OBSTRUÇÃO INTESTINAL

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OBSTRUÇÃO INTESTINAL
Síndrome da obstrução intestinal
Um quadro de obstrução intestinal se faz presente sempre que o conteúdo luminal do intestino é
impedido de progredir distalmente de modo habitual. As obstruções podem ser mecânicas ou
funcionais.
Acúmulo de fluidos e gases → parada de eliminação de gases e fezes. Peristalse aumentada (timbre
metálico); distensão e dor abdominal (em cólica); isquemia (estrangulamento); necrose, perfuração
e peritonite fecal.
Suboclusão → diarreia paradoxal.
Obstrução Mecânica
Sempre que há alguma barreira física dificultando a passagem do conteúdo luminal do intestino.
Podem ser classificadas da seguinte forma:
1. Obstruções completas e incompletas: prognóstico e evolução clínica é pior para completas.
2. Obstruções simples e estranguladas: nas simples não observamos comprometimento do
suprimento arterial, diferente das estranguladas que acabam comprometendo a vascularização
esplânica com isquemia e necrose do segmento.
3. Obstrução em alça fechada: o segmento intestinal encontra-se ocluído nas suas duas
extremidades. Ex: obstrução colônica com válvula ileocecal competente.
Outra forma de classificação das obstruções mecânicas está relacionada à localização do processo
patológico responsável:
● Lesões intraluminais: neoplasias (adenoCA de cólon é a principal causa de obstrução do
intestino grosso); íleo biliar (decorrente de fístula colecistoentérica, quando o cálculo ganha o
tubo digestivo, migra distalmente e se impacta principalmente na válvula ileocecal);
infestação por ascaris lumbricoides (principalmente em crianças).
● Lesões intrínsecas da parede intestinal: intussuscepção (invaginação de uma segmento
intestinal proximal para o interior de uma porção de alça localizada imediatamente distal - a
alça invaginada diminui muito o diâmetro luminal); atresia intestinal, duplicações e
estenoses; doença de Crohn e enterocolite actínica (por promoverem estenoses).
● Lesões extrínsecas à parede abdominal: bridas/aderências (principal causa de obstrução
intestinal em adultos - geralmente obstrui por angulação ou pela formação de faixas que
comprimem a alça intestinal, tendo como fator de risco cirurgias abdominais); hérnias
externas (obstruções com estrangulamento de alça); volvo intestinal (intestino gira sobre si
mesmo, provocando angulação e obstrução em alça fechada, com comprometimento precoce
da vasculatura - principalmente de delgado, sigmoide e ceco);
EM RESUMO, LEMBRAR:
Local mais comum de obstrução → DELGADO
Causa mais comum de obstrução do delgado
→
ADERÊNCIAS
Causa mais comum de obstrução na infância
→
INTUSSUSCEPÇÃO
Causa mais comum de obstrução no cólon → CÂNCER
Patogênese da obstrução mecânica
● Obstrução mecânica simples do intestino delgado: causa acúmulo de secreções e gás
proximal ao sítio de oclusão. A peristalse de luta das alças intestinais sobrevém, porém,
depois de 10 a 12h ela é seguida por atonia e distensão abdominal. Normalmente, tanto jejuno
quanto íleo proximal são praticamente livres de bactérias. Com a obstrução há um
supercrescimento bacteriano no intestino delgado. gerando hipersecreção de líquidos pela
parede intestinal através de um mecanismo ainda desconhecido. O aumento da pressão
intraluminal ocasiona certa compressão das veias da parede, levando à dificuldade do retorno
venoso e extravasamento de líquido localmente, explicando o edema em alça no Rx. O
conteúdo luminal excessivo leva à desidratação e hipovolemia. A distensão intestinal provoca
vômitos reflexos que agravam as perdas volêmicas.
● Obstruções estranguladas: ocorre rápido comprometimento da circulação arterial associada
à trombose de veias da parede das alças intestinais. Isso provoca intenso extravasamento de
plasma e sangue para dentro do lúmen do segmento obstruído, levando a hipovolemia e
choque. Pode haver sofrimento das alças, necrose e até mesmo perfuração.
● Obstruções do cólon: nesses casos a obstrução costuma cursar com menor perda volêmica e
menor incidência de distúrbios hidroeletrolíticos graves. A obstrução colônica com válvula
ileocecal competente é uma obstrução em alça fechada, com grande risco de fazer
estrangulamento. O adenoCA de cólon constitui a causa mais frequente de obstrução de
cólon.
*Obstrução em alça fechada: oclusão em dois pontos do intestino. Rápido acúmulo de gases e
líquidos. Maior chance de ruptura. Valva e hérnias encarceradas.
-Válvula ileocecal competente: não permite que a distensão se prolongue pro intestino delgado,
aumentando muito a pressão. Se a válvula é incompetente permite que a distensão alcance o ID e
“distribua” a pressão pelo intestino, sendo melhor do ponto de vista do paciente.
Classificação geral
● Total: parada total de gases e fezes.
● Parcial: diarreia paradoxal.
● Obstrução alta: vômitos precoces (alcalose metabólica- perdendo HCl e eletrólitos) e
biliosos; distensão discreta.
● Obstrução baixa: vômitos tardios e fecaloides; distensão exuberante.
-O que divide como alta e baixa é o ângulo de treitz.
● Obstrução simples: ausência de eventos secundários
● Obstrução complicada: isquemia / acidose metabólica / perfuração
- Funcional: comprometimento da função motora; íleo paralítico, síndrome de oglive.
-Mecânica: barreira física, tumor, corpo estranho, bridas.
Manifestações clínicas
● Obstrução mecânica de delgado: principal sintoma é dor abdominal em cólica na região
média do abdome, com caráter reincidente (assintomático nos períodos intercrise).
Simultaneamente a cólica pode haver borborigmo audível. - a dor em cólica tem origem nas
vigorosas contrações que tentam vencer a obstrução. Presença de vômitos, sendo mais
precoces quanto mais alta for a obstrução - a presença de vômitos fecaloides traduz obstrução
tardia e estabelecida. Em obstruções completas espera-se constipação e dificuldade na
eliminação de gases. Nas parciais, entretanto, encontra-se diarreia paradoxal
(hiperproliferação bacteriana com estase do bolo alimentar na luz do intestino). Em
obstruções estranguladas pode haver taquicardia e taquipneia, alterações do nível de
consciência, oligúria, febre e leucocitose.
● Obstrução mecânica de cólon: dor abdominal e distensão são os sintomas mais frequentes.
Pode produzir as mesmas manifestações da obstrução de delgado, com intensidade mais
variável - idosos podem não se queixar de dor. Pelo adenocarcinoma ser a principal causa
desse tipo de obstrução é comum o início insidioso dos sintomas - hiporexia, perda de peso,
sangramento retal, alterações dos hábitos intestinais. A constipação nesse tipo de obstrução
tem caráter progressivo e se desenvolve junto com a incapacidade de eliminar gases.
Investigação e Diagnóstico
Anamnese + exame físico
● Ausculta abdominal: períodos de peristalse exacerbada intercalados com silêncio abdominal.
Nas fases iniciais podem identificar até mesmo borborigmos (ruídos audíveis sem o esteto).
Com a progressão da distensão a peristalse tende a diminuir.
● Palpação: desconfortável. Quando identifica-se descompressão dolorosa e defesa localizada
deve atentar-se para possibilidade de estrangulamento com peritonite.
● Toque retal: fezes, massas e fecaloma.
● Ondas de Kussmaul: peristalse tão intensa que consegue ouvir bem alto e ver na barriga.
● Rx de rotina de abdome agudo → Rx tórax (pneumoperitônio) + abdome em ortostase e
decúbito.
-Delgado: pregas coniventes (moedas) + distensão central.
-Cólon: haustrações + distensão periférica, maior (mais desorganizada), bastante nível
hidroaéreo.
Íleo paralítico - Obstrução funcional
O íleo paralítico constitui o principal tipo de obstrução funcional do intestino, sem causa mecânica por
trás. Paralisa todo o intestino. Distensão, dor e vômitos. A etiologia mais comum é pós-operatória
(principalmente de cirurgia abdominal); drogas - opioides faz muita constipação; distúrbio
hidroeletrolítico ( hipocalemia); processos inflamatórios. O tratamento é NVO (nada via oral),sonda
nasogástrica, hidratação, correção dos distúrbios hidroeletrolíticos, suspender drogas (opidoides),
excluir causasmecânicas.
Íleo biliar: decorre geralmente por colecistite aguda. Após esse quadro a vesícula adere-se ao
duodeno e faz uma fístula com o TGI, passando cálculos biliares para o duodeno, por onde segue até
chegar no íleo distal que é estreito, impactando e causando obstrução. Cursa com cálculo ectópico,
pneumobilia e distensão de delgado. Tríade de Rigler:obstrução do intestino delgado, um cálculo
biliar fora da vesícula biliar e ar nos ductos biliares
Obstrução mecânica de cólon
A principal causa é neoplasia colorretal (mais de 50%). Também pode ser causa por volvo e
divertículos.
*Volvo de sigmoide: sinal do U invertido.
Tratamento
● Suporte clínico: SNG, distúrbio eletrolítico (inicialmente o paciente pode apresentar alcalose
metabólica por causa dos vômitos, com o sofrimento das alças pela produção de ácido láctico
pelo metabolismo anaeróbio das alças pode ter acidose).
● Observar obstrução parcial: 24h a 48h.
● Na maioria dos casos o tratamento da obstrução intestinal é cirúrgico, ou seja, há necessidade
de avaliar cirurgia de imediato (estrangulamento de hérnia, obstrução total)
● Em caso de ileo biliar, incluir todas as medidas acima + remoção do cálculo com
colecistectomia.
EM RESUMO:
*Cirurgia de Hartmann: é um procedimento em estágios, onde o cólon sigmóide é retirado, o
reto é fechado e uma colostomia é realizada.
*ATB terapêutico empírico: na dúvida inicia. Geralmente quinolona associada a metronidazol, ou
aminoglicosídeo. Gram - . Tem que ter amplo espectro.