SEMIOLOGIA RESPIRATÓRIA

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SEMIOLOGIA PULMONAR
O exame pulmonar é dividido em inspeção (estática e dinâmica), palpação, percussão e ausculta.
Anatomia
O tórax de uma maneira bastante geral compreende a região da parede torácica, que se estende dorsalmente da vértebra T1 até T12, e lateralmente é delimitado pelas costelas. 
Toda a propedêutica pulmonar deve ser feita na porção posterior e anterior, de forma a abranger todas as regiões pulmonares, e bilateralmente (comparar um hemitórax com o outro).
Na porção posterior há a presença da escápula e da coluna vertebral devendo-se, portanto, solicitar ao paciente que se posicione de modo a afastá-las dos campos pulmonares. 
Uma das maneiras mais utilizadas é solicitando a ele que cruze os braços e coloque as mãos sobre os ombros. Além disso, para se realizar o exame do tórax e dos pulmões, o paciente deve estar preferencialmente despido até a cintura e sentado. Além disso, o examinador, durante o exame, deve buscar comparar duas regiões simétricas do pulmão, pois isso permite encontrar alterações que podem estar presentes em apenas um dos pulmões.
 
Via respiratória superior: formada pelas fossas nasais, nasofaringe, bucofaringe, laringe.
Via respiratória inferior: traqueia, árvore brônquica, alvéolos. Na altura da 4a vertebra dorsal, nível que corresponde ao ângulo de Louis está a carina da traqueia (bifurcação). O brônquio principal direito é mais vertical, calibroso e mais curto (aloja corpo estranho). O esquerdo é mais horizontal, de menor calibre e mais longo.
Pulmão		a) Direito: Lobo superior, médio e inferior
b) Esquerdo: Lobo superior e inferior
Pleura		a) Folheto parietal: reveste a face interna da parede torácica aderindo-se aos arcos costais
b) Folheto visceral: se fixa ao pulmão formando as cissuras (horizontal e vertical)
O espaço entre as duas pleuras é virtual sendo local para patologias como derrame pleural e pneumotórax.
Tórax
Bronquíolo → Bronquíolo terminal → Bronquíolo respiratório de 1a/2a/3a ordem → alvéolos.
a) Zona condutora: Traqueia, brônquios, bronquíolos
b) Zona de transição: bronquíolos respiratórios e alvéolos
c) Zona respiratória: alvéolos
Projeções dos pulmões na parede torácica
(1) Os ápices dos pulmões ultrapassam de 3 a 4 cm a borda superior das clavículas
(2) Ângulo de Louis: saliência transversal na junção do manúbrio com o corpo do esterno, corresponde à articulação da 2a costela 
(3) Angula de Charpy: é a junção dos rebordos costais caracterizando o biótipo
(4) Constituição do tórax: 12 vertebras, 12 costelas – 1 a 7 verdadeiras, 8 a 12 falsas 
A cissura horizontal do pulmão direito situa-se sobre a 4a costela. Já a cissura oblíqua desce anteriormente até a 6a costela.
Linhas e regiões torácicas
INSPEÇÃO
· Estática: devemos olhar a aparência do tórax. Se o paciente possui desvios da coluna (escoliose – uma espécie de S; cifose – uma espécie de corcunda; e lordose – uma entrada aprofundada na coluna lombar). Além disso, deve-se observar a estrutura do esterno, das costelas e das vértebras, pois isso pode ser indicativo de certas alterações estruturais como: o, ou o tórax em barril, que apresenta uma retificação das colunas vertebrais e elevação do esterno (tórax comum em enfisematosos).
 
Pele - Cor – palidez, cianose. Grau de hidratação. 
Pápulas/nódulos/ulcerações/vesículas. Pelos e suas distribuição. Cicatrizes. Fístulas
OBS: A cianose central é devida a menor saturação arterial em função do transporte de O2 insuficiente até o pulmão ou pela presença de shunt cardíaco direita-esquerda e cianose periférica é devida a vasoconstrição.
Baqueteamento digital
Típico em pacientes com insuficiência respiratória crônica. Normal ≤ 190°- Presença de losango. Baqueteamento > 190º – Ausência de losango (Sinal de Shamroth). Unhas em “vidro de relógio” ou baqueta de tambor. Hipocratismo digital. Ex doenças: osteoartropratia hipertrófica pneumica, artrites, neurite periférica, neoplasia maligna de tórax, enfisema pulmonar e ICC.
· Dinâmica
Padrão respiratório:
· Eupneico: respiração normal sem dificuldades e com frequência normal.
· Taquipnéia: respiração com frequência aumentada e superficial.
· Bradipnéia: respiração com frequência diminuída.
· Hiperpneia: respiração acelerada e intensa, de amplitude ou frequência exagerada. Exercício físico.
Frequência respiratória: homem: 16 a 20rpm, mulher: 14 a 24 rpm, crianças – 25 a 30 movimentos/min.
Ritmos respiratórios
· Respiração de Cheyne-Stoke: ocorre na insuficiência cardíaca, AVC, hipertensão intracraniana. O excesso de CO2 durante a apneia obriga os centros respiratórios bulbares que enviam estímulos mais intensos resultando no aumento da amplitude respiratória, assim haverá maior eliminação de CO2 e sua concentração no sangue cai, não havendo mais estímulos exagerados do centro respiratório, consequentemente diminuindo a amplitude respiratória.
· Respiração de Biot: grave comprometimento cerebral
· Respiração de Kussmaul: acidose diabética
· Respiração suspirosa: típica em mulheres
PALPAÇÃO
· Linfonodos
Gânglios axilares e supraclaviculares. Gânglios duros, isolados, sem dor associada, leva-se a suspeita de malignidade
· Edema e enfisema subcutâneo
Melhor observado nas fossas supraclaviculares e espaço intercostais. Edema= sinal precoce da obstrução da veia cava superior. Enfisema subcutâneo: pneumotórax hipertensivo
· Temperatura
Verifica-se com o dorso da mão, comparando com o lado oposto. Uma diferença para mais pode denunciar comprometimento pleuropulmonar subjacente.
· Sensibilidade
Processos inflamatórios pleuro pulmonares determinam uma zona de maior sensibilade na parede torácica correspondente. Assim, as lesões extensas do ápice podem provocar contratura dos músculos dessa região, imitando a defesa muscular das pertonites.
· Expansibilidade: Deve ser realizada no ápice, na base e entre elas. Para ser realizada no ápice, deve-se colocar as mãos na base do pescoço, com os polegares juntos na região da proeminência das vértebras cervicais na pele (processo espinhoso) e os dedos sobre a região acima da escápula de cada lado. Peça para o paciente realizar movimentos inspiratórios e expiratórios profundos, devendo ambos lados estarem com expansibilidade simétrica (as duas mãos devem fazer a mesma amplitude de movimento). Deve-se repetir o processo mais duas vezes até a base (aproximadamente até a vértebra T12). Procura-se com isso encontrar assimetrias entre os campos pulmonares (direito ou esquerdo) e entre os terços pulmonares (superior, médio e inferior). Preservada ou alterada. A expansibilidade dos ápices pulmonares pesquisa-se com ambas as mãos espalmadas de modo que as bordas internas toquem a base do pescoço, os polegares apoiem-se na coluna vertebral e os demais dedos nas fossas supraclaviculares. A expansibilidade das bases pulmonares, apoiam-se os polegares nas linhas paravertebrais, enquanto os outros dedos recobrem os últimos arcos costais.
· Frêmito Toracovocal (FTV) 
É como se define a vibração sentida quando o paciente emite um som estridente, como quando requisitado a falar “33”. Auxilia diagnóstico de processos patológicos, tais como derrame pleural ou consolidações pulmonares. Nos derrames, o frêmito se encontra diminuído devido ao fato de haver líquido entre a pleura e o pulmão, dificultando a propagação do som até a parede torácica, enquanto que, nas consolidações (uma espécie de “massa”), ex.: pneumonia ou tumor, o som encontra-se aumentado, posto que o meio sólido da consolidação permite maior transmissibilidade por meio da árvore brônquica. Sensação tátil da transmissão pela coluna aérea traqueal e brônquica até o parênquima pulmonar das vibrações originadas nas cordas vocais durante a fonação. Nos homens e nos indivíduos com parede delgada o FTV é mais nítido.
- Diminuição do FTV: derrames pleurais líquidos ou gasosos, por afastarem o pulmão da parede, dificultam a transmissão das vibrações até a superfície. Ex: obesidade, edema de parede torácica, obstrução da laringe, traqueia, brônquio, espessamento da pleura.
- Aumento do FTV: Nas condensaçõespulmonares, desde que os brônquios estejam permeáveis, o FTV torna-se mais nítido, uma vez que a consolidação do parênquima facilita a transmissão da voz. Estando os brônquios obstruídos (atelectasias), o som não passa e se propaga. Nesses casos, apesar de a afecção ser parenquimatosa, o FTV está diminuído. Ex: pneumonias, infiltração neoplásica.
· Frêmito Pleural
Sensação tátil ou ruído de atrito provocado pelas duas superfícies rugosas dos folhetos pleurais. Precede os derrames
· Frêmito Brônquico
Equivalente tátil aos estertores
PERCUSSÃO
A percussão deve ser realizada com a mão dominante, usando-se a falange distal (ponta do dedo) do terceiro dedo sobre o segundo ou terceiro dedo da outra mão, que deve estar inteiramente em contato com a pele e com os dedos bem separados. Você irá prosseguir batendo a falange contra os outros dedos realizando-se sempre a comparação entre os sons produzidos na porção de um hemitórax com a do outro hemitórax.
Técnica: tórax descoberto com o paciente sentado ou em pé. Realizada sobre os espaços intercostais com profundidade de 4-6cm. Iniciar de cima para baixo, comparando com o hemitorax. Método digito digital: dedo indicador ou médio da mão esquerda sobre o tórax e o dedo médio da mão direita realiza a percussão sobre a falange distal. Evitar que os dedos toquem o tórax. Realizar movimento de extensão e flexão do punho.
Sons pulmonares
· Som claro pulmonar: som da percussão do pulmão normal. Entre a macicez e o timpanismo. Som produzido pela vibração do ar contido nos alvéolos pulmonares que é ampliado por ressonância pela caixa torácica. Som mais puro na face anterior do tórax. Limites anteriores: Direito: 1° ao 5° espaço intercostal onde se torna submaciço e esquerdo: 1° ao 3° espaço intercostal, onde torna-se submaciço.
· Som timpânico: som de característico de estruturas mais "ocas", ou seja, com grande quantidade de ar no parênquima pulmonar ou na cavidade torácica, é encontrado em casos de enfisema pulmonar e de pneumotórax. Em cavidades com ar: pneumotórax, cavidade > 4cm. Espaço de Traube: 6° a 9-10° costela.
· Hipersonoridade: quando há aumento da quantidade de ar no parênquima pulmonar. Representa um tipo de som timpânico mais fechado, como um misto entre o som maciço e o som timpânico. Ex: Enfisema pulmonar. Quase o mesmo que som timpânico.
· Som submaciço: ocorre quando há líquido interposto entre o parênquima pulmonar e a parede torácica, como em derrames pleurais (uma espécie de líquido na camada que reveste o pulmão). 
· Som maciço: obtido quando se percute regiões mais "densas", ou seja, quando há uma diminuição da quantidade de ar no pulmão ou em suas proximidades. Isto está presente em tumores periféricos e em pneumonias (consolidação). Você irá sentir que está percutindo algo sólido. A percussão pode apresentar certas alterações que não determinam estados patológicos. Abaixo do sexto espaço intercostal direito é possível encontrar um som maciço que corresponde ao fígado (principalmente quando a percussão é executada na porção anterior do tórax).
Som maciço/submaciço: direito: som se torna maciço na região inframamária direita (5° espaço). Região hepática. Esquerdo: Som maciço na região pré-cordial (4° espaço). Patológico: Enchimento alveolar, derrame pleural (Sinal de Signorelli).
AUSCULTA
Para a ausculta, devemos pedir ao paciente que realize inspirações e expirações profundas com a boca entreaberta, sem realizar barulho, uma vez que isso pode gerar alguns ruídos adventícios (sons anormais e não esperados num exame normal). Assim como na percussão, deve-se realizar uma comparação entre duas regiões simétricas do hemitórax, indo do ápice até a base, em pelo menos 4 pontos. 
Técnica: tórax descoberto, paciente em pé ou sentado, respirar com a boca entreaberta, movimentos respiratórios regulares. Realizar sistematicamente: face posterior-anterior-lateral.
Sons respiratórios normais
· Som traqueal: área de projeção da traqueia. Origina-se na passagem do ar através da fenda glótica. Maior intensidade na expiração.
· Som brônquico: semelhante ao som traqueal, porém com o componente expiratório menos intenso. Audível na zona de projeção dos brônquios de maior calibre.
· Murmúrio vesicular: ouvidos na maior parte do tórax, produzido pela turbulência do ar circulante ao chocar-se contra as saliências das bifurcações brônquicas. Componente inspiratório mais intenso. É mais forte na parte antero-superior, nas axilas, nas regiões infra-escapulares. A diminuição pode ocorrer por: pneumotórax, hidrotorax, espessamento pleural, enfisema pulmonar. São o som normal escutado no pulmão. Representa o som causado pela entrada e saída de ar dos pulmões. Pode estar ausente ou diminuído (se houver algo que obstrua seu caminho, ou ainda impeça que o ar entre e saia do pulmão).
· Som Broncovesicular: som brônquico somado ao murmúrio vesicular. Inspiração e expiração iguais. Inspiração e expiração, um pouco mais forte que o murmúrio vesicular, sem atingir a intensidade do som brônquico.
Ruídos adventícios (sons anormais)
· Estertores finos (crepitações): são tipos de sons nítidos e descontínuos semelhantes ao friccionar dos cabelos (Faça o teste: friccione os cabelos uns nos outros próximo à orelha e use sua imaginação. Parece o som do abrir de um “velcro”). São gerados quando o ar entra em um alvéolo pulmonar que contenha líquido (Ex.: pneumonia, edema pulmonar). Ocorrem no final da inspiração. Ocorrem no final da inspiração. Não se modificam com a tosse. Atrito do punhado do cabelo. Abertura sequencial de vias respiratórias anteriormente fechadas pela pressão exercida pela presença de líquido ou exsudato no parênquima pulmonar. Influenciado pela gravidade. Ex: pneumonia, congestão pulmonar. Abertura dos alvéolos com líquido dentro.
· Estertores grossos: são menos agudos e duram mais do que os finos. Sofrem nítida alteração com a tosse e podem ser ouvidos em todas as regiões do tórax. São audíveis no início da inspiração e durante toda a expiração. Têm origem na abertura e fechamento de vias aéreas contendo secreção viscosa e espessa, bem como pelo afrouxamento da estrutura de suporte das paredes brônquicas, sendo comuns na bronquite crônica e nas bronquiectasias. Originam-se da abertura e fechamento das vias respiratórias contendo secreção espessa ou afrouxamento das estruturas brônquicas. Sofrem alteração com a tosse. Podem ser ouvidos em toda a região do tórax. Audíveis na inspiração e durante toda a expiração. Ex: bronquite crônica e bronquiectasias. Abertura dos brônquios com líquido dentro.
Ronco = sons graves e sibilos = sons agudos
Originam-se nas vibrações das paredes brônquica e do conteúdo gasoso quando há estreitamento desses ductos. Na inspiração e na expiração (predominante). Ex: Asma brônquica (sibilos); bronquites; bronquiectasias.
· Roncos: são ruídos longos, graves e musicais, gerados pelo turbilhão aéreo que se forma com a movimentação de muco e de líquido dentro da luz das vias aéreas (geralmente brônquios de grosso calibre). Indicam asma brônquica, bronquites, bronquiectasias e obstruções localizadas. Aparecem na inspiração e, com maior frequência, na expiração. São fugazes, mutáveis, surgindo e desaparecendo em curtos períodos de tempo.
· Sibilos: são sons contínuos, musicais e de longa duração. Como as crepitações, os sibilos também têm sua origem nas vias aéreas e requerem o fechamento prévio dos brônquios. As paredes brônquicas devem ser trazidas aos pontos de oclusão para que ocorra os sibilos. Por outro lado, em vez de acontecer uma reabertura súbita, as paredes brônquicas passam a vibrar ao serem atingidas por fluxo aéreo em alta velocidade. Os sibilos acompanham as doenças que levam à obstrução de fluxo aéreo. Em geral são múltiplos e disseminados por todo o tórax, quando provocados por enfermidades que comprometem a árvore brônquica toda como acontece na asma e na bronquite (DPOC). O ronco possui um som característico, similar à uma pessoa roncando quando dorme (só que absolutamente mais baixo e suave); já o sibilo apresenta-se comouma espécie de “miado de gato” ou “apito de chaleira”.
· Atrito pleural: ocorre por um processo inflamatório das pleuras visceral (que é a estrutura que reveste o pulmão) e parietal (que é a estrutura que recobre o interior da parede torácica). Isso torna a superfície das pleuras irregulares, gerando o atrito pleural. Dica: O som é similar ao atrito de um pano velho. Atrito das pleuras. Ruído irregular, descontínuo e mais intenso na inspiração (“ranger”). Local mais comum de ausculta= região axilar inferior.
· Estridor: o estridor pode ser considerado como um tipo especial de sibilo, com maior intensidade na inspiração, audível à distância, e que acontece nas obstruções altas da laringe ou da traquéia, fato que pode ser provocado por laringites agudas, câncer da laringe e estenose da traquéia. Produzido pela semi obstrução da laringe ou da traqueia. Ex: estridor e estenose da traqueia.
· Sopro: ocorre na perda da textura normal do pulmão. Sopro tubário = pneumonia bacteriana (parênquima se encontra condensado pela infecção).
AUSCULTA DA VOZ
Ressonância vocal “33”
Obtido pela ausculta da transmissão da voz no tórax. Chamamos de ressonância vocal o som produzido pela voz e transmito no tórax. O parênquima pulmonar normal absorve muito som. Pedimos para o paciente pronunciar as palavras “trinta e três” normal e cochichando. O normal é não conseguir distinguir as palavras “trinta e três”, tanto na voz normal, quanto na cochichada.
Normalmente não se distinguem as silabas que formam as palavras. Parênquima normal absorve componentes sonoros. Com condensação pulmonar há aumento da ressonância vocal. Na ausculta da voz podem-se observar:
1) Ressonância vocal normal – não distinguir as palavras “trinta e três” tanto na voz normal, quanto na voz cochichada.
2) Ressonância vocal diminuída – aumento da aeração do parênquima pulmonar (enfisema), existência de barreira de ar entre o parênquima pulmonar e a parede torácica (pneumotórax).
3) Ressonância vocal aumentada – síndromes de consolidação pulmonar (inflamatória ou neoplásica, por exemplo).
· Pectoriloquia Fônica: Ausculta-se a voz nítida. Caverna ou condensação.
· Pectorilóquia Afônica: Ausculta-se a voz cochichada.
· Broncofonia: Ausculta-se a voz sem nitidez, voz confusa e indistinguível.
· Egofonia: broncofonia de qualidade nasalada e metálica (balido de cabra). Aparece nas regiões de transições dos derrames pleurais, geralmente na parte superior dos derrames pleurais e condensações pulmonares. Pronuncia-se a vogal i e ausculta-se a vogal e.
Redução do frêmito tóraco-vocal -> redução do som vocal – geralmente.
Consolidação pulmonar é um sinal de doenças respiratórias caracterizada por substituição do ar alveolar por líquido prejudicial (como transudato, exsudato ou tecido conjuntivo), lesionando a área.
https://pt.slideshare.net/JuciVasconcelos/semiologia-03-semiologia-do-aparelho-respiratrio-aplicada
Tosse – produzimos secreção branca (proteínas fisiológicas). Tosse esverdeada ou amarelada (já tem bactéria lá).
Infiltrado alvéolo intersticial – infecção viral.
Paciente com DPOC -> bronquite catarral por bactéria.
Em fumante crônico, a tosse é sempre produtiva.
SINDROMES BRONQUICAS
SINDROMES PARENQUIMATOSAS
SÍNDROMES PLEURAIS