Aula 11 - Provas de Função Reumática

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Clínica Médica e Suas Especialidades - Turma III - 6° Semestre (2021.2)
PROVAS DE FUNÇÃO REUMÁTICA
✽ Conceitos:
➜ Reumatologia: é a área do conhecimento médico que se ocupa do estudo das doenças que acometem os
tecidos conjuntivos, que incluem as articulações, os ossos, os músculos, os tendões e os ligamentos. Estas
patologias são designadas de doenças reumáticas.
➜ Doenças Reumáticas:
• São um grupo heterogêneo de condições que resultam de diversos mecanismos fisiopatológicos que
envolvem o tecido conjuntivo, os ossos, as articulações, os músculos, os tendões e os ligamentos. Além
disso, algumas doenças reumáticas podem comprometer outras partes e funções do corpo humano, como
rins, coração, pulmões, olhos, intestino, pele, etc.
• Essas condições variam de leve a difusa muscular e articular até quadros graves com risco de morte, como
falência renal e acidente vascular cerebral.
• Apesar de as doenças reumáticas possuírem diferentes causas, uma base subjacente mais frequente para
a manifestação da doença é relacionada aos distúrbios imunológicos que levam à inflamação local e
sistêmica.
• Além de uma história apropriada e de um exame físico completo, a análise laboratorial dos pacientes
diagnosticados com doença reumática também é importante para auxiliar no diagnóstico, ajudar na
avaliação do prognóstico e na determinação da extensão da doença.
• Assim, os testes laboratoriais específicos vão avaliar distúrbios funcionais de um determinado órgão e sua
relação com os processos de inflamação e de autoimunidade.
✽ Marcadores Inflamatórios:
➜Objetivo:
• O objetivo da avaliação laboratorial é determinar a presença de processo inflamatório (inflamação).
➜ Inflamação:
• A inflamação é a resposta do organismo à lesão tecidual e é caracterizada por uma cascata de eventos
celulares e moleculares que surgem independentemente do estímulo ou da sua localização.
• A resposta imediata ao estímulo inflamatório é denominada resposta de fase aguda e inclui um grupo de
proteínas produzidas principalmente no fígado em resposta às citocinas. Ex: interleucina-6 (IL-6), fator de
necrose tumoral-α (TNF-α) e IL-1.
• Essas citocinas são produzidas por macrófagos e células dendríticas após a estimulação de receptores de
reconhecimento de padrões (PRRs → receptores de reconhecimento de padrões), que inclui tanto os
receptores do tipo Toll (TLR: toll-like receptors) como outros sistemas celulares sensoriais não TLR que
desencadeiam o sistema denominado inflamassoma (completo proteico implicado no sistema imunitário
inato).
• Os PRRs reconhecem produtos bacterianos e virais intra e extracelulares, assim como moléculas grandes
ou pequenas (p. ex., trifosfato de adenosina, ácido úrico) liberadas pelas células lesadas. O resultado é uma
estimulação da imunidade inata.
• Durante a resposta de fase aguda, muitas proteínas apresentaram aumento dos seus níveis séricos ou
diminuição em pelo menos menos 25% durante estados inflamatórios.
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➜ Avaliação laboratorial da doença musculoesquelética:
• A apresentação mais comum é a dor na articulação e ao seu redor, associada ao comprometimento
funcional.
• Denominadas artrites, que implicam inflamação.
• Vários padrões são definidos pela quantidade e tamanho das articulações afetadas, simetria e
comprometimento das articulações axiais bem como das articulações periféricas.
• A questão fundamental para o diagnóstico diz respeito à sua classificação no espectro de artrite
inflamatória versus artrite não inflamatória.
• A artrite não inflamatória ( OSTEOARTRITE) e a artrite reumatoide (AR) a forma mais comum de artrite
inflamatória.
• O diagnóstico diferencial da artrite é baseado no histórico detalhado e no exame físico para avaliar os
sintomas que sugerem inflamação (p. ex., rigidez matinal e fadiga), presença de sinovite e resultados de
testes laboratoriais indicativos de um processo inflamatório.
• O VHS e a PCR são indicadores não específicos de inflamação.
• O fator reumatoide (FR) e os anticorpos para proteínas citrulinadas, fornecem informação diagnóstica mais
específica.
• Os testes para anticorpos antinucleares são frequentemente parte dessa avaliação quando se leva em
conta a demografia da artrite inflamatória.
➜ Avaliação laboratorial da doença inflamatória sistêmica:
• Essas doenças podem apresentar artrite como parte do seu quadro e como manifestação inicial, mas a sua
natureza sistêmica é evidenciada pelo proeminente envolvimento extra-articular que se desenvolve no
curso da doença afetando órgãos como o rim.
• Vasculite pode estar presente em diferentes doenças reumáticas acometendo vasos de diferentes
tamanhos e pode ser útil na classificação de algumas dessas doenças.
• Doença do tecido conjuntivo (DTC) e doença vascular do colágeno são utilizados para identificar um grupo
de doenças que incluem AR, LES, síndrome de Sjögren, polimiosite, dermatomiosite e esclerose sistêmica.
• As doenças nesse grupo podem compartilhar características clínicas comuns ou sobrepostas,
especialmente no início de seu curso, quando suas apresentações podem ser semelhantes.
• A denominação DTC indiferenciada pode ser usada e, em algumas vezes, os marcadores sorológicos
podem ter um valor preditivo no diagnóstico final.
➜ Biomarcadores:
• São utilizados para:
- Monitorar a atividade da doença.
- Correlacionar a outros dados clínicos e laboratoriais.
- Diferenciação entre doença ativa e presença de infecções.
• Classificação do Biomarcadores Laboratoriais:
1. Provas Inflamatórias
a) PCR (proteína C reativa)
b) VHS (velocidade de hemossedimentação)
c) Sistema Complemento
d) AAGP (alfa-1 glicoproteína ácida)
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2. Auto-anticorpos
a) Fator Reumatóide
b) FAN (fator antinúcleo) e ANAs (anticorpos antinucleares)
c) Anticorpos Anti-DNA
d) ANCA (Anticorpo Anti Citoplasmático de Neutrófilo)
e) ANTI-CCP (Anticorpo Anti Proteína Citrulinada)
f) Anticorpos Antifosfolipídeos
g) Outros Anticorpos Antinucleares
3. Crioglobulinas
1. Provas Inflamatórias (Proteínas da Fase Aguda):
a) PCR (proteína C reativa)
→ Dentre as proteínas produzidas durante a resposta de fase aguda, a proteína C-reativa (PCR) tem maior
relevância como marcador de inflamação tanto nas doenças reumáticas quanto naquelas não reumáticas,
suas concentrações séricas alteram-se mais rapidamente e sua variação é mais ampla que a da VHS.
→ A PCR é um membro da família das pentraxinas; sua capacidade de se ligar à fosfocolina sugere uma
função de depuração para eliminar produtos bacterianos ou células danificadas e atenuar as consequências
da infecção ou da lesão tecidual.
→ Outras moléculas, como a proteína amilóide sérica (SAP), fibrinogênio e complemento também
apresentam elevações marcantes dos seus níveis séricos durante a resposta de fase aguda.
→ O PCR é um parâmetro muito útil na avaliação do processo inflamatório e sua determinação pode
auxiliar na classificação de um processo clínico (p. ex., artrite inflamatória versus artrite não inflamatória),
bem como na avaliação da atividade da doença e no prognóstico (p. ex., atividade de artrite reumatoide [AR]
ou possibilidade de erosão articular).
- Artrite Inflamatória = A.R. (artrite reumatóide).
- Artrite NÃO inflamatória = Osteoartrite.
→ A vantagem em se determinar os níveis de PCR em vez de citocinas no sangue, é que os seus níveis são
muito mais altos. Os níveis de PCR permanecem elevados por um período mais longo (dias)
comparativamente aos das citocinas; estas últimas podem aparecer apenas transitoriamente no sangue e,
assim, comprometer sua detecção.
→ A secreção é predominantemente hepática: começa 4 a 6 horas após o estímulo, duplica a cada 8 horas
e atinge o pico entre 36 e 50 horas.
→ A PCR tem meia vida plasmática de 19 horas e mesmo após estímulo único, como trauma ou cirurgia,
pode levar vários dias até retornar a níveis basais. Por essa razão, dosagens séricas ao longo de vários dias
são mais úteis que resultados isolados.→ Vê-se, assim, as limitações da PCR para monitoração de pacientes críticos, uma vez que sua
concentração pode ser baixa ou normal nas primeiras 12 horas do início do quadro febril de processos
infecciosos.
→ Em função de sua meia-vida longa, pode permanecer elevada durante a fase inicial de recuperação. A
ausência de queda após 48-72 horas de tratamento ou de pós-operatório deve levar a uma reavaliação.
(infecção).
→ O que aumenta a PCR:
- Inflamações leves e infecções virais = elevações na faixa de 10-40 mg/L.
- Inflamações mais graves e infecção bacteriana = entre 40-200 mg/L.
- As concentrações de PCR podem ser expressas em mg/L e em mg/dL.
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→ Vantagens da PCR:
- Direto (não influenciado pela gamaglobulina).
- Mais específico.
- Sensível.
→ Está associado a atividade da doença:
- AR (artrite reumatóide).
- Vasculites.
- Espondiloartrite.
b) VHS (velocidade de hemossedimentação)
→ Taxa na qual os eritrócitos precipitam no período de uma hora.
→ Mede o grau de sedimentação dos glóbulos vermelhos de uma amostra de sangue, num dado intervalo
de tempo.
→ A medida da distância que os glóbulos vermelhos (hemácias) percorrem para sedimentar (VHS) depende
de vários fatores, incluindo a concentração de proteínas séricas, como as imunoglobulinas e fibrinogênio, um
reagente de fase aguda.
→ O exame é dado em mm/h.
→ Geralmente medido em 1 hora e em 2 horas Isso significa que o laboratório vai deixar o recipiente com o
sangue (não-coagulado) parado. Após uma hora, será medido o tamanho, em milímetros (mm) da deposição
de hemácias, e o mesmo será repetido na segunda hora.
→ É inespecífica em relação a associação com doenças e também é influenciada pela idade e sexo.
→ Os limites superiores de normalidade variam entre mulheres e homens.
→ Para homens:
- Após uma hora: até 8 mm.
- Após duas horas: até 20 mm.
→ Para mulheres:
- Após uma hora: até 10 mm.
- Após duas horas: até 25 mm.
→ Para crianças, os valores tendem a estar entre 3 e 13 mm/h.
→ VHS é bastante sensível, porém pouco específico.
→ O que aumenta a VHS?
- Basicamente, a presença de inflamação e/ou infecção no organismo.
- No entanto, pode estar aumentada também: neoplasias, indivíduos idosos, gestantes e anemia.
- VHS > 100 pensar: infecção, vasculares, malignidade.
→ O que Diminui a VHS?
- VHS próximo de zero pensar: agamaglobulinemia, afibrinogenemia, policitemia vera e aumento da
viscosidade do plasma.
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c) Sistema Complemento
→ O sistema complemento é um dos principais mecanismos para que o reconhecimento de patógenos seja
convertido em uma resposta imune efetiva contra uma infecção inicial.
→ É um sistema de proteínas plasmáticas que podem ser ativadas diretamente por patógenos ou
indiretamente através de anticorpos ligados a patógenos, levando a uma cascata de reações que acontecem
na superfície do patógeno e gera componentes ativos com várias funções efetoras, como amplificação das
reações imunológicas e destruição ou remoção de organismos estranhos, bem como de células lesadas.
→ Faz parte dos reagentes de fase aguda.
→ São mais de 30 proteínas séricas e de superfície que sofrem proteólise e ativação sequencial.
→ Fazem parte da imunidade humoral e inata - através de diferentes vias de ativação.
→ Existem 3 vias de ativação do sistema complemento:
- Clássica: ativada diretamente pelo patógeno ou indiretamente por anticorpos que se ligam na
superfície do patógeno.
- Alternativa: fornece uma amplificação para as outras duas vias.
- Lectinas: ligadora de manose.
OBS: as 3 vias podem ser iniciadas independente da presença de anticorpos, como parte da imunidade
inata.
→ Com relação ao LES (Lúpus eritematoso sistêmico) e em certas formas de vasculites e glomerulonefrites,
os complexos imunes ativam o complemento levando à inflamação local.
→ A ativação do sistema de complemento pode ser avaliada determinando-se o nível de complemento
total no sangue por ensaios funcionais de atividade hemolítica; determinando-se os níveis de componentes
individuais do complemento como C3 e C4, cujos níveis são reduzidos pela clivagem durante a ativação do
complemento.
→ As proteínas do sistema complemento são reagentes de fase aguda e podem aumentar com a
inflamação, inclusive na doença ativa. Do mesmo modo, níveis baixos podem refletir deficiência genética de
complemento em vez de consumo; a deficiência genética de C1q, por exemplo, está altamente associada ao
LES.
→ Podem estar diminuídos: doenças hepáticas, deficiência congênita (não tem doença), consumo por
imunocomplexos.
→ Funções:
- Opsonização (produção de opsoninas que ajudam na fagocitose) - C4b.
- Liberação de Anafilotoxinas (amplificação do processo inflamatório) - C4a.
- Limpeza dos imunocomplexos.
- MAC - Complexo de Ataque a Membrana - lise de microorganismos.
→ C3 e C4
- Também são responsáveis pela defesa do organismo.
- Sua importância se dá principalmente em determinadas doenças reumatológicas como o lúpus, por
exemplo, que quando está em atividade, consegue diminuir os níveis de C3 e C4 circulantes do
sangue.
- Servem também para monitorar a atividade, por exemplo, do lúpus.
- É inútil para a triagem do LES.
→ A ativação do sistema de complemento pode ser avaliada determinando-se:
1. O nível de complemento total no sangue (CH50).
2. Os níveis de componentes individuais do complemento como C3 e C4, cujos níveis são reduzidos pela
clivagem durante a ativação do complemento.
3. Pela detecção de produtos da clivagem dos componentes do complemento.
4. Pela detecção de fragmentos do complemento ligados a eritrócitos durante a ativação do sistema.
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d) Alfa-1 glicoproteína ácida
→ Exame útil no diagnóstico e seguimento de processos inflamatórios.
→ A alfa-1-glicoproteína ácida é uma proteína de baixo peso molecular, bastante filtrada, com meia-vida de
5 dias.
→ Funciona como proteína de fase aguda positiva (encontra-se elevada na vigência de processos
infecciosos e/ou inflamatórios).
→ Sua função biológica não é conhecida.
→ É um dos melhores indicadores de atividade inflamatória.
→ Aumenta:
- Na artrite reumatóide (AR).
- No LED.
- Na Ileíte de Crohn.
- Em Neoplasias, sobretudo metastáticas.
- Queimaduras, trauma, infarto do miocárdio, estados associados com proliferação celular exagerada
e após exercício físico violento.
→ Diminui:
- Na desnutrição
- Em hepatopatias severas
- Enteropatias com perda protéica
- Na gravidez.
- Sua determinação em derrames cavitários pode ser útil: os níveis são baixos em transudatos,
intermediários em exsudatos inflamatórios e elevados em exsudatos por neoplasias.
2. Auto-anticorpos:
• Enquanto a maioria dos anticorpos produzidos pelo corpo reage contra antígenos estranhos (micróbios em
geral, células tumorais, etc), os auto anticorpos reagem contra componentes do próprio organismo (DNA,
RNA, componentes citoplasmáticos no núcleo celular e histonas (proteínas celulares)).
• Portanto, mais recentemente, utiliza-se também a nomenclatura “pesquisa de anticorpos contra antígenos
celulares”.
• O aparecimento de quantidade de autoanticorpos no organismo é uma situação patológica que envolve a
quebra da tolerância imunológica.
• Esses autoanticorpos estão presentes nas doenças coletivamente denominadas “Doenças do Colágeno” e
outros quadros clínicos associados ao uso de medicamentos, doenças reumáticas, doenças autoimune,
neoplasias e outros.
• Determinados tipos têm associação bastante restrita com determinados estados patológicos e são
denominados marcadores de doença, como por exemplo, anticorpos anti-DNA e anti-Sm que são
marcadores de LES.
• São Imunoglobulinas:
- Nucleares (ANA nuclear; DNA; ENA).
- Citoplasmáticas (ANCAS).
- Outras IgS (Fator Reumatóide).
- Componentes da Membrana (ACPA, Antifosfolípides).
• Indivíduos com condições inflamatórias crônicas e pessoas hígidas podem apresentar auto anticorpos
circulantes.• A presença de um auto-anticorpo genérico não é indício absoluto de doença, devendo ser interpretada
dentro de um contexto clínico específico
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a) Fator Reumatóide (FR)
→ O FR é um anticorpo (IgM) que pode ser produzido em algumas doenças auto-imunes, ele age contra a
porção Fc da IgG, que por sua vez também é um anticorpo.
→ Os FRs ocorrem em aproximadamente 80% dos pacientes com AR (artrite reumatóide), sendo ainda, o
marcador mais utilizado para o diagnóstico da AR inicial (fase precoce). Níveis elevados de FRs estão
frequentemente associados a um prognóstico pior, à ocorrência de erosão articular avaliada por exames de
raios X e à deformidade.
OBS: o fator reumatóide (FR) NÃO é patognomônico (sinal próprio e característico de uma doença) de nada,
ou seja, o fato de o paciente possuir o FR positivo, não fecha diagnóstico.
→ Os FRs ocorrem nos soros de pacientes com uma variedade de doenças inflamatórias e autoimunes,
bem como em indivíduos normais, especialmente idosos.
→ Doenças Reumáticas e Condições não Reumáticas Associada à FR Positivo:
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b) FAN (fator antinúcleo) e ANA (anticorpos antinúcleo)
→ O teste do FAN detecta a presença de autoanticorpos direcionados contra componentes celulares, não
apenas contra o núcleo.
→ O exame chamado FAN, sigla para Fator Anti Nucleo, é um teste habitualmente solicitado para os
pacientes que estão com suspeita de uma doença de origem autoimune.
→ Quando uma pessoa tem uma doença autoimune, o organismo age de forma inapropriada e passa a
produzir anticorpos contra as células, tecidos e proteínas do próprio corpo, como se esses fossem agentes
agressores. O FAN é um desses auto-anticorpos que são produzidos nas doenças autoimunes.
→ O FAN, na verdade, não é um anticorpo único, mas sim um grupo de auto-anticorpos que foi descoberto
na década de 1940 em pacientes com lúpus eritematoso sistêmico (LES).
→ Como o próprio nome já sugere, o FAN são anticorpos contra os núcleos das nossas células.
→ Existem vários tipos de FAN, cada um deles voltado contra uma estrutura específica da célula e
associado a um tipo de doença autoimune diferente.
→ É importante salientar que 10% a 15% da população sadia pode ter FAN positivo em valores baixos sem
que isso indique qualquer problema de saúde.
→ Não sabemos o porquê deste achado, mas a simples presença de um FAN positivo não é suficiente para
o diagnóstico de nenhuma doença.
→ Indicação:
- Quadro Clínico compatível com auto-imunidade.
- Avaliação inicial / diagnóstico.
- Acompanhamento.
- Prognóstico.
→ Método:
- A atual técnica para o FAN utiliza imunofluorescência indireta com células HEp-2, uma célula
humana de linhagem epitelial.
- A informação trazida pelo teste de FAN resulta do reconhecimento de antígenos nucleares,
nucleolares, citoplasmáticos, por autoanticorpos presentes no soro do paciente.
- Assim sendo, o teste de FAN traz três resultados: (1) a sua positividade no soro (2) a titulação desta
positividade (3) o padrão celular da fluorescência.
- Em alguns laboratórios, um FAN com titulação 1:40 pode ser considerado positivo, mas geralmente
no nosso meio a positividade do teste inicia em 1:80.
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→ Padrões de Fluorescência:
- Homogêneo ou Difuso
- Periférico
- Pontilhado
- Nucleolar
- Centromérico
→ ANAs (anticorpos antinucleares):
- A expressão de anticorpos para componentes do núcleo celular é característica das DTCs e uma
constante em pacientes com LES.
- Esses anticorpos têm como alvo macromoléculas nucleares do hospedeiro, incluindo DNA, RNA e
proteínas, bem como complexos de proteínas com ácidos nucleicos.
- ANAs são detectados principalmente por ensaios IFI, nos quais os soros a serem analisados são
incubados com linhagem de células tumorais humanas mantidas em cultura (p. ex., células Hep2) e
fixadas em lâminas de microscopia.
- Em seguida, a ligação do anticorpo presente no soro do paciente com o antígeno é visualizada pela
microscopia de fluorescência após a incubação da lâmina com um reagente anti-imunoglobulina
humana marcado com fluoresceína.
c) Anticorpos Anti-DNA
→ Ligam -se a sítios antigênicos tanto da molécula de fita simples (ssDNA) como de fita dupla (dsDNA),
sendo os anticorpos anti-dsDNA específicos do LES, porém não é o mais específico (anti-Sm).
→ Na célula, o DNA se apresenta associado a histonas formando uma estrutura denominada nucleossomo,
com a molécula do DNA enrolada ao redor de um núcleo de histonas.
→ Os anticorpos anti-DNAs podem, portanto, ser considerados um subgrupo de anticorpos
antinucleossomos, os quais, provavelmente, consistem no antígeno desencadeador dessa resposta
imunológica.
→ A detecção do anticorpo anti-dsDNA é importante na avaliação de pacientes com um amplo conjunto
de manifestações clínicas, dada a heterogeneidade e a natureza multissistêmica do LES.
→ As determinações deste anticorpo, além de apresentarem valor diagnóstico, também possuem valor
prognóstico e se prestam como um índice de atividade da doença.
→ Com o tratamento e a remissão da doença os anticorpos anti-dsDNA podem desaparecer e com a
reativação da mesma os seus níveis podem aumentar drasticamente.
d) ANCA (Anticorpo Anti Citoplasmático de Neutrófilo)
→ São imunoglobulinas dirigidas contra enzimas presentes nos grânulos primários do neutrófilo e
lisossomo de monócitos.
→ Ocorrem particularmente em pacientes com certas formas de vasculite necrotizante ou glomerulonefrite
rapidamente progressiva.
→ Dois tipos principais de ANCA são identificados com base nos antígenos-alvo e no padrão de marcação
imunofluorescente de neutrófilos fixados: PR3-ANCA (C-ANCA) são anticorpos que reagem com a
proteinase 3 (PR3) e MPO-ANCA (P-ANCA) com mieloperoxidase (MPO).
→ No ensaio de imunofluorescência, PR3-ANCA exibe marcação no citoplasma e o MPO-ANCA na área
perinuclear do citoplasma.
→ Na avaliação da doença inflamatória multissistêmica grave, a análise de ANCA é necessária na
diferenciação das possíveis etiologias.
→ São detectados por IFI e classificados em 3 padrões:
- C-ANCA (PR3-ANCA) ou citoplasmático, apresenta forte associação com a enzima neutrofílica
proteinase 3 (PR3).
- P-ANCA(MPO-ANCA) ou perinuclear, está fortemente associado à mieloperoxidase (MPO).
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- Na hepatite autoimune (HAI ), colangite esclerosante primária (C E P) doença inflamatória intestinal
(DII) é observado outro padrão de IFI classificado como p-ANCA atípico que não apresentaram
atividade contra as enzimas PR3 e MPO.
e) ANTI-CCP (Anticorpos Antiproteínas Citrulinadas)
→ São auto anticorpos importantes no diagnóstico e prognóstico da AR (artrite reumatóide).
→ Fortemente associados à AR.
→ Ocorrem em 60% a 70% dos pacientes com a doença.
→ Podem ocorrer antes do início de outros sinais e sintomas da AR, sugerindo a sua utilidade na triagem de
pacientes sob risco.
→ São peptídeos citrulinados, que sofreram citrulinização em um ambiente inflamatório, clivando uma
arginina transformando-a em citrulina (citrulina → modificação pós-translacional do aminoácido arginina).
→ Essa reação química é catalisada pela enzima peptidil-arginina deaminase (PAD) e pode ocorrer no local
da inflamação.
→ A citrulinação pode afetar várias proteínas como ceratina, fibrinogênio e filagrina, criando sítios
antigênicos nas mesmas.
→ Anticorpos dirigidos a este tipo de antígeno são conhecidos como anti-CCP (peptídeo citrulinado cíclico)
e podem ser diferenciados dos anticorpos contra proteínas citrulinadas (ACPA, ou anticorpos antiproteínas
citrulinadas).
→ Anti-CCP parecem estar associados à doença erosiva e progressiva.
→ ANTI-CCP = AR (altamente específico e precoce > 90% , podendo até mesmo preceder a eclosão clínica
da mesma.)
f) Anticorpos Antifosfolipídios
→ Estão associados à trombose in vivo e são denominados de anticoagulantes lúpicos(LACs).
→ Pacientes com esses anticorpos exibem uma condição clínica denominada síndrome antifosfolipídio, que
é caracterizada por trombose arterial ou venosa, trombocitopenia e abortos espontâneos de repetição no
primeiro trimestre de gestação.
→ Esta síndrome pode ocorrer isolada ou no contexto do LES, onde pode contribuir para a aceleração do
processo da aterosclerose, acidente vascular cerebral prematuro e infarto do miocárdio.
→ A avaliação laboratorial dessa condição envolve ensaios específicos de anticorpos antifosfolipídios e anti
proteínas relacionadas, bem como os ensaios funcionais de coagulação.
→ Sua detecção deve ser realizada em mais de uma ocasião com pelo menos seis semanas de intervalo.
→ Dentre os fosfolipídios, a cardiolipina é o antígeno mais comumente empregado para essas avaliações.
→ Embora sejam designados como anticorpos anticardiolipina ou antifosfolipídio, esses anticorpos
podem ser, na realidade, direcionados à proteína β2-glicoproteína 1.
→ As determinações dos anticorpos anticardiolipina (aCL) por ELISA podem fornecer avaliação quantitativa
dos diferentes isotipos (IgG, IgM e IgA) dos anticorpos antifosfolipídios, embora a associação com trombose
parece ser mais forte com os anticorpos IgG.
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g) Outros Anticorpos Antinucleares
→ Os anticorpos anti-Sm e anti-RNP têm especificidades antigênicas relacionadas que comumente,
ocorrem associadas nos soros de pacientes com LES, um fenômeno denominado de vinculação de
anticorpos.
→ Esses anticorpos ligam-se a proteínas nas partículas subcelulares denominadas snRNPs (small nuclear
ribonucleoproteins) que são compostas por um complexo proteico associado a moléculas de RNAs ricos em
uridina.
→ Anticorpos anti-Sm ocorrem apenas em pacientes com LES e representam um marcador sorológico na
classificação desta doença.
→ Os anticorpos anti RNP podem ocorrer nos soros de pacientes com outras apresentações clínicas e,
quando na ausência de anti-Sm, podem identificar pacientes com características de sobreposição de DTCs, a
denominada DTC mista.
→ Os anticorpos anti-Ro e anti-La (ou anti-SS-A e anti-SS-B), compreendem outro conjunto de ANAs que
ocorrem associados, e são direcionados a complexos de proteína RNA envolvidos no metabolismo celular
do RNA.
→ Esses anticorpos são expressos mais amplamente nos pacientes com DTC sendo detectados nos soros
de pacientes com LES, AR e síndrome de Sjögren, dentre outras.
→ Associações órgão-específicas incluem-se a do anticorpo anti-P ribossomal com comprometimento do
sistema nervoso central no LES, anticorpos anti-DNA topoisomerase 1 (anti-Scl-70) com esclerose
sistêmica (esclerodermia difusa), anticorpos anticentrômero com a síndrome de CREST (calcinose,
fenômeno de Raynaud, dismotilidade esofásica, esclerodactilia, telangiectasia) e anticorpos anti-
histidil tRNA sintetase (anti-Jo-1) com doença intersticial pulmonar na polimiosite/dermatomiosite.
3. Crioglobulinas
➜ São imunoglobulinas séricas que se precipitam sob baixas temperaturas e levam
a patogênese de doença inflamatória sistêmica através da sua deposição
tecidual.
➜ Não são características só de autoimunidade (neoplasias e infecções).
➜ As crioglobulinas podem ser classificadas em três tipos principais com base na
sua composição:
• Isolada ou tipo I: linfoproliferativas; hiperviscosidade.
• Mista tipo II: imunocomplexos.
• Mista tipo III: imunocomplexos.
➜ Crioglobulinas tipo I ocorrem em pacientes com distúrbios linfoproliferativos como na macroglobulinemia
de Waldenström, no mieloma múltiplo ou no linfoma linfocítico crônico
➜ Crioglobulinemia mista podem apresentar uma variedade de sinais e sintomas associados a quadros de
vasculites: púrpura (sinal de vasculite leucocitoclástica), fraqueza, artrite e neuropatia e compreendem a
síndrome conhecida como crioglobulinemia mista essencial.
➜ Similarmente a outras DTC e doenças inflamatórias sistêmicas, a avaliação dos pacientes com
crioglobulinemia mista essencial requer uma visão global do paciente e do impacto da doença em vários
órgãos.
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✽ Análise do Líquido Sinovial
➜ Investigar a possibilidade de infecção aguda.
➜ Formas crônicas de artrite, o líquido sinovial deve ser analisado se houver dúvida com relação ao
diagnóstico e comprometimento desproporcional de uma articulação comparativamente às outras.
➜ A punção aspirativa articular é um procedimento estéril realizado com um anestésico local.
➜ As análises mais importantes compreendem a viscosidade, mucina, a contagem de células, a
identificação de cristais e cultura e coloração específica para micro-organismos para avaliar a presença de
infecção.
➜ A contagem de células, os líquidos sinoviais podem ser classificados em quatro tipos principais:
• Não inflamatório.
• Inflamatório.
• Séptico.
• Hemorrágico.
➜ Líquido não inflamatório apresenta menos de 2.000 células/mm3 com predominância de células
mononucleares.
➜ Líquido inflamatório apresenta entre 2.000 células/mm3 a 50.000 células/mm3.
➜ No líquido inflamatório há o predomínio de células polimorfonucleares.
➜ Líquido séptico é um líquido inflamatório em que a cultura ou coloração para micro-organismos revela
infecção.
➜ Líquidos hemorrágicos apresentam predominância de eritrócitos com valores que se aproximam
daqueles observados no sangue.
➜ Uma monoartrite aguda, a doença induzida por cristais é muito mais comum que aquela causada por
infecção, com a presença de cristais demonstrada pela microscopia de luz polarizada. Nos quadros de gota,
é possível a identificação de cristais de urato monossódico .
Clínica Médica e Suas Especialidades - Turma III - 6° Semestre (2021.2)
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✽ CASOS CLÍNICOS
Caso Clínico 1:
Mulher, 62 anos, professora, sem doenças prévias, procura atendimento referindo quadro de dor
articular em articulações interfalangeanas proximais dos dedos das mãos, dos pés e joelho direito
acompanhada de edema, calor local e febre há 7 dias. Há 3 dias sente falta de ar sem tosse e adinamia,
Ao exame físico articular havia rubor, calor e edema de articulações das mãos, pés e joelho direito.
a) Quais exames laboratoriais poderíamos solicitar para elucidar o caso?
- Hemograma, Raios-X (desalinhamento articular, diminuição do espaço articular - características da
artrite reumatóide), fator reumatóide, fator antinúcleo (FAN) - (indicada na suspeita de lúpus), PCR
(proteína C reativa).
b) Quais as hipóteses diagnósticas possíveis nesse caso?
- Artrite reumatoide, Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES), gota (depósito de proteínas que não foram
depuradas pelo rim, se depositando nas articulações), complicações da artrite (envolvendo o
sistema cardiovascular), artrose.
Caso Clínico 2:
ID: Mulher, 34 anos, gênero feminino, branca, evangélica, solteira, professora, natural e procedente de São
Paulo. Confiabilidade boa. Desacompanhada.
QP: Cansaço fácil há 3 dias
HPMA: Paciente procurou o atendimento médico referindo que há 3 meses ocorreu aparecimento placas
avermelhadas na face sobre o osso maxilar bilateral, não pruriginosa, sem secreção, indolor, que
acentuaram ao tomar sol, acompanhando o quadro refere queda de cabelo acentuada e dor em queimação,
de início insidioso nas grandes articulações , intensidade 3/10, continua, nega uso de analgésicos,
melhorando com a movimentação, sem fator de piora, todas as articulações apresentam as mesmas
característica da dor e perda de peso, 5 kg neste período. Refere ainda que há 7 dias atrás houve
aparecimento de úlceras em cavidade oral, indolor e há 3 dias começou a sentir cansaço intenso para
realizar as mínimas atividades diárias, melhorando com o repouso. Nega febre, ou qualquer outro sinal e
sintoma.
ISDA: Nada relacionado com a HPMA
AP: Nega
AS: Menarca aos 11 anos, sexarca aos 20 anos e nulípara
AF: Nega
Exame físico: REG, hidratada, descorada+++/4, emagrecida
PA: 110X70 mm Hg, FC: 80 b/min, T= 36,5o C.
Presençade lesão em placa avermelhada , tipo “asa de borboleta” em região malar bilateral.
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Orofaringe: úlceras em toda mucosa oral, fundo raso, sem secreção, dolorosa ao toque do abaixador de
língua.
Pulmões: MV+ sem RA.
Coração: BRNF sem sopros
Abdômen: flácido, RHA+ e normais, sem VMG, dor a palpação e movimentação dos ombros, cotovelos
quadris e joelhos com discreto aumento do volume articular, discreta hiperemia e discreto aumento da T
local.
MMII: sem edema
a) Provável diagnóstico?
- Lúpus (LES), porque tem um comprometimento sistêmico importante.
b) Explique cada uma das manifestações clínicas/ fisiopatologia.
- Doença autoimune, e devido a isso tem focos complexos auto imunes em todos órgãos - vasculites,
diversas manifestações articulares.
c) Quais exames solicitar?
- FAN (fator antinúcleo).