Resumo: Mecanismos de Parto Normal

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Nicolle Souza
Resumo: Mecanismos de Parto Normal
O parto é um processo fisiológico que atinge em particular a bacia óssea, contratilidade uterina, segmento inferior do útero, colo uterino, vagina e assoalho perineal.
Fase de pré-parto 
Fase que se aproxima ao momento do parto, ocorrem alterações discretas (principalmente do colo) sem se caracterizar como TP (não tem muitos limites nítidos, a duração não é tão precisa e muitas coisas vão se sobrepondo em alguns momentos/ Pré-parto= período de algumas semanas que antecedem o trabalho de parto). 
· Inicia-se nas 2 últimas semanas da gravidez. 
· Descida do fundo uterino – 2 a 4 cm. 
· Aumento de Contrações de Braxton Hicks – aumento da sensação de cólica 
Vão se tornando mais frequentes, pouca dor ou nenhuma, intensidade baixa, duração variável e acima de tudo ela não tem uma frequência estável, elas não rítmicas. 
· Distensão e afinamento do segmento inferior (diminuição do colo do útero – pode se caracterizar uma dor pélvica) 
Fenômeno que se encontra no útero, principalmente as contrações, a modificação do istmo e do colo uterino. 
· Adaptação da apresentação fetal ao estreito superior da pelve 
Fase onde dizem “ah o neném está encaixado” = cabeça fetal começa descer e se acomodar na pelve, se relacionando com os ossos da bacia e começa dar desconforto para a paciente, como: a vagina está abrindo 
· Perda do tampão mucoso 
Às vezes mesclado com sangue que a paciente encara como trabalho de parto, aumento da hiperplasia das células do canal endocervical, células colunares, glandulares e que a finalidade delas é aumentar a produção de muco que vai proteger o colo do útero da ascensão das bactérias
· Amolecimento, encurtamento e medianização do colo 
O colo do útero é longo, já algo amolecido e esta voltado para a parede posterior da vagina, nos dias que antecedem o trabalho de parto ele pode ficar ainda mais mole, pode já se direcionar na parte medial da vagina. 
Diagnóstico de trabalho de parto 
Síndrome caracterizada por alguns sintomas: 
· Contrações: 2 contrações uterinas, precisam ser dolorosas, rítmicas a cada 10 minutos, durante 50 a 60 segundos. 
· Dilatação (modificação do colo) colo uterino tem que estar apagado e com dilatação de pelo menos nas: 
· Primíparas apaga o colo, 2 cm; 
· Multíparas colo semi apagado, 3cm 
· Formação da bolsa das águas: (a partir de quando começar as contrações aumenta a pressão desse líquido amniótico, e tem alguma dilatação, quando você vai examinar a paciente você sente como se fosse um bolsão brotuso na região do colo uterino, se a paciente não estiver em trabalho de parto não existe uma tensão, você toca e a bolsa não está forçando para sair do colo do útero) 
· Perda do tampão mucoso. 
1º período - Dilatação 
Fase de dilatação do colo do útero, começa com as contrações começam a modificar ativamente o colo uterino e termina quando a dilatação está em cerca de 10 cm. 
· Inicia-se quando o colo começa a se modificar devido à contrações e termina com dilatação completa. 
· Fase latente: colo se modifica muito discretamente, demorando muito tempo (muito confundida com a fase de pré-parto) antes de começar a sofrer uma dilatação mais ativa, dura algumas horas. 
· Fase ativa: (onde observamos as modificações dinâmicas do colo do útero, é e de fato a fase de dilatação, fase onde “agora vai nascer mesmo”, normalmente a partir dos 4 cm de dilatação, frequência de 3 a 4 e cada uma dura aproximadamente 45 segundos) 
Estágio de aceleração de 2-4 cm, inclinação máxima 4 a 9 cm, desaceleração > 9cm. 
Primigestas: duração média de 6h 
Dilatação de 1 cm/h e multíparas: duração média de 2,5 a 3h e dilatação de 1,5cm/h.
· Contratilidade mais intensa: 3 a 4 contrações a cada 10 minutos por aproximadamente 45 segundos, intensidade 30 mmHg. 
· Presença de Tríplice gradiente descendente: propagação descendente, tem maior duração no fundo uterino e a intensidade diminui no sentido céfalo-caudal. 
· Terminando o período de dilatação, útero e vagina formam praticamente uma cavidade única – canal de parto. 
· Canal de parto: útero e vagina formam uma cavidade única, não conseguimos definir os limites. 
O período de dilatação termina quando o colo está totalmente aberto
2º período - Expulsão 
Ocorre quando a fase de dilatação está completa, começa com a fase de expulsão e só termina quando o feto está do lado de fora.
· Inicia quando acaba a dilatação e termina com a expulsão do feto. 
· Duração média de 60 minutos em primíparas e 30 minutos em multíparas. 
· Contrações uterinas cada vez mais intensas (mais dolorosas, pressão maior) e frequentes (1 contração a cada 2 minutos) – 5 a 10 minutos. 
· Apresentação fetal desce (então ela dilatou, ela desce e volta para a vagina) e se apoia no assoalho perineal (ele é distendido e tracionado para fora os músculos elevadores do anus). 
· A distensão do anus causada pelas contrações uterinas provoca sensação defecatória e a parturiente reage exercendo puxos expulsivos (fazendo força=puxos): contração dos músculos abdominais e diafragma com fechamento da glote sincronizada com as contrações. 
· A vulva se entreabre e dilata-se de maneira lentamente pressionada pela apresentação e finalmente o feto se desprende 
Não é fácil passar por tudo isso, porque temos as estruturas ósseas, como a bacia, então o feto tem mecanismos para chegar aqui embaixo, precisamos conhecer os mecanismos do parto da apresentação cefálica-fletida, que corresponde a grande maioria dos pacientes que têm bebe. Podemos ter outras variações como: apresentação pélvica, cefálica defletida de primeiro e segundo grau, apresentação pélvica completa e incompleta. O fisiológico são as cefálicas fletidas. 
· Estudo dos movimentos da cabeça fetal através da pelve sob ação das contrações uterinas: CANAL DE PARTO 
· Ocorre em 3 tempos: Insinuação, descida e desprendimento
Mecânica do Parto
São os movimentos da cabeça fetal negociando com a bacia para que haja a expulsão. Apresentação cefálica fletida é a principal forma de nascimento. 
Insinuação 
· Passagem da maior circunferência da apresentação através do estreito superior da pelve (serve tanto apresentação cefálica quanto pélvica) 
Porque não é a apresentação da cabeça? Porque o feto pode ter apresentação pélvica e cefálica. 
· O polo cefálico sofre uma ação de flexão para apresentar seu menor diâmetro = subocciptal bregmático = 9,5cm
A cabeça sofre flexão para que esse seja o diâmetro apresentado). 
· Ocorre mais frequentemente em posição occipito esquerda anterior 60% (o occipício do neném está voltado pro lado esquerdo da pelve da paciente entre a parte transversa e a parte anterior). 
O que é insinuar? É passar pelo estreito superior da pelve, que é uma linha que vai da borda superior promontório a borda superior da sínfise púbica = essa linha imaginária. 
Descida 
Migração da cabeça fetal do ponto de insinuação até o assoalho pélvico, em movimento rotatório, isso ocorre porque a bacia tem maiores e menores diâmetros, superior, médio e inferior. Ocorre: 
· Rotação interna da cabeça: posicionamento da sutura sagital no sentido ântero-posterior. 
· Insinuação das espáduas: simultaneamente a rotação interna da cabeça. Penetração das espáduas no estreito superior da bacia em seus diâmetros oblíquo ou transverso. 
OBS: Os dois movimentos acima ocorrem juntos. 
Desprendimento 
Após a descida e rotação interna o suboccipital se coloca sob a arcada púbica e o desprendimento ocorre com movimento de deflexão da cabeça, para desprender, isso se chama alavanca. 
Qual é a alavanca? Você tem um ponto fixo que é a sínfise púbica e o feto faz uma alavanca sobre esse ponto fixo, apoiando e defletindo sobre ela
· Deflexão da cabeça 
· Rotação externa da cabeça: nova flexão da cabeça pelo seu peso e rotação de 45 a 90º da cabeça, voltando o occipital para o ponto onde se encontrava na bacia 
Restituição = voltar para o lado que ela estava, voltando o occipício ao ponto em que estava, porque ele tem que rodar de novo? Porque ele tem que acertar os diâmetrosda bacia e quem tem que acertar os diâmetros da bacia (as estruturas do feto, como o ombro).
· Rotação interna das espáduas: posicionamento do biacromial no assoalho pélvico na direção anteroposterior, com o ombro anterior sob a arcada púbica (após defletir, faz a rotação externa da cabeça para o lado esquerdo, há rotação interna das espáduas, para posicionar o ombro anterior junto a sínfise púbica). 
· Desprendimento das espáduas: A espádua anterior transpõe a arcada púbica, por flexão lateral do tronco libera-se o ombro posterior. O restante do feto não oferece resistência para o nascimento. 
3º período – Secundamento 
A contração do músculo uterino e a retração diminui a área de inserção da placenta, levando ao seu pregueamento e ao seu descolamento. 
A placenta se descola devido a diminuição da área de inserção placentária (pregueamento). No ponto em que se inicia o descolamento forma-se o hematoma retroplacentário que ajuda ainda mais o descolamento. Contrações da paciente ajudam na expulsão. 
· Baudeloque-Schultze: Acontece em 75%, placenta inserida na parte fúndica/superior, hematoma retroplacentário inicia-se no centro da inserção e sai após a placenta. A placenta se desprende pela face fetal. 
· Baudelocque-Duncan: Acontece em 25%, placenta localizada na parede lateral do útero, hematoma começa na borda inferior e o sangue se exterioriza antes da placenta, placenta se desprende pela borda ou face materna. 
Maior risco de sobrar membranas, podendo causar infecção puerperal e sangramento por restos placentários. 
· Descida: por ação das contrações uterinas e da gravidade a placenta passa do corpo uterino ao segmento inferior e colo uterino e por fim cai na vagina. 
· Expulsão: No canal vaginal a placenta provoca sensação de puxo, responsável pela sua expulsão. 
· Após a saída da placenta, seu sítio de inserção no útero fica com os vasos sanguíneos abertos até que se obliterem pela retração uterina (“ligaduras vivas de Pinard” = contração uterina faz a ligadura dos vasos sanguíneos). 
· Duração média de secundamento: 5 a 10 minutos. Sendo normal a duração de até 30 minutos. Descolamento descida expulsão 
4º período – 1 hora 
Primeira hora após a saída da placenta. Nesse período ocorre o controle de sangramento, o corpo precisa controlar o sangramento para que não ocorram hemorragias. 
O problema é o sangramento, dois mecanismos para conter: 
1. Miotamponamento: formam-se as ligaduras vivas de Pinard, “globo de segurança de Pinard” – útero contraído (primeira linha de defesa). 
2. Trombotamponamento: formação de trombos dos grandes vasos útero-placentários pela ação dos fatores de coagulação que estavam agindo enquanto acontecia o miotamponamento (segunda linha de defesa)
a. Para isso acontecer tem que ficar 1h contraído para formação dos trombos, então ele relaxa e fica na altura da cicatriz umbilical, esse é o que fisiologicamente tem que acontecer na primeira hora, pode ocorrer alterações como: uteropático e indiferença miouterina = contrai contrai e amolece e volta a contrair e fica assim.. tem que ficar de olho nas pacientes multíparas, que tiveram partos muito prolongados ou muito rápidos, aquelas com útero muito distendido ou por fetos muito grande ou também por gêmeos). 
b. Indiferença miouterina: útero que intercala contração e relaxamento, risco de hemorragias. Depois da primeira hora o útero mantém ortomo, fica com a contração fixa, aumenta a volemia e o coração da puérpera tem que esta em bom funcionamento, por isso muita atenção com o coração delas, por isso que pacientes cardiopatas tem altíssimo risco durante a gravidez principalmente no final dela e no pós parto. 
Puerpério 
Retorno ao normal de todas as modificações, alteração na volemia, do sistema digestivo, glomerular, tentando voltar ao estado normal, pré-gravídico. Início após o 4° período e término após 6 semanas do parto.
· Imediato: primeiros 10 dias (ocorre fenômenos: catabólicos, involutivos das estruturas hipertrofiadas ou hiperplasiadas, loquiação = secreção eliminada pela vagina, tem: transudatos, e exsudatos, produtos de descamação da ferida placentária e sangue, loquia rubra = lóquios vermelhos/sanguíneos; lóquios funciom = têm mais serosidade e menos sangue, é mais acastanhado).
· Tardio: 42 a 45 dias (regressão uterina muito lenta, o endométrio começa a reestruturar, mantém uma secreção serosa amarela). 
· Remoto: após 45 dias até depender do fim do período do aleitamento (completo retorno termina quando a paciente para de amamentar e mama volta ao normal, mulheres que não amamentam logo podem menstruar e ter outra gestação e as que amamentam demoram mais devido aos hormônios liberados no aleitamento). Nas mulheres que amamentam essa contratilidade uterina acontece mais rápida,pois libera ocitocina e influência na regressão