 
drogas que bloqueiam a conversão da levodopa no sangue periférico, 
permitindo uma maior entrada do fármaco no SNC e minimizando os 
efeitos adversos da ação direta da dopamina sobre os receptores 
periféricos (hipotensãopostural, náuseas e vômitos). Há dois inibidores 
periféricos da dopa descaboxilase (DDC) disponíveis comercialmente: a 
carbidopa e a benserazida 
MANEJO DA FASE INICIAL 
 Nas fases iniciais da DP a utilização de preparados comerciais de 
levodopa com inibidores da DDC é muito bem-sucedida na maioria das 
vezes. O uso de duas a quatro doses diárias de 50 ou 100 mg de 
levodopa permite um efeito homogêneo e estável durante as 24 
horas do dia. 
 Nas fases iniciais ainda existem neurônios dopaminérgicos 
sobreviventes e com a entrada da levodopa no cérebro, parte dela é 
convertida em dopamina dentro do neurônio e é estocada em 
vesículas para ser utilizada posteriormente. Outra parte da levodopa é 
convertida em dopamina e é utilizada imediatamente no terminal 
sináptico. 
 Com o passar do tempo, a reserva de neurônios dopaminérgicos 
vai escasseando e a maior parte da levodopa passa a ser convertida 
em dopamina fora do neurônio dopaminérgico e o tempo de efeito 
passa a ser quase o mesmo que o de sua meia-vida (90 minutos). Esta 
é uma das razões para a ocorrência de uma das complicações mais 
frequentes do tratamento da DP: o encurtamento do tempo de efeito 
(wearing-off). 
 Todas as outras opções terapêuticas para o tratamento da DP são 
menos eficazes que a levodopa, mas têm meia-vida plasmática maior 
e, portanto, um perfil de efeitos adversos diferente não estando 
associados a wearing-off e a discinesias. 
 Temos como drogas com ação no sistema dopaminérgico, além da 
levodopa, os agonistas dopaminérgicos (rotigotina e pramipexol), os 
inibidores da MAO (selegilina e rasagilina) e os inibidores da COMT 
(entacapona e tolcapona). 
 As drogas com ação fora do sistema dopaminérgico são os 
anticolinérgicos (biperideno e triexifenidila - cada vez menos usados) e 
os antiglutamatérgicos (amantadina). Os anticolinérgicos, a selegilina e a 
amantadina são as drogas com menor capacidade para reverter a 
sintomatologia parkinsoniana, mas que podem ter um papel útil no 
tratamento. 
MANEJO DA FASE AVANÇADA 
 Na fase avançada, individualizamos a estratégia de acordo com o 
tipo de complicação. No encurtamento do efeito (wearing-off) ou com 
discinesias tendemos numa primeira etapa a fracionar o número de 
tomadas da levodopa e, em etapas seguintes, adicionar outros 
medicamentos. 
 Pacientes com demora em iniciar o efeito (retardo no on) podem 
beneficiar-se de levodopa na forma dispersível, diluída em água. 
Pacientes com acinesia noturna, interferindo na qualidade do sono, 
podem beneficiar-se de apresentações de liberação gradual da 
levodopa. 
TRATAMENTO DOS SINTOMAS NÃO MOTORES 
 Os sintomas não motores, como depressão, demência, sintomas 
psicóticos, constipação intestinal e hipotensão postural, também 
devem ser tratados. 
TRATAMENTO CIRÚRGICO 
 A principal indicação para o tratamento cirúrgico é para os casos 
em que ocorrem as complicações motoras de longo prazo apesar da 
melhor combinação de drogas antiparkinsonianas. Pode ser feito com 
cirurgias ablativas (talamotomia, palidotomia e subtalamotomia) ou com 
estimulação cerebral profunda através da implantação de eletrodos 
nos núclos sublatâmicos ou pálidos (DBS – Deep Brain Stimulation). 
MANEJO NÃO FARMACOLÓGICO 
 A fisioterapia e a fonoterapia podem ser indicadas em qualquer 
fase da doença, sempre em combinação com o tratamento 
medicamentoso. 
 Seguimento multidisciplinar: com acompanhamento fonoaudiológico 
 
 
 
@medcomat_
h