Resposta Endócrino-Metabólica ao Trauma

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REMIT – SANAR FLIX 
RESPOSTA ENDÓCRINO-METABÓLICA – IMUNOLÓGICA AO TRAUMA
Todo trauma, toda cirurgia (que também é um trauma), queimadura... Tudo isso vai provocar no organismo uma resposta, onde o objetivo principal é a restauração do tecido lesado. 
(!) Importante questionar, em pacientes internados, se o paciente está urinando, conseguindo dejetar, vomitando, aceitação de dieta oral, se teve febre. E o porquê dessas perguntas. 
Introdução:
· Objetivo: manter homeostasia corpórea. 
Todas as reações mediadas pelo corpo sejam de anabolismo ou catabolismo, o objetivo final é manter a homeostasia. Então, se está faltando algo, ele vai suprir, ou se tem algo em excesso, ele vai jogar fora. 
Na REMIT, isso é um processo de restaurar o tecido lesado. Então, haverá a tentativa de conter sangramento, tentar reparar o tecido/pele/ órgãos pela cicatrização. Sempre voltada, portanto para restauração dos tecidos, e recuperação da homeostase. 
· É deflagrada por: traumas, infecções e cirurgias. 
Tudo aquilo que demande uma resposta inflamatória do organismo. 
· Para que haja essa resposta, e ela seja adequada, o SNA, hipotálamo e hipófise devem estar íntegros, sincronizados e comunicando-se entre si.
O que é a REMIT?
· A nível cirúrgico (mais fácil compreensão):
Incisão > diérese > abertura dos tecidos.
E nesse corte, há na pele, receptores para dor (nociceptivos), que alertam ao SNC de qualquer dano tecidual. Então, a partir desse corte, eles enviam impulsos para o sistema nervoso, frente a essa lesão tecidual. 
Essa será a porção aferente, que vai conduzir as informações ao hipotálamo. E este, é o elemento chave que coordena todo o processo da REMIT. Recebe a informação, e coordena para onde vai toda a informação. 
· Porção aferente (sitio de trauma/infecção): nociceptores hipotálamo. 
· Porção eferente: resposta do hipotálamo através da liberação de hormônios liberadores de outros hormônios, principalmente da hipófise, que deflagram a secreção hormonal. 
LESÃO TECIDUAL NOCICEPTORES ENVIO DE ESTÍMULO AO SNC (HIPOTÁLAMO) 
(via aferente)
HIPOTÁLAMO ESTÍMULO À LIBERAÇÃO DE HORMONIOS CONTRAREGULADORES 
(via eferente) 
Na porção eferente há dois eixos importantes:
a) Eixo autonômico-adrenal
- Mantém o fluxo sanguíneo adequado ao local lesado. 
Todo paciente que será submetido à cirurgia terá sangramentos, e cabe a esse eixo, conter o sangramento, mesmo que seja mínimo. 
Em grandes traumas, paciente com choque hipovolêmico grave, onde o paciente está perdendo muito sangue, ele também terá o papel de conter esse sangramento. 
b) Eixo hipotalâmico-hipofisário 
-Alterações metabólicas para maior fornecimento energético.
Mudar todo o metabolismo para se voltar à área lesada, e oferecer substratos para que essa área possa cicatrizar da maneira adequada. Então irá mobilizar todo o organismo para produzir elementos para aquela área em especial, ou seja, isso pode custar outros tecidos que estejam em pleno funcionamento, que irão reduzir sua função, ou até mesmo sofrer danos (dependendo do grau da resposta), para fornecer os substratos. 
(!) A REMIT não é doença, não é um problema. É fundamental que ela ocorra. Agora, se há uma resposta exacerbada, ai sim, estamos diante de um problema. E é por isso, que em pós-operatório, ou pós-trauma, precisamos nos preocupar com essa resposta, fazendo aqueles questionamentos, para entendermos se o paciente está saindo da REMIT, ou se manteve nela. 
Com relação aos substratos, o objetivo principal destes é fornecer GLICOSE. Nós temos, no nosso organismo, várias vias de obtenção de energia (fornecimento da glicose): 
1. Glicogenólise: glicogênio > quebra > glicose. 
· 1º processo metabólico que irá ocorrer nas primeiras 12 horas pós-trauma;
· Demanda um aumento da glicemia para fornecer glicose para aquele tecido lesado. 
· Ocorre, sobretudo no fígado, podendo ocorrer no músculo também. 
· O problema é que, muitas vezes, o estoque de glicogênio acaba de maneira rápida. Tendo que partir para outros substratos que forneçam glicose. 
2. Gliconeogênese: proteólise e lipólise. 
· Quebra de proteínas > AA*. 
· Quebra de lipídeos > glicerol* e ácidos graxos. 
A glicogenólise, proteólise, lipólise são processos catabólicos, portanto, a primeira etapa da REMIT é uma resposta catabólica ao trauma, à lesão. 
# FASE CATABÓLICA
· O objetivo do catabolismo é fornecer o máximo de glicose possível, para aquele tecido lesado. Não só a glicose, mas outros elementos. Exemplo: AA, para que haja a produção de outras proteínas importantes. Basicamente, são eles dois. 
· Cerca de 2-03 dias pós-trauma/cirúrgica. *Depende da referencia. 
· Consideramos 03º dia é o pico dessa resposta catabólica. 
· Elementos que participam dessa fase:
1. Suprarrenal: 
· Produção de catecolaminas (NA e adrenalina, sobretudo) através da resposta hipotalâmica. Sendo fundamentais para aumentar a:
-FC.
-PA.
-Ventilação, promovendo bronco dilatação. 
-Relaxamento de musculatura lisa.
-Fazendo contração esfincteriana. 
-Aumentando a atividade plaquetária, reduzindo, também a fibrinólise. 
Paciente que está na fase catabólica, com aumento de catecolaminas, basicamente irá se apresentar com: taquicardia, hipertensão, taquipneia, atonia intestinal (por conta do processo de relaxamento de musculatura lisa), oligúria (por conta da contração esfincteriana importante + relaxamento da musculatura lisa – bexiga), e um estado de hipercoagulabilidade. 
(!) Paciente pós-cirúrgicos, principalmente grandes cirurgias (que demandam uma resposta alta) apresentam uma alta susceptibilidade de desenvolver TVP. 
2. Hipófise: ACTH e Cortisol, ADH, GH. 
Ativação, de novo, da suprarrenal, através do ACTH para liberar o cortisol. 
· Cortisol: 
-Fica em atividade por 5-7 dias. 
-Seu objetivo é promover o catabolismo proteico e lipídico. 
Então a proteólise e lipólise serão comandadas principalmente por ele. 
-Glicogênese hepática. 
-Aumento da resistência insulínica. 
Qual é o objetivo da insulina? Colocar glicose para dentro da célula. A REMIT quer o oposto. Então temos que diminuir a secreção da insulina, e se tiver insulina circulante, ela não pode atuar, por que acarreta na diminuição da glicemia circulante. 
-Efeitos: redução da massa magra (consumindo proteínas), estado de hiperglicemia, formação de corpos cetonicos (acumulação de ácidos graxos, culminando na sua entrada em outra via oxidativa, que forma os corpos cetonicos), balanço nitrogenado negativo (proteólise aumentada, com um aumento da liberação de grupo amina na urina – urina concentrada), proteínas de fase aguda – TNF, Inter leucina 01 e 06. 
· ACTH
-Atua tanto em função do cortisol + ativa o SRAA. 
-Destaque para aldosterona: promove reabsorção de sódio e agua, à custa de potássio e hidrogênio. 
= Retenção hídrica paciente mais propenso à formação de edemas, EAP, congestão... 
= Estado de hipernatremia. 
= Hipocalemia. Sendo, no início, considerada irrelevante, por que na lesão tecidual, as células lesadas jogam potássio para fora, e o rim que compensa esse quadro. Portanto, não repomos nos dois primeiros dias, sendo um processo esperado. Mas se isso perdurar é um problema. 
= Estado de alcalose, pela perda de íons H+ no rim. 
· ADH (neurohipofise)
-Pico de 03-05 dias. 
-Propicia a gliconeogenese e glicogenolise. 
-Redução da filtração glomerular. 
Ele vai ser o grande elemento da oligúria. 
-Efeitos: hiperglicemia, retenção de líquidos e concentração de urina. 
· GH
- Pico durante a cirurgia – normaliza em 07 dias. 
-Atua na lipólise e na hiperglicemia. 
-Efeitos: hiperglicemia, formação de corpos cetonicos. 
Consequências da fase catabólica: 
· Hiperglicemia provocada, para fornecer mais glicose para os tecidos lesados para que possa ser utilizada para o reparo destes. 
· Proteínas de Fase Aguda (TNF alfa, IL1, IL6) serão utilizadas na resposta inflamatória + repercutem no organismo gerando uma redução da massa muscular + atraso na cicatrização por que irão desencadear uma resposta inflamatória aguda na região + elevam outras proteínas = PCR* (parâmetro inflamatório inespecífico),fibrinogênio, macroglobulina. 
*TNF alfa = caquexina (promove anorexia). 
· Estado de cetose e hipocalemia. 
· Retenção hídrica. 
De inicio, há um padrão hídrico positivo, mas não pode persistir, pois isso significa que ou ele está absorvendo demais, ou liberando de menos, propiciando a formação de edemas. 
# FASE ANABÓLICA 
Objetivo: recuperar todo o tecido que você desgastou para realizar o reparo naquela região. 
Exemplo: se você consumiu massa magra, você recuperará a massa magra. E obviamente, como a massa magra foi a mais utilizada, em comparação com a massa gorda, ela será a primeira a ser restituída. 
· Restituição dos tecidos lesados 
Reposição de massa magra. Reposição de massa gorda. 
· Redução de corticoides. 
· Retorno da diurese. 
· Retorno do apetite. 
Os hormônios que provocaram tudo isso, começarão a diminuir. 
· Balanço nitrogenado positivo, equilibrado.
O balanço nitrogenado, que era negativo, se tornará positivo, e depois se normalizará. 
· Fase anabólica inicial ou tardia. 
- Começa recuperando a massa magra + balanço nitrogenado positivo. 
-Ganha massa gorda + balanço nitrogenado normalizado. 
*A insulina passa a ser importante. Volta a crescer, volta a subir. 
· MODULAÇÃO DA REMIT 
Essa resposta ao trauma/cirurgia é possível de controlar? Sim. 
Quanto ao risco cirúrgico, avaliado no na avaliação pré-operatória, não levamos em consideração a cirurgia em si, e sim, se a pessoa tolerará a REMIT ou não. 
Ainda que o paciente tolere a REMIT, é necessário que haja um preparo adequado, para controlar a resposta, pois se ela exacerbar, aí é um problema. 
· Trauma X Eletivo
A REMIT pode ser controlada de maneira eletiva. Contudo, nos traumas não. No trauma, visamos reduzir os danos. 
· Redução de ferida cirúrgica 
Quanto menor a incisão cirúrgica, menos haverá envio de impulso nervoso ao hipotálamo, pois este é proporcional ao tamanho da incisão/lesão feita. 
Isso significa que, em cirurgias menores, a REMIT será menor. Destaque para: cirurgias abdominais, em que sempre é preferível realizar videolaparoscopia, pois pequenas incisões são feitas + pequena manipulação = pouca deflagração de impulso nervoso para o hipotálamo. 
-Menor fluxo de células e substancias inflamatórias;
-Videolaparoscopia;
-Queda da resposta imunológica;
· Bloqueio Anestésico funcional 
Bloqueio anestésico: bloqueio de nociceptores, via nociceptiva ou hipotálamo. 
A anestesia é fundamental no controle da REMIT, pois é ela quem vai conseguir/tentar neutralizar/minimizar o desencadear os impulsos nervosos que causarão a REMIT. 
Anestesia geral (máscara/IV) neutraliza SNC, você não irá se lembrar, não irá perceber. E tem como efeito principal, é o bloqueio/redução da ação hipotalâmica. 
Anestesia Regional (peridural ou em espaço subaracnóideo – PL) bloqueia as vias que estão ascendendo com a informação de dor. *Depende do nível. 
Anestesia Local (muito utilizado em pequenas cirurgias) bloqueio dos nociceptores. 
*Em cirurgias de grande porte, há uma preocupação de realizar a anestesia local também, por que mesmo que haja um bloqueio das vias na medula. Ainda sim, algum impulso pode escapar e subir para o hipotálamo, mesmo que esse, esteja em atividade reduzida (mas ainda funciona). 
-Reduz a ascensão de impulsos da ferida – bloqueio aferente. 
-Anestésicos locais e narcóticos em espaço peridural. 
-Analgesia pós-operatória. 
-Queda da resposta endócrina. 
· Preparo
-Pré: uma das coisas importantes é reduzir a ansiedade, pois esta pode deflagrar a REMIT, pois liberam catecolaminas. 
Ex: ansiolíticos, benzodiazepínicos, analgésicos. 
-Peri: anestesia. 
Anestesia Geral X Loco regional:
Geral: 
-Indicada em grandes cirurgias.
-IV ou intranasal (mascara). 
-Bloqueio de funções cognitivas e do hipotálamo.
Local:
-Bloqueio de dor em regiões especificas do corpo. 
a) Raquidiana: infusão de anestésico em ESA – dormência e relaxamento muscular. 
b) Peridural: infusão no espaço peridural – administração contínua via cateter, mantem efeito pós-operatório. 
c) Local: bloqueio de nociceptores.
· RESPOSTA AO JEJUM 
O jejum prolongado também desencadeia um estresse no organismo. Ele desencadeia um estimulo aos mesmos hormônios que induzem o catabolismo da REMIT. 
· Hipoglicemia leva ao estimulo do GH, cortisol, glucagon e catecolaminas (contrainsulinicos). 
-Glicogenólise Gliconeogênese. 
· Jejum prolongado: intensificação da lipólise 
-A. graxo satura a via da b-oxidação, indo para a via de produção de corpos cetonicos. 
Desenvolvimento de hálito cetônico. Estar atento a isso. 
-Acidose. 
· Manejo no jejum: soro glicosado 5% 2000 ml/dia (500 ml 6/6 hrs) = objetivo é suprir o déficit energético dado pelo jejum. 
-Demanda diária = 400 kcal/dia (corresponde a cerca de 100g de glicose). 
 
· TERAPIA NUTRICIONAL 
· Jejum prolongado
-Atrofia intestinal 
-Atrofia de tecido linfoide 
-Aumento de permeabilidade 
Ou seja, nesse momento o paciente está mais susceptível a que as enterobactérias adentrem a corrente sanguínea, fazendo com que o individuo possa desenvolver a sepse. 
· Objetivo: Nutrição enteral x parenteral 
Se administramos alimentos no TGI, evita essas complicações. 
- Complicações gastrointestinais (gastroparesia, diarreia). 
*Atente-se para os pacientes em nutrição parenteral, pois esses precisam de reavaliação diária para ver se já pode administrar a alimentação via oral. Primeiro dieta liquida restrita > dieta liquida total > dieta pastosa > branda > total livre (progressão da dieta). 
Questionar se o paciente está tendo vomito, enjoo, diarreia, obstipação, se ele está conseguindo ter apetite, etc. 
-Associação de procinéticos (plasil...). 
Para pacientes com dificuldade de motilidade gastrointestinal. 
· Avaliação Nutricional
-Peso corporal pode ser mascarado. 
-Referencias: albumina e transferrina – parâmetros de desnutrição. 
-Desnutrição leve, moderada, severa.