APG 09 - Obstrução intestinal

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APG 09 - Obstrução intestinal
1. Compreender a fisiopatologia, manifestações clínicas, diagnóstico,
epidemiologia, etiologia da obstrução intestinal
Definição
Obstrução intestinal é uma condição em que há falha na progressão normal do
conteúdo intestinal. O conteúdo do tubo digestivo percorre um trajeto da boca em
direção ao ânus. Obstrução intestinal estará presente a partir do momento em que
qualquer obstáculo impeça esta progressão, seja por uma barreira física ou por
distúrbio funcional da força propulsora da musculatura intestinal.
Classificação
Podemos dividir a obstrução intestinal em dois grandes grupos: obstrução
mecânica e obstrução reflexa.
➔ Obstrução mecânica
Há uma barreira física com manutenção da força propulsora da musculatura
intestinal. Isto significa que o peristaltismo estará presente e que, auscultando o
abdome, poderemos não só ouvir os ruídos peristálticos como também perceber os
detalhes dos sons
➔ Obstrução reflexa ou íleo paralítico
Não há barreira física. O que há é um distúrbio da força propulsora da
musculatura intestinal. Podemos encontrar duas situações: íleo adinâmico, em
que a ineficiência é resultante do relaxamento da musculatura, e íleo dinâmico, em
que a ineficiência é resultante de espasmo da musculatura. Isto significa que,
auscultando o abdome, há silêncio abdominal porque o peristaltismo estará ausente
ou é ineficiente
Podemos classificar ainda a obstrução intestinal como simples ou com
estrangulamento, relacionadas à existência ou não de comprometimento da
irrigação sanguínea do segmento intestinal comprometido.
➔ Obstrução simples
Não apresenta risco à vitalidade da alça envolvida porque não há restrição do fluxo
sanguíneo.
➔ Obstrução com estrangulamento
Representa risco para a vitalidade da alça porque há restrição do fluxo sanguíneo
Há ainda um tipo especial de obstrução que é a obstrução em alça fechada, quando
o mesmo segmento intestinal está obstruído em dois pontos
➔ Obstrução alta
Quando ocorre próximo ao ângulo de Treitz
➔ Obstrução baixa
Quando ocorre no cólon.
Entretanto, clinicamente, é possível dividir o quadro obstrutivo em três grupos:
obstrução alta do delgado, obstrução baixa do delgado e obstrução do cólon
Fisiopatologia
A obstrução mecânica é causada por obstrução luminal intrínseca ou compressão
extrínseca do intestino delgado. A obstrução leva à dilatação progressiva do
intestino proximal ao bloqueio, enquanto, distalmente ao bloqueio, o intestino
descomprime à medida que o conteúdo luminal passa. O ar e o gás engolidos da
fermentação bacteriana podem se acumular, aumentando a distensão intestinal. À
medida que o processo continua, a parede do intestino torna-se edemaciada, a
função absortiva normal é perdida e o líquido é sequestrado no lúmen
intestinal. Também pode haver perda transudativa de líquido do lúmen intestinal
para a cavidade peritoneal.
A necrose isquêmica do intestino é mais comumente causada por torção do
intestino e/ou seu mesentério em torno de uma faixa adesiva ou anexos intestinais.
A incidência de isquemia é significativamente aumentada com uma obstrução em
alça fechada. Alternativamente, se a dilatação intestinal for excessiva, os vasos
intramurais do intestino delgado ficam comprometidos e a perfusão para a
parede do intestino é reduzida.
Com a obstrução intestinal proximal, a êmese contínua leva à perda adicional de
líquido contendo Na, K, H e Cl; alcalose metabólica; e, se ignorada, acidúria
paradoxal. Essas perdas de fluido podem resultar em hipovolemia. O
supercrescimento bacteriano também pode ocorrer no intestino delgado proximal,
que normalmente é quase estéril, e a êmese pode se tornar feculenta.
Manifestações clínica
A maioria dos pacientes com obstrução do intestino delgado apresenta de forma
aguda um início abrupto de dor abdominal em cólica, náuseas, vômitos e
distensão abdominal.
Obstrução aguda do intestino delgado
Náuseas, vômitos, dor abdominal em cólica (periumbilical e cólica com paroxismos
de dor ocorrendo a cada quatro ou cinco minutos). Obstipação (ou seja,
incapacidade de eliminar flatos ou fezes). A hematoquezia pode ser um sinal de
tumor, isquemia, lesão inflamatória da mucosa ou intussuscepção.
Os vômitos são inicialmente reflexos, consequentes à intensidade da dor.
Posteriormente, representam o mecanismo pelo qual o organismo tenta se livrar
da sobrecarga de conteúdo intestinal que não consegue progredir. O material
eliminado do estômago inicialmente é claro; quando reflui do duodeno para o
estômago e é eliminado, apresenta-se bilioso; quanto mais tempo durar a
obstrução e mais baixo for, no tubo digestivo, o material eliminado, mais se
aproximará do aspecto fecaloide: marrom, espesso e fétido, observado na
obstrução baixa do delgado.
Na obstrução alta, a dor não é tão intensa, porque, estando próxima ao ângulo de
Treitz, ao menor esforço o conteúdo facilmente reflui para o estômago e é eliminado.
Os vômitos são incoercíveis e biliosos. A distensão é insignificante, porque há
poucas alças envolvidas e são facilmente esvaziadas com o vômito. A proximidade
do Treitz deixa grande extensão do tubo digestivo com gases e fezes, e o paciente
poderá eliminar gases e fezes mesmo já estando obstruído. Na obstrução alta, os
vômitos são o sintoma predominante e poderá levar 48 horas para ser completa e
evidente
Na obstrução baixa, a dor é típica. Pelo vômito, o paciente elimina conteúdo das
partes mais baixas do delgado, podendo chegar ao vômito fecaloide. O fato de o
local da obstrução situar-se na parte distal do intestino delgado faz com que o
aparecimento dos episódios de vômito leve algum tempo para acontecer. O doente
pode apresentar grande distensão abdominal, que em certos casos chega a criar
dificuldade respiratória. Note-se que, à medida que a obstrução é de localização
mais distal no delgado, mais se aproxima do quadro da obstrução do cólon.
A sintomatologia da obstrução do cólon: o cólon está preparado para reter gases e
fezes, está distante do estômago e muito próximo do orifício de esvaziamento, o
ânus. A complacência do cólon, a ausência de dor forte, que poderia desencadear
vômitos reflexos, e a distância do estômago fazem com que a ocorrência de vômito
seja rara. A distensão pode assumir grandes proporções. A parada de gases e
fezes poderá ser o primeiro sintoma. Na obstrução do cólon, a grande distensão
abdominal é o sinal predominante.
Pacientes com obstrução do intestino grosso podem apresentar-se agudamente
com início abrupto de distensão abdominal e dor abdominal por obstrução luminal
súbita, ou subaguda ou crônica com mudança nos hábitos intestinais durante um
período de tempo devido ao estreitamento luminal progressivo. A duração mais
longa dos sintomas e sintomas associados, como perda de peso não intencional
ou sangramento retal, podem sugerir uma causa maligna em vez de uma etiologia
benigna.
Obstrução parcial crônica
Os pacientes geralmente apresentam desconforto abdominal pós-prandial em
cólica e náusea variável de forma intermitente ao longo de dias a semanas.
Embora cólicas abdominais e vômitos sejam comuns, é incomum que ambos
ocorram simultaneamente, especialmente por mais de 24 horas
Diagnóstico
O exame de imagem abdominal geralmente é necessária para confirmar o
diagnóstico, identificar a localização da obstrução, julgar se a obstrução é parcial ou
completo, identificar complicações relacionadas à obstrução (isquemia, necrose,
perfuração) e determinar a etiologia potencial, o que ajudará a determinar a
urgência e a natureza do tratamento adicional
A endoscopia baixa (sigmoidoscopia ou colonoscopia) geralmente não é
necessária para diagnosticar uma obstrução aguda do intestino grosso, mas pode
ajudar a investigar sintomas crônicos.
A radiografia simples e a tomografia computadorizada (TC) do abdome são os
exames de imagem mais práticos e úteis. Para a maioria dos pacientes
hemodinamicamente estáveis, sugerimos TC abdominal, que é altamente sensível e
específica para detectar obstrução do intestino grosso (cada > 90%). Embora a
radiografiasimples seja mais prontamente disponível e menos dispendiosa do que a
TC abdominal, também é menos sensível e específica.
Estudos laboratoriais — Os exames laboratoriais de rotina em pacientes que
apresentam dor abdominal geralmente incluem um hemograma completo com
diferencial e um perfil metabólico básico. Esses estudos não são específicos para o
diagnóstico de obstrução do intestino grosso, mas podem ajudar a avaliar a
presença e gravidade da hipovolemia ou outras anormalidades metabólicas, e a
leucocitose com desvio à esquerda ou predominância de neutrófilos pode indicar a
presença de complicações.
Etiologia
Nos Estados Unidos e na Europa Ocidental, a causa mais comum de obstrução
mecânica do intestino delgado são as aderências intraperitoneais, seguidas por
tumores e hérnias complicadas. Em 90% dos casos, a obstrução do intestino
delgado é causada por aderências, hérnias ou neoplasias. Causas menos
frequentes de obstrução incluem doença de Crohn (3 a 7 por cento), cálculos
biliares (2 por cento), vólvulo (4 a 15 por cento) e intussuscepção (4 a 8 por cento).
Processos extrínsecos à parede do intestino delgado (por exemplo, aderências,
hérnia, vólvulo) podem comprimir mecanicamente o intestino e obstruir o fluxo
luminal.
Doenças intrínsecas à parede do intestino delgado (por exemplo, tumor, estenose,
hematoma intramural) podem causar obstrução do intestino delgado por invadir o
lúmen do intestino devido a edema, infiltração da parede intestinal ou formação de
estenose progressiva.
Processos que bloqueiam um lúmen intestinal normal (por exemplo,
intussuscepção, cálculos biliares, corpo estranho) também podem causar obstrução
intestinal mecânica.
Além disso, uma variedade de condições benignas pode levar à estenose retal,
incluindo doença inflamatória intestinal, tuberculose, uso de supositórios,
radioterapia, fibrose devido à endometriose, linfogranuloma venéreo e estenose
pós-operatória, entre outras.
Epidemiologia
A obstrução mecânica aguda do intestino delgado é uma emergência cirúrgica
comum. É responsável por 2 a 4 por cento das visitas ao departamento de
emergência, aproximadamente 15 por cento das admissões hospitalares e 20 por
cento das operações cirúrgicas de emergência para dor abdominal
A incidência de obstrução do intestino delgado é semelhante para homens e
mulheres. Em um estudo de pacientes adultos, a idade média dos pacientes com
obstrução aguda foi de 64 anos, as mulheres representaram 60% do grupo e o
intestino delgado foi afetado em 76%.
Embora a obstrução do intestino delgado seja mais comum, a obstrução do
intestino grosso constitui aproximadamente 25% de todas as obstruções
intestinais.
Apesar da ampla triagem para câncer colorretal, a obstrução do intestino grosso é o
sintoma inicial de até 30% dos cânceres de cólon. A idade média dos pacientes com
câncer colorretal obstrutivo é de 73 anos.
Mais de 75 por cento das obstruções do intestino grosso ocorrem no cólon
transverso ou distal ao cólon, onde o tamanho do lúmen do cólon é menor.
Pseudo-obstrução intestinal
Simula a obstrução do delgado, entretanto o paciente não tem hérnia externa, nunca
foi operado e relata episódios semelhantes anteriores. As imagens são
inespecíficas: na obstrução mecânica, não há gás abaixo do ponto de obstrução,
enquanto no íleo paralítico e pseudo-obstrução aparece gás em todo o intestino.
Quando estes pacientes são operados com o diagnóstico equivocado de obstrução
mecânica e há recidiva, haverá dúvida entre pseudo-obstrução e brida. Neste caso,
a TC poderá esclarecer por que utiliza recursos inexistentes na radiologia
convencional.