Dependencias químicas

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DEPENDENCIAS QUÍMICAS – PSIQUIATRIA
MACONHA
Gabriela de Godoy 
Medicina 
É a droga ilícita mais utilizada no mundo.
· THC é o principal componente da maconha com efeito psíquico.
· Responsável pelo desencadeamento de transtornos psiquiátricos.
· Consequências do uso 
· Síndrome motivacional – diminuição da volição ao longo do prazo. 
· Déficits de aprendizagem 
· Distúrbios da memória e atenção
· Redução da capacidade motora
· Ela funciona como gatilho para outros transtornos:
· Psicóticos 
· Humor 
· Ansiosos 
· Consequências orgânicas:
· Descompensacão de patologias respiratórias, principalmente asma e bronquite.
· Aumento da infertilidade.
· Aumento de risco para algumas doenças, principalmente pulmões e testículos.
· Tratamento da dependência:
· Geralmente ambulatorial, mas casos graves exigem internação.
· Carbamazepina para acelerar Clearance hepático (avaliar a capacidade do organismo em eliminar a droga). 
· Sempre tratar as comorbidades. 
· Terapia cognitiva C, terapia psicossocial, entrevista motivacional e manejo de contingencia. *
· Procurar um transtorno atras da dependência. *
· Intoxicação por maconha
· Ansiedade, agitação, disforia, delírios paranoides.
· Geralmente o quadro é autolimitado.
· Agitação e ansiedade podem ser manejadas por BZD(Diazepam) e sintomas paranoides com antipsicóticos.
· Se sintomas persistirem considerar ativação de transtorno comórbido e trata-lo. 
COCAÍNA E CRACK
Droga estimulante, utilizável por qualquer via: crack, merla e oxi (pasta base) são fumadas, cocaína em pó é intranasal ou endovenosa. 
· Consequências do uso 
· Redução da expectativa de vida.
· Alto potencial de dependência com desenvolvimento rápido de tolerância.
· Euforia rapidamente seguido de fissura.
· Mecanismo de ação: inibição da dopamina no sistema mesolímbico-cortical (sistema de recompensa).
· O uso de outras substancias concomitantes altera as características clinicas da intoxicação.
· Associação mis comum é com álcool (aumento do tempo de efeito e diminuição da euforização).
· Uso comórbido de maconha e tabaco é comum.
· Uso combinado.
· Intoxicação 
· 
· Aumento da energia e do alerta 
· Redução do apetite 
· Ansiedade 
· Manifestação paranoides 
· Ativação adrenérgica (taquicardia, hipertermia, tremores, sudorese, taquipneia, espasmos musculares).
· Possíveis eventos vasculares – IAM, AVC.
· 
· Dependência 
· Tolerância frequente e rápida.
· Hipersensibilização com redução do limiar convulsivo e depressão de rebote. 
· Abstinência
· Pode ocorrer logo nas primeiras horas a parada do uso.
· Disforia intensa, cansaço, aumento da necessidade de sono, sensação de culpa pelo uso.
· Irritabilidade, anedonia e humor deprimido.
· A longo prazo pode ter dificuldades de planejamento e realização de tarefas. 
· Tratamento 
· Terapia psicossocial + farmacodinâmica.
· O objetivo é obter a abstinência total e prevenir recaídas. Monitoramento via amostra de urina é útil. 
· Avaliar paciente clinicamente, checar motivações, investigar suporte social, diagnosticar e tratar comorbidades psiquiátricas são medidas fundamentais. 
· Farmacologia 
· Topiramato e dissulfiram apresentam evidencias esparsas.
· Uso Carbamazepina (aumento da velocidade de eliminação).
· Pode usar antipsicóticos na presença de sintomas paranoides agudos.
· Antidepressivos: ação controversa da Bupropiona como substituto farmacológico (redução limiar convulsivo em doses altas). 
· Topiramato 
· Redução de fissura pelo aumento de ação inibitória gabaérgica e inibição de excitação glutamaérgica. 
· Aumenta tempo de abstinência, negativação de testes de urina e reduz craving. 
· Dose mediana: 300mg/dia.
· Dissulfiram 
· Antiga droga para dependência de álcool 
· Impede conversão de dopamina em noradrenalina 
· Contempla muito bem o uso comórbido do álcool 
· Efeitos discretamente superiores ao placebo 
· Fabricação descontinuada.
ALUCINÓGENOS (PSICODÉLICOS)
LSD
Alucinógenos são intoxicantes. O uso de drogas alucinógenas está associado a ataques de pânico, transtorno persistente de percepção induzido por alucinógenos, psicose, delirium e transtornos de humor e ansiedade.
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· Sintomas 
· Sintomas fisiológicos de LSD costumam ser poucos e relativamente leves.
· Pupilas dilatadas, aumento dos reflexos tendinosos profundos motores e tensão muscular, assim como incoordenação motora leve e ataxia. 
· Aumento da FC, da respiração e da PA são moderadas quanto a grau e variáveis, assim como náusea, redução do apetite e salivação.
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· Tolerância ao LSD 
· Tolerância, especialmente aos efeitos sensoriais e outros efeitos psicológicos, é evidente já no segundo ou terceiro dia de uso consecutivo de LSD.
· São necessários de 4 a 6 dias sem o uso para diminuir significativamente a tolerância.
· Ocorre tolerância cruzada entre mescalina, psilocibina e LSD, mas não entre anfetamina e LSD, apensar da semelhança química entre anfetamina e mescalina.
· Características da ação do LSD
· O início da ação da LSD ocorre no prazo de 1 hora, chega no pico em 2 – 4 horas e dura de 8 – 12 horas.
· Seus efeitos simpatomiméticos incluem tremores, taquicardia, hipertensão, hipertermia, sudorese, visão borrada e midríase.
· Pode ocorrer morte decorrente de patologia cardíaca ou cerebrovascular relacionada a hipertensão ou hipertermia com o uso do alucinógeno.
· Alguns indivíduos que fazem uso intenso de alucinógenos, no entanto, podem experimentar ansiedade crônica ou depressão e podem se beneficiar de uma abordagem psicológica ou farmacológica voltada para o problema subjacente.
· Outros psicodélicos 
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· Psilocibina (cogumelo-do-estrume)
· Fenciclidina (PCP): sintético
· Mescalina (botões de peiote – cacto): uso majoritariamente religioso
· Cetamina: anestésico dissociativo derivado da PCP – uso clínico na depressão grave
· Catinonas: derivadas da planta khat. Toxicidade de grandes proporções
· Ibogaína: grandes efeitos somáticos. Pesquisada no tratamento de dependências (opioides)
· Ayahuasca: alucinógeno intenso, curta duração. Popular Santo Daime.
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· Tratamento das intoxicações 
· Tranquilizar paciente em ambiente calmo.
· Priorizar benzodiazepínicos (Diazepam 20mg). 
· Reservar antipsicóticos a pacientes muito psicóticos e que não respondem aos benzodiazepínicos (questionar presença ou surgimento de transtorno comórbido).
· Reservar contenção mecânica a casos extremos.
· Medidas de suporte clínico quando necessárias
· Transtorno persistente da percepção induzido por alucinógenos
· Um indivíduo pode experimentar um flashback de sintomas alucinogênicos mesmo um longo tempo depois de consumir um alucinógeno. 
· Essa síndrome é diagnosticada como transtorno persistente da percepção induzido por alucinógenos no DSM-5. 
· De acordo com estudos, de 15 a 80% dos usuários de alucinógenos relatam ter experimentado flashbacks. 
· O diagnóstico diferencial para flashbacks inclui enxaqueca, convulsões, anormalidades no sistema visual e transtorno de estresse pós-traumático. 
· Os seguintes fatores podem desencadear um flashback: estresse emocional; privação sensorial, como monotonia ao dirigir; ou uso de outra substância psicoativa, como álcool ou maconha. 
· Transtorno persistente da percepção induzido por alucinógenos
· Flashbacks são recorrências espontâneas e transitórias da experiência induzida pela substância. 
· A maioria consiste em episódios de distorção visual, alucinações geométricas, alucinações envolvendo sons ou vozes, falsas percepções de movimento em áreas periféricas, explosões de cores, trilha de imagens de objetos em movimento, pós-imagens positivas e halos, macropsia, micropsia, expansão do tempo, sintomas físicos ou revivência de emoção intensa
· Os episódios costumam durar de poucos segundos a alguns minutos, mas às vezes podem ser mais prolongados. 
· Com mais frequência, mesmo na presença de perturbações perceptuais distintas, o indivíduo tem insight sobre a natureza patológica da perturbação. 
· Comportamento suicida, transtorno depressivo maior e transtorno de pânico são complicações potenciais.
· Tratamento do transtorno persistenteda percepção induzido por alucinógenos
· Paliativo
· Abordagens farmacológicas incluem benzodiazepínicos de ação prolongada, como clonazepam, e, em menor grau, anticonvulsivantes, incluindo ácido valproico e carbamazepina. 
· Hoje, não há um fármaco totalmente eficaz para acabar com os sintomas. Agentes antipsicóticos devem ser usados apenas no tratamento de psicoses induzidas por alucinógenos, porque podem apresentar um efeito paradoxal e exacerbar os sintomas. 
· Uma segunda dimensão do tratamento é comportamental. O paciente deve ser instruído a evitar estímulo gratuito mediante o uso de fármacos sem prescrição médica, cafeína e álcool e evitar estressores físicos e emocionais. 
· A fumaça da maconha é um intensificador particularmente forte do transtorno, mesmo quando inalada de forma passiva. 
· Por fim, três condições comórbidas estão associadas ao transtorno persistente da percepção induzido por alucinógenos: transtorno de pânico, depressão maior e dependência de álcool. Todas essas condições exigem prevenção primária e intervenção imediata.
· Psicose induzida por alucinógenos
· O efeito adverso mais comum de LSD e de substâncias relacionadas é uma bad trip, experiência que se assemelha a uma reação de pânico agudo a Cannabis, mas que pode ser mais grave; uma bad trip pode produzir eventualmente sintomas psicóticos verdadeiros. 
· De modo geral, essa experiência termina quando os efeitos imediatos do alucinógeno se dissipam, mas seu curso é variável. Às vezes, um episódio psicótico prolongado é difícil de distinguir de um transtorno psicótico de origem não-orgânica.
· Se uma psicose crônica depois do consumo da substância é resultado de sua ingestão, ou se não está relacionada a sua ingestão, ou se é o caso de uma combinação entre a ingestão e fatores predisponentes, é uma questão ainda a ser esclarecida. 
· Eventualmente, o transtorno psicótico é prolongado, uma reação que, acredita-se, é mais comum em indivíduos com transtorno da personalidade esquizoide preexistente e com personalidades pré-psicóticas, com equilíbrio instável do ego ou ansiedade em demasia. 
· Esses indivíduos não conseguem lidar com as alterações na percepção, distorções da imagem corporal e material inconsciente simbólico estimulado pelo alucinógeno. 
· Psicose induzida por alucinógenos
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· O índice de instabilidade mental anterior em indivíduos hospitalizados devido a reações a LSD é elevado. 
· Reações adversas ocorreram no fim da década de 1960, quando LSD era promovido como psicoterapia auto prescrita para crises emocionais na vida de indivíduos gravemente perturbados. 
· Agora que essa prática é menos frequente, reações adversas prolongadas são menos comuns.
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· Tratamento da psicose induzida por alucinógenos
· O tratamento de psicose induzida por alucinógenos não é diferente do tratamento convencional para outros tipos de psicose. 
· Além das medicações antipsicóticas, vários agentes são eficazes, incluindo carbonato de lítio, carbamazepina e eletroconvulsoterapia. Antidepressivos, benzodiazepínicos e anticonvulsivantes também podem contribuir para o tratamento. 
· Uma particularidade desse transtorno é que, diferentemente da esquizofrenia, na qual se observam normalmente sintomas negativos e fraco relacionamento interpessoal, pacientes com psicose induzida por alucinógenos exibem os sintomas positivos de alucinações e delírios ao mesmo tempo que mantêm a capacidade de se relacionar com o psiquiatra. 
· As terapias médicas mais bem utilizadas envolvem terapias de apoio, educacionais e de família.