APG 8 - Sem flato

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APG – SOI IV Emilly Lorena Queiroz Amaral – Medicina/4º Período 
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 APG 8 – Sem flato
1) CONHECER A ETIOLOGIA, EPIDEMIOLOGIA, FISIOPATOLOGIA, 
FATORES DE RISCO, MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS, 
DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DA OBSTRUÇÃO INTESTINAL 
 Obstrução intestinal é uma das causas mais frequentes de 
emergência. 
 Aproximadamente 20% das internações por doença 
abdominal aguda ocorrem por obstrução intestinal, sendo o 2º 
abdome agudo mais frequente. 
 Obstrução intestinal é uma condição em que há falha na 
progressão normal do conteúdo intestinal (trajeto boca-> 
ânus). = ausência de trânsito gastrointestinal! 
 É uma doença mais frequente em adultos, principalmente 
idosos. 
 FISIOPATOLOGIA 
 A obstrução intestinal (OI), então, está presente a partir do 
momento em que qualquer obstáculo impeça esta progressão 
direção cefalocaudal, seja por uma barreira física ou por 
distúrbio funcional da força propulsora da musculatura 
intestinal. 
 É dividida em dois grandes grupos: 
 OBSTRUÇÃO MECÂNICA: há uma barreira física com 
manutenção da força propulsora da musculatura 
intestinal, ou seja, o peristaltismo estará presente e na 
ausculta será possível ouvir os ruídos peristálticos e os 
detalhes dos sons que poderão ser fortes, exacerbados 
e com timbre metálico. = haverá uma obstrução do lúmen 
intestinal. 
 Pode ser causada 
por alguns 
distúrbios 
intrínsecos (algo do 
intestino) e 
extrínsecos (algo 
externo acometeu 
o intestino). 
 As causas pré-operatórias, como hérnias externas 
e aderências pós-operatórias, são responsáveis por 
75% dos casos de obstrução intestinal. 
 Outras etiologias: estenoses (tuberculose intestinal 
e doença de Crohn), tumores, corpos estranhos, 
intussuscepção (telescopagem do intestino dentro 
de um segmento adjacente, e é a causa mais comum 
de OI em crianças <2 anos) e vólvulo (torção 
completa do intestino sobre um eixo formado por 
seu mesentério). 
 OBSTRUÇÃO REFLEXA OU ÍLEO PARALÍTICO: não há 
barreira física, mas sim um distúrbio da força propulsora 
da musculatura intestinal, ou seja, na ausculta haverá 
silêncio abdominal já que o peristaltismo estará ausente 
ou é ineficiente. 
 ÍLEO ADINÂMICO: a ineficiência é resultante do 
relaxamento da musculatura; 
 ÍLEO DINÂMICO: a ineficiência é resultante de 
espasmo da musculatura. É mais raro. 
 O íleo paralítico é observado mais comumente depois 
de procedimentos cirúrgicos do abdômen, mas 
também ocorre com doenças inflamatórias do 
abdômen, isquemia intestinal, fraturas da pelve e 
lesões da coluna lombar. 
 Pode ainda classificar a obstrução intestinal quanto ao 
comprometimento da irrigação sanguínea do segmento 
intestinal comprometido: 
 SIMPLES: não apresenta risco à vitalidade da alça 
envolvida porque não há restrição do fluxo sanguíneo. 
 COM ESTRANGULAMENTO: apresenta maior risco para 
a vitalidade da alça porque há restrição do fluxo 
sanguíneo. 
 Há ainda um tipo especial de obstrução que é a OBSTRUÇÃO 
EM ALÇA FECHADA, quando o mesmo segmento intestinal 
está obstruído em dois pontos. 
 O tumor obstrutivo da sigmoide com válvula ileocecal 
competente, a torção do delgado e a torção de alça 
aferente em um paciente gastrectomizado com 
anastomose, são exemplos clássicos. 
 Haverá grande proliferação bacteriana e aumento da 
virulência, grande produção de toxinas e 
comprometimento da irrigação sanguínea, tornando uma 
obstrução grave, já que causará necrose, 
esfacelamento, rotura e peritonite. 
 Por fim, pode-se ainda classificar a obstrução de acordo com 
o ponto em que se estabeleceu a barreira física: 
 OBSTRUÇÃO ALTA: quando ocorre próximo ao ângulo de 
Treitz (ângulo formado ao nível da junção duodenojejunal) 
intestino delgado; 
 OBSTRUÇÃO BAIXA: quando ocorre no cólon. 
 Os efeitos principais dos dois tipos de obstrução intestinal são 
distensão abdominal e perdas de líquidos e eletrólitos. 
Intussuscepção 
Vólvulo 
Hérnia inguinal 
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 Gases e líquidos acumulam-se no segmento afetado e, se o 
não sanar o problema, a distensão causada pela obstrução 
intestinal tende a perfurar e causar atonia intestinal (falta do 
tônus muscular normal do cólon) com distensão adicional. 
 A distensão é 
agravada ainda mais 
pelo acúmulo de gases 
e a à medida que o 
processo avança, a 
distensão estende-se 
aos segmentos mais 
proximais (direção da 
boca) e envolve outros 
segmentos intestinais. 
 Dessa forma, as duas 
formas de obstrução podem causar estrangulamento, 
gangrena e perfuração intestinal. 
 A pressão alta dentro do intestino reduz o fluxo sanguíneo da 
mucosa, resultando em necrose e passagem de sangue para 
os líquidos luminais, favorecendo a proliferação rápida das 
bactérias no intestino obstruído, atingindo o sistema linfático 
e outros órgãos, o que agrava a inflamação e pode acentuar 
a isquemia e causar falência dos órgãos. 
 RESUMINDO: Obstruindo o lúmen intestinal, terá uma 
estagnação do bolo fecal, em que o acúmulo causa uma 
dilatação das alças resultando em um processo inflamatório 
(edema na parede), o que leva à uma perda da barreira 
mucosa intestinal e comprometimento do suprimento 
sanguíneo. Com o avançar da doença, a viabilidade da alça é 
comprometida, já que se torna isquêmica, com isso, o paciente 
está sujeito a uma perfuração intestinal. 
 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
 As manifestações clínicas da obstrução intestinal dependem 
da gravidade do processo obstrutivo dependem da gravidade 
do processo obstrutivo e de sua duração. 
 Quando aguda, o início geralmente é súbito e dramático, já 
crônica, o início é mais gradativo. 
 Os sinais e sintomas principais são: 
 Dor; 
 Constipação intestinal completa; 
 Distensão abdominal; 
 Sinais de déficit de volume de líquidos e vômitos; 
 Na obstrução mecânica, a dor é intensa e espasmódica, ao 
contrário da dor contínua e do abdome silencioso do íleo 
paralítico. 
 Na obstrução do delgado, os sinais e sintomas clássicos são: 
 Dor em cólica: representando o esforço do intestino para 
vencer a barreira física, sendo o período da dor o melhor 
momento para auscultar o abdômen e perceber o 
peristaltismo; 
 Vômitos: são inicialmente reflexos, consequentes à 
intensidade da dor e posteriormente, representam o 
mecanismo pelo qual o organismo tenta se livrar da 
sobrecarga de conteúdo intestinal que não consegue 
progredir, são vômitos mais precoces; 
 Inicialmente é um material claro; 
 Quando reflui do duodeno para o estômago e é 
eliminado, apresenta-se bilioso; 
 Quando mais tempo durar a obstrução e mais baixo 
for, o material eliminado aproximará do aspecto 
fecaloide (marrom, espesso e fétido); 
 Parada de eliminação de gases e fezes: é resultado da 
interrupção da progressão do conteúdo intestinal. 
 Distensão: é o resultado do acúmulo de líquido e gás 
dentro das alças acima do ponto de obstrução. 
 Na obstrução alta do delgado a dor não é tão intensa, porque, 
estando próxima ao ângulo de Treitz, ao menor esforço o 
conteúdo facilmente reflui para o estomago e é eliminado. 
 Os vômitos são incoercíveis, biliosos, sintoma 
predominante e poderá levar 48 horas para ser 
completa e evidente; 
 A distensão é insignificante: há poucas alças envolvidas e 
são facilmente esvaziadas com o vômito; 
 Na obstrução baixa do delgado a dor é típica! 
 Pelo vômito, o paciente elimina conteúdo das partes mais 
baixas do delgado, podendo chegar ao vômito fecaloide. 
Por ser uma obstrução na parte mais distal do intestino 
delgado, os episódios de vômito levam um tempo para 
aparecer = tardios e menos frequentes; 
 O paciente pode apresentar grande distensão abdominal, 
que pode chegar a criar dificuldade respiratória; 
 No exame físico: 
 INSPEÇÃO: observar presença de distensão, tipo de 
respiração,abaulamento da parede, deformidade, 
peristaltismo visível, cicatrizes cirúrgicas; 
 AUSCULTA: auscultar o abdômen no momento de 
exacerbação dolorosa para perceber o 
peristaltismo com suas nuanças; 
 PALPAÇÃO: apoiar a mão espalmada e aquecida 
sobre o abdômen e procurar perceber a 
movimentação das alças, sentir o borborigmo (sons 
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de borbulho produzidos pela propulsão de gases no 
intestino = peristaltismo exacerbado), assinalar 
pontos dolorosos e presença de peritonite (doença 
avançada e grave e com silêncio abdominal). 
 PERCUSSÃO: verificar o timpanismo das alças 
distendidas, a macicez de declive, a bexiga cheia e 
para substituir a descompressão dolorosa na 
pesquisa de peritonite. 
 Na obstrução do cólon, a sintomatologia difere da delgado por 
condições anatômicas e fisiológicas: o colón está preparado 
para reter gases e fezes, está distante do estomago e muito 
próximo do ânus. 
 Ausência de dor forte, então vômitos são raros. 
 A parada de gases e fezes poderá ser o primeiro 
sintoma; 
 A grande distensão abdominal é o sinal predominante. 
 No exame físico: 
 PALPAÇÃO: ceco facilmente palpável; 
 PERCUSSÃO: timpanismo aumentado. 
 RESUMINDO O QUADRO CLÍNICO: parada de eliminação de 
flatos e fezes, distensão abdominal, dor em cólica, aumentos 
dos RHA (metálico), no toque retal a ampola retal estará vazia, 
náuseas e vômitos (vômitos + edema de alças = desidratação 
e transtorno eletrolítico). 
 DIAGNÓSTICO 
 Em geral, o diagnóstico de OI se baseia na história e no exame 
físico. 
 As radiografias podem ser usadas para determinar a 
existência de obstrução e também diferenciar entre 
obstruções parciais e completas com base na análise dos 
padrões dos gases no intestino. 
 Solicitar radiografia de: tórax PA, abdome AP ortostático 
(em pé) e abdome AP decúbito. 
 As radiografias do abdome podem mostrar dilatação de 
alças intestinais (sinal de empilhamento de moedas) com 
nível líquido dentro de alças (proximais à obstrução), 
sugerindo o local da obstrução. 
 No volvo de sigmoide, identifica-se a torção da alça com 
dilatação, associada a megacólon. 
 
 
 
 A tomografia é 
capaz de mostrar 
detalhes que a 
radiologia 
convencional não 
consegue captar, 
como aqueles da 
estrutura da parede 
intestinal, tanto do 
lado da luz, quanto da 
parte externa da 
parede, o que o torna 
de grande utilidade 
para o diagnóstico de 
obstrução por torção 
do meso e de 
estrangulamento. 
 Os exames 
laboratoriais como o hemograma, alteram-se na vigência de 
processo infeccioso. 
 A acidose metabólica, detectada na gasometria intestinal, 
pode sugerir um quadro vascular intestinal. 
 Além disso, a dosagem de glicemia, ureia, creatinina, eletrólitos 
(Na, K, Mg e Ca) e coagulograma são indicados para detectar 
eventuais distúrbios que devem ser corrigidos antes da 
realização do procedimento cirúrgico. 
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 TRATAMENTO 
 O tratamento depende da causa e do tipo de obstrução. 
 A normalização dos distúrbios hidreletrolíticos e a 
determinação do débito urinário por meio de um cateter de 
Foley são medidas recomendadas. 
 A maioria dos casos de obstrução adinâmica responde à 
descompressão do intestino por drenagem nasogástrica. 
 Estrangulamento e obstrução intestinal completa exigem 
intervenção cirúrgica. 
 No período intraoperatório, é importante observar o retorno 
da cor e da peristalse normais do intestino. Se houver tecidos 
necróticos, é necessário removê-los e estabelecer uma 
anastomose. 
REFERÊNCIAS 
 DANI, Renato; PASSOS, Maria do Carmo F. Gastroenterologia 
Essencial, 4ª edição. Grupo GEN, 2011. 
 NORRIS, Tommie L. Porth - Fisiopatologia. 10. ed. Rio de Janeiro: 
Guanabara Koogan, 2021.