Antiagregantes e antiplaquetários

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Composição do sangue 
 
Composto por plasma, com proteínas dissolvidas. Além disso, o sangue possui 
os elementos figurados, dentre eles os glóbulos vermelhos, brancos e plaquetas, 
fragmentos anucleados de megacariócitos liberados durante sua maturação na 
medula óssea. Mesmo anucleadas, as plaquetas possuem receptores de superfície e 
grânulos compostos de diferentes substâncias e mediadores. São as principais 
atuantes no processo de coagulação sanguínea, junto com as proteínas dissolvidas 
no plasma. 
 
hemostasia 
 
A hemostasia contém os processos hemorrágicos no organismo, de forma que 
esses processos ocorram de maneira regulada e autolimitada. 
É dividida em quatro fases, que ocorrem simultaneamente. São elas: 
 
• Hemostasia vascular – Resposta do endotélio após uma lesão, levando à 
vasoconstricção para diminuir a passagem de sangue e consequentemente o seu 
extravasamento; 
• Ativação das plaquetas – Base da formação do trombo; 
• Cascata de coagulação – Ativação dos fatores de coagulação que estão dispersos 
no sangue; 
• Fibrinólise – Modulação do coágulo 
 
Tecido sem lesão 
Em um tecido sem lesão, o endotélio recebe suporte do subendotélio e das fibras 
de colágeno. As plaquetas se encontram em repouso, inativadas e seguem o fluxo 
sanguíneo. Isso ocorre porque o endotélio saudável libera óxido nítrico e 
prostaciclina. Essas substâncias atuam nas plaquetas, causando aumento na 
produção de AMPc, o que impede a liberação do cálcio para o citoplasma e, 
Anticoagulantes e antiagregantes 
plaquetários 
consequentemente, impede a degranulação das plaquetas e ativação dos receptores 
GP IIb/IIIa. Esses receptores, quando ativos, permitem a ligação entre plaquetas e 
permitem sua agregação. 
 
Formação do tampão hemostático primário 
Quando ocorre uma lesão, a primeira resposta é a vasoconstrição reflexa, 
causada pela liberação de endotelina pelo endotélio ativado, de forma a evitar um 
extravasamento do sangue no local. O local de lesão cria um espaço em que há 
contato com a região subendotelial, onde se encontram as fibras de colágeno, 
permitindo o contato com as plaquetas. Esse contato permite a estimulação das 
plaquetas e sua ativação. 
Na região subendotelial existem fatores que permitem a adesão e posterior 
ativação das plaquetas a partir do contato com os fatores expressos em sua 
superfície. Esses fatores são o fator de von Willebrand e o colágeno. 
Os receptores de superfície são ativados e promovem a ativação de cascatas 
internas que causam mudança estrutural na plaqueta, liberação de cálcio e dos 
grânulos. Os grânulos liberados são ricos em tromboxano A2, ADP, serotonina e PAF, 
o fator de ativação plaquetária. Uma vez liberados, ativam e recrutam novas 
plaquetas, formando um agregado plaquetário. Além disso, esses receptores também 
ativam o receptor GP IIb/IIIa, que a partir da formação de uma ponte, é capaz de se 
ligar à outras plaquetas. 
 O ADP possui dois receptores principais. Quando se liga ao receptor P2Y, inibe 
o receptor acoplado à proteína G da plaqueta e como consequência da inibição da 
cascata, ocorre diminuição do AMPc na célula. Dessa forma, ocorre estimulação da 
degranulação da plaqueta. 
O receptor P2Y1, bem como o receptor de trombina e de tromboxano A2, quando 
são ativados pelo ligante, permitem a ativação da fosfolipase C. Como consequência 
da cascata, ocorre liberação das vesículas de cálcio para o citoplasma, uma vez 
liberado, ocorre ativação da fosfoquinase C e posteriormente a ativação da via da 
fosfolipase A2, que leva à ativação do receptor GP IIb/IIIa. A fosfolipase A2, junto com 
o cálcio, é capaz de clivar fosfolipídios de membrana, formando o ácido araquidônico. 
Através da cicloxigenase 1 (COX1), esse ácido é transformado em prostaglandina H, 
que pela ação da tromboxano sintase é clivado em Tromboxano A2, liberado no 
processo de degranulação. 
Entende-se, então, que o cálcio elevado permite a liberação dos grânulos de 
plaquetas; ativação da síntese de tromboxano A2; e ativação do receptor GP IIb/IIIa. 
 
Cascata de coagulação 
A cascata tem como objetivo formar coágulos de fibrina sólidos e compactos. 
Ocorre ativação dos fatores de coagulação presentes no sangue. Ativação da 
trombina, formação e polimerização de fibrina a partir da quebra de fibrinogênio. Há 
formação do tampão hemostático secundário. 
Pode ser dividida em intrínseca, sendo que parte dela ocorre somente in vitro, 
e extrínseca, porém ambas dependem da presença de uma superfície rica em 
plaquetas e células endoteliais ativadas e presença do cálcio como catalisador, e se 
unem na via comum. A ativação dos fatores da cascata ocorre por carboxilação, que 
para acontecer é muito importante a presença de vitamina K. A via extrínseca está 
descrita abaixo: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
A trombina ativada é autorregulada, por meio da ativação de fatores 
anticoagulantes, como óxido nítrico, prostaciclina, proteína C e ativador de 
plasminogênio tecidual (t-PA), que controla o crescimento do coágulo. 
 
• Funções da trombina 
➢ Converter fibrinogênio em fibrina; 
➢ Ativar os fatores V, VII, VIII, XI e XIII; 
➢ Liberar os grânulos para promover a agregação plaquetária e liberar os 
grânulos plaquetários. 
Endotélio sadio - equilíbrio 
O endotélio sadio em volta da lesão libera o t-PA, que permite o começo da 
fibrinólise. A produção de trombomodulina e liberação de moléculas de superfície 
semelhantes à heparina bloqueiam a cascata de coagulação. A liberação de 
prostaciclina do endotélio saudável inibe a agregação plaquetária e a vasoconstrição. 
O t-PA pode ser inibido pelo inibidor ativador de plasminogênio, que é estimulado por 
citocinas pró-inflamatórias. 
Além disso, anticoagulantes endógenos também são usados para parar a 
cascata de coagulação. Dentre eles existe a antitrombina III e a heparina endógena, a 
proteína C e a proteína S, dependentes de vitamina K e o inibidor da via do fator 
tecidual. A antitrombina e a heparina se ligam e inibem o fator X A e trombina, 
impedindo a formação da fibrina. As proteínas inibem o fator V A, o que também 
impede a formação da fibrina. 
A plasmina tem como função degradar fibrina e ativar metaloproteinases, 
degradar proteínas e remodelar e limitar a extensão do trombo. 
 
Patogênese da trombose 
 
O crescimento descontrolado do coágulo causa a formação de trombos. Pode 
ser causado por uma lesão endotelial por hiperlipidemia, fluxo turbulento ou 
diabetes, por exemplo, por fluxo sanguíneo anormal ou por hipercoagulabilidade. 
 
Trombos brancos 
São ricos em plaquetas e presentes em artérias de alto fluxo e grande força. 
Geralmente são trombos oclusivos e causam isquemia distal dos membros e órgãos 
vitais com possível amputação do membro e falência do órgão. 
 
Trombos vermelhos 
São ricos em fibrinas e presentes em veias. Causam trombose venosa profunda, 
com edema, dor intensa do membro e embolia pulmonar, com possível isquemia 
pulmonar e morte súbita. A embolia pulmonar ocorre de tal forma: 
 
 
 
Antiplaquetários 
 
Inibidores da síntese de prostaglandina 
• Ácido acetilsalicílico (AAS) 
Inibidor irreversível da cicloxigenase 1 (COX1), assim, durante os 7-10 dias de vida 
da plaqueta, a enzima fica incapaz de atuar. Essa enzima é expressa dentro das 
plaquetas é inibida e, dessa forma, não ocorre conversão do ácido araquidônico em 
prostaglandina 2, o que impede a formação do tromboxano A2, um dos agentes 
ativadores de plaquetas. Dessa forma, sua ação bloqueia a ação plaquetária e 
prolonga o tempo de sangramento. 
O ácido também atua na cicloxigenase 2 (COX2) do endotélio, diminuindo a 
produção de prostaciclina, porém é reversível. Com a fabricação de novas enzimas, 
a produção da substância volta a ocorrer e beneficia a ação do ácido, uma vez que 
também funciona como um regulador negativo da ação coagulante.➢ Uso 
 Dose: 75-150 mg/dia. Assim é evitado que a atuação no endotélio ocorra de 
maneira proeminente e prejudique a ação da prostaciclina. É usado em 
baixa dose para não bloquear as outras COXs do organismo (como a do 
muco estomacal), capaz de atuar de maneira pontual nas plaquetas; 
 Utilizado para profilaxia primária do infarto do miocárdio; 
 Prevenção secundária de eventos vasculares, como a trombose arterial. 
 
➢ Efeito adverso 
 Sangramento geral e no trato gastrointestinal; 
 Úlcera péptica em altas doses, porque inibe a COX do trato gastrointestinal; 
 Hipersensibilidade; 
 Deve ser suspendido 7 dias antes de cirurgias. 
 
➢ Resistência 
 Baixa adesão ao tratamento; 
 Dose inadequada; 
 Alteração na absorção ou no metabolismo; 
 Interações medicamentosas, como o uso simultâneo com omeprazol; 
 Polimorfismo genético na COX; 
 Aumento de turnover das plaquetas; 
 Taquifilaxia (perda dos receptores do fármaco); 
 Outras formas de ativação plaquetária. 
 
Inibidores da agregação plaquetária induzida por adp 
Se ligam de forma irreversível ao receptor P2Y e provoca uma modificação 
covalente, de forma que o ADP não consegue se ligar e consequentemente não ocorre 
a degranulação plaquetária. 
Seus efeitos têm início entre 4 e 7 dias. Inicialmente pode ser usada uma maior 
dose como dose de ataque para efeito imediato. Pode ocorrer sangramento e 
resistência ao fármaco. 
É usado principalmente como prevenção da trombose, é adicionado ao stent 
coronariano associado ao ácido acetilsalicílico, como forma de prevenir duas vias 
diferentes e causa um efeito antiplaquetário mais potente, e como prevenção do em 
pacientes que são intolerantes ao ácido. 
 
• Tioclopina 
➢ Pró-fármaco – Convertido em sua forma ativa pela CYP 450 presente no fígado; 
➢ Pró-fármaco é rapidamente absorvido; 
➢ Início de ação lento. 
 
➢ Efeitos adversos 
 Náusea; 
 Dispepsia; 
 Diarreia; 
 Hemorragia; 
 Leucopenia; 
 Neutropenia; 
 Agranulocitose fatal; 
 Trombocitopenia; 
 Púrpura trombocitopênica 
trombótica. 
 
• Clopidogrel 
➢ Pró-fármaco – Convertido em sua forma ativa pela CYP2C19 no fígado; 
➢ Dose – 75 mg/dia; 
➢ Utilização via oral e eliminação renal; 
➢ Quando utilizado com o AAS tem ação sinérgica. É usado principalmente em 
casos de angina instável ou infarto agudo do miocárdio (IAM), risco de acidente 
vascular encefálico (AVE) e doença arterial; 
➢ Possui menos efeito adverso do que o tioclopidina, porém são semelhantes; 
➢ Faz interação medicamentosa com fármacos inibidores de bomba de próton, 
que impedem sua ativação, não acontece o pantoprazol. Também interage com 
fluconazol, cimetidina e fluoxetina. 
 
➢ Resistência 
 Adesão e variação de biodisponibilidade; 
 Subdose; 
 Fatores genéticos; 
 Número de receptores por plaquetas. 
 
• Prasugrel 
➢ Uso em associação com ácido acetilsalicílico para a síndrome coronariana 
aguda; 
➢ Dose de 5-10 mg; 
➢ Maior risco de sangramento, não pode ser usado pacientes com risco de AVE. 
 
• Ticagrelor 
➢ Diferente classe química dos anteriores; 
➢ Competidor reversível do receptor P2Y212 – melhor uso antes de cirurgia, é 
possível suspender 3 dias antes; 
➢ Meia vida de 12 horas; 
➢ Efeito mais rápido, uma vez que não é um pró-fármaco; 
➢ Mais potente; 
➢ Pode causar sangramento, dispneia e bradicardia. 
 
Inibidores da fosfodiesterase 
• Dipiridamol 
Atua como inibidor da fosfatidilesterase e impede a clivagem do AMP, mantendo 
os níveis da substância elevada, o que prejudica a degranulação plaquetária. 
Possui efeito benéfico somente quando associado ao AAS ou varfarina. Usado em 
casos de isquemia vascular cerebral. Pode causar angina em pacientes com 
coronopatia. 
 
Bloqueio dos receptores de glicoproteína iib/iiia 
 Usados principalmente na síndrome coronária aguda e em pacientes 
submetidos a angioplastia coronariana. Ambas as maneiras o uso é específico e o 
paciente deve estar internado a pouco tempo, sob monitoramento na terapia 
intensiva. Bloqueia os receptores GP IIb/IIIa e impede a ligação das plaquetas entre 
si. A administração é parenteral, com meia vida de 30 minutos e eliminação pela urina. 
Possui alto risco de sangramento e trombocitopenia. 
 Pode ser associado ao AAS e heparina, de forma a reduzir a chance de infarto 
do miocárdio e morte. 
 
• Abciximabe 
➢ Anticorpo monoclonal; 
➢ Intervenção coronariana percutânea; 
➢ Ação entre 18 e 24 horas. 
 
• Eptifibatida 
➢ Inibe a ligação do fibrinogênio; 
➢ Peptídeo cíclico derivado de veneno de cascavel; 
➢ Variação no domínio de ligação de RGB para KGB; 
➢ Ação de 6 a 12 horas. 
 
• Tirofibana 
➢ Inibe a ligação do fibrinogênio; 
➢ Peptídiomimético com a sequência RGB. 
 
Anticoagulante 
 
Tem como objetivo impedir a ocorrência de trombose patológica, evitar a 
formação de coágulo e promover a resposta normal à lesão vascular. Assim como os 
anti plaquetários, causam um risco aumentado de sangramento. 
Podem atuar inibindo a ação da trombina ou o fator X A, culminando na inibição 
da formação da fibrina. Podem ser: 
 
• Heparina não fracionada de alto peso molecular; 
• Heparina de baixo peso molecular; 
• Inibidores seletivos do fator X A; 
• Inibidores diretos de trombina. 
 
Heparinas 
 É um glicosaminoglicano composto por ácido beta-glicurônico e sulfato de 
glicosamina e apresenta carga negativa. 
 
 
 
• Não fracionada 
Possui sítio de ligação que interage com a molécula de antitrombina e leva à uma 
alteração conformacional, facilitando sua ligação com o fator X A e com a trombina. 
Além disso, o tamanho da molécula da heparina, permite que a trombina seja 
englobada e assim força o contato com a antitrombina. Com isso, o efeito da trombina 
e do fator X A são inibidos e consequentemente a formação da trombina. 
É derivada da mucosa intestinal suína e do pulmão bovino, então seu peso 
molecular varia muito, o que pode ocasionar respostas erráticas. Dessa forma, é 
muito importante o controle por bioensaios, principalmente devido à contaminação 
por mucopolissacarídeos. 
 
 
 
➢ Acompanhamento do paciente: 
 Tempo de tromboplastina parcial ativado (TTPa); 
 Titulação da protamina; 
 Titulação de unidades anti-X A; 
 Deve ter maior controle com grávidas, pacientes obesos e com 
insuficiência renal. (Inclusive com uso de heparina de baixo peso 
molecular) 
Características Não fracionada Baixo peso molecular 
Meia vida intravenosa 2 horas 4 horas 
Resposta anticoagulante Variável Previsível 
Biodisponibilidade 20% 90% 
Efeitos adversos Sangramentos frequentes Sangramentos 
Local de tratamento Hospital Hospital e paciente externo 
Administração 
Intravenosa (NUNCA 
intramuscular) 
Subcutânea (NUNCA 
intramuscular) 
Metabolismo Fígado 
Excreção Renal 
Observações 
Necessidade de 
acompanhamento rigoroso 
Efeito previsível e 
reprodutivo. Seu tamanho já 
é conhecido. 
 
➢ Reversão do fármaco 
 Sulfato de protamina – Possui carga positiva e é capaz de se combinar com 
a heparina. Não funciona com a heparina de baixo peso molecular. 
 
• Baixo peso molecular (BPM) 
Também interage com a antitrombina, ocasionando a mudança conformacional. 
Contudo, devido ao seu menor tamanho facilita a ligação com o fator X A, causando 
uma parada na cascata de coagulação. Por esse motivo, não é eficiente na inibição da 
trombina, como a não fracionada. 
A dose se dá de acordo com peso do paciente. Não atravessa a placenta e não é 
secretada no leite materno. 
Como exemplo: Enoxafrarina, Dalteparina, Tinzaparina, Nadroparina e Ardeparina. 
 
 
 
• Usos 
➢ Profilático: prevenção primária de trombose venosa (heparina de BPM e 
fondaparinux); 
➢ Trombose venosa estabelecida (até estabelecer a concentração adequada de 
varfarina e em mulheres grávidas); 
➢ Embolia pulmonar; 
➢ Prevenção de trombos venosos na fase aguda de um infarto do miocárdio; 
➢ Reduçãoda retrombose arterial coronariana após tratamento trombolítico; 
➢ Pacientes com circulação extracorpórea. 
 
• Efeitos adversos 
➢ Sangramento (menor risco em heparina BPM); 
➢ Reação de hipersensibilidade; 
➢ Alopecia reversível; 
➢ Trombocitopenia induzida por heparina (TIH); 
➢ Hipercoagulação sistêmica; 
➢ Em longo uso: osteoporose, fraturas, deficiência mineralocorticoide. 
 
• Contraindicação 
➢ TIH; 
➢ Hipersensibilidade; 
➢ Sangramento ativo; 
➢ Hipertensão grave; 
➢ Hemorragia intracraniana; 
➢ Ameaça de aborto; 
➢ Lesões ulcerativas no trato 
gastrointestinal; 
➢ Endocardite infecciosa; 
➢ Tuberculose ativa; 
➢ Doença hepática ou renal grave; 
➢ Grávidas (BPM - apenas com 
indicação). 
 
• Quando usar a heparina não fracionada: 
➢ Necessidade de menor meia vida do fármaco; 
➢ Necessidade de neutralização por protamina por ser um paciente 
hemodinamicamente instável, com maior risco de sangramento; 
➢ Paciente renal crônico, já que tem menor tempo para ser excretada; 
➢ Pacientes obesos, uma vez que não se sabe a dose indicada de heparina BPM. 
 
Fondaparinux 
 É um derivado sintético da heparina, com eficiência semelhante a heparina de 
baixo peso molecular, também com maior atuação no fator X A. Seu principal uso é 
para profilaxia de trombose, com administração por via subcutânea, dose única e 
meia vida de 15 horas. Não há necessidade de monitoramento por TTPA e não possui 
antídoto. Assim como as heparinas, deve-se ter cuidado com pacientes doentes 
renais crônicos, uma vez que sua excreção é renal. 
 
 
 
Inibidores diretos da trombina 
Os medicamentos citados não são comercializados no Brasil. 
 
• Bivaludina e Lepirudina 
A bivaludina é um grande fármaco bivalente, que se liga ao sítio catalítico da 
trombina e atua de maneira independente da antitrombina, é importante em pacientes 
que possuem alguma alteração genética na antitrombina. 
Já a lepirudina é um inibidor irreversível da trombina, obtida a partir da saliva de 
sanguessugas. Sua excreção é renal, não possui antídotos e o corpo do paciente pode 
apresentar reações devido à presença de anticorpos dirigidos para a substância e 
possível reação anafilática. 
 Há risco de sangramento, principalmente em pacientes com insuficiência renal. 
É necessário o monitoramento de TTPa e a administração ocorre por via intravenosa. 
Seus usos estão associados à trombose relacionada a trombocitopenia induzida por 
heparina e em angioplastina coronária percutânea. 
 
• Argatrobana e Melagatrana 
São pequenas moléculas que se ligam ao sítio ativo da trombina, com ação 
independente da antitrombina, é importante em pacientes que possuem alguma 
alteração genética na antitrombina. Possuem curta meia vida, com administração 
intravenosa e excreção hepática, sendo contraindicado para pacientes com 
hepatopatias. Usados em caso de trombocitopenia induzida por heparina. 
 
Anticoagulantes orais 
 
Cumarinas 
A mais conhecida é a Varfarina, também há destaque para Dicumarol, Fenidiona 
e Fitonadiona. 
Os fatores de coagulação, como a trombina, fator VII, fator IX e fator X, dependem 
da vitamina K para sofrer o processo de carboxilação que os torna ativos. Para isso, 
a vitamina K ativa é oxidada e se torna inativa. A recuperação da vitamina em sua 
forma ativa é dada pela enzima epóxidoredutase e após a ação enzimática, a vitamina 
pode ser utilizada novamente na cascata de coagulação. As cumarinas atuam na 
inibição dessa enzima, de forma que não há possibilidade da vitamina K ser 
recuperada e não é mais capaz de participar nas etapas de coagulação e impedindo 
o prosseguimento da via de coagulação. 
Assim, as cumarinas bloqueiam a carboxilação dos resíduos de glutamato da 
trombina, fatores VII, IX e X. Além de atuar nas proteínas anticoagulantes C e S, 
inicialmente ocorre uma hipercoagulação transitória, devido ao pequeno tempo de 
viabilidade dessas proteínas, porém depois ocorre a anticoagulação esperada. Por 
esse motivo, muitas vezes o tratamento deve ser iniciado com heparina. 
 
• Farmacocinética 
➢ Biodisponibilidade oral de 100%; 
➢ 99% se ligam à proteína plasmática; 
➢ Baixo volume de distribuição; 
➢ Longo tempo de meia vida; 
➢ Início da ação em 24 horas e ação plena em 96 horas; 
➢ Inibição da coagulação depende da degradação dos fatores de coagulação, 
levando cerca de 60 horas; 
➢ Pode ter efeito pro-coagulante inicialmente pela degradação da proteína C; 
➢ Metabolizado pela CYP2C9; 
➢ Resistência: mutação na epóxidoredutase. 
 
• Uso 
➢ Prevenção primária de trombose venosa; 
➢ Trombose venosa estabelecida associada a heparina; 
➢ Próteses valvar mecânica; 
➢ Cardiopatia isquêmica; 
➢ Fibrilação atrial – Paciente deve começar a anticoagulação com alguma outra 
medicação (“Terapia ponte com heparina”) enquanto espera o início da ação da 
varfarina (proteína C e S inibem antes e levam ao efeito pro-trombótico). 
 
• Interações 
➢ Alimentos com vitamina K; 
➢ Pacientes com alterações hepáticas; 
➢ Mutação CYP 450; 
➢ Deslocamento da albumina e inibição da oxidação do isômero S: 
sulfimipirazona; 
➢ Inibição da oxidação do isômero S: metronidazol; 
➢ Inibição da oxidação: cimetidina; 
➢ Sinergismo: AAS; 
➢ Aumenta a renovação do fator de coagulação: hipotiroidismo; 
➢ Indução hepática: rifampicina; 
➢ Redução na biodisponibilidade: colestiramina. 
 
• Contraindicação 
➢ Grávidas – atravessa a placenta; 
➢ Teratogênico – alteração óssea e distúrbios hemorrágicos; 
➢ Necrose cutânea no início – redução da atividade da proteína C; 
➢ Raramente causa trombose venosa. 
 
• Efeito adverso 
➢ Sangramento; 
➢ Necrose cutânea; 
➢ Síndrome do dedo usual (emolia de cristais de colesterol); 
➢ Calcificação vascular; 
➢ Baixo índice terapêutico. 
 
• Reversão 
➢ Interrupção do fármaco; 
➢ Administração da vitamina K oral e intravenosa; 
➢ Plasma fresco congelado. 
 
Novos anticoagulantes orais 
• Ação rápida; 
• Sem necessidade de monitorar no laboratório; 
• Sem interação alimentar; 
• Sem antídoto; 
• Precisa de ajuste de dose para pacientes com doença hepática e doença crônica 
renal; 
• Não indicado para pacientes com próteses valvares. 
 
Inibidores diretos da trombina 
 Um dos principais é o mesilato de etexilato de dabigatrana, que em sua forma 
ativa é conhecido como dabigatrana. 
 Tem rápido início de ação, com meia vida entre 12 e 17 horas e biodisponibilidade 
entre 3 e 7%. Sua farmacocinética é previsível e a administração é feita por doses 
fixas (150 mg/2x dia), sem necessidade de monitoramento. Não interage com CYP450 
e é substrato da bomba de efluxo de P-glicoproteína. Usado para prevenção de 
tromboembolia venosa e AVE. 
 
• Efeito adverso e contraindicação 
➢ Cuidado na administração em pacientes com insuficiência renal e hepática; 
➢ Sangramento, especialmente em maiores de 75 anos; 
➢ Desconforto e sangramento no trato gastrointestinal; 
➢ Superdosagem – Utilizar anticorpo contra dabigatrana (idarucizumab), porém 
é caro e nem sempre está disponível; 
➢ Interage com cetoconazol, amiodarona, quinidina e clodipogrel (efeito 
aumentado). 
 
Inibidores diretos do fator x a 
 Os principais são rivaroxabana e apixabana. Inibem o fator X A, impedindo a 
transformação de protrombina em trombina e consequentemente formação do 
fibrinogênio. 
 
• Uso 
➢ Tromboembolia venosa: AVC e embolia pulmonar; 
➢ AVE em paciente com fibrilação atrial; 
➢ Não é necessário monitoramento. 
 
• Farmacocinética 
➢ Rápido início de ação e menor tempo de meia vida 
➢ Biodisponibilidade 
 Rivaroxabana: alta; 
 Apixabana: 50%; 
➢ Ligação plasmática; 
➢ Metabolizado pelo CYP450 e glicoproteína; 
➢ Excreção por urina e fezes; 
➢ Meia vida prolongada em idosos e pacientes com insuficiência renal. 
 
• Intoxicação 
➢ Administração de carvão ativado; 
➢ Plasma fresco congelado. 
 
Fibrinolíticos 
 
Agentes fibrinolíticos 
Catalisama formação da plasmina, que degrada de forma mais eficiente a 
fibrina e o trombo já formados. São administrados por via intravenosa, são eles: 
alteplase, estreptoquinase e uroquinase, que é sintetizada de forma endógena no rim. 
Existem também os ativadores de plasminogênio tecidual, a reteneplase e 
tecneplase. 
 Apresenta grande risco de sangramento. 
 
 
• Mecanismo estreptoquinase 
 
 
 
• Usos 
➢ Embolia pulmonar com estabilidade hemodinâmica; 
➢ Trombose venosa profunda grave; 
➢ Tromboflebite ascendente; 
➢ Infarto agudo do miocárdio grave; 
➢ Trombose arterial; 
➢ AVC agudo trombótico. 
 
• Efeitos adversos 
➢ Hemorragia grave; 
➢ A estreptoquinase pode causar anafilaxia. 
 
• Contraindicações 
➢ Pacientes com anticorpos antiestreptocócicos; 
➢ Alto custo. 
 
Caso clínico 
 
Mulher, A.D., 25 anos, chega ao serviço de emergência com queixa de início 
agudo de dispneia e dor pleurítica. Encontrava-se em seu estado de saúde habitual 
até dois dias atrás, quando percebeu que sua perna esquerda estava inchada e 
avermelhada. Tomava contraceptivos orais como única medicação. 
A história familiar demonstrou ser significativa por uma história de “coágulos 
sanguíneos” em vários parentes do lado materno. O exame físico revela uma mulher 
ansiosa com sinais vitais estáveis. O membro inferior esquerdo apresenta eritema e 
edema e é hipersensível à palpação. A ultrassonografia demonstra trombose venal 
profunda (TVP) no membro inferior esquerdo, e a tomografia computadorizada do 
tórax confirma a presença de embolia pulmonar (EP). 
 
Qual a terapia indicada agudamente? Quais são as opções de terapia em longo 
prazo? Por quanto tempo essa paciente deve ser tratada? 
 
Aplicação subcutânea ou intravenosa de heparina de baixo peso molecular, devido à 
segurança da dose e comportamento esperado. Para longo prazo, é recomendado a 
varfarina em via oral, ainda que com acompanhamento constante e inúmeras 
interações. Pode ser usado também a rivaroxabana, que necessita de menor 
monitoramento. O tratamento pode se estender de 3 a 6 meses, caso utilize a 
varfarina o tempo pode ser prolongado.