Casos clínicos SIFILIS

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ESTUDO DE CASOS CLÍNICOS: SÍFILIS
Diagnóstico Laboratorial da Sífilis
Caso 1:
R.T.A., 27 anos, grávida de 15 semanas procurou ginecologista do centro de saúde
próximo de sua casa, para realização do pré-natal. Relata ao médico história pregressa de
sífilis primária.
O médico solicitou a realização de alguns exames e o resultado do VDRL foi “não
reagente”. Devido à história clínica da paciente, porém, o médico solicitou realização do
FTA- Abs, cujo resultado foi “IgM não reagente” e “IgG reagente”.
Com base no caso acima, responda:
a)- Que tipos de anticorpos o VDRL detecta? O VDRL detecta anticorpos não específicos
do treponema, ou seja, Acs anti material lipídico liberado por células danificadas em
decorrência da Sífilis e anti-cardiolipina do treponema.
b)- Que tipos de anticorpos o FTA-Abs detecta? Detecta anticorpos específicos contra
componentes celulares do Treponema, eles são os primeiros a ficarem positivos após
a primeira infecção.
c)- Qual o diagnóstico da paciente? Infecção antiga (com meses ou anos), na qual o
paciente já está curado/ Contato prévio (Sífilis curada).
d)- Há algum risco de transmissão congênita? Não há risco de transmissão.
Caso 2:
Paciente H.J.G., sexo masculino, 4 meses, 5,4 Kg, altura 61 cm, perímetro cefálico de 40
cm foi trazido pela mãe ao consultório médico com manchas hipocrômicas não delimitadas,
não confluentes e disseminadas; manchas hiperemiadas descamativas acompanhadas de
prurido, e pequenas bolhas que liberavam secreções após se romper.
A mãe relata que o pré-natal foi iniciado no 2o trimestre de gestação, tendo sido realizadas
5 consultas durante a gestação e diagnosticada com sífilis após um VDRL 1:32, confirmado
com FTA-Abs.
Relata ainda que o parto foi normal, com idade gestacional de 39 semanas. A criança
nasceu com 2.925 Kg e 47 cm de altura, perímetro cefálico de 32 cm e triagem auditiva
neonatal positiva em orelha D. Durante o período pós-parto, ficou internada por 12 dias para
tratamento de Sífilis Congênita.
O médico, então, solicitou exames laboratoriais e encaminhou o paciente para um
dermatologista.
Os exames laboratoriais do bebê foram:
Hemograma:
Hemoglobina 11,5 g/dL Hemácia 4,09 milhōes/ mm3 Hematócrito 38,7%
RDW 14,1%
Leucócitos totais 10.600/mm3 Plaquetas 626.000 mm3
VCM 94,6 fL HCM 28,1 pg CHCM 29,7 g/dL
VDRL: Reagente 1:4
FTA-Abs: Reagente
Exame dermatológico: Manchas hipocrômicas e exantema, distribuídos por todo o corpo,
poupando a palma das mãos e planta dos pés, sendo mais intensas no dorso, sugerindo
lesões cutâneas em consequência da sífilis congênita, associada a dermatite atópica.
Com base no caso acima, responda:
a)- Considerando o relato do caso, pode-se considerar o diagnóstico de sífilis congênita
precoce ou tardia? Justifique: Sífilis congênita precoce. Sabe-se que a sífilis congênita
é considerada precoce quando os sintomas surgem antes dos dois primeiros anos de
vida e que os sintomas apresentados são semelhantes aos da sífilis secundária.
b)- O diagnóstico de Sífilis congênita deve sempre levar em consideração a história clínico-
epidemiológica da mãe, o exame físico da criança e os resultados dos exames laboratoriais.
Assim, considerando o caso clínico acima, por que não se poderia concluir o caso apenas
com os resultados dos exames laboratoriais? É sabido que os testes sorológicos, que
pesquisam anticorpos, realizados em crianças com até 18 meses possuem resultado
positivo mesmo que a infecção não esteja presente. Isso acontece devido à
manutenção dos anticorpos maternos, produzidos, nesse caso, por conta da infecção
relatada pela mãe, no organismo da criança. Somente pode-se concluir o diagnóstico
de sífilis congênita no filho se a titulação do teste não treponêmico (feito antes dos 18
meses), for 2 vezes maior do que o feito na mãe, o que não está presente em nosso
caso clínico.
Caso 3:
Paciente deu entrada no ambulatório para realização do primeiro pré-natal.
Identificação: A.C.D.R., 19 anos, sexo feminino, estudante - ensino médio, solteira (sem
união estável), vem desacompanhada. Nega infecção urinária, infertilidade, cardiopatia,
diabetes, HAS, cirurgias pélvicas ou malformações.
Relata ao médico o surgimento de uma ferida indolor, sem prurido, na região da vulva há
cerca de 1 mês, com desaparecimento após cerca de 16 dias. Não sabe relatar quantas
semanas de gravidez. Não se recorda da data de sua última menstruação.
Ao exame físico, apresenta mamas aumentadas de volume, dolorosas à palpação; Abdome
globoso e útero palpável na altura da cicatriz umbilical. Altura uterina de 23 cm.
Após solicitação de exames, os resultados foram:
Hemograma:
Hemoglobina 11,0 g/dL Hemácia 4,1 milhōes/ mm3 Hematócrito 37%
RDW 15,0%
Leucócitos totais 7.800/mm3
Plaquetas 170.000 mm3 VDRL: Reagente 1:32
VCM 90 fL
HCM 26,8 pg CHCM 29,7 g/dL
Anti-HIV: Não reagente
HBsAg: Não reagente
Toxoplasmose: Não reagente
Coombs indireto: negativo
Urocultura: não foi observado crescimento de bactérias Urina-rotina: sem alterações
Baseado no caso acima, responda:
a)- Você solicitaria algum exame complementar ou já fecharia o diagnóstico? Se você acha
importante solicitar algum exame complementar, responda a letra “b”. Se não acha
necessário exame complementar, responda a letra “c”. Solicitaria exame complementar.
b)- Se optou por solicitar outro exame complementar, qual é o exame e por que optou por
solicitá- lo frente aos resultados já encontrados? O exame complementar solicitado seria
o FTA-Abs. Levando-se em consideração a história clínica da paciente, existe uma
suspeita de que ela tenha contraído sífilis, mais precisamente devido a descrição
“surgimento de uma ferida indolor, sem prurido, na região da vulva há cerca de 1
mês, com desaparecimento após cerca de 16 dias”. Nessa fase, todos os testes
sorológicos relativos à sífilis são positivos, pois os anticorpos específicos para a T.
pallidum já estão sendo produzidos. Entretanto, sabe-se que o teste VDRL não possui
não possui especificidade exclusiva para os anticorpos da bactéria da sífilis. Logo,
como o exame teve resultado positivo, seria solicitado o exame FTA-Abs, para que
haja uma confirmação de que se trata de sífilis. Tal como o fluxograma 1, dado pelo
professor, preconiza.
c)- Se optou por não solicitar outro exame, qual é o diagnóstico e qual exame lhe permitiu
esta conclusão? -
d)- Qual a importância do diagnóstico precoce durante a gestação, considerando a principal
suspeita clínica desse caso? A importância do diagnóstico precoce de sífilis durante a
gestação é o fato de que, se diagnosticada no início do seu curso, pode ser possível
impedir a transmissão congênita da doença para o bebê e diminuir as sequelas.
Caso 4:
Paciente de 21 anos, sexo masculino, procurou Unidade de Pronto Atendimento após notar
o aparecimento de uma lesão no pênis, próximo à glande há aproximadamente 15 dias.
Segundo ele, a lesão teve início como um pequeno caroço na pele, que depois de 4 dias
progrediu com características de uma úlcera com bordas endurecidas, não dolorosa, e
negou a presença de qualquer outro sintoma.
O paciente afirma ter vida sexual ativa e relacionamento estável, mas revelou ter mantido
relações sexuais desprotegidas com outra pessoa enquanto a parceira estava em uma
viagem de intercâmbio. Busca o auxílio médico, pois sua namorada está retornando de
viagem e ele teme que ela descubra a traição.
Ao exame físico, apresentou pele e mucosas coradas, unhas e pelos sem alterações.
Apresenta lesão ulcerosa com características de cancro no pênis, próximo à glande,
conforme
foto abaixo.
Ainda no exame físico, o médico observou linfonodo submentoniano palpável sem
características de malignidade. Sem mais alterações.
Foi, então, solicitado, o VDRL que deu resultado “não reagente”.
Com base no caso acima, responda:
a)- O resultado “não reagente” para o VDRL exclui o diagnóstico de Sífilis? Justifique: Não,
pois o VDRL não é um teste com alta sensibilidade, devido ao efeito Prozona e a
janela imunológica, que pode ser a situação do paciente - uma vez que a ferida surgiu
há “aproximadamente15 dias.”
b)- Quais os diagnósticos diferenciais mais comuns, considerando esta fase da doença?
Cancro mole, linfogranuloma venéreo, donovanose e herpes genital
c)- Que exame complementar é fundamental para elucidar o caso? Justifique a importância
desse exame tendo-se em vista o resultado do VDRL do paciente: O FTA-Abs, uma vez
que é mais sensível e se torna reagente antes do VDRL (uma semana após o
aparecimento do cancro duro). Ou seja, uma vez que o paciente apresentou o VDRL
não reagente, podemos inferir que pode estar justamente no período em que o
FTA-Abs já se tornou reagente e o VDRL não.
d)- Confirmando o diagnóstico de Sífilis primária, qual o tratamento indicado para este
paciente? O Tratamento de escolha é a Penicilina G Benzatina: 2.400.00 UI, dose única.
Caso 5:
Paciente J.V.D, sexo masculino, 26 anos, procedente do Rio de Janeiro, internado na Santa
Casa de Misericórdia do RJ para investigação de lesões cutâneas nos pés e nas mãos,
alopecia, febre não aferida, artralgia e perda ponderal de 8kg nos últimos 6 meses.
O paciente referiu diagnóstico de Hepatite B e infecção pelo HIV há três anos. Refere
ainda que, há exatos 6 meses, foram feitos exames para diagnóstico de sífilis. Nesta
época, foram feitos testes de VDRL e FTA-Abs, tendo tido ambos resultado negativo.
O recente exame físico mostrou um paciente emagrecido, hipocorado, febril, com hiperemia
conjuntival, alopecia, com queda difusa dos pelos, lesão exulcerada na narina esquerda.
Além disso, apresentou máculas eritematosas com descamação fina nas regiões
palmo-plantares, lesões em placas eczematosas, por vezes liquenificadas nos cotovelos,
punhos, joelhos, tornozelos, além de ulcerações de bordas rasas e fundo limpo no corpo do
pênis. Linfonodos palpáveis nas cadeias pre-auriculares e retroauriculares, submandibular e
cervicais posterior, anterior e profundo, com consistência fibroelástica, móveis e indolores.
Foram, então, realizados exames laboratoriais, cujos resultados são:
Hemograma:
Hemoglobina 7,7 g/dL Hemácia 2.90 milhōes/ mm3 Hematócrito 23 %
RDW 18,0%
Leucócitos totais 4.400/mm3 Plaquetas 170.000 mm3
VCM 79,3 fL HCM 26,5 pg CHCM 33,4 g/dL
PcR: 24 mg/L (VR: até 5 mg/L)
VHS: 135 mm/1 hora (VR: até 15mm/1 hora) FAN: negativo
Fator reumatoide: negativo
VDRL: Reagente 1:1024
FTA-Abs: Reagente
Com base nesses resultados e no exame físico do paciente, foi feita uma punção lombar e a
análise do liquor demonstrou os seguintes resultados:
Contagem celular: 18 células/L, 85% mononucleares (VR: até 5/L)
Proteínas: 260 mg/dL (VR: 15 a 45 mg/dL)
Glicose: 42 mg/dL (VR: 60 a 70% da glicemia) BAAR: negativo
VDRL: 1:64
O paciente foi tratado com penicilina G cristalina 20 milhões de UI/dia, intravenosa,
por duas semanas, seguido por 3 doses de penicilina G benzatina 2,4 milhões UI, IM,
com intervalos semanais.
Quinze dias após o tratamento, o VDRL no sangue era reagente 1:32. Recebeu alta
hospitalar com encaminhamento ao ambulatório.
Com base no caso acima, responda:
a)- Qual o provável diagnóstico do paciente? Sífilis Terciária (Neurossífilis).
b)- Por que o diagnóstico foi negativo na primeira consulta? Explique: Provavelmente ele
estava no período de janela imunológica, em que seria o único momento que o FTA-
Abs daria negativo.
c)- Como você avalia o tratamento do paciente? O tratamento seria para sífilis terciária
associada a neurossífilis, com as 3 doses por semana de Penicilina G benzatina de
2,4 milhões UI e penicilina G cristalina 20 milhões de UI/dia, intravenosa, por duas
semanas (para atravessar a BHE). Em relação ao exame realizado posteriormente,
podemos considerar que o tratamento foi eficaz, com queda de mais de 2 titulações
em menos de 3 meses.
d)- Qual a importância do diagnóstico e do tratamento para sífilis no paciente HIV positivo?
Há uma importância e urgência no tratamento ainda maior para pacientes HIV+, uma
vez que esse paciente portador de sífilis têm o curso acelerado da HIV para AIDS.