Cianose: Definição, Tipos e Causas

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Propedêutica Médica - Síndromes Clínicas Victoria Moffati - Medicina
Cianose
DEFINIÇÃO
(Porto)
Coloração azul-arroxeada da pele e das mucosas, que aparece quando a hemoglobina
reduzida (não oxigenada) ultrapassa 5g/100mℓ. A metemoglobina, um derivado da
hemoglobina, também produz cianose quando sua concentração chega a 20% da
hemoglobina total.
Quanto à pesquisa de cianose:
● no rosto, especialmente ao redor dos lábios, na ponta do nariz, regiões malares,
língua, palato, nos lobos das orelhas e nas extremidades das mãos e dos pés (leito
ungueal e polpas digitais)
○ casos de cianose muito intensa, todo o tegumento cutâneo adquire tonalidade
azulada ou mesmo arroxeada
● verificar as mucosas (oral, conjutival) e a língua é fundameental, uma vez que em
pacientes negros, por exemplo, é mais difícil observar a cianose na pele.
● Ainda no exame físico: pode-se encontrar hipocratismo digital/baqueteamento, que é
uma deformidade dos dedos com aumento de volume, perda da configuração côncava
normal da unha conforme ela emerge da falange distal, tornando-se globosos em
formato de baqueta de tambor com unhas convexas em todos os sentidos, como vidro
de relógio
○ baqueteamento em cianose: endocardite infecciosa aguda
○ baqueteamento com cianose: pacientes com cardiopatias congênitas e em
doenças pulmonares (fibrose pulmonar, bronquiectasia, enfisema pulmonar,
câncer broncogênico, fístula arteriovenosa pulmonar)
Em pacientes extremamente anêmicos a cianose não é encontrada, já que eles não tem
hemoglobina reduzida suficiente para causá-la. A policitemia intensifica a cianose. Atividade
física piora cianose central porque os músculos, ao se exercitarem, exigem uma extração
aumentada de oxigênio do sangue.
Quanto à localização - raciocínio clínico é diferente nas duas situações:
● Generalizada ou universal - observada em toda a pele, embora predomine em
algumas áreas, pode ser causada por diversos fatores
● Localizada ou segmentar - apenas segmentos corporais adquirem coloração anormal,
significando obstrução de uma veia que drena uma região, por exemplo
Quanto à intensidade:
● leve
● moderada
● intensa
Depois de caracterizá-la como generalizada ou localizada, deve-se pensar na classificação, ou
seja, o tipo de cianose: central, periférica, mista ou por alteração de hemoglobina.
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TIPOS E SUAS CAUSAS
Antes de entender as alterações, é necessário entender a fisiopatologia do transporte de O2
pelo corpo. O transporte de O2 para os tecidos é feito quase que totalmente por meio da
hemoglobina, com apenas uma pequena porção dissolvida no sangue. O oxigênio ligado à
hemoglobina forma a oxi-hemoglobina (oxi-Hb), um pigmento que tem cor
vermelho-brilhante. Ao passar pelo leito capilar, ocorre retirada e O2 pelos tecidos,
formando-se certa quantidade de hemoglobina reduzida (desoxi-Hb), geralmente 2,6g/dL,
que apresenta coloração azulada, cuja quantidade não é suficiente para causar alterações na
cor em situações normais.
A concentração normal de hemoglobina no sangue varia de 12 a 15 g/dL, sendo necessárias
pelo menos 5g de desoxi-Hb/dL no leito capilar para que se possa notar presença de
cianose. É o sangue nos capilares, e possivelmente nas arteríolas e vênulas, o responsável
pelo aparecimento de cianose. Artérias e veias estão longe da pele, não influenciando na cor.
Cianose Central - baixa saturação de oxigênio resultante de uma concentração reduzida de
oxigênio inspirado ou com incapacidade de oxigenar o sangue proveniente dos pulmões. É a
causa mais comum de cianose, onde o sangue já chega à região capilar com mais de 5g de Hb
reduzida. Causas:
Diminuição da tensão de O2 no ar inspirado - em grandes altitudes a pressão parcial
de O2 é reduzida, reduzindo sua tensão
Hipoventilação pulmonar - obstrução por corpo estranho, laringotraqueobronquite
aguda, epiglotite, traumatismo torácico, aumento da resistência nas vias respiratórias
(DPOC, atelectasia, hidrotórax, pneumotórax, depressão do centro respiratório, paralisia dos
músculos respiratórios), síndrome pleural
Distúrbio da difusão - congestão pulmonar, infecções pulmonares, fibrose pulmonar,
vasculites
Distúrbio da perfusão - embolia pulmonar, insuficiência ventricular direita, cardiopatia
congênita* (achado de sopro cardíaco em criança que apresenta cianose quando chora)
*Shunt de sangue da direita para a esquerda – tetralogia de Fallot, tronco comum,
síndrome de Eisenmenger, transposição dos grandes vasos, atresia tricúspide, CIA e
CIV com hipertensão pulmonar, fístulas vasculares pulmonares
Alteração do centro respiratório - AVC pontino, processo expansivo
➔ Características:
◆ é generalizada
◆ melhora ao inalar O2 (exceto em portadores de IC congênita com shunt)
◆ extremidades/pele quente
◆ ao levantar membro cianótico, pele fica pálida e com a volta, há cianose
imediata novamente
◆ tosse, expectoração e dispnéia acompanhante - doença pulmonar - causa
central
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Cianose Periférica - por estase venosa ou diminuição (funcional ou orgânica) do calibre
dos vasos da microcirculação, ocasionando em perda de O2 na rede capilar, ou seja, menor
saturação. Apresenta-se em áreas distais e pele fria. Causas:
Vasoconstrição - exposição ao ar ou água fria, estresse, dor intensa, doença de Raynaud,
acrocianose
Obstrução venosa - estase venosa periférica, trombose venosa profunda (acúmulo de
sangue abaixo do trombo, com perda de O2 nos tecidos subjacentes - periférica segmentar).
Caso haja obstrução no mediastino (compressão do mediastino) haverá cianose no pescoço,
rosto, braços e parte superior do tórax.
Choque, desidratação, policitemia
➔ Características:
◆ pode ser:
● generalizada - casos de hipotensão grave (estresse/dor intensa): baixa
perfusão tecidual → aumento na extração de O2 (compensar baixa
oferta) → aumento de desoxi-Hb
● localizada - obstrução venosa, cuja extração de O2 é devido à estase
sanguínea e obstrução do fluxo, e exposição ao ar ou água fria, a partir
da vasoconstrição generalizada, aumenta consumo de O2 onde o
sangue ficou parado, e nas extremidades o sangue que as atinge estará
pobre em O2.
◆ massagem local ou aquecimento diminuem a cianose ou ela desaparece
◆ não melhora com oxigenoterapia
◆ ao levantar membro cianótico, pele fica avermelhada e com a volta, cianose
demora para reaparecer
◆ IC direita é causa de cianose periférica por lentificação do fluxo e estase
Cianose mista - associação de mecanismos que causam cianose central e periférico, como
na insuficiência cardíaca congestiva grave, na qual ocorre grave congestão pulmonar,
impedindo adequada oxigenação do sangue, e estase venosa periférica, com perda exagerada
de oxigênio.
Cianose por alteração da hemoglobina - alterações bioquímicas da hemoglobina
podem impedir a fixação do oxigênio neste pigmento. O nível de insaturação eleva-se até
alcançar valores capazes de ocasionar cianose.
Metemoglobina (1,5g/dL) - nas intoxicações por nitritos, fenacetina, anilinas,
nitrobenzeno, dapsona, cloroquina, primaquina, gás cianídrico, subnitrato de bismuto que
causam a oxidação do ferro. (medicamentoso)
O ferro da desoxi-Hb está no estado ferroso (Fe2+), que ao se ligar ao oxigênio forma a
oxi-hemoglobina, que é o superóxido-ferri-hemoglobina - Hb (Fe O2 ). Quando o
3+ −
oxigênio é liberado, o ferro volta ao estado ferroso, mas 3% do oxigênio pode ser liberado na
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forma de superóxido, deixando o ferro férrico, que não é capaz de carregar a hemoglobina,
com isso, a meta-hemoglobina não carrega O2, e com seu aumento, causa cianose.
Sulfemoglobina - nas intoxicações por sulfas, sulfonamidas (medicamentoso -
antimalárico)
Metemoglobinemia hereditária - por deficiência da metemoglobina redutase.
OBS E MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
● É importante examinar o paciente com luz natural
● Início dacianose logo ao nascer, nas cardiopatias congênitas
● Dispneia é encontrada na cianose central de origem pulmonar e/ou cardíaca
● Sonolência, torpor, irritabilidade, crises convulsivas, dor anginosa, hipocratismo
digital, nanismo ou infantilismo são sintomas em razão da anoxia tecidual
● Hipocratismo digital indica doença pulmonar crônica, cardiopatia congênita,
neoplasias e cirrose hepática.
CARACTERES PROPEDÊUTICOS
Início
Localização
● Generalizada ou Universal - no corpo
todo, predominando em algumas regiões,
em regiões distais
● Localizada ou Segmentar - se restringe a
determinados segmentos corporais:
apenas segmento cefálico, um dos
membros superiores, um dos membros
inferiores. Sempre acompanha pele fria
○ toda cianose segmentar é
periférica, mas nem toda
periférica é segmentar
Intensidade
● leve
● moderada
● grave
Duração
● Se ela esteve presente desde o
nascimento - doença cardíaca congênita
Fatores desencadeantes
Fenômenos que acompanham
Fatores de melhora ou piora
Evolução
Períodos de semelhança,
dissemelhança ou acalmia
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