REMIT: Resposta Endócrino Metabólica e Imunológica ao Trauma

Prévia do material em texto

– –
 
REMIT – RESPOSTA ENDOCRINO METABÓLICA E IMUNOLÓGICA AO TRAUMA 
Agressões deflagradas contra o organismo humano, independente da causa ou 
mecanismo, mobilizam um complexo conjunto de respostas que são iniciadas 
imediatamente e que se mostram fundamentais para a manutenção da homeostase e 
da vida. 
Sendo assim, não importa se a agressão está relacionada com a intencionalidade que 
resulta no trauma como, por exemplo, o que se verifica no ato cirúrgico, ou se resulta 
de uma casualidade relacionada a acidentes que poderão resultar em processos 
hemorrágicos e acometimentos teciduais diversos. 
Dessa forma, a chamada “REMIT” (Resposta Endócrino, Metabólica e Imunológica ao 
Trauma) refere-se justamente ao conjunto de reações de natureza endócrina, 
metabólica e imunológica desenvolvidas pelo organismo para tentar manter a 
homeostasia em circunstâncias relacionadas, como já mencionado, a traumas de 
etiologias diversas e desencadeadas por vários componentes, como perda sanguínea, 
lesão tecidual, ansiedade e dor. 
Estímulos nociceptivos são os gatilhos essenciais para dar início a tal resposta, variando 
de acordo com o tipo de trauma e a qualidade do mecanismo desencadeante. 
A fim de alcançar seu objetivo primordial, a REMIT precisa desencadear estratégias que 
visem a geração de energia, a manutenção de um volume efetivo intravascular, além 
de hipermetabolismo. Assim, torna-se premente a necessidade de promover 
estabilidade hemodinâmica, preservação do aporte de oxigênio, mobilização de 
substratos calóricos (glicose), além da redução da dor e manutenção da temperatura. 
O objetivo da REMIT é manter a homeostasia, reparando tecidos, contendo 
sangramentos a fim de restaurar a homeostase. 
A REMIT atua em situações onde se deflagrou uma resposta inflamatória, isto é: em 
traumas, infecções e cirurgias. 
Para que ocorra essa reposta é preciso de três fatores: 
- SNA íntegro, hipotálamo e hipófise íntegros e sincronizados. 
Como funciona: 
– –
 
Quando temos um trauma, lesão tecidual, são acionados os nociceptores. São 
receptores da dor, a porção aferente, que quando acionados conduzem a informação 
ao hipotálamo que será o elemento que vai coordenar. 
O hipotálamo recebe a informação e coordena para onde cada informação deve ir. 
A porção eferente é a resposta do hipotálamo através da liberação de hormônios 
liberadores de outros hormônios, principalmente da hipófise, que deflagram a secreção 
hormonal. 
Na porção eferente temos dois eixos importantes: 
- Eixo autonômico-adrenal: tem a função de manter o fluxo sanguíneo adequado no 
local lesado. Então em momentos que ocorram sangramentos, ele atuará formando 
uma resposta a fim de controlar a situação. 
- Eixo hipotálamo-hipofisário: altera o metabolismo para focar no local da lesão, o 
objetivo é fornecer todo o substrato necessário para que ela se restaure da maneira 
adequada. Isso pode custar tecidos que estão em pleno funcionamento, para fornecer 
os substratos. 
A REMIT é uma resposta extremamente necessária para a homeostase corporal, mas é 
importante que se monitore o paciente pós trauma pois essa reposta pode ocorrer de 
maneira exacerbada, causando problemas para o paciente. 
O primeiro processo pós trauma que ocorre é a glicogenólise, quebra do glicogênio para 
fornecer glicose, a nível de fígado e músculo. 
Quando o estoque de glicogênio acaba, é preciso iniciar outra cascata de eventos para 
fornecer energia, que ocorrerá através da proteólise e lipólise (gliconeogênese). 
Esse processo de quebra para fornecer energia é caracterizada pela fase catabólica da 
resposta ao trauma. 
Durante cerca de 2 a 3 dias pós trauma, teremos a resposta catabólica, sendo o terceiro 
dia o dia do pico. 
- Nessa fase teremos a suprarrenal atuando através da resposta hipotalâmica, 
produzindo adrenalina e noradrenalina. E teremos os seguintes efeitos: 
 
– –
 
- Taquicardia, hipertensão, taquipneia, atonia intestinal, oligúria e 
hipercoagulabilidade. 
Outro elemento da resposta é a ativação do ACTH e cortisol: 
 
- Como efeito teremos: redução de massa magra, hiperglicemia, formação de corpos 
cetônicos, balanço nitrogenado negativo e proteínas de fase aguda que são as 
interleutinas e os TNFs. 
ACTH e Sistema Renina Angiotensina Aldosterona: 
 
- Como efeito teremos retenção hídrica, hipernatremia, hipocalemia e alcalose. 
ADH: 
 
- Teremos como efeito a hiperglicemia, o ADH também será responsável pela oligúria, 
o paciente terá retenção e urina concentrada. 
GH: 
 
- Terá como efeito a hiperglicemia e a formação de corpos cetônicos. 
Condensando o que acontece na fase catabólica: 
O objetivo é promover a hiperglicemia para que se tenha mais glicose chegando no 
tecido lesado para que seja utilizada durante o reparo. 
– –
 
As proteínas de fase aguda são usadas pela resposta inflamatória e a repercussão no 
organismo é a redução da massa muscular, desencadeia uma resposta inflamatória 
aguda e lentifica o processo de cicatrização. Essas proteínas fazem o processo de 
resposta imunológica e estão envolvidas com o processo de inflamação. 
Teremos o processo de cetose, hipocalemia e balanço hídrico positivo propiciando a 
formação de edema. 
Fase anabólica: 
O objetivo é recuperar o tecido desgastado usado para fazer o reparo da lesão. 
Nesse momento teremos a recuperação da massa magra e posteriormente, a reposição 
da massa gorda. 
O balanço nitrogenado que era negativo, se torna positivo e depois de normaliza. 
 
Modulação da REMIT 
Uma das preocupações do risco cirúrgico é se o paciente é capaz de tolerar a REMIT. 
E ainda que o paciente seja capaz de tolerar a REMIT, é preciso fazer um preparo 
adequado para controlar essa reposta. 
No trauma acidental não existe um planejamento, de modo que os eventos se 
sucedem de forma não controlada. Os agravos resultam em lacerações, esmagamentos 
e avulsões que normalmente estão associados a marcante contaminação. A perda 
consequente de volume sanguíneo geralmente é significativa, conduzindo a um déficit 
de perfusão que, se prolongado, pode provocar danos a célula e morte tecidual. 
Acompanhando tudo isso, temos dor, excitabilidade e medo intensos, justificando uma 
resposta orgânica mais exuberante. 
O trauma tecidual eletivo, decorrente de uma cirurgia, obedece a protocolos, 
configurando procedimentos orientados de forma calculada, planejada e monitorizada. 
Nessa perspectiva, embora a cirurgia eletiva cause dor, suprima a ingestão de alimentos 
e comumente leve a ressecção de órgãos e tecidos, o tratamento perioperatório se 
reveste de importância, uma vez que promove meios para atenuação das eventuais 
reações que possam ocorrer. Consequentemente, as respostas fisiológicas à cirurgia 
eletiva são de menor magnitude e menor morbidez e mortalidade quando comparadas 
ao trauma acidental. 
Como modular a REMIT: 
– –
 
- Reduzindo a ferida cirúrgica: o fluxo de células e substâncias inflamatórias é 
proporcional ao tamanho da ferida cirúrgica. É preferível que a lesão seja a menor 
possível para que se tenha uma REMIT menor. 
- Bloqueio anestésico funcional: ao neutralizar o desencadeamento de impulsos 
nervosos pelos nociceptores, se diminui a resposta. 
Preparo: 
Pré-anestésico: reduzir a ansiedade pois ela também deflagra a REMIT. 
Peri-operatório: anestesia, pode ser geral ou locorregional. 
Resposta ao jejum: o jejum prolongado também estimula o REMIT por liberar 
estímulos que são desencadear a liberação de hormônios catabólicos. 
Manejo no jejum: 
Soro glicosado 5% 2000ml/dia (500ml de 6/6h). 400kcal/dia (cerca de 100g de glicose).