Cirurgia pre protética

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Cirurgia Pré-Protética
Após a perda dos dentes naturais,
alterações ósseas na maxila e na
mandíbula começam a ocorrer
imediatamente. Diante da falta do
estímulo gerado pelo dente e pelo
ligamento periodontal sobre o tecido
ósseo alveolar, se inicia um processo
de reabsorção.
A reabilitação protética envolve
frequentemente preparação cirúrgica
do tecido bucal remanescente para
melhor suportar a possível prótese.
Normalmente, estruturas bucais, como
freios e exostoses, não trazem
interferências quando os dentes estão
presentes, mas tornam-se obstáculos
para a adequada confecção de prótese
após a perda dentária.
O tratamento cirúrgico pré-protético
deve ser precedido pelo exame clínico
completo, o qual envolve a anamnese
e o exame físico. Um importante
aspecto da anamnese é obter a queixa
principal do paciente e a expectativa
do tratamento cirúrgico e protético.
EXAME CLÍNICO
O exame físico deve incluir:
• Avaliação da relação oclusal
existente (se houver algum
remanescente) e a relação interarcos.
• Quantidade, altura, largura e
contorno do remanescente ósseo.
• Qualidade do tecido mole
sobrejacente.
• Profundidade vestibular (fundo de
sulco).
• Localização da inserção muscular.
• Presença de condição patológica no
tecido mole ou ósseo.
A partir das radiografias, é possível
identificar e avaliar lesões ósseas
patológicas, dentes retidos ou porções
de raízes remanescentes, padrão
ósseo do rebordo alveolar,
pneumatização do seio maxilar e
localização do nervo alveolar inferior e
forames mentonianos associados.
Mesmo que a abordagem seja apenas
em tecido mole, a solicitação de
radiografia pré-operatória é essencial
para avaliarmos as condições
descritas acima.
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ALVEOLOPLASTIA
PÓS-EXODONTIA
Na indicação de um exodontia e
planejamento de reabilitação protética,
o primeiro passo é o cuidado no
transoperatório da extração. Permitir
um remodelamento ósseo adequado é
crucial.
COMPRESSÃO DO ALVÉOLO /
MANOBRA DE
CHOMPRET-HIRONDEL
A forma mais simples de alveoloplastia
consiste na compressão das paredes
laterais do alvéolo dentário após a
remoção de um dente, a chamada
Manobra de Chompret-Hirondel. Em
muitos casos de exodontias unitárias
simples, a compressão digital do sítio
da extração já promove o contorno
adequado do osso subjacente, não
gerando nenhuma irregularidade
grosseira.
Apesar de ser uma manobra simples,
devemos estar atentos para evitarmos
a compressão excessiva e a
sobrerredução das irregularidades.
ALVEOLOPLASTIA SIMPLES
Quando múltiplas irregularidades são
encontradas, um recontorno mais
extenso frequentemente se faz
necessário.
1) Exposição das irregularidades: as
áreas ósseas que necessitam de
recontorno podem ser expostas
usando-se um retalho tipo envelope.
Esta incisão seguida pelo
descolamento mucoperiosteal ao longo
da crista do rebordo, com adequada
extensão anteroposterior da área a ser
exposta e o retalho rebatido, permitirá
adequada visualização e acesso ao
rebordo alveolar.
2) Remoção das irregularidades:
dependendo do grau da irregularidade
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Lápis
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da área de rebordo alveolar, o
recontorno pode ser realizado com
pinça-goiva/alveolótomo/saca-bocado,
lima óssea ou com broca para osso
em uma peça de mão.
Durante toda a remoção do tecido
ósseo, devemos realizar irrigação
abundante com soro fisiológico ou
água destilada estéril para evitar o
superaquecimento e a necrose óssea.
3) Cuidados com a ferida operatória:
após o recontorno ósseo, o retalho
deve ser reaproximado por pressão
digital e o rebordo palpado com a
ponta do dedo indicador, para
assegurar que todas as irregularidades
foram removidas. Realizar abundante
irrigação para a remoção de todos os
detritos.
4) Sutura: as margens do tecido
podem ser reaproximadas com suturas
contínuas ou isoladas.
HIPERPLASIA INFLAMATÓRIA
FIBROSA
Ao realizarmos os exames para a
reabilitação protética, devemos avaliar
o rebordo e mucosas como um todo
para observar dobras teciduais únicas
ou múltiplas no sulco gengivolabial e
gengivojugal. Estas lesões são
persistentes e, normalmente, se
encontram na região anterior, tanto de
maxila quanto mandíbula.
Esta lesão nodular é chamada de
hiperplasia inflamatória fibrosa e,
em geral, resulta de um processo
inflamatório decorrente do trauma
crônico gerado por prótese total
desadaptada. A presença deste tecido
agrava a instabilidade da prótese e
pode produzir desconforto ao paciente.
O tratamento precoce consiste
principalmente no ajuste da prótese na
região da lesão. Quando não obtemos
sucesso na regressão desta
proliferação apenas com o ajuste
protético, a excisão cirúrgica torna-se
necessária.
Do ponto de vista local, a suspensão
do uso da prótese na semana que
antecede o procedimento favorece a
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regressão da lesão e da inflamação
associada, deixando os tecidos menos
friáveis e sangrantes. Entretanto, nem
sempre os pacientes seguem essa
recomendação.
TÉCNICA CIRÚRGICA PARA
REMOÇÃO DE HIPERPLASIA
INFLAMATÓRIA FIBROSA
1) Anestesia local.
2) Aplicação de pinças
hemostáticas fixadas paralelas à
base da hiperplasia permitem uma
incisão em uma área mais delimitada e
isquêmica, reduzindo a quantidade de
sangramento transoperatório.
3) Incisão em forma elíptica com
lâmina 15 ou 15C.
4) Divulsão com o uso de tesouras.
5) Sutura da região.
Se a hiperplasia for muito ampla,
apenas realizar a adaptação da
prótese ao rebordo.
6) Após cuidados com a ferida e
possíveis suturas, deveremos
reembasar a prótese e adaptá-la ao
rebordo cruento. A manutenção
desta sob a ferida facilita o processo
cicatricial, moldando o fundo de sulco.
O tecido removido deve ser sempre
submetido ao exame histopatológico.
Após a remoção da lesão e
cicatrização do local, uma nova
prótese deverá ser confeccionada.
EXOSTOSES ÓSSEAS
Excessivas protuberâncias ósseas e
áreas de irregularidades são mais
comuns na maxila do que na
mandíbula.
Quando estiverem impedindo a boa
adaptação da prótese, deverão ser
removidas cirurgicamente. Alguns
casos de exostoses óssea na região
média do palato ou na tábua ósseas
lingual de dentes inferiores
(denominadas tórus) poderão ter
indicação de remoção cirúrgica
quando gerarem:
• dificuldade de fonação ou deglutição;
• aparecimento de ulcerações
persistentes na mucosa;
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• interferência na instalação de prótese
total ou parcial;
• necessidade de realização de
expansão maxilar.
TÉCNICA CIRÚRGICA PARA
REMOÇÃO DE EXOSTOSES
ÓSSEAS
1) Anestesia local.
2) Incisão: para abordagens
vestibulares, poderemos lançar mão
de incisõesem envelope, L aberto ou,
em caso de pacientes edêntulos,
Wasmund.
Em paredes palatina ou lingual,
utilizaremos incisão em envelope. A
incisão em L aberto está
contraindicada para abordagens na
face lingual/ palatina, visto o risco de
atingirmos estruturas importantes
(como, por exemplo, o nervo lingual).
3) Descolamento mucoperiostal
cuidadoso.
4) Ostectomia (pode ser feita com
pinça goiva, lima para osso ou broca).
5) Remoção de tecido
mucoperiostal excessivo e sutura
da região.
A etiologia dos tórus maxilares e
mandibulares é desconhecida. Do
ponto de vista clínico, se apresentam
como nódulos arredondados ou
elípticas de formato mais ou menos
regular, de consistência óssea, únicos
ou multilobulados no palato ou na face
lingual da mandíbula, na porção
anterior, unilateral ou bilateralmente.
TÉCNICA CIRÚRGICA PARA
REMOÇÃO DE TÓRUS PALATINO
1) Anestesia local.
2) Incisão em Y, duplo Y ou
semicircular na fibromucosa do
palato.
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3) Descolamento mucoperiostal
cuidadoso.
4) Afastamento do retalho com uso
de fio de sutura suspensos.
5) Ostectomia (com brocas, formões e
martelo)
Devemos iniciar a remoção do tórus
com marcações. Ou seja,
seccionamos o tórus em diversos
fragmento com o uso de broca e, após,
removemos fragmento por fragmento.
Precisamos ter cuidado para não
reduzir em excesso o palato e expor o
assoalho nasal.
O contorno final pode ser feito com
uma broca em formato oval.
6) Remoção de excesso de tecido
fibromucoso (se necessário).
7) Sutura a pontos isolados.
A formação de hematomas nesta área
é muito comum e isto é um fator
complicador do processo cicatricial,
favorecendo a deiscência de sutura.
TÉCNICA CIRÚRGICA PARA
REMOÇÃO DE TÓRUS
MANDIBULAR
1) Anestesia local.
2) Incisão linear sobre a borda
alveolar (pacientes edêntulos) ou em
envelope por lingual (pacientes
dentados).
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3) Descolamento mucoperiostal
cuidadoso (atentar que mucosa lingual
é bastante frágil).
4) Afastamento do retalho com
espátulas ou descoladores delicados,
que se apoiarão no contorno inferior.
5) Ostectomia (com brocas, fresas,
cinzéis e osteótomos).
1. Demarcação das áreas de
osteotomia.
2. Remoção do tecido ósseo
demarcado com uso de osteótomos,
cinzéis ou alavancas.
3. Brocas ou lima para osso podem ser
utilizadas para eliminar rugosidades
ósseas
A desvantagem de realizar a
ostectomia exclusivamente com
brocas é que não obtemos material
para encaminhamento para exame
anatomopatológico.
Após a remoção do tecido
hiperplásico, devemos realizar a
regularização do rebordo com limas
para osso. Não podemos deixar
nenhuma espícula óssea, pois estas
atrasam o processo de cicatrização.
6) Sutura com pontos simples
isolados.
TUBEROPLASTIA
Excessos nesta tuberosidade podem
consistir em tecidos moles, osso ou
ambos, prejudicando a confecção e o
ajuste protético na área. Por isso, a
indicação da remoção do excesso de
tecido da região.
TÉCNICA CIRÚRGICA DE
TUBEROPLASTIA PARA
HIPERPLASIA FIBROMUCOSA
1) Anestesia local.
2) Incisão elíptica com planos
verticais convergentes em
profundidade.
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3) Descolamento e remoção do
tecido delimitado.
4) Sutura em U vertical ou com pontos
simples isolados.
TÉCNICA CIRÚRGICA DE
TUBEROPLASTIA PARA
HIPERTROFIA ÓSSEA
1) Anestesia local.
2) Incisão retilínea na mucosa da
crista alveolar.
3) Descolamento mucoperiostal.
4) Ostectomia cuidadosa (com
instrumentos manuais ou rotatórios),
evitando exposição do seio maxilar. Se
houver comunicação bucosinusal, a
mesma deverá ser tratada.
4) Remoção do excesso
fibromucoso e sutura com pontos
simples e isolados. Em média, a partir
de 2 meses pós-operatórios, poderá
ser confeccionada a prótese definitiva
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