Espectroscopia de Prótons do Encéfalo

Prévia do material em texto

•
ESPECTROSCOPIA DE
~ ~
PROTONS DO ENCEFALO. .
Princípios eAplicações
. \
REVINTER
ESPECTROSCOPIA DE
/ /
PROTONS DO ENCEFALO
Princípios e Aplicações
11._- _ _-
ESPECTROSCOPIA DE
/ /
PROTONS DO ENCEFALO
Princípios eAplicações
LaraAlexandre Brandão
Médica-Radiologista das Clínicas:
IRM - Ressonância Magnética - Rio de Janeiro, RJ
CDPI - Clínica de Diagnóstico por Imagem- Rio de Janeiro, RJ
Romeu Côrtes Domingues
Médico-Radiologista e Diretor Médico das Clínicas:
lRM - Ressonância Magnética - Rio de Janeiro, RJ
CDPI - Clínica de Diagnóstico por Imagem Rio de Janeiro, RJ
REVINTER
PREFÁCIO
o aparecimento da ressonância magnética revolucionou a neurorradiologia,
tornando-se o exame de escolha no estudo das patologias do sistema nervoso
central, capaz de oferecer imagens com resolução tecidual bastante superior à
tornografia computadorizada.
Recentemente, porém, um progresso ainda maior nos métodos de imagem
ocorreu, levando ao aparecimento de técnicas capazes de oferecer informação
muito além da puramente anatôrnica, mas também a respeito da bioquímica, do
metabolismo tecidual, permitindo uma "biópsia virtual" das lesões intracrania-
nas.
Este livro resultou de uma extensa pesquisa bibliográfica sobre espectrosco-
pia de prótons do encéfalo, acoplada à nossa experiência adquirida com a realiza-
ção diária deste exame nos últimos anos. Quase todos os casos apresentados são
de exames realizados em aparelho GE Signa Horizon 1.5 Tesla. Os princípios téc-
nicos são discutidos, e as aplicações mais freqüentes da espectroscopia são exem-
plificadas, oferecendo uma abordagem didática sobre o assunto, na tentativa de
facilitar a interpretação dos achados nas mais diversas situações clínicas.
Lara A. Brandão
Romeu C. Domingues
COLABORADORES
ROBERTO CÔRTES DOMINGUES
Médico-Radiologista da Clínica
CDPI - Clínica de Diagnóstico por Imagem - Rio de janeiro, Rj
Médico-Radiologista e Diretor Médico da Clínica
IRM - Ressonância Magnética - Campo Grande - Rio de janeiro, Rj
ALICE C. c. BRANDÃO
Médica-Radiologista das Clínicas
IRM - Ressonância Magnética - Rj
CDPI - Clínica de Diagnóstico por Imagem - Rio de janeiro, Rj
LUIZ CELSO H. JUNIOR
Médico-Radiologista das Clínicas
IRM - Ressonância Magnética - I\J
CDPI - Clínica de Diagnóstico por Imagem - Rio de janeiro, Rj
PATRÍCIAS. M. QUARESMA
Médica-Radiologista das Clínicas
IRM - Ressonância Magnética - Rio de janeiro, Rj
Multi-Imagem - Centro - Rio de Janeiro, Rj
SUMÁRIO
Capítulo 1
INTRODUÇÃO E TÉCNICA
INTRODUÇÃO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
TÉCNICA. 4
Métodos de localização. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
Tempo de eco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
Macetes. . .. . . . . . .. .. . . . . . . . . .. . . . . . . . 5
Voxel . .. . .. . . . . .. .. 6
OS SEGREDOS DA ESPECTROSCOPIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
1. Posicionamento do voxel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
2. Referência. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
3. Falso-negativo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
4. "Re-scaling" . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
OBTENÇÃO DOS DADOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
Etapas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
Obtenção de um espectro de boa qualidade. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
QUANDO VALORIZAR A CURVA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
Alternativas para um espectro de má qualidade. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
OS PRINCIPAISMETABÓLlTOS E SEU SIGNIFICADO. . . . . . . . . . 8
ANÁLISE DA CURVA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
Variação regional. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 11
Variação com a idade. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 11
Capítulo 2
DOENÇAS NEURODEGENERATIVAS
DEMÊNCIAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
Doença de Alzheimer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 16
Demência frontotemporal - doença de Pick . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 22
Demência vascular. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 24
HIDROCEFALlA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
DOENÇAS DEGENERATIVAS DA SUBSTÂNCIA NIGRA. 25
Parkinson. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 25
30
30
31
31
31
DOENÇAS DEGENERATIVAS DO CEREBELO,TRONCO CEREBRALE MEDULA .
Síndrome de Down .
Degeneração olivopontocerebelar .
DOENÇAS DEGENERATIVAS DO NEURÔNIO MOTOR .
Esclerose lateral amiotrófica (ELA) .
Capítulo 3
DOENÇAS METABÓLICAS
QUE AFETAM AS SUBSTÂNCIAS BRANCA E CINZENTA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
ENCEFALOPATIAS MITOCONDRIAIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 38
Doença de Leigh . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 38
MELAS 40
QUE AFETAM OS NÚCLEOS DA BASE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
Doença de Huntington (DH) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 41
Doença de Wilson. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 41
Deficiência de cobalamina C . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 43
Síndrome hemolítico-urêmica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 43
Galloway-Mowat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 43
Doenças dos lisossomos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 43
GALACTOSEMIA . . . . . . . . . . . . . 44
FENILCETONÚRIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
ACIDEMIA METILMALÔNICA. 44
Capítulo 4
ALTERAÇÕES ENCEFÁLlCAS EM PATOLOGIAS SISTÊMICAS
ENCEFAlOPATIA HEPÁTICA. . . . . . . .. . . . . . . . .. 50
Alterações espectrais. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 51
Situações especiais. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 51
Diagnósticos diferenciais. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 52
CETOAClDOSE DIABÉTICA. 55
HIPONATREMIA - ENCEFAlOPATIA HIPOSMOlAR. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
MIELlNÓLlSE PONTINA CENTRAL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . 55
HIPERNATREMIA E HIPEROSMOLARIDADE. . . 57
Capítulo 5
DESORDENS VASCULARES
INFARTO. 60
Infarto agudo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 60
Infartos subagudos/crônicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 62
Isquemia (penumbra) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 66
LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO elES) . . . . . . . . . 68
Capítulo 6
HIPÓXIA GLOBAL
ACHADOS ................. 72
Capítulo 7
EPILEPSIA
PRINCIPAIS ALTERAÇÕES.
SITUAÇÕES ENCONTRADAS .
80
82
Capítulo 8
DESMIELlNIZAÇÕES
ESCLEROSE MÚLTIPLA .
EPRM- indicações .
Capítulo 9
INFECÇÕES
ABSCESSOS E NEUROCISTICERCOSE .
HIDATIDOSE . . . . . . . . . .
TUBERCULOMA .
..... 110
. .... 113
.113
ENCEFALlTES . . 119
SíNDROME DE REYE. . . . . . . . . . . . . . . 119
SIDA. . .. 121
Demência relacionada com a SlDA 121
Encefalite pelo vírus HIV 121
Lesõesfocais da SlDA 122
CREUTZFELDT-JAKOB. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127
Capítulo 10
NEOPLASIAS INTRACRANIANAS
PADRÃO ESPECTRAL DOS TUMORES. . . . . . . . . . . . . . .. 130
APLICAÇÕES DA ESPECTROSCOPIA NOS TUMORES ENCEFÁLlCOS 133
Diferenciar lesão neoplásica x não neoplásica 133
Sugerir o tipo histológico 142
Diferenciar neoplasia primária x metástase 151
Sugerir o grau tumoral 151
Indicar o local ideal para biópsia 153
Avaliar a extensão tumoral 153
Avaliar a progressão turnoral 153
Avaliar a resposta terapêutica 153
Capítulo 11
SíNDROMES NEUROCUTÂNEAS E MALFORfvlAÇÕES
NEUROFIBROMATOSE TIPO 1 (NF-1)
ESCLEROSE TUBEROSA . . .
MALFORMAÇÕES CORTICAIS .
DOENÇA DE LHERMITTE-DUCLOS .
168
.......... 170
..170
.. 172
Capítulo 12
TRAUtv\ATISMO CRANIOENCEFÁLlCO
INDICAÇÕES DA ESPECTROSCOPIA DE PRÓTONS POR RESSONÂNCIA
MAGNÉTICA (EPRM) NO TCE . . .. 176
Capítulo 13
DISTÚRBIOS PSIQUIÁTRICOS
DESORDEM DO AFETO BIPOLAR E DEPRESSÃO.
DESORDEM DE ATENÇÃO E HIPERATIVIDADE
ESQUIZOFRENIA . . .
182
.182
... 185
Capítulo 14
MISCELÂNEA
APNÉIA DO SONO.
ENXAQUECA .....
MORTE CEREBRAL ..
. ... 190
.................. 190
.. .. 190
íNDICE REMISSIVO 191
ESPECTROSCOPIA DE
/ /
PROTONS DO ENCEFALO
Princípios eAplicações
Capítulo 1
INTRODUÇÃO E TÉCNICA
• INTRODUÇÃO. . . . . . . . . . . . . . .. 2
• TÉCNICA. . . . . . . . . . . . . . . . . .. 4
• Métodos de localização. . . . . . . . 4
• Tempo de eco . . . . . . . . . . . . . . . 4
• Macetes.................... 5
• Voxel . .. . . .. .. . .. .. . .. . .. .. 6
• OS SEGREDOS DA ESPECTROSCOPIA. 7
• 1. Posicionamento do voxel. . . . . 7
• 2. Referência. . . . . . . . . . . . . . . . 7
• 3. Falso-negativo. . . . . . . . . . . . . 7
• 4. "Re-scaling" . . . . . . . . . . . . . . . 8
• OBTENÇÃO DOS DADOS. . . . . . . . .. 8
• Etapas..................... 8
• Obtenção de um espectro de boa
qualidade. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
• QUANDO VALORIZAR A CURVA. . . .. 8
• Alternativas para um espectro de
má qualidade. . . . . . . . . . . . . . . . 8
• OS PRINCIPAIS METABÓLITOS E SEU
SIGNIFICADO. . . . . . . . . . . . . . .. 8
• ANÁLISE DA CURVA. . . . . . . . . . .. 8
• Variação regional. . . . . . . . . . . .. 11
• Variação com a idade. . . . . . . . .. 11
• REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS. . .. 13
ESPECTROSCOPIA DE PRÓTONS DO ENCÉFALO
INTRODUÇÃO
Desde a descoberta do raio X em 1895 até hoje,
um grande avanço ocorreu nos métodos de ima-
gem, levando ao aparecimento de técnicas mais
sofisticadas, capazes de oferecer maior resolução
temporal, espacial e de contraste, tais como o ul-
tra-som (US), a tomografia computadorizada (TC) e
a ressonância magnética (RM).
Além disso, em grande parte devido à necessi-
dade dos neurologistas, neurocirurgiões e do pró-
prio radiologista de obter informações que vão
além da imagem puramente anatõmica, mas que
oferecem dados a respeito da bioquímica e fisiolo-
gia tecidual, técnicas de ressonância magnética fun-
cionaÍ (RMf) têm sido desenvolvidas e amplamente
utilizadas, como a espectroscopia por ressonância
magnética (ERM).
A ERM, aprovada pelo FOA em 1995, marca o
início de uma nova era na neurorradiologia, apre-
sentando-se como método não-invasivo, relativa-
mente rápido e de fácil aplicação, capaz de oferecer
informação metabólica/bioquímica sobre o parên-
quima encefálico normal e sobre os vários proces-
sos patológicos.lô permitindo maior caracteriza-
ção tecidual do que a ressonância magnética con-
a
vencional (RMC),6-8sendo inclusive capaz de identi-
ficar patologias invisíveis à RMC, uma vez que em
muitos casos as alterações metabólicas precedem
as anomalias estruturais (Fig. 1-lA a 0).9
A ERM, embora bastante útil, não é absoluta, de
modo que uma boa chance de erro existe se inicia-
mos nossa avaliação por ela, relegando a segundo
plano o quadro clínico do paciente e as informações
oferecidas pelos métodos de imagem convencio-
nais. A ERM não substitui a RMC e sim complementa
as informações oferecidas por esta. Uma aborda-
gem multifuncional das lesões cerebrais por difusão
(OWI), perfusão (PWI) e espectroscopia por resso-
nância magnética (ERM)aumenta a capacidade diag-
nóstica da RMC (Fig. 1-2A a H).10
A ERM pode oferecer melhor caracterização teci-
dual do que a RMC, sendo capaz de aumentar a espe-
cificidade diagnóstica, informar a respeito do prog-
nóstico do paciente, acompanhar a evolução da doen-
ça e avaliar a resposta terapêutica.l!
RMC e ERM são métodos que usam os mesmos
princípios físicos, mas diferem na forma com que os
dados são processados e apresentados. Em vez de
imagens, obtemos gráficos de amplitude X freqüên-
cia (ppm).1,2,5 A ERM identifica e separa metabóli-
b
"d
c
figo 1-1. Paciente do sexo masculino, 62 anos,
etilista, com alteração do humor e
comportamento. (a)Axial T, e (b) axial T2 não
mostram alterações. (e e d) A espectroscopia da
substância branca porém, mostra alterações
sugestivas de encefalopatia hepática: pico de
Glx (seta) e redução do mio-inositol e colina
(setas duplas).
INTRODUÇÃO ETÉCNICA Capítulo 1
c
ba
e f
Fig. 1-2. (a) Lesão com realce periférico de contraste podendo corresponder a abscesso ou neoplasia com necrose
central. (b) A análise espectral da porção central da lesão mostra redução dos metabólitos cerebrais usuais e apenas
pico exuberante de Iipídeos e lactato (seta),o que pode ser observado em lesões neoplásicas com muita necrose. A
porção central da lesão apresenta sinal hipointenso nas imagens pesadas em difusão (c), diferentemente do que se
espera no abscesso piogênico; o estudo perfusional mostra halo periférico de hiperperfusão (d), sugerindo lesão
neoplásica. A análise patológica confirma o diagnóstico de GBM. Células formando coroa ao redor dos vasos (e) e
formações glomerulóides (enovelados de vasos) (f) são evidenciadas.
Fig. 1-2 (Cont.). (g) Núcleos hipercorados pela cromatina e várias figuras de mitose são observados (setas). (h) Interface
entre o tumor e a necrose (setas). (Cortesia do Dr. Francisco Duarte.) .
h
tos cerebrais-invisíveis à RMC. Estes metabólitos
aparecem no espectro porque:
1. Possuem prótons de hidrogênio (H).
2. Estão a uma concentração :2': 0,5 mmol/l.
3. Ressonam em diferentes freqüências ao longo
do "chernical shift axis" (eixo horizontal de
freqüência).
No gráfico, a posição do metabólito é identifica-
da no eixo horizontal em "partes por milhão" (ppm)
e sua concentração é indicada pela altura do pico ou
mais precisamente pela área sob a curva (Fig. 1-3).
TÉCNICA
A ERM pode ser obtida a partir de vários áto-
mos: hidrogênio (H), fósforo (P) e carbono (C).1,2,4
Os prótons de hidrogênio são mais comumente usa-
dos para obtenção da espectroscopia devido a sua
abundância natural no organismo e sua grande sen-
sibilidade magnética quando comparados a outros
núcleos.9,12
Fig. 1-3. Metabólitos em partes por milhão (ppm):
_
lipídeos, O,8-1,3ppm; Naa-2ppm; Glx-2,l a 2,Sppm;
• Cr-3,02ppm; Co-3,22ppm; Mi-3,S6ppm; 2Q pico da
Cr-3,94ppm.
Métodos de localização
São basicamente dois:
STEAM - "stimulated echo acquisition mode" -
usa três pulsos de 90° para obter o "stimulated e-
cho" .1,3
Características:
• Pode ser feito com tempo de eco (TE) alto ou
baixo.
• Não há recuperação completa do sinal.
• É mais contaminado pela gordura do que o
PRESS.
PRESS- "point resolved spectroscopy" - usa um
pulso de 90° e dois de 180° para produzir "spin-e-
cho".1,3
Características:
• Pode ser feito, atualmente, com TE alto ou baixo.
• Há recuperação completa do sinal.
Hoje em dia, a técnica usada pela maioria dos
autores é a técnica PRESS,já que oferece o dobro da
relação sinal/ruído em comparação com o STEAM!!
Tempo de eco
Assim como na imagem da RMC, a informação
espectroscópica dependerá do tempo de relaxa-
mento (TR) e do TE utilizados,já que os metabólitos
cerebrais possuem diferentes tempos de relaxa-
mento T2.3
Os metabólitos identificados com TE longo
são (Fig. 1-4):
{
N-acetil aspartato (Naa)
Creatina (Cr)
Colina (Co)
Lactato (Lact) (quando presente)
Com TE curto,identifico também (Fig. 1-5):
{
Lipídeos (Iip)
Glutamina e glutamato (Glx)
Mio-inositol (Mi)
INTRODUÇÃO ETÉCNICA Capítulo 1
Fig. 1-4. Curva obtida com TE = 135 ms. Menos
metabólitos são observados; a linha de base é mais
"limpa".
Como menos metabólitos são observados com TE
alto, a curva obtida é mais facilmente interpretada.
De modo geral usamos:
• PRESScom TE longo (144 ms) para avaliação de
lesões neoplásicas. O TE de 144, considerado TE
intermediário, é o ideal para evidenciar o pico da
colina, principal metabólito alterado nas neopla-
sias.
• PRESS com TE curto (30 ou 35 ms) para as de-
mais situações.
Macetes
Como lactato e lipídeos ressonarn aproximada-
mente na mesma freqüência, para individualizar o
pico de lactato, dispomos de três artifícios:
1. O pico de lactato apresenta classicamente o
aspecto de um pico duplo ou "doublet" com
separação de 7 hertz entre os picos (Fig. 1-6).
Fig. l-S. Curva obtida com TE = 30 ms. Neste caso, um
maior número de metabólitos é identificado (lipfdeos,
Clx e mio-inositol).
2. Utilizando TE = 144 ms é possível inverter o pi-
co do lactato abaixo da linha de base (Fig. 1-7).
3. Com TE bem alto (270 ou 288 ms) os lipídeos
são suprimidos e o lactato torna-se bem evi-
dente (Fig. 1-8).
Fig. 1-6. Curva obtida com TE = 35 ms. Pico duplo
("doublet") de lactato em l,33ppm (seta).
Fig. 1-7. Curva obtida com TE = 144 ms ocasionando
inversão do pico de lactato abaixo da linha de base.
Fig. 1-8.. Espectroobtido com TE= 288 ms. A detecção do
lactato é maximizada e a de lipídeos minimizada. (Com
permissão do Or. A. james Barkovich e de AjNR. Barkovich
Aj, Baranski K, Vigneron O et aI. Proton MR spectroscopy ••
for the evaluation of brain injury in asphyxiated, term
neonates. AjNR 1999;20:1399-1405).
Fig. 1·9. Espectroscopia "single voxel".
Voxel
A espectroscopia de prótons pode ser realizada
com um único voxel ("single voxel") ou com vários.
voxels posicionados simultaneamente ("multivo-
xel").12
"SINGLEVOXEL'(SV):neste caso um voxel geral-
mente de 2 x 2 x 2cm (Scm-) é utilizado (Fig. 1-9).
Esta é a técnica mais disponível e por isso a
mais usada. O exame é de fácil obtenção e avalia-
ção; o "shimming'' é mais fácil e a supressão da água
e da gordura, mais eficaz.
A grande limitação desta técnica é a cobertura
anatõmica restrita, isto é, a avaliação de uma única
área durante o exame. Conseqüentemente:
• O posicionamento adequado do voxel é crítico;
• Não se obtém referência interna para compara-
ção.
MULTIVOXEL(MV):vários voxels são posiciona-
dos simultaneamente na área suspeita, o que permi-
te o estudo dos vários componentes da lesão num
único tempo de exame, mostrando a extensão da
anomalia metabólica (Fig. 1-10A a O).
É também chamada "chernical shift imaging"
(CSI).
Pode ser bidimensional (20) ou tridirnensional
(3D), neste caso permitindo avaliação nos eixos x, y
e z, Oll seja, estudo tridimensional da alteração.
Embora de processarnento um pouco mais
complexo do que a SY,a MVé vantajosa pois estuda
os vários componentes da lesão num único tempo,
além de oferecer um mapa metabólico (imagem
espectroscópica) da anomalia (Fig. 1-10C). A ERM
a
d
Fig. 1·10. Após cirurgia e RTpara GBM. (a)Axial T1: realce irregular de contraste no local da cirurgia e da RT.(b)
_ Hipersinal em T2 no local e no parênquima ao redor. (e) O mapa metabólico da relação Co/Cr demonstra melhor do• que a RMCa extensão da lesão neoplásica, representada pelas áreas em vermelho (alta relação Co/Cr) como
confirmado pelos gráficos 1 e 2 (d), Há também pico de lipídeos. No gráfico 3 (d), espectro normal.
a b
Fig. 1-11. (a) Axial T1 com contraste evidencia lesão neoplásica com muita necrose. O espectro obtido (bl mostra picos
largos não resolvíveis.
MV é a técnica de escolha para estudo das lesões
neoplásicas intracranianas, exceto em áreas em que
o "shimrning" de grandes volumes é difícil, devido à
presença de vasos, liquor (LCR)e osso. Na fossa pos-
terior, por exemplo, devido ao seu pequeno.volume
e às estruturas ósseas ao redor, pode ser mais fácil
obter uma curva de boa qualidade usando SV.13,14
OS SEGREDOS DA ESPECTROSCOPIA
1. Posicionamento do voxel
Para obtermos uma curva de boa qualidade
devemos evitar: sangue, ar, liquor (LCR),gordura, á-
reas de necrose, metal, calcificação e osso. Nestas á-
reas, a susceptibilidade magnética resulta num cam-
po não-homogêneo que dificulta a obtenção de um
espectro de boa qualidade (Figs. 1-11A a 1-12B).
2. Referência
Obter uma curva no parênquirna de aparência
normal contralateral pode ser bastante útil para re-
ferência interna quando avaliamos lesões focais.
Outra opção é comparar com os valores de nor-
malidade da literatura. Para tal, é necessário que a
técnica utilizada seja idêntica em todos os aspectos
(PRESS X STEAM; TR; TE; potência do campo mag-
nético).
3. Falso-negativo
Uma lesão muito pequena pode apresentar
padrão espectral totalmente normal em virtude do
efeito de volume parcial causado pela contribuição
do parênquirna normal ao redor. Uma opção, neste
caso, é reduzir o tamanho do voxel (normalmente
2x2x2cm3 na ERM SV), o que deve ser compensado
a b ••Fig. 1-12. Paciente com prótese metálica na cavidade oral ocasionando artefatos com hipersinal na seqüência FLAIR
(a) e resultando em curva de má qualidade na região temporoparietal esquerda (b), com picos largos.
Fig. 1-13. "Re-scaling"- pico muito exuberante de
lipídeos associado a picos bem menores dos demais
metaból itos.
pelo aumento do número de aquisições para não
prejudicar a qualidade do espectro. Outra opção é
usar a ERM MVde alta resolução, que pode ser obti-
da aumentando o número de fases para 24 (geral-
mente usamos 16), o que resultará em voxels meno-
. res e, portanto, reduzirá o efeito de volume parcial.
4. "Re-scaling"
Quando um único metabólito domina o espec-
tro, apresentando-se em concentração muito alta,
os outros metabólitos podem ser registrados como
picos bem menores (Fig. 1-13).
OBTENÇÃO DOS DADOS
A administração endovenosa de gadolínio não
interfere com o espectro, de modo que o exame
pode ser realizado sem problemas após o estudo
contrastado do encéfalo .15
Especificamente para avaliação de neoplasias
intracranianas, dispondo-se apenas de ERM Sv. o
ideal é que o voxel seja posicionado no local da ano-
malia perfusional demonstrada no mapa de volume
sanguíneo cerebral relativo ("eBVr map"). Porém,
dispondo-se de ERM MV.é possível realizá-Ia sem a
orientação da perfusão, i.é, pré-Gd.
Etapas
• Pelo menos uma seqüência para localização é
necessária - pode ser qualquer seqüência con-
vencional do encéfalo ou uma seqüência rápi-
_
da - T2 "single shot" (T2 55).
: •• Posicionar o voxel na área desejada.
"Shimming" .
Obtenção de um espectro de boa
qualidade
Para obtenção de um espectro de boa qualida-
de, são necessários: 12
• "Shirnming" adequado para homogeneizar o
campo magnético.
• Supressão da largura do pico da água: eHE55
("chemical shift selective saturation") é a técni-
ca usada para suprimir a água. A concentração
de água no cérebro é bem maior do que a dos
metabólitos que desejamos avaliar pela ERM,
portanto, sua supressão é fundamental para que
se possa estudar os metabólitos cerebrais.
A largura ideal da linha da água (Tine width") é
5Hz, no máximo 7Hz.
• Supressão da gordura é importante para evitar
a contaminação do espectro por lipídeos. Se há
contaminação pela gordura, uma opção é au-
mentar o TE.16
QUANDO VALORIZAR A CURVA
Uma curva de boa qualidade é aquela que apre-
senta uma linha de base aproximadamente horizon-
tal e que possui picos resolvíveis e estreitos (Figs.
1-3 a 1-5). Uma curva de boa qualidade pode ser
obtida mesmo quando o paciente não permanece
totalmente estático durante a aquisição das ima-
gens convencionais (Fig. 1-14A a e).17
Alternativas para um espectro de má
qualidade
• Aumentar o número de aquisições ~ prejuízo:
aumenta o tempo do exame.
• Reposicionar o voxel.
• Aumentar o tamanho do voxel para aumentar a
relação sinal/ruído (S/R) (Fig. 1-15).
OS PRINCIPAISMETABÓLlTOS E SEU
SIGNIFICADO (Quadro 1-1)
ANÁLISE DA CURVA
A quantificação absoluta dos metabólitos ence-
fálicos é um processo bastante complexo. Na práti-
ca, avaliamos as relações metabólicas usando como
referência a creatina (Cr), considerada o metabólito
mais estável.'
Para análise, é importante lembrar que a con-
centração de um determinado metabólito e, por-
tanto, a relação metabólito/Cr pode variar de acor-
do com a área estudada e com a idade do pacien-
te.6,18-20
INTRODUÇÃO E TÉCNICA Capítulo 1
a b
c
Fig. 1-14. Axial FLAIR (a e b) em paciente desorientado mostra artefatos de movimento. (c) Apesar disso, uma curva de
boa qualidade é obtida na espectroscopia do lobo frontal.
Fig. 1-15. Mesmo paciente da Fig.l-ll- espectro de boa
qualidade obtido após aumentar o tamanho do voxel,
evidenciando lesão tumoral: aumento das relações Co/Cr
e Co/Naa. ••
I
Quadro 1-1. Metabólitos, seu significado e principais patologias que produzem alterações metabólicas
Metabólitos
Naa - N-acetil aspartato
Picos 2,02; 2,5 e 2,6 ppm
Maior pico no espectro
Concentração semelhante nas
substâncias branca e cinzenta
Marcador de densidade e viabilidade
neuronal e axonal
Numa lesão aguda pode ainda estar
normal
Cr - creatina
Picos 3,02 e 3,94 ppm
Usado como referência interna, pois é
o mais estável metabólito cerebral
Sintetizada no fígado e rins
Sua concentração é um pouco maior
na substância cinzenta x branca
É marcador do metabolismo energético
cerebral
Co - colina
Pico 3,22 ppm
Sua concentração é um pouco maior
na substância branca x cinzenta
É um constituinte do metabolismo
fosfolipídico da membrana celular-
marcador de turnover da membrana,
refletindo proliferação celular
Mi - Mio-inositol
Picos 3,56 e 4,06 ppm
Marcador glial localizado em
astrócitos; produto de degradação da
mielina
É o mais importante osmólito ou
regulador do volume celular
Lactato - 1,32 e 1,33ppm
2º pico em 4,1 ppm, suprimido com a
supressão da água
Seu pico é sempre patológico
Tem aspecto duplo ("doublet")
Inverte com TE = 144
, Indica glicólise anaeróbia
Lipídeos - 0,8 a 1,3ppm
Indicam necrose e/ou "quebra" da
bainha de mielina
i
Canavan
Criança em desenvolvimento
H iperosmolaridade
Recuperação axonal
Pós-transplante hepático
.Trauma (hiperosmolaridade)
Idoso
(Tumores, trauma, encefalite
H iperosmolaridade
Desmielinizações
Hematoma em organização
Pseudotumor, infarto, diabetes
Idoso, Alzheimer, s. Down
Creutzfeldt-jakob
Neonato, pós-transplante hepático
Esclerose múltipla, HIV, LEMP
Neonato, leucodistrofias
Alzheimer, doença de Pick, s. Down,
Creutzfeldt-)akob
Hipóxia crônica
Diabetes melitos, hiperosmolaridade
IRe esquizofrenia, encefalite
Hidrocefalia, hipoventilação, hipóxia
Anoxia, infarto agudo/subagudo
Necrose, lesões císticas, abscessos
Tumores, recuperação de hiperglicemia
Recém-nascido normal (discreto
aumento)
Desmielinizações
Mitocondriopatias
Pós-infusão de Ringer lactato
Tumores, necrose, tuberculose
Toxoplasmose, LEMP, criptococoma
Abscessos, hipóxia, infarto
Mielinólise pontina
Desmielinizações
Meningiomas, Abscessos
Neuroc isticercose
Praticamente qualquer insulto
encefálico
Tumores, infecções
Necroses
Esclerose múltipla aguda, LEMP
Doença hepática crônica
Hipóxia
Stroke
Neonato
Trauma (hiponatremia, SIADH)
Toxoplasmose
Abscessos
Necrose
Doença hepática
Encefalopatia hepática
Hiponatremia
SIADH
Hiponatremia, SIADH
Tumores, encefalopatia
hepática e hipóxica
Infecções
Infarto
INTRODUÇÃOE TÉCNICA Capítulo 1
Quadro 1-1. Metabólitos, seu significado e principais patologias que produzem alterações metabólicas (Cont.)
Metabólitos
Glx - glutamina e glutamato
Pico 2,1 a 2,55 ppm
Glutamina - marcador de astrócito
Glutamato - neurotoxina
Principal via de consumo da amônia
Scylloinositol - 3.36 ppm
Glicose - 3,43 ppm
Cetonas - 2,2 ppm
Manitol- 3,8 ppm
Etanol - 1,16 ppm ("triplet")
Macromoléculas - 0,5 a 1,8 ppm
"Marker Peaks" (MP)- 2,0 a 2,6 ppm
aa do citosol (aminoácidos do citosol)
- O,9ppm
Acetato - 1,92 ppm
Succinato - 2,4 ppm
Aspartato - 2,6 ppm
Glicina - 3,56 ppm
Encefalopatia hepática
Encefalopatia hipóxica
Afogamento, PMD, déficit de atenção,
Síndrome de Reye
Encefalites, meningiomas
Deficiência de ornitina
transcarbamilase
Tumores
Nutrição parenteral
Diabetes melitos (cetoacidose)
Encefalopatia hipóxica
Cetoacidose diabética
Tumores tratados com manitol
Uso abusivo
"Shaken babysyndrome"
Desmielinizações
Criança em desenvolvimento
Desmielinizações, HIV,LEMP
Abscessos e neurocisticercose (NC)
i
Abscessos e NC
Abscessos e NC
Abscessos e NC
Hiperglicinemia
Alzheimer
Hiponatremia
SIADH
TCE
Variação regional
Naa • normalmente há menos Naa no hipo-
campo (arquicórtex) do que na interfa-
ce córtico-subcortical (neocórtex): a
concentração de Naa (INaa]) no cere-
belo também é menor do que no cére-
bro.21.22
CoeCr •
Cr •
Co •
mais Co e Cr são encontrados no tála-
mo e cerebelo do que na substância
branca cerebral.P
sua concentração é geralmente um
pouco maior na substância cinzenta X
branca (± 20%).22
sua concentração é geralmente um
pouco maior na substância branca X
cinzenta.
A [Co] é geralmente maior na ponte do
que no cérebro, podendo chegar a 2,0
(Fig. 1-16A e B).
O aumento da relação Co/Cr é normal-
mente observado nas zonas terminais
de mielinização.P
Núcleos da base
Hoang et al.,24 avaliando o núcleo lentiforme
de 20 indivíduos normais, observaram que as rela-
ções Naa/Cr e MilCr são menores nos núcleos da
base do que no córtex occipital e que a relação
Co/Cr é maior nos núcleos da base do que no córtex
occipital.
Variação com a idade
Neonato
• Há aumento da Co e do Mi até os 8 meses de
vida, devido à mielinização ativa, tendendo a
normalizar entre 8 meses e 2 anos (Fig. 1-17 A
a C). Na criança prematura e no recém-nascido a
termo, níveis mais altos de Co e Mi do que Naa
podem ser observados (Fig. 1-18). Pode haver
também aumento das macrornoléculas.é>
• Aumento gradual do Naa e da relação Naa/Cr
ocorre após o nascimento. Como não há aumen-
to significativo do número de neurônios após o
nascimento, o aumento do Naa observado pro-
vavelmente se deve ao amadurecimento neuro- _
nal (aumento do número de axônios, dendritos
e conexões sinápticasl.w-"
ESPECTROSCOPIA DE PRÓTONS DO ENCÉFALO
a
figo 1-16. (a e b) Observar o alto nível de colina e a elevada relação Co/Cr na ponte (1,75).
a
c
figo 1-17. (a e b) O espectro obtido em neonato de 6 meses de vida revela aumento da colina e mio-inositol com picos
próximos ao do Naa; comparar com o espectro normal do adulto (e).
• Nos núcleos da base, Naa, Cr e Mi não se alteram
com a idade, mas os níveis de Co reduzem gra-
dualmente nos primeiros anos de vida, che-
gando a um patamar com cerca de 1 ano.28
••
Após 2 anos de idade o padrão espectral da cri-
ança será igual ao do adulto.'
Idoso
No idoso é comum observarmos: J- Naa e
Naa/Cr: i Co e Co/Cr, e Mi mantido ou reduzido.
As alterações espectrais encontradas no idoso
sugerem redução do número e da viabilidade neuro-
nal (J-Naa) associada à degradação mais acelerada
-------------~--_._-----------_.
INTRODUÇÃO ETÉCNICA Capítulo 1
Fig. 1-18. Espectro obtido da substância cinzenta
parietal com TE = 30 ms em neonato a termo com 5 dias
de vida. Observar que há mais colina e mio-inositol do
que Naa. (Com permissão de AJNR- Choong-Gon Choi
and Han Wook Yoo. Localized proton MR spectroscopy
in infants with urea cycle defect. AJNR 2001 ;
22 :834-83 7.)
das membranas e/ou aumento do número de células
gliais (t (o; (0/Cr).29
O aumento da Cr também é descrito.
A dieta não afeta significativamente as relações
metabólicas, a não ser nos pacientes em restrição
calórica severa."
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Danielsen ER, Ross B. Magnetic Resonanee
Spectroscopy Diagnosis of Neurological Diseases.
New York: Mareei Oekker, 1999, pp 5-22.
2. loseph P.Cousing. Clinical MR Spectroscopy.
Fundamentais, current applications and future
potentials. AJR 1995;164:1337-47.
3. Susan Kohler PhO. Single voxel proton brain exam.
Applications guide signa advantage. General
ElectricCompany, 1993.
4. Castillo M, Kwock J, Scattiff J et aI. Proton MR
spectroscopy in neoplastic and non-neoplastic
brain disorders. Neuroimaging Clinies of North Am
1998;6(1):1-19.
5. Van der Knapp MS, Valk J. Magnetic Resonance of
Myelin, Myelination and Myelin Disorders. 2nd.
ed. New York: Springer, 1995.
6. Kadota T, Horinouchi T, Kuroda C. Development
and aging of the cerebrum: Assessment with proton
MR spectroscopy. AJNR 2001 ;22:128-35;311.
7. Rudkin TM, Arnold DL. Proton magnetic resonance
spectroscopy for the diagnosis and management of
cerebral disorders. Areh Neurol
1999 ;56(8):919-26.
8. Burtscher 1M, Stahlberg F, Holtas S. Proton (1H) MR
spectroscopy for routine diagnostic evaluation of
brain lesions. Acta Radiologica 1997;38:953-60.
9. Danielsen ER, Ross B. Magnetic Resonanee
Spectroscopy Diagnosis of Neurological Diseases.
New York: Marcel Dekker, 1999, pp 1-43.
10. Ishimaru H, Nakashima K, Morikawa M et aI.
Improved diagnostic accuracy of contrast
enhancing brain lesions with recently developed
MR techniques: Diffusion weighted image,
perfusion image, and MR spectroscopy. Presented
at the 39th Annual Meeting of the American
Society of Neuroradiology, Boston, April 2001.
11. Adamson AJ, Rand SD, Prost RW et aI. Focal brain
lesions: Efiect of single-voxel proton MR
spectroscopic findings on treatment decisions.
Radiology 1998;209:73-8.
12. Salibi N, Brown M. Clinical MR Spectroscopy-
First principies, 1998, pp 62-99, 143-64.
13. Rand SO. MR spectroscopy: Single voxel.
Presented at the 39th Annual Meeting of the
American Societyof Neuroradiology, Boston, April
2001.
14. Shukla PR, Kanamalla US, Paul C et aI. Integration
of single-slice multi-voxel and single-slice
single-voxel proton spectroscopy in a multi-TE
approach to clinical imaging of the brain.
Presented at the 39th Annual Meeting of the
American Society of Neuroradiology, Boston, April
2001.
15. Smith JK, Kwock L, Castillo M. Effects of contrast
material on single volume proton MR spectroscopy ..
AJNR 2000;21 :1084-89.
16. Vigneron DB. MR spectroscopy: The basic
concepts. Presented at the 39th Annual Meeting of
the American Society of Neuroradiology, Boston,
April 2001.
17. Danielsen ER, Ross B. Magnetie Resonance
Speetroscopy Diagnosis of Neurological Diseases.
New York: Mareei Oekker, 1999, p 168.
18. Kimura H, Fujii Y, Itoh S et aI. Metabolic alterations
in the neonate and infant brain during
development: Evaluation with proton MR
spectroscopy. Radiology 1995;194:483-9.
19. Tanouchi M, Harada M, Hashimoto T et aI.
Age-dependent changes in metabolites of the
normal brain in childhood: Observation by proton
MR spectroscopy. Nippon Igaku Hoshasen Cakkae
Zasshi 1996;56(6):405-10.
20. Byrd SE,Tomita T, Palka PSet aI. Magnetic
resonance spectroscopy (ERM) in the evaluation of
pediatric brain tumors. Part I: Introduction to ERM.
J Natl Med Assoe 1996;88(10):649-54.
21. Aragão F,Mourão M, Mendonça R et aI.
Neurospectroscopy - a pictorial essay and review
of how to obtain and interpret MR spectroscopy.
Presented at the 39th Annual Meeting of the
American Society of Neuroradiology, Boston, April
2001.
22. Healy MP, McKnight T, Priest D et aI. MR
spectroscopic analysis of metabolites in different
regions of normal brains. Presented at the 39th ••
Annual Meeting of the American Society of
Neuroradiology, Boston, April 2001.
ESPECTROSCOPIA DE PRÓTONS DO ENCÉFALO
••
23. Caldwele J, Kanamalla U, Baker K et aI. Proton
spectroscopic findings of periventricular
subcortical white matter (terminal zone). Presented
at the 39th Annual Meeting of the American
Society of Neuroradiology, Boston, April 2001 .
24. Hoang TQ, Bluml 5, Dubowitz DJ et aI.
Quantitative proton - decoupled 31 PMRS and
1HMRS in the evaluation of Huntington's and
Parkinson's diseases. Neurology
1998;50(4):1033-40.
25. Costa MOR, Lacerda MTC, Otaduy MCG et aI.
1HMR spectroscopy in cerebellar hemisphere in
childhood. Presented at the 39th Annual Meeting
of the American Society of Neuroradiology, Boston,
Apri12001.
26. Powels PJW, Fraham J. Regional metabolite
concentrations in human brain determined by
quantitative localized proton ERM. Magn Reson
Med 1998;(39):53-60.
27. Ross B. A biochemistry prime for neuroradiologists.
Presented at the 39th Annual Meeting of the
American Society of Neuroradiology, Philadelphia,
1998.
28. Lam WW, Wang Z), Zhao H et aI. 1HMR
spectroscopy of basal ganglia in childhood: A
semiquantitative analysis. Neuroradiology
1998;40(5):315-23.
29. Angelie E, Bonnartin A, Boudraa A et aI. Regional
differences and metabolic changes in normal aging
of the human brain: Proton MR spectroscopic
imaging study. AjNR 2001;22 :119-27.
30. Bolden C, York GE. The effect of diet on 1H -
spectroscopy of the brain. Presented at the 39th
Annual Meeting of the American Society of
Neuroradiology, Boston, April 2001.
Capítulo 2
DOENÇAS NEURODEGENERATIVAS
• DEMÊNCIAS ....•............ 16
• Doença de Alzheirner ......... 16
• Demência frontoternporal -
doença de Pick .............. 22
• Demência vascular ............ 24
• HIDROCEFALIA ............... 25
• DOENÇAS DEGENERATIVAS DASUBSTÂNCIA NIGRA ........... 25
• Parkinson ................... 25
• DOENÇAS DEGENERATIVAS DOCEREBELO, TRONCO CEREBRAL E
MEDULA .........•......... 30
• Síndrome de Down ........... 30
• Degeneração olivopontocerebelar 31
• DOENÇAS DEGENERATIVAS DONEURÔNIO MOTOR •....•••..... 31
• Esclerose lateral amiotrófica
(ELA) ...................... 31
• REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ... 33
>
Demência é uma síndrome clínica na qual há
redução da capacidade cognitiva e alteração das fa-
culdades emocionais suficientes para interferir com
a qualidade de vida de um indivíduo. 1 Mais de 50
doenças podem causar demência.é A doença de
Alzheimer (DA) responde por cerca de 70% delas. I A
demência vascular é a segunda forma mais comum
nos EUA, com prevalência de 10%-20%.1As demên-
cias frontotemporais como a demência de Pick são
bem menos freqüentes, ocorrendo em menos de 5%
da população. A demência associada ao parkinso-
nismo frequentemente se superpõe .ou se confun-
de com DA; além disso, cerca de 30% dos pacientes
com DA têm rigidez e/ou instabilidade postural.'
Como muitas formas de demência são tratáveis,
o diagnóstico da causa é fundamental. A neuroima-
gem tem papel importante nessa avaliação, e a es-
pectroscopia de prótons por ressonância magnética
(EPRM) pode oferecer informação adicional.
O diagnóstico e o tratamento da doença de
Alzheimer numa fase precoce podem ter grande im-
pacto, devido a sua elevada incidência e ao esperado
aumento da sua prevalência nas próximas décadas. 1
Ressonância magnética convencional
(RMC)
Nos pacientes com suspeita clínica de DAa neu-
roirnagern convencional é usada basicamente para
excluir outras causas de demência como demência
multiinfarto (DMI), neoplasias etc.3 (Fig. 2-1A e B).
em idosos sem DA. Porém, nos pacientes com DA, a
atrofia pode ter um padrão bastante característico,
acometendo notadamente o hipocampo (Fig. 2-2), a
porção posterior dos lobos temporais e os lobos
parietais, enquanto na doença de Pick, por exem-
plo, a atrofia é predominantemente frontal ou fron-
totemporal (Fig. 2-3A a O).
Volumetria hipocampal
A análise volumétrica dos hipocampos, realiza-
da no plano coronal em T2 ou TI SPGR 3D, mostra
significativa redução dos hipocampos nos pacientes
com DA em comparação com controles e com paci-
entes com outras demências."? As estruturas do
hipocampo apresentam perda volumétrica de 20% a
52% nos pacientes com DA em comparação com
controles (Fig. 2-4A e B).7 No entanto, embora esta-
tisticamente robusta, a medida do volume hipocam-
pal sozinha não é específica o suficiente para ser
usada para diagnóstico da DA.
PET, SPECT, perfusão
Estudos utilizando PET, SPECT e perfusão têm
mostrado redução funcional e perfusional na porção
posterior dos lobos temporais e nos lobos parietais
em pacientes com DA.8-IO Contudo, superposição
pode ocorrer com os achados em idosos sem DA.
~~~ii~!!::iit.· b
••
fig.2-1. :acientedo sexo ;eminino, 72 anos, com síndrome demencial de rápida evolução, apresentando como causa
extenso hematoma subdural crônico bilateral. T, (a) e T2 (b).
DOENÇAS NEURODEGENERATIVAS Capítulo 2
a b
fig. 2-2. Atrofia hipocampal bilateral em paciente com doença de Alzheimer; observar o alargamento das cissuras
coroideas (setas). .
Espectroscopia de prótons
Mais recentemente a espectroscopia de pró-
tons por ressonância magnética (EPRM) tem sido
usada no diagnóstico diferencial das demências pri-
márias no adulto.
A síndrome do comprometimento cognitivo
leve (CGL) tem sido reconhecida como uma fase
pré-clínica da DA, isto é, um estado intermediário
entre o envelhecimento normal e a DA.II Acredita-
se que a progressão para DA ocorra da seguinte for-
ma:
Idoso normal -7 CCL -7 DA
A EPRM é capaz de oferecer um marcador não-
invasivo desse processo, detectando alterações
numa fase precoce, quando os hipocarnpos ainda
não são atróficos (Fig. 2-5A a C).12
Estudos neuropatológicos mostram que a por-
ção posterior do giro do cíngulo é a primeira área
afetada, sendo acometida numa fase bem precoce da
doença.!' Apenas numa fase bastante avançada
da DA haverá comprometimento do córtex occipital
(Fig. 2-6A a D).13
Baseado nisto, para avaliação de pacientes com
suspeita clínica de DA, o voxel deve ser posicionado
na porção posterior do giro do cíngulo II (num cor-
te rnédio-sagital, acima do sulco parietoccipital e
abaixo do sulco do cíngulo) (Figs. 2-5B a 2-6C).
É necessário usar um tempo de eco (TE) baixo
para evidenciar alterações nos níveis de rnio-inosi-
tol e na relação Mi/Cr,
Alterações espectrais (Quadro 2-1)
1. Ocorrem primeiro no giro do cíngulo e só tar-
diamente no córtex occipital (Fig. 2-6A a
D).l1,14
2. A primeira alteração metabólica é o aumento
da relação Mi/Cr, Temos considerado valores
acima de 0,70 como altamente sugestivos do
diagnóstico de DA, observando alta concor-
dância com os dados da literatura e com o
quadro clínico do paciente (Fig. 2-6D).15,16
Não se sabe ao certo por que ocorre aumento
nesta relação. Uma explicação possível é a
alteração no número relativo de células gliais
em comparação com o número de neurônios.
3. Somente mais tarde ocorre aumento da rela-
ção Co/Cr e redução da relação Naa/Cr (Figs.
2-7 e 2-8).12 A redução dos níveis de Naa e da
relação Naa/Cr indica perda e disfunção neuro-
nal, sendo um achado universal nas demên-
cias.'
A perda neuronal nos pacientes com DA é cer-
ca de 2 a 3 vezes maior do que em idosos da
mesma idade sem DA,17 Porém, a redução do
Naa ocorre não só na DA, como também em
outras demências, sendo inespecífica. Entre-
tanto, na DA a perda neuronal pode seguir um
padrão regional característico I (hipocarnpos
-7 porção posterior dos lobos temporais -7
lobos frontal e parietal), não sendo tipicamen-
te observada no córtex occipital.'
Nos pacientes com DA há relação direta entre _
a redução da relação Naa/Cr e o grau de com-
prometimento cognitivo.lf
ESPECTROSCOPIA DE PRÓTONS DO ENCÉFALO
Quadro 2-1. Voxel posicionado na porção posterior do giro do cíngulo11
30ms PRESS
~,,,.+ <- '""W!'
Mi/Cr Naa/Cr Co/Cr
DA (li) 0,74 ± 0/08 (..1.-) 1,41 ± 0/11 (I) 0/71 ± 0/12
CGL (I) 0/67 ± 0,07 (n) 1,49 ± 0,08 (n) 0,62 ± 0,06
CONTROLES (n) 0,62 ± 0,09 (n) 1,51 ± 0,09 (n) 0,60 ± 0,07
ba
•
c .
; Fig.2-3. Paciente com doença de Pick. Observar a atrofia frontal bilateral- comparar os sulcos frontais com os
parietais.(a e b) Axial T,. (c e d) Axial FLAIR.
d
DOENÇAS NEURODEGENERATIVAS Capítulo 2
a b
figo 2-4. Volumetria hipocampal em paciente com doença de Alzheimer = 1,02 crn ' (a) e em idoso da mesma faixa
etária, sem déficit de memória = 1,58 cm3 (b).
De acordo com Shonk et 01., 19 a relação Mi/Cr no
córtex occipital pode ser usada para diagnóstico
diferencial entre DA, demências de outra natureza
(DON) e idosos sem DA (controles) (Quadro 2-2).
Quadro 2-2. Relação MijCr no córtex occipitall"
CONTROLES
DA
DON
MijCr (TE = 30ms)
0,53 - 0,65
0,59 - 0,75
0,53 - 0,67
Um estudo comparando volumetria hipocampal,
EPRM e SPECf em idosos normais (1), idosos com
comprometimento da memória relacionado com a
idade (2) e pacientes com DA (3) demonstrou.õl
• Hipoperfusão frontal, temporoparietal e occipi-
tal só no grupo 3.
• Níveis de Naa bem mais baixos nos grupos 2 e 3
Xl.
• Níveis bem maiores de Mi no grupo 3 X1 e inter-
mediários no grupo 2.
• Volumetria hipocampal bem menor nos grupos
2 e 3 X 1 (Fig. 2-4) (Quadro 2-3).
Utilizando a concentração do Naa no hipocam-
po juntamente com a medida da volurnetria hipo-
campal é possível caracterizar corretamente 90%
dos pacientes com DA e 94% dos controles."
Quadro 2-3. Estudo comparativo - volumetria
hipocampal-?
Pacientes Volume - hipocampo esquerdo
1,52 - 2,0 cm3
0,91 - 1,67 cm3
1,20 - 1,38 cm3
1
2
3
Importante
1. Qualquer paciente com déficit de rnemona,
déficit cognitivo progressivo, pseudodernência,
depressão, agitação ou confusão mental deve
ser submetido à EPRM, a qual pode ajudar no
diagnóstico diferencial destas entidades.l/
2. TC, RM, PET e SPECT normais não contra-indi-
cam EPRM.
3. A EPRM pode detectar DA numa fase em que a
RMC ainda é normal, isto é, quando os hipo-
campos ainda não estão atróficos (Figs. 2-5A a
C e 2-9A a C). Na DA o aumento da relação
Mi/Cr precede a redução da relação Naa/Cr.J2
4. A espectroscopia de prótons é capaz de diag-
nosticar DA com sensibilidade de 85% e espe-
cificidade de 65%.12 É possível também dife-
renciar DA, de idoso sem DA com sensibilida-
de de 83% e especificidade bastante alta
(98%)12. O diagnóstico diferencial entre de-
mência de Alzheimer e outras demências po- ••
de ser feito com sensibilidade de 82% e espe- •
cificidade de 65%.
a
c
Portanto, no momento, embora a EPRM não
seja definitiva para diagnóstico da DA, ela pode
ser valiosa para excluir ou confirmar a suspeita
clínica.
5. Diagnósticos Diferenciais
• Depressão - é um diagnóstico diferencial impor-
tante. Se a EPRM do giro do cíngulo é normal,
provavelmente trata-se de depressão e não DA.12
• Demência rnultiinfarto (DMI) - há aumento da
relação Co/Cr na substância branca afetada.
DOENÇA DE AlZHEIMER (DA)
b
Fig. 2-5. Paciente do sexo feminino, 67 anos, com
redução da memória e da concentração. (a) Coronal T2.
Não há atrofia hipocampal. (b e c) A análise espectral do
giro do cíngulo, porém, já mostra aumento das relações
Mi/Cr (0,77) e Co/Cr (0,79).
• Se a relação Mi/Cr é> 0,70 mas a relação Naa/Cr
é normal, posso sugerir DA, desde que sejam
afastadas condições de hiperosmolaridade (dia-
betes, urernia, hipernatremia), causas comuns
de aumento da relação MilCr.12,22
• Se há redução da relação Naa/Cr, mas a relação
Mi/Cr é normal ou baixa, devemos pensar em
outra demência (Fig. 2-10) ou em estados de hi-
posmolaridade como hiponatrernia, SIADHetc.,
mas não em doença de Alzheimer.12,22
VOXEL- PORÇÃO POSTERIOR DO GIRO DO CÍNGULO
TE = 30 rns
1Naa, Naa/Cr
I Co, Co/Cr
IMi, Mi/Cr (> 0,70) (alteração mais precoce e importante para o diagnóstico)
Importante:
Somente com TE baixo identificamos mio-inositol.
As alterações metabólicas da DA ocorrem primeiro no giro do cínguIo.
A primeira relação a se alterar é Mi/Cr.••
DOENÇAS NEURODEGENERATIVAS Capítulo 2
c d
Fig. 2-6. (a e b) Paciente do sexo masculino, 76 anos, com importante déficit cognitivo. A análise espectral do córtex
occipital mostra que a relação mio-inositol/creatina é normal (0,57). (e) Com o voxel posicionado na porção posterior
do giro do cíngulo já observamos, porém, aumento da relação Mi!Cr (0,80) (d), indicando que na doença de Alzheimer
as alterações surgem primeiramente nesta topografia.
a b
a b
Fig. 2-7. Paciente do sexo feminino, 74 anos, com quadro demencial grave. A espectroscopia da margem posterior do ••
giro do cíngulo mostra aumento da relação Co/Cr (0,75) e importante aumento da relação Mi/Cr (0,82). Há também
discreta redução da relação Naa/Cr (1,44).
ba_~d:.O __
Fig.2-8. Paciente do sexo masculino, 63 anos, há 3 meses com importante comprometimento da memória. A
espectroscopiada margem posterior do giro do cíngulo mostra aumento das relações Mi!Cr (0,85) e Co/Cr (0,90) e
redução da relação Naa/Cr (1,35).
cerebrais, com predileção frontal, frontotemporal ou
frontoparietal (Fig. 2-3A a D). A atrofia é tipicamente
mais severa no hemisfério cerebral esquerdo.P
Clinicamente podem ocorrer alteração de com-
portamento, apatia, abulia, dificuldade de lingua-
gem, tendências orais, hipersexualidade e agnosia
mais do que comprometimento da memória.é+
Demência frontotemporal - doença de
Pick
As demências frontotemporais são bem menos
freqüentes do que a demência de Alzheimer (DA),sen-
do um exemplo clássico a doença de Pick (DP). Esta
doença é mais comum em mulheres, resultando em
importante atrofia focal, afetando um ou mais lobos
a b
Fig. 2-9. (a) Paciente do sexo masculino, 80 anos, com
importante redução da memória para fatos recentes. A
RMC mostra hipocampos de volume ainda normal
(setas). (h e c) A EPRM deste paciente já mostra aumento
da relação Mi!Cr (0,82) e redução da relação Naa/Cr
(1,31).
b
Fig. 2-10. Paciente do sexo feminino, 86 anos,com déficit progressivo de memória e suspeita clínica de demência de
Alzheimer. (a) Axial FLAIR mostra extensas lesões hiperintensas na substância branca periventricular indicativas de
microangiopatia, sugerindo demência vascular. Entretanto, não se pode afastar demência de Alzheimer associada.
(b) A análise espectral da margem posterior do giro do cíngulo mostra que a relação Mi/Cr está preservada (0,68),
diferentemente do que se esperaria na demência de Alzheimer.
Com o voxel posicionado no lobo frontal e
usando TE baixo observamos as mesmas alterações
da DA, especialmente aumento da relação Mi/Cr
(Figs. 2-11 a 2-13):22,25
1Naa, Naa/Cr;
i Co, Co/Cr;
i Mi, MilCr;
Pico de lactato pode ser observado.
Herminghaus et al.,15 avaliando oito pacientes com
demência frontotemporal por EPRM com TE=20 ms
pela técnica STEAM, encontraram aumento mais im-
DOENÇA DE PICK (DP)
portante da relação Mi/Crna substância branca frontal
(0,76 ± 0,15) do que na cinzenta (0,62 ± 0,08). Em
outro estudo, Herminghaus et aI., 16 utilizando a mes-
ma técnica, observaram relação Mi/Cr de 0,74 ± 0,15
na substância branca frontal dos pacientes com
demência frontoternporal. Considerando os dois es-
tudos, os valores médios da relação Mi/Cr na substân-
cia branca frontal foram, respectivamente, 0,76 e
0,74. Em nosso serviço, temos utilizado valores acima
de 0,70 para sugerir o diagnóstico de doença de Pick,
observando alta concordância com o quadro clínico
dos pacientes.
VOXELFRONTAL(CÓRTEXE/OU SUBSTÂNCIABRANCA)
TE = 30 rns
1 Naa, Naa/Cr
i Co, Co/Cr
i Mi, Mi/Cr - principal alteração ••
a b
Fig. 2-11. Paciente do sexo feminino, 55 anos, com redução da memória, apatia e alterações emocionais. A
espectroscopia do córtex frontal bilateral mostra aumento da relação Mi!Cr (0,91).
a b
Fig. 2-12. Paciente do sexo feminino, 58 anos, apresentando redução da memória, apatia e alteração do
••
comportamento, com hipersexualidade. Suspeita clínica de doença de Pick. A espectroscopia da substância branca
• frontal mostra importante aumento das relações Mi!Cr (1,19) e Co/Cr (1,27), bem como discreta redução da relação
Naa/Cr (1,41), alterações estas que podem ser compatíveis com o diagnóstico clínico de doença de Pick.
Demência vascular
A doença cerebrovascular é uma das maiores
causas de incapacidade a longo prazo, e uma gran-
de razão para isto é a ocorrência de demência vas-
cular secundária.é''
Há vários tipos de demência vascular: demência
rnultiinfarto (DMI), demência lacunar e encefalopa-
tia aterosclerótica subcortical (Binswangerl.é?
o diagnóstico clínico da demência vascular e a
distinção com DA são difíceis.28 Além disso, as alte-
rações da TC e RMC não são suficientemente espe-
cíficas para permitir distinção acurada. Por isso, as
técnicas de imagem convencionais geralmente são
usadas apenas para excluir lesão estrutural tratável.
A EPRM pode ser mais útil do que a RMC na dis-
tinção entre os vários tipos de dernência.é?
Enquanto a DA caracteriza-se pelo aumento
da relação MiJCr, a demência vascular resulta em
aumento importante da relação Co/Cr na substân-
cia branca afetada, 16 além de redução da relação
Naa/Cr (Fig. 2-14A e B). Na demência vascular, dis-
creto aumento da relação MiJCr pode ser observa-
do, mas não tão exuberante quanto na DA.16
Herminghaus et al.16 observaram diferentes
valores para a relação Co/Cr na substância branca
frontal e parietal de pacientes com várias formas de
demência (Quadro 2-4).
Quadro 2-4. Valores obtidos para a relação Co/Cr com a técnica STEAM - TE=20 ms16
Parietal Frontal
DEMÊNCIA VASCULAR 1,03 ± 0,12 1,05±0,1l
DOENÇA DE ALZHEIMER 0,81 ±0,1O 0,89±0,12
DEMÊNCIA FRONTOTEMPORAL 0,91 ± 0,15 0,96 ± 0,22
CONTROLES 0,82 ± 0,05 0,85 ± 0,05
DEMÊNCIA VASCULAR
VOXEL- SUBSTÂNCIABRANCAFRONTAUPARIETAL
TE = 30 ms
PRINCIPALACHADO: iColCr
H IDROCEFALlA
A espectroscopia de prótons (EPRM) é capaz
de identificar os pacientes com hidrocefalia que
irão se beneficiar da cirurgia com shunt.30 Se a
espectroscopia é normal, é provável que o pacien-
te se beneficie do shunt (Fig. 2-15A e B). Por outro
lado, redução de Naa e pico de lactato indicam
HIDROCEFALlA
doença neurológica provavelmente irreversível
com shunt.30
O voxel deve ser posicionado no córtex occipi-
tal, unindo o sulco calcarino de cada lado. Porém, se
a cortical é muito fina, o voxel pode ser colocado no
tálarno.é?
VOXEL- CÓRTEXOCCIPITALOU TÁLAMO
EPRM - NORMAL ~ SHUNT
l Naa i Lactato - SHUNT (?)
DOENÇAS DEGENERATIVAS DA
SUBSTÂNCIA NIGRA
Parkinson
A doença de Parkinson (DP) não altera significa-
tivamente os principais metabólitos medidos pela
espectroscopia de prótons.3
Limitações técnicas dificultam a análise meta-
bólica da substância nigra e de outras estruturas do
tronco cerebral. Portanto, para estudo metabólico
da DP, a avaliação é feita no corpo estriado, para o
qual a substância nigra envia densas projeções
aferentes.
Uma grande indicação da espectroscopia de
prótons por ressonância magnética (EPRM) na DP é ••
no diagnóstico diferencial com síndrornes parkinso-
nianas (SP) (atrofia multissistêmica, paralisia supra-
ESPECTROSCOPIA DE PRÓTONS DO ENCÉFALO
a
d
9
b c
e
h
f
Fig. 2-13. Paciente do sexo masculino, 54 anos, com quadro de depressão, apatia, desinteresse, isolamento, perda da
auto-crítica, e desorientação há cerca de 1 ano. Suspeita clínica de doença de Pick. (a e b) Axial FLAIR obtido em
dezembro de 2000, mostra atrofia frontotemporal bilateral, mais acentuada à esquerda, além de sinal hiperintenso no
parênquima, também mais pronunciado à esquerda. (c e d) Axial FLAIR obtido em janeiro de 2002 mostra acentuação
das alterações. No axial T1, a progressão da atrofia frontotemporal é facilmente evidenciada: (e e f) dezembro 2000;
(g e h) janeiro 2002 .
••
DOENÇAS NEURODEGENERATIVAS Capítulo 2
k
Fig. 2-13 (Cont.). (i e j) A análise espectral do lobo frontal direito mostra alterações típicas da doença de Pick: redução
da relação Naa/Cr (1,00) e aumento das relações Co/Cr (0,87) e Mi!Cr (0,94). (k e I) A análise espectral do lobo frontal
esquerdo, mais afetado, mostra, além da redução da relação Naa/Cr (1,05) e do aumento da relação Co/Cr (0,82),
aumento mais exuberante da relação Mi!Cr (1,45).
ba
Fig. 2·14. Paciente do sexo masculino, 83 anos, hipertenso e diabético, com desorientação e déficit cognitivo .
(a) Axial FLAIR mostra áreas de desmielinização microangiopática degenerativa. (b) A análise espectral das lesões
mostra aumento da relação Co/Cr. ••
a b
figo 2-15. (a) Axial T1 mostra importante hidrocefalia. (b) Análise espectral do córtex occipital mostra Naa preservado e
ausência de pico sugestivo de lactato.
a I ~.... • 11- • ~ • • 1 !. , b
••
• figo 2-16. Paciente do sexo feminino, 73 anos, com diagnóstico de síndrome parkinsoniana, apresentando tremores no
MSE. A espectroscopia do estriado esquerdo mostra redução da relação Naa/Cr (0,99).
nuclear progressiva, degeneração corticobasal e
síndromes parkinsonianasde ex-boxeadores). A DP
e a SP podem ser clinicamente semelhantes na sua
fase inicial.
Na ressonância magnética algumas pistas suge-
rem atrofia multissistêmica x Parkinson: 31,32
• Sinal hipointenso no putârnen em T2'
• Atrofia cerebelar.
• Atrofia da ponte.
• Hipersinal em T2 na ponte com aspecto "em
cruz" ("hot cross bun sign").32
No entanto, estes sinais nem sempre estão pre-
sentes, e a EPRM pode ser útil na distinção entre DP
e SP.
Nas SP há redução das relações Naa/Cr e Naa/Co
no estriado, indicando que, diferentemente da
doença de Parkinson, nas síndromes parkinsonianas
a anomalia neuronal ocorre nos núcleos da base
propriamente ditos (Fig. 2-16).3 Por outro lado, nos
pacientes com DP a espectroscopia do estriado é
tipicamente normal (Fig. 2-17).
Entretanto, Ellis et ai.,33 avaliando nove pacien-
tes com doença de Parkinson virgens de tratarnen-
F'
DOENÇAS NEURODEGENERATIVAS Capítulo 2
a b
Fig. 2-17. Paciente com quadro de tremores de repouso e rigidez, com espectroscopia normal do estriado esquerdo
(Naa/Cr = 1,97).
to, demonstraram acentuada redução da relação
Naa/colina no putãrnen em comparação com pacien-
tes em tratamento prolongado com L-dopa, indi-
cando que a relação Naa/Co pode representar um
marcador reversível da disfunção neuronal no estri-
ado, normalizando com o tratamento.
É importante observar, porém, que o número
de pacientes avaliados foi bastante reduzido e que,
embora os autores tenham atribuído a redução da
relação Naa/Co à redução do Naa, nenhuma altera-
ção significativa foi encontrada para a relação
Naa/Cr, ao contrário do que se esperaria.
Na nossa experiência, nenhuma alteração meta-
bólica tem sido observada na espectroscopia dos
PARKINSON
núcleos da base em pacientes com doença de Par-
kinson, em concordância com os achados de Rudkin
et ai?
A EPRM pode ser útil também na avaliação do
declínio cognitivo dos pacientes com OP, mostran-
do redução dos níveis de Naa e Naa/Cr córtico-sub-
cortical temporoparietal em comparação com o
córtex occipital e diretamente relacionado com o
grau de comprometimento cognitivo global (Fig.
2-18A a O).
A EPRM pode ser usada ainda para acompanhar
a resposta terapêutica nestes pacientes.P:"
VOXEL- CORPO ESTRIAOO - DOENÇA DE PARKINSONx S. PARKINSONIANA
OP - EPRM normal
SP - 1Naa/Cr, Naa/Co
VOXEL- TEMPOROPARIETAL- AVALIAÇÃODO COMPROMETIMENTO
COGNITIVO
1Naa, Naa/Cr - diretamente relacionada com o grau de
comprometimento cognitivo
••
ESPECTROSCOPIA DE PRÓTONS DO ENCÉFALO
a b
c d
Fig. 2-18. (a e b) Paciente do sexo masculino, 67 anos, diagnóstico de Parkinson, com déficit da memória. A
espectroscopia mostra redução da relação Naa/Cr córtico-subcortical, temporoparietal (1,18). (e e d) A relação Naa/Cr
no córtex occipital deste paciente é normal (1,98).
DOENÇAS DEGENERATIVAS DO
CEREBELO, TRONCO CEREBRAL E
MEDULA
Síndrome de Down
Um estudo mostrou significativo alargamento
dos cornos temporais na maioria dos pacientes com
50 acima dos 50 anos de idade.36
Shonk e Ross,37 usando EPRM em adultos com
síndrome de Down, observaram que importante au-
mento do mio-inositol ocorre antes da instalação
do quadro demencial e sem redução concomitante
do Naa. Com o surgimento da demência, o padrão
espectral torna-se idêntico ao da doença de Alzhei-
mer, ocorrendo redução do Naa e da relação Naa/Cr
antes mesmo que atrofia significativa seja observa-
da na ressonância convencional.êê-'?
A síndrome de Down (50) é uma das maiores
causas genéticas de retardo mental e um fator de
risco significativo para o desenvolvimento da
doença de Alzheimer. Virtualmente, todos os pa-
cientes com 50 desenvolvem Alzheimer em torno
dos 40 anos.35
SÍNDROME OE DOWN
-
VOXEL- E5TRIAOO; TE BAIXO
IIMi
Na fase demencial -7 EPRM = ALZHEIMER
DOENÇAS NEURODEGENERATIVAS Capítulo 2
Degeneração olivopontocerebelar
Ikuta40 avaliou o cerebelo de pacientes com
atrofia olivopontocerebelar e de controles da mesma
faixa etária por EPRM e SPECT.
Um voxel de 3 X 3 X 3cm (27cm3) foi posiciona-
do no cerebelo, incluindo as substâncias branca e
cinzenta.
Nos pacientes com atrofia olivopontocerebelar,
significativa redução das relações Naa/Cr e Naa/Co
foi observada em comparação com controles (Qua-
dro 2-5).
Quadro 2-5. Relações Naa/Cr e Naa/Co40
Atrofia olivopontocerebelar
Naa/Cr 1,01 ± 0,24
Naa/Co 1,21 ± 0,22
Controles
1,52 ± 0,14
1,70 ± 0,46
Nos pacientes com sinais cerebelares mais seve-
ros, a EPRM mostrou redução mais acentuada da
relação Naa/Cr, indicando que pode oferecer evidên-
cia confirmatória da disfunção cerebelar nos pacien-
tes com degeneração olivopontocerebelar.
DEGENERAÇÃO OLlVOPONTOCEREBELAR
VOXEL- CEREBELO
ACHADOS:
11Naa/Cr
11Naa/Co
J
DOENÇAS DEGENERATIVAS DO
NEURÔNIO MOTOR
Esclerose lateral amiotrófica (ELA)
ELA é a doença degenerativa do neurônio
motor mais freqüente, ocorrendo geralmente após
os 50 anos, caracterizada pela tríade:41
• Fraqueza nos membros superiores.
• Espasticidade nos membros inferiores.
• Hiper-reflexia generalizada.
A RMC pode revelar: 42-45
1. Sinal hiperintenso em T2 ao longo da via
motora.
2. Atrofia do giro pré-central.
3. Em alguns pacientes, sinal hipointenso em T2
FSE no giro pré-central.
A EPRMpode ser usada para quantificar a degene-
ração neuronal, mostrando redução dos níveis de Naa
e da relação Naa/Cr ao longo da via motora nos pacien-
tes com ELA, em comparação com controles.v-"
Estudos de EPRM usando a técnica PRESS e posicio-
nando o voxel no giro pré-central.f ponte ou porção
superior do bulbo"? demonstram essas alterações (Fig.
2-19A a F).3
Os achados da EPRM no giro pré-central são
considerados, por alguns autores, mais sensíveis
para detecção da ELAdo que as alterações da RMC.46
Devemos lembrar, contudo, que a perda neuronal na
ELA pode ser assimétrica e, portanto, as alterações
espectrais podem ser unilaterais ou, quando bilate-
rais, ser mais acentuadas à direita ou à esquerda.
Logo, se o giro pré-central é escolhido para estudo,
deve ser feita EPRM bilateral (Fig 2-19A a 0).46
Acreditamos que em virtude da localização ana-
tõmica da ponte e bulbo junto à base do crânio, pró-
xima às estruturas ósseas, seja mais dificil obtermos
curvas de boa qualidade nestes locais, em compara-
ção com o giro pré-central. No entanto, em pacientes
com ELA as alterações bulbares podem preceder as
alterações mais rostrais.S' Mesmo quando as áreas
mais rostrais apresentam patologia mínima, os nú-
cleos e fibras bulbares podem já estar afetados.
Sabemos que pelo menos um terço dos pacien-
tes começam a doença com sintomas bulbares e que
cerca de 50% experimentam sintomas bulbares em
alguma época da doença. Além disso, os núcleos do
tronco cerebral mais afetados na ELAsão os da por-
ção inferior do bulbo, daí a utilidade do seu estudo
pela EPRM.53 A análise espectral do bulbo nos paci-
entes com ELA pode mostrar, além da redução de
Naa e Naa/Cr, aumento dos níveis de glutamina e
glutamato (Glx) de cerca de 55% e aumento da rela-
ção Clx/Cr, principalmente nos pacientes com sinto-
mas bulbares mais severos (disfagia e disartria), em
comparação com controles (Fig. 2-19E e F).53
A EPRM nos pacientes com ELApode ser usada
para acompanhar a progressão da doença. Na doen-
ça mais severa e avançada, os níveis de Naa e a rela- ••
ção Naa/Cr estão mais reduzidos no giro pré-cen-
tral.51 ,52,54 Na ponte e bulbo esta redução será mais
ESPECTROSCOPIA DE PRÓTONS DO ENCÉFALO
b
d
f
Fig. 2-19. Paciente do sexo masculino, 76 anos, há 1 ano evoluindo com perda da fala, engasgos, alteração do humor
e dificuldade para andar. Suspeita clínica de esclerose lateral amiotrófica (ELA). A análise espectral do giro pré-central à
direita (a e b) mostra redução da relação Naa/Cr (1,20). A análise espectral do giro pré-central à esquerda (e e d)
também mostra redução da relação Naa/Cr (1,38), porém menos importante do que à direita. A espectroscopia do
bulbo (e e f) mostra, além da redução da relação Naa/Cr (1,07), pico à esquerda do Naa indicativo do aumento de Clx
(seta) .
••
DOENÇAS NEURODEGENERATIVAS Capítulo2
importante nos pacientes com comprometimento
mais severo do neurônio motor superior e disfun-
ção bulbar do que nos pacientes com sintomas do
neurônio motor inferior.f?
A EPRM pode ser usada para monitorar e quan-
tificar a eficácia terapêutica nos pacientes com
ELA.46,50,55
ESCLEROSE LATERALAMIOTRÓFICA
Uma teoria sobre a patogenia da ELAé que a per-
da neuronal seja induzida pela excitotoxicidade do
glutamato. Acredita-se que o riluzole, uma droga que
aumenta a sobrevida na ELA, atue inibindo a libera-
ção do glutamato de terminais pré-sinápticos. Após
tratamento com essa droga, a EPRM mostra aumento
do Naa na área motora dos pacientes com ELA.55
VOXEL ~ GIRO PRÉ-CENTRAL
}~ PONTE J- Naa
~ BULBO J- Naa/Cr
t Glx, Glx/Cr no bulbo
Importante:
• Os valores de Naa/Cr no córtex motor são mais sensíveis para detecção da ELA
do que os achados da RMC.46
• As alterações da EPRM estão diretamente relacionadas com a gravidade da
doença e podem ser usadas para monitorar a resposta terapêutica.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. González RG. MR spectroscopy of
neurodegeneration. Presented at the 39th Annual
Meeting of the American Society of
Neuroradiology, Boston, April 2001.
2. Geldmacher DS, Whitehouse PJ.Evaluation of
dementia. N Eng} Med 1996;335:330-6.
3. Rudkin TM, Arnold DL. Proton magnetic resonance
spectroscopy for the diagnosis and management of
cerebral disorders. Arch Neuro/1999;56:917-26.
4. Iack C, Peterson R, O'Brien P,Tangalos E.
MR-based hippocampal volumetry in the diagnosis
of Alzheimer's disease. Neurology 1992;42:183-8.
5. Rapaport S. PET in Alzheimer's disease in relation
to disease pathogenesis: A critica I review.
Cerebrovase 8rain Metab Rev 1991 ;3:297-335.
6. lack [r., Petersen RC, Xu YC et aI. Predietion of AD
with MRI-based hippocampal volume in mild
cognitive impairment. Neurology
1999;52:1397-1403.
7. Mega MS, Thompson PM, Denov 11, Toga AW.
Mapping degeneration: Atrophy's signature in
Alzheimer's disease. Presented at the 39th Annual
Meeting of the American Society of
Neuroradiology, Boston, April 2001 .
8. González RG, Fischerman Aj, Guimarães AR et aI.
Functional MR in the evaluation of dementia.
Correlation of abnormal dynamic cerebral blood
volume measurements with changes in cerebral
metabolism on positron emission tomography with
fluodeoxyglucose F18. A}NR 1995;16:1763-70.
9. Urenjak L Williams SR, Gadian DG, Noble M.
Proton nuclear magnetic resonance spectroscopy
unambiguously identifies different neural cell
types.} Neurosei 1993;13:981-9.
10. Guimarães AR, Schwartz P, Prakash MR et aI.
Quantitative in vivo 1H nuclear magnetic
.resonance spectroscopy imaging of neuronal loss
in rat brain. Neuroscienee 1995 ;69:1095-1101.
11. Kantarci K, [ack CR et al. Regional metabolic
patterns in mild cognitive impairment and
Alzheimer's disease. Neurology 2000;55 :210-17.
12. Danielsen ER, Ross B. Magnetie Resonanee
Speetroscopy Oiagnosis of Neurologieal Oiseases.
New York: Marcel Dekker, 1999, pp 39,74-91,
303-4.
13. Braak H, Braak E. Neuropathological staging of
Alzheimer's disease. Aeta Neuropathol (Berlin)
1991 ;82 :239-59.
14. Jessen F, Block W, Traber F et aI. Proton MR
spectroscopy detects a relative decrease of
N-acetylapatate in the medial temporal lobe of
patients with AD. Neurology 2000;55:684-8.
15. Herminghaus 5, Pilatus U, Raab P et ai. Increase in
myoinositol and the myoinositol!total creatine ratio
is not specific for Alzheimer's disease and
frontotemporal dementia but also occurs in mixed
dementia, vascular dementia and mild cognitive
impairment. Presented at the 39th Annual Meeting ••
of the American Society of Neuroradiology, Boston,
April 2001.
Capítulo 3
DOENÇAS METABÓLICAS
• QUE AFETAM AS SUBSTÂNCIAS
BRANCA E CINZENTA. . . . . . . . . .. 38
• ENCEFALOPATIAS MITOCONDRIAIS.. 38
• Doença de Leigh . o . o . o o o. 38
• MELASo. o ..... o. o ..... o 40
• QUE AFETAM OS NÚCLEOS DA BASE. 41
• Doença de Huntington (DH) o o o. 41
• Doença de Wilson. . . . . . . . . . .. 41
• Deficiência de cobalamina C . . .. 43
• Síndrome hemolítico-urêmica o .. 43
• Galloway-Mowat . o o o o 43
• Doenças dos lisossomos . . . . . .. 43
• GALACTOSEMIA. . . . . . . . . . . . . .. 44
• FENILCETONÚRIA . . . . • • • . . . . .. 44
• ACIDEMIA MEn:.-,"lALÔNICA . . . . .. 44
• REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS. . .. 46
ESPECTROSCOPIA DE PRÓTONS DO ENCÉFALO
• QUE AFETAM AS SUBSTÂNCIAS
BRANCA E CINZENTA
ENCEFALOPATIAS MITOCONDRIAIS
Doença de Leigh
A doença de Leigh possui manifestações clíni-
cas e patológicas bastante caracteristicas.l-é As cri-
anças afetadas geralmente se apresentam no final
do primeiro ano de vida com hipotonia, deteriora-
ção psicomotora, ataxia, oftalmoplegia, ptose e difi-
culdade de deglutição, podendo evoluir para insufi-
ciência respiratória e óbito.
Nas crianças miopatas é importante excluir a
possibilidade de doença de Leigh e outras mitocon-
driopatias.
A ressonância magnética convencional (RMC)
pode mostrar hipersinal nas imagens em T2' bilateral
e simétrico nos núcleos caudado e lentiforrne, bem
como na substância cinzenta periaqueductal, núcleo
denteado e pedúnculos cerebelares, tálamo e subs-
tância branca periventricular (Fig. 3-1A e B).3-8
A espectroscopia de prótons por ressonância
magnética (EPRM) é bastante útil na avaliação das
patologias que acometem os núcleos da base.
Na doença de Leigh:9,10
• A EPRM pode mostrar alterações quando a RMC
ainda é normal.
• O aumento do lactato e da alanina no cérebro
pode ocorrer sem aumento concomitante no
soro.
DOENÇA DE LEIGH - UTILIDADE DA EPRM:
• As alterações encontradas na EPRM são indica-
dores úteis do prognóstico.11
• Juntamente com a RMC, a EPRM pode monitorar
a resposta terapêutica.11
A análise espectral do núcleo lentiforrne pode
evidenciar.tl+'?
Tlactato - é o achado mais típico!!
t alanina - pode ocorrer
Naa, Cr e Co podem estar normais ou haver:
J- Naa, Naa/Cr
J- Cr
tCo, Co/Cr
Alterações espectrais também podem ser detec-
tadas na substância branca parietal.
O aumento do lactato é um achado universal
nas mitocondriopatias. É observado em todo o
cérebro, porém é mais pronunciado nas áreas mais
severamente afetadas na RMC.11, 12, 16, 17 O aumento
do lactato é considerado o achado mais típico na
doença de Leigh (Figs. 3-1 e 3-2).
Como a maioria das outras desordens não-
mitocondriais que acometem os núcleos da base
(outras causas de acidernia láctica, doença de Wil-
son, infarto crônico ...) não resulta em aumento de
lactato na espectroscopia, a EPRM pode ser útil em
confirmar o diagnóstico da doença de Leigh.!"
Encefalopatias mitocondriais com acidose
láctica podem resultar em hipóxia severa. Nesses
casos, redução ou ausência de Naa associada a pi-
co de lactato indicam mau prognóstico (ver capí-
tulo 6).15
• EPRM E!l X RMC e
• CONFIRMAR DIAGNÓSTICO
• AVALIARPROGNÓSTICO
• MONITORAR TRATAMENTO
VOXEL- LENTIFORME"
T LACTATOé o achado mais típico!
t alanina pode ocorrer.
Os metabólitos cerebrais usuais (Naa, Cr e Co) podem estar normais ou haver:
J- Naa, Naa/Cr
J- Cr
tce. Co/Cr
"Nas crianças com suspeita de doença metabólica o ideal é avaliar núcleos da base e substância bran-
ca parietal.••
DOENÇAS METABÓLICAS Capítulo 3
a
b
c
figo 3-1. (a) Paciente do sexo feminino, 2 anos, com importante atraso psicomotor, hipotonia, convulsões e aumento do
lactato no Iiquor. A seqüência T2 mostra hipersinal bilateral no núcleo lentiforme, alteração tipicamente observada na
doença de Leigh. (b) Mesmo paciente, aos 4 anos de idade. As lesões estão mais extensas, observando-se também o
comprometimento da substância cinzenta periaqueductal (seta). (e) Pico de lactato é observado na análise espectral do
núcleo lentiforme direito (seta).
••
ESPECTROSCOPIA DE PRÓTONS DO ENCÉFALO
d
Fig. 3-1 (Cont.). (d) Com TE =144 ms observamos inversão do pico de lactato abaixo da linha de base (seta).
a b
d
MELAS
Trata-se de uma síndrome caracterizada por
••
miopatia mitocondrial, encef~lopatia, acidose lácti-
, t ca e episódios "stroke-like". E uma doença familiar
que pode ter herançarnaterna.If
c
Fig. 3-2. Paciente do sexo feminino, 2 anos, com atraso
psicomotor e convulsões controladas com
medicamentos, sem aumento de lactato no liquor ou
sangue. (a) RMC sem alterações. (b e c) Mesmo paciente
aos 4 anos de idade apresentando lesões bilaterais
simétricas no núcleo lentiforme com sinal hiperintenso
nas seqüências em T2 e FLAIR. (d). Espectroscopia do
lentiforme esquerdo demonstra pico de lactato
("doublet") à direita do Naa (seta).
o dano cerebral no MELAS está relacionado
com infartos cerebrais, provavelmente secundários
ao comprometimento da atividade metabólica da
mitocôndria na parede vascular.l?
Embora qualquer parte do cérebro possa ser afe-
tada, a doença é mais comum nos lobos occipitais.é"
DOENÇAS METABÓLICAS Capítulo 3
A RMC mostra infartos cerebrais.ê! Múltiplos
infartos migratórios, não limitados a um único terri-
tório vascular, particularmente na porção posterior
dos hemisférios cerebrais e nos núcleos da base em
crianças, são considerados diagnósticos de MELAS
(Fig. 3-3A a E).22
MELAS
A EPRM mostra as mesmas alterações descritas
no infarto cerebral, sendo comum o aumento de lac-
tato nas fases agudalsubaguda precoce (Fig. 3-3F).19
A espectroscopia de fósforos do músculo pode
ser usada para acompanhar a resposta terapêu-
tica.23
VOXEL- NA LESÃO
A EPRM MOSTRA AS ALTERAÇÕESTÍPICAS
ENCONTRADASNOS INFARTOS.
• QUE AFETAM OS NÚCLEOS DA BASE
Doença de Huntington (DH)
A doença de Huntington é uma desordem
autossômica dominante que afeta todo o cérebro e
principalmente os núcleos da base, resultando em
coréia e demência.é"
A ressonância convencional pode mostrar atro-
fia dos núcleos da base. A atrofia cerebral difusa
também pode ser observada (Fig. 3-4).
A espectroscopia de prótons (EPRM) é capaz de
quantificar a integridade neuronal dos núcleos da
base afetados pela doença e avaliar a resposta tera-
pêutica.25
Hoang et al. 25 avaliaram 15 pacientes sintomá-
ticos com doença de Huntington (DH) geneticamen-
te comprovada e 20 controles saudáveis por espec-
troscopia de prótons da substância cinzenta occipi-
tal, substância branca parietal e dos núcleos da ba-
se, notadamente do putârnen, utilizando TR= 1500
ms e TE=30 ms.
Nenhuma alteração significativa foi encontrada
na análise da substância cinzenta occipital. Na subs-
tância branca parietal, importante aumento da con-
centração do mio-inositol ([Mil) foi notado. Redução
da relação NaalCr também foi observada neste local.
Diferenças pequenas, porém significativas, en-
tre pacientes com DH e controles foram observa-
das nos valores absolutos e nas relações metabóli-
cas nos núcleos da base:25
-t-t [Naa] e [CrI. com relação Naa/Cr poupada
iii [Co] e iii Co/Cr
iii [Mil e iii MilCr
iii glicose
Após a correção para a contribuição da substân-
cia branca incluída no voxel posicionado nos nú-
cleos da base atróficos desses pacientes, permane-
ceram como características distintivas da doença de
Huntington:
-t-t Cr
iii Mi
iii glicose
O aumento da colina foi considerado secun-
dário à contribuição da substância branca adja-
cente.
Alguns autores26.27 descrevem aumento do lac-
tato nos núcleos da base e córtex occipital, que
Hoang et al.25 acreditam ser devido à contribuição
do liquor no voxel, em virtude da importante atrofia
dos núcleos da base nestes pacientes. Jenkins et
al.26 demonstraram que a redução do Naa e o
aumento do lactato no estriado estão diretamente
relacionados com a duração dos sintomas.
Há também relatos de aumento do Glx nos
núcleos da base,27 não confirmados por Hoang et
al.25
Sánchez-Pernante et ai.,28 avaliando o significa-
do clínico das alterações metabólicas nos núcleos
da base de pacientes com DH, demonstraram que a
creatina parece ser um marcador da progressão da
doença, o que pode ser útil na avaliação da resposta
terapêutica, especialmente na fase inicial, quando a
maioria dos índices clínicos ainda se encontra den-
tro do padrão normal.
Doença de Wilson
É uma doença de herança autossômica recessi-
va, na qual ocorre depósito anormal de cobre em
vários tecidos, especialmente fígado, cérebro, cór-
nea, ossos e rins.29 Ocorrem cirrose hepática e alte-
rações degenerativas nos núcleos da base.
A ressonância magnética convencional pode
mostrar hipersinal nas imagens em T2 no putâmen.F'
A análise espectral do corpo estriado pode evi-
denciar:9.31
-t Cr
I Co ••
Naa normal
ESPECTROSCOPIA DE PRÓTONS DO ENCÉFALO
••
a
d
c e
f
Fig. 3-3. (a, b e c) Paciente do sexo masculino, 1 ano, com hipotonia severa, não deglute, com convulsões de difícil
controle, apresentando múltiplos infartos, notada mente nos núcleos da base e regiões occipitais hipointensos em T1
(a), com discreta captação de contraste (b) e hiperintensos na seqüência FLAIR (e). (d) Alguns infartos apresentam sinal
hiperintenso na difusão e (e) hipointenso no "ADe rnap", compatível com infartos recentes. (i) A análise da lesão à
direita mostra pico de lactato invertido abaixo da Iinha de base (seta) .
a b
figo 3-4. Paciente do sexo feminino, 57 anos, apresentando movimentos coreoatetóicos, alteração da marcha e do
comportamento e ansiedade. E entre os nove irmãos, quatro já têm diagnóstico de coréia de Huntington. Axiais T1 e T2
mostram atrofia cerebral difusa.
Deficiência de cobaIa mina C
Neste caso, a análise do corpo estriado pode
mostrar redução dos níveis de Naa e Cr.9
Síndrome hemolítico-urêmica
A síndrome hemolítico-urêmica é uma desor-
dem multissistêmica caracterizada por insuficiência
renal, plaquetopenia e anemia hernolítica.é!
O sistema nervoso central é afetado em 20% a
50% dos pacientes, sendo as manifestações mais fre-
qüentes: alteração do estado mental e da persona-
lidade, convulsões, sinais piramidais e perda da vi-
são.
Crianças e adolescentes são especialmente afe-
tados, e a maioria dos pacientes tem menos de 5
anos de idade.
Na ressonância magnética, os núcleos profun-
dos de substância cinzenta são os mais afetados,
apresentando sinal hiperintenso nas imagens em T 1
e T2' Estudos patológicos têm mostrado ederna,
isquemia e hemorragia nos núcleos da base, tála-
mos, hipocampos e córtex cerebral.U
A espectroscopia do estriado pode evidenciar."
J,. Naa
J,.J,.Mi
pico anormal em 3,77 ppm
Galloway - Mowat9,31-34
É uma doença de herança autossômica domi-
nante na qual os pacientes podem apresentar.H
• Microcefalia.
• Orelhas grandes.
• Micrognatia.
• Atrofia óptica.
• Convulsões.
• Atraso de desenvolvimento.
• Hipotonia.
• Síndrome nefrótica.
A ressonância magnética convencional pode
mostrar anomalias girais e de migração, bem como
hicrocefalia."
A análise espectral do corpo estriado pode evi-
denciar:
J,. Naa
J,.J,.J,.Co
Doenças dos lisossomos
Niemann-Pick
A doença de Niemann-Pick tipo C é a forma neu-
ropática crônica da doença, resultante da deficiên-
cia do transporte intracelular do colesterol exóge-
no, o qual se acumula nos lisossomos.êf O quadro
instala-se entre a infância e a adolescência e carac-
teriza-se por:
• Hepatosplenomegalia e colestase.
• Manifestações neurológicas progressivas:
Regressão da capacidade intelectual.
Ataxia e incoordenação.
Convulsões. ••
Hipertonia e hiper-reflexia.
ESPECTROSCOPIA DE PRÓTONS DO ENCÉFALO
A ressonância magnética do encéfalo pode
revelar áreas de desmielinização e gliose, bem como
hipoplasia do corpo caloso.
Na espectroscopia de prótons, pico de lipídeos
é caracrerístico.ê> Redução progressiva do Naa tam-
bém pode ser evidenciada.
Doença de Gaucher
Nos pacientes com doença de Gaucher há redu-
ção da glicocerebrosidase, com acúmulo de glicoce-
rebrosídios resultando em hepatosplenornegalia e
lesões ósseas.
A EPRM pode evidenciar aumento do mio-
inositol e Glx.36
Mucopolissacaridoses
Nas rnucopolissacaridoses, acúrnulo de muco-
polissacarídeos ocorre ao redor dos vasos que
penetram o cérebro, produzindo alargamento dos
espaços perivasculares, típico na RMC. Espessarnen-
to meníngeo é comum.
A EPRM pode mostrar alterações na substância
branca, na ausência de alterações à RMC: 36
J, Naa/Co
i Glx
i Mi-glicina
i lipídeosGALACTOSEMIA
Pacientes com galactosemia apresentam falên-
cia de conversão da galactose em glicose, o que
resulta em acúmulo da galactose no organismo. Cli-
nicamente ocorrem:
• Hepatomegalia.
• Retardo mental.
• Catarata.
A RMC pode mostrar hipersinal em T2 e FLAIR
na substância branca.
-
A EPRM dos núcleos da base dos neonatos afe-
tados mostra pico de galactitol na forma de "dou-
blet" à esquerda do mio-inositol (em 3,68 e 3,75). 36
FENILCETONÚRIA
É uma desordem autossômica recessiva relati-
vamente comum causada pela deficiência de fenila-
lanina hidroxilase, que resultará em acúmulo de
fenilalanina, levando à lesão cerebral.
Os pacientes afetados são geralmente normais
ao nascimento, mas, se não tratados, podem desen-
volver:
• Retardo mental.
• Coreoatetose.
• Convulsões (25%).
• Hiper-Reflexia.
• Comportamento hiperativo.
• Paraplegia espástica.
O reconhecimento precoce desta anomalia é
importante, pois o tratamento imediato com dieta
apropriada pode ser instituído com bons resultados.
A RMC é geralmente normal ou mostra desmie-
linização e gliose na substância branca, que respon-
de a dieta. As alterações são mais proeminentes
posteriormente, sobretudo nas radiações ópticas.36
A EPRM com TE=30 ms pode evidenciar pico
metabólico em 7,3ppm.34
ACIDEMIA METILMALÔNICA
Trata-se de uma aminoacidopatia que afeta a
atividade mitocondrial. Há bloqueio da conversão
do metilmalonil CoA em succinil Coa, levando ao
acúmulo de metilmalonato no sangue e na urina, o
que resulta em hiperarnonernia e cetoacidose.J?
As crianças acometidas podem apresentar aci-
dose metabólica, vômitos, convulsões, taquipnéia,
coma e óbito. Retardo psicornotor, hipotonia cen-
tral com sinais e sintomas piramidais durante as cri-
ses, distonia e coreoatetose são comuus.I''
Na RMC, a lesão do globo pálido é típica,38,39
apresentando sinal hipointenso em T1 e hiperinten-
so em T2. Difusão restrita pode ser observada.é?
A espectroscopia de prótons do globo pálido
pode evidenciar aumento de lactato.40
DOENÇAS METAB6L1CAS Capítulo 3
H Naa, Naa/Co
i Co, Co/Cr
i Glx
o aumento do lactato é descrito por alguns autores26,27 no estriado e córtex occipital.
DOENÇA DE WILSON
VOXEL: CORPO ESTRIADO
1Cr
lco
Naa normal
DEFICIÊNCIA DE COBALAMINA C
VOXEL: CORPO ESTRIADO
1Naa e Cr
S. HEMOlíTlCO-URÊMICA
VOXEL: CORPO ESTRIADO
1 Naa
HMi
Pico em 3,77 ppm
GALlOWAY-MOWAT
VOXEL: CORPO ESTRIADO
1 Naa
Hlco
NIEMANN-PICK
Pico de lipídeos
DOENÇA DE GAUCHER
i Mi e i Glx
MUCOPOllSSACARI DOSES
1Naa/Co
i Glx
i Mi - glicina
i lipídeos
GAlACTOSEMIA
VOXEL: NÚCLEOS DA BASE
Pico de galactitol (3,68 e 3(75)
FENILCETONÚRIA
TE baixo
Pico em 7,3 ppm
AClDEMIA METILMALÔNICA
VOXEL: GLOBO PÁLIDO
i Lactato
DOENÇA DE HUNTINGTON
VOXEL: PUTÂMEN - é aqui que ocorre a maior perda neuronal da doença de Huntington.
1'1'i Mi, Mi/Cr }
Tl T Glicose Distintivos da coréia
H Cr
•••
ESPECTROSCOPIA DE PRÓTONS DO ENCÉFALO
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Snodgrass SR. Abnormalities of carbohydrate
metabolism. In Berg B (Ed.): Neurologic Aspects of
Pediatrics. London: Butterworth-Heinemann 1992
pp 93-124. ' ,
2. Leigh D. Subacute necrotizing
encephalomyelopathy in an infant. j Neurol
Neurosurg Psychiatry 1951 ;14:216-21.
3. Koch TK, Yee M, Hutchinson H, Berg BO.
Magnetic resonance imaging in subacute
necrotizing encephalomyelopathy (Leigh's disease).
Ann Neuro/1986;19:605-7.
4. Paltiel HJ, O'Gorman PM, Meagher-Villemure K,
Rosenblatt B, Silver K, Watters Gv. Subacute
necrotizing encephalomyelopathy (Leigh disease):
CT study. Radialagy 1987;162:115-8.
5. Medina L, Chi TL, DeVivo DC, Hilal SK. MR
findings in patients with subacute necrotizing
encephalomyelopathy (Leigh syndrome):
Correlation with biochemical defect. AjNR
1990;11 :379-84.
6. Greenberg S8, Faerber EN, Riviello ll. de Leon G,
Capitanio MA. Subacute necrotizing
encephalopathy (Leigh disease): CT and MRI
appearanees. Pediatr Radio/1990;21 :5-8.
7. Geyer CA, Sartor K], Prensky Aj et aI. Leigh disease
(subaeute necrotizing encephalomyelopathy): CT
and MR in five cases. j Comput Assist Tomogr
1988;12:40-4.
8. Savoiardo M, Uziel G, Strada L et aI. MRI findings
in Leigh's disease with cytochrome-C - oxidase
deficieney. Neuroradiology 1991 ;33(Suppl.):507-8.
9. Lam WWM, Wang Z], Zhao H et ai. 1HMR
spectroscopy ofthe basal ganglia in ehildhood: A
semiquantitative analysis. Neuroradialogy
1998;40:315-23.
10. Pavlakis SG, Lu D, Frank Y, Bakshi S, Pahwa S,
Sarnett T, Porrieolo ME, Gould R], Nozyee ML,
Human RA. Magnetic resonance spectroscopy in
childhood AIDS encephalopathy. Pediatr Neurol
1995;12:277-82.
11. Takahashi S, Oki L Miyamoto A, Okuno A. Proton
magnetic resonance spectroscopy to study the
metabolic changes in the brain of a patient with
Leigh syndrome. Brain Oev 1999;21 (3):200-4.
12. Detre jA, Wang Z, Bogdan AR, Gusnard DA, Bay
CA, Bingham PM, Zimmerman RA. Regional
variation in brain lactate in Leigh syndrome by
localized 1H magnetic resonance spectroscopy.
Ann Neuro/1991 ;29:218-21.
13. Krageloh-Mann I, Grodd W, Niemann G Haas G
Ruitenbeek W. Assessment and therapy ~onitori~g
of Leigh disease by MRI and proton spectroscopy.
Ped Neuro/1992;8:60 -64. ~
14. Krageloh-Mann I, Grodd W, Schoning M,
Marquard K, Nagele-L'Ruitenbeek W. Proton
Spectroscopy in five patients with Leigh's disease
and mitoehondrial enzyme defieieney. Oev Med
Child Neuro/1993;35 :769-76.
15 Danielsen ER, Ross B. Magnetic Resonance
••
• . . Spectroscapy Oiagnosis af Neurolagical Oiseases.
New York: Mareei Dekker, 1999, pp
31,270,290,309-11.
16. Grodd W, Krageloh-Mann I, Klose U, Sauter R.
Metabolie and destruetive brain disorders in
children: Findings with localized proton MR
spectroscopy. Radiology 1991 ;181 :173-81.
17. Barkovich AJ, Good W, Koch TK, Berg BO.
Mitochondrial disorders: Analysis of their clinical
and imaging characteristics. AjNR
1993;14:1119-37.
18. Goto Y, Horai S, Matsouka T et aI. Mitochondrial
myopathy, encephalopathy, lactic acidosis, and
stroke-like episodes (MELAS): A correlative study of
the clinical features and mitochondrial DNA
mutation. Neuro/1992;42:545-50.
19. Clark jM, Marks MP, Adalsteinsson E et aI. MELAS:
Clinical and pathologic correlations with MRI,
xenon/Cf and MR spectroscopy. Neurology
1996;46(1 ):223-7.
20. Kendall SE. Disorders of Iysossomes, peroxisomes
and mitochondria. AjNR 1992;13:621-53.
21. Ooiwa Y, Uematsu Y, Terada T et aI. Cerebral
blood flow in mitochondrial myopathy,
encephalopathy, lactic acidosis, and stroke-like
episodes. Stroke 1993;24:304-9.
22. Taybi H. Handbook of syndromes and metabolic
disorders: Radiology and clinical manifestations. St.
Louis: Mosby, 1998, p 318.
23. Penn AM, Lee jW, Thuillier P et aI. MELAS
syndrome with mitochondrial + RNA (Leu) (UUR)
mutation: Correlation of clinical state nerve
conduction, and muscle 31 P magneti~ resonance
spectroscopy during treatment with nicotinamide
and riboflavin. Neurology 1992;42(11):2147-52.
24. Rudkin TM, Arnold DL. Proton resonance
spectroscopy for the diagnosis and management of
cerebral disorders. Arch Neurol ago
1999;56:919-26.
25. Hoang TQ, Slume S, Dubowitz Dj et aI.
Quantitative proton decoupled 31 P ERM and 1H
ERM in the evaluation of Huntington's and
Parkinson's diseases. Neurology 1998;50:1033--40.
26. jenkins BG, Rosas HD, Chen YC et aI. 1H NMR
spectroscopy studies of Huntington's disease;
correlations with CAG repeat numbers. Neurology
1995;5:1357-65.
27. Davie CA, Barker C], Quinn N, Tofts PS,Miller
DH. Proton MRS in Huntington's disease. Lancet
1994;343 :1580.
28. Sánchez-Pernante R, tarda-Segura jM, Dei Barrio
Alba A, Viafío l. de Yébenes jB. Clinical correlation
of striatal 1H MRS changes in Huntington's disease.
Neurology 1999; 53:806.
29. Nazer H, Brismar J, AI-Kawi MZ et ai. Magnetic
resonance imaging of the brain in Wilson's disease.
Neuroradio/1993;35:130-3.
30. Braffman BH, Trojanowski jQ, Atlas SW. The aging
brain and neurodegenerative disorders. In Atlas
SW: Magnetic Resonance Imaging of the Brain and
Spine. New York: Raven Press, 1991, pp 567-624.
31. SenerR. Wilson's disease: MRI demonstration of
cavitations in basal ganglia and thalami. Ped
Radio/1993;23:157.
32. Sarkovich Aj. Toxic and metabolic brain disorders.
Pediatric Neuroimaging 2000;115,116.
Capítulo 4
ALTERAÇÕES ENCEFÁLlCAS EM
PATOLOGIAS SISTÊMICAS
• ENCEFALOPATIA HEPÁTICA. . . . . .. 50
• Alterações espectrais. . . . . . . . .. 51
• Situações especiais . . . . . . . . . .. 51
• Diagnósticos diferenciais. . . . . .. 52
• CETOACIDOSE DIABÉTICA. . . . . . .. 55
• HIPONATREMIA - ENCEFALOPATIA
HIPOSMOLAR. . . . . . . . . . . . . . .. 55
• MIELINÓLISE PONTINA CENTRAL. .. 55
• HIPERNATREMIA E
HIPEROSMOLARIDADE . . . . . . . . .. 57
• REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS. . .. 58
ESPECTROSCOPIA DE PRÓTONS DO ENCÉFALO
ENCEFALOPATIA HEPÁTICA
Em pacientes com encefalopatia hepática (EH) a
ressonância magnética convencional (RMC) do en-
céfalo pode revelar: I
• Sinal hiperintenso nas imagens em TI no globo
pálido bilateralmente, provavelmente relacio-
nado com depósito de manganês, bem como na
adeno-hipófise (Fig. 4-1A a D), região subtalâmi-
ca e mesencéfalo.
• Discreto edema parenquimatoso difuso com
hipersinal nas imagens em T2•
Entretanto, anomalias metabólicas difusas no
parênquima cerebral de pacientes com EH podem
ser detectadas precocemente pela espectroscopia
de prótons por ressonância magnética (EPRM) numa
fase em que a RMC ainda não mostra alterações, per-
mitindo estabelecer o diagnóstico com sensibilida-
de e especificidade de cerca de 100% mesmo nos
casos subctínícos.>"
Denielsen et al.4 acreditam que as alterações
demonstradas à EPRM apresentam maior especifici-
dade diagnóstica do que as encontradas na RMC.
A EPRM também é útil para indicar a presença
de EH nos pacientes cirróticos com hipertensão
porta que irão se submeter à colocação de TlPS
(slwnt portossistêrnico), pois este procedimento
induz e/ou agrava a encefalopatia. A colocação de
TlPS induz encefalopatia clínica em até 90% dos
pacientes que sobrevivem à cirurgia."
No pré-operatório do transplante hepático a
EPRM é capaz de diferenciar encefalopatia hepática
de doença de Alzheimer (DA), o que é importante
c d
••
Fig. 4-1. Paciente do sexo masculino, 47anos, cirrótico há 2 anos. No momento: alteração do humor e
I comportamento. Axial TI (a) mostra hipersinal no globo pálido bilateralmente. Axial T2 (b) sem alterações. (c) Sagital TI
mostra hipersinal na adeno-hipófise e (d) no globo pálido.
ALTERAÇÕES ENCEFÁLlCAS EM PATOLOGIAS SISTÊMICAS Capítulo 4
VASO ASTRÓCITOpois muitos centros não realizam o transplante
quando o paciente apresenta demência. Na DA os
níveis de Naa e a relação Naa/Cr estarão reduzidos,
o que não ocorre na encefalopatia hepática, a não
ser numa fase bastante avançada."
Alterações espectrais
Na doença hepática, a capacidade do fígado de
metabolizar a amônia está reduzida, levando ao
acumulo desta substância na corrente sanguínea
(hiperamonemia).
Uma vez no cérebro, a amônia será convertida
em glutamina e glutamato (Glx) no interior do astró-
cito, resultando em aumento da osmolaridade celu-
lar e conseqüente deslocamento da água do meio
extra para o intracelular, o que leva ao ederna astro-
citário.' Acredita-se que as manifestações clínicas
da encefalopatia hepática ocorram secundariamen-
te a este edema (Fig. 4_2).1,5,6
Na tentativa de manter a osmolaridade, o mio-
inositol desloca-se para o meio extracelular, o que
resulta na redução do mesmo no astrócito.
Provavelmente a redução da colina intracelular
representa também um mecanismo de compensa-
ção da hiperosmolaridade.
Portanto, o padrão espectral típico da encefalo-
patia hepática resulta da hiperamonemia e é carac- .
terizado por (Fig. 4-3):4,7
i Glx (± 50%);i Glx/Cr
.l. ou cp Mi (± 45%), L MilCr
.l. Co (± 14%), ; .l. Co/Cr
.l. Mi + Co/Glx
Essas alterações são bem evidenciadas na análi-
se da substância branca parietal."
O dano neuronal na fase avançada da encefalo-
patia hepática pode resultar em redução dos níveis
de Naa e aumento de lactato.?
Amônia
~
Glutamato
~ •. Glutamina sintetase
Glutamina
t Osmolaridade
H20 -. Edema astrocitário
Fig. 4-2. A amônia sérica em excesso é convertida em
glutamina no interior do astrócito. Um mecanismo de
regulação da osmolaridade é ativado, levando à redução
do Mi, Co e taurina no interior do astrócito.
Situações especiais
• Na encefalopatia hepática subclínica, os níveis
de glutamina e glutarnato podem estar normais,
observando-se apenas redução dos níveis de
mio-inositol e colina. Nesses casos, é importan-
te afastar a possibilidade de hiponatrernia como
causa da redução do Mi eCo.
• Alterações metabólicas muito exuberantes
ocorrem na encefalopatia aguda fulminante."
A EPRM pode monitorar a eficácia terapêutica
mostrando recuperação do padrão espectral sema-
nas após o transplante hepático.v'
A normalização dos metabólitos cerebrais pre-
cede o desaparecimento do hipersinal nos núcleos
da base nas imagens em T1 na RMC.9 Três a sete me-
ses após o transplante hepático as alterações meta-
bólicas terão regredido quase totalmente, enquan-
to o hipersinal nos núcleos da base pode persistir
até um ano.'?
a t b"Fig. 4-3. Paciente do sexo masculino, 64 anos, com clínica de encefalopatia hepática. A análise espectral da substância
branca mostra discreto aumento dos níveis de Glx e importante redução do mio-inositol.
Com o tratamento adequado há tendência para
normalização dos níveis de Glx e Co, porém a rela-
ção Mi/Cr pode permanecer reduzida por mais tem-
po. A supercompensação pode levar ao aumento
das relações Mi/Cr e Co1Cr.11
A EPRM pode detectar o uso abusivo do etanol
nos pacientes com EH.12Neste caso, a análise espec-
trai da substância branca parietal e/ou do córtex
occipital mostra um pico com aspecto triplo ("tri-
plet") entre 1 e 1,4 pprn, onde o pico central tem
cerca do dobro da altura dos picos laterais (Figs. 4-4
e 4-5). Se o pico central apresenta cerca de dois ter-
ços da altura do pico da creatina, a concentração
estimada de etanol é 4 a 5 rnilimol.'?
Diagnósticos diferenciais
• t Glx
- Encefalopatia hepática; deficiência de OTC."
- Encefalopatia hipóxica, infarto.
- Encefalites.
- Desordem do afeto bipolar.
- Distúrbio de atenção e hiperatividade.
• J-Mi
- Encefalopatia hepática; deficiência de OTC."
- Hiponatremia - hiposmolaridade.
- Neoplasias.
ENCEFALOPATIAHEPÁTICA
• VOXEL- SUBSTÂNCIABRANCAPARIETAL
• TE CURTO"
Fig. 4-4. O pico triplo do etanol é observado à direita do
Naa em 1,38 ppm (seta) (Com permissão de Danielsen
ER,Ross B. Magnetic Resonance Spectroscopy Diagnosis
of Neurological Diseases. New York: Mareei Dekker,
1999, p 298.)
.~A ornitina transcarbamilase (O'Tf.) é uma enzi-
ma importante para o metabolismo hepático da
amônia. Sua deficiência é a desordem mais comum
do ciclo da uréia, resultando em hiperarnonernia e,
portanto, acumulo de glutamina, que contribui para
a encefalopatia observada logo após o nascimento.
A EPRM mostra aumento de Glx (Fig. 4-6A a E).13.14
r Glx, r Glx/Cr
J- Mi, J- MilCr
J- Co, J- ColCr
J- Mi + Co/Glx
Na fase avançada: J- Naa e t lactato
ACHADOS:
"O uso de TE ultracurto (25 - 30 ms) é ideal para evidenciar o aumento de GIX.8,II,IS
-
ALTERAÇÕES ENCEFÁLlCAS EM PATOLOGIAS SISTÊMICAS Capítulo 4
a
dc
e
fig.4-5. Paciente do sexo masculino, 64 anos, etilista crônico há 7 anos (consome álcool diariamente). Ingeriu vodka
na manhã do exame. Apresenta alteração do humor. Suspeita clínica de encefalopatia hepática. (a) Axial T, e (b) axial
T2 mostram discreta acentuação dos sulcos corticais e aumento dos ventrículos laterais. (c) Axial T2 e (d) coronal T1
mostram sinais de atrofia cerebelar. (e e f) A análise espectral da substância branca parietal esquerda não mostra sinais
sugestivos de encefalopatia hepática. Entretanto, pico com aspecto triplo ("triplet") à direita do Naa, estendendo-se de
1,0 a 1,4 ppm e centrado em 1,16 ppm é típico da presença de etanol no cérebro.
f
-
-
a
d
b
c
e
Fig. 4-6. Neonato com 6 dias de vida, com deficiência
de ornitina transcarbamilase (OTC). (a) Axial T2 mostra alocalização do voxel na substância cinzenta parietal e
(b) nos núcleos da base. (c) Espectro obtido da
substância cinzenta parietal em controle (neonato a
termo com 5 dias de vida) para comparação. (d) Espectro
obtido da substância cinzenta parietal e (e) dos núcleos
da base em paciente com deficiência de OTC mostra
aumento importante da glutamina e glutamato (Glx) e
dos lipídeos. Naa, Cr, Co e Mi estão relativamente
preservados. (Com permissão de AJNR- Choong-Gon
Choi and Han Wook Yoo.Localized proton MR
spectroscopy in infants with urea cycle defect.
AJNR,2001; 22:834-7.)
ALTERAÇÕES ENCEFÁLlCAS EM PATOLOGIAS SISTÊMICAS Capítulo 4
CETOACIDOSE DIABÉTICA
A ressonância magnética do encéfalo é geral-
mente normal em pacientes com cetoacidose diabé-
tica. Entretanto, a análise espectral do córtex occi-
pital pode mostrar alterações típicas nestes pacien-
tes: 16
DIABETES
• Redução do Naa.
• Pico de glicose (3,4 ppm - à esquerda da colina).
• Pico de cetona (2,2 ppm - próximo ao Naa).
• Lactato.
• Aumento de Mi e Co relacionado com o aumen-
to da osmolaridade. Significativo aumento des-
ses metabólitos indica coma hiperosmolar.!'
VOXEL- CÓRTEX OCClPITAL
J, Naa
glicose (3,4 ppm)
cetona (2,2 ppm)
lactato
l' Mi e Co = hiperosmolaridade
HIPONATREMIA - ENCEFAlOPATIA
HIPOSMOlAR
Em pacientes com hiponatremia, confusão
mental secundária à encefalopatia hiposmolar pode
ocorrer. Estudos de imagem convencionais geral-
mente são normais; porém, a EPRM é capaz de mos-
trar alterações, mesmo várias semanas após a corre-
ção da hiponatrernia.'?
HIPONATREMIA
A análise espectral do córtex occipital mostra
redução de todos os metabólitos cerebrais, especi-
almente da colina e do mio-inositol (Fig. 4-7).17
É importante o diagnóstico diferencial com
encefalopatia hepática, situação na qual também
ocorre redução da colina e rnio-inositol, Entretanto,
na encefalopatia hepática, o Naa é tipicamente nor-
mal e, a não ser na fase subclínica da doença, há
aumento dos níveis de Glx.
• VOXEL- CÓRTEX OCCIPITAL
• TE BAIXO
J, Naa (±11%) (pode estar normal)
J,J, Cr (± 19%)
J,J,J, Co (± 36%)
J,J,.H Mi (± 49%)
ACHADOS:
MIElINÓLlSE PONTINA CENTRAL
A rnielinólise osmótica, englobando mielinólise
pontina central e mielinólise extrapontina, é uma
complicação neurológica que pode ser observada
em pacientes submetidos à rápida correção de
hiponatremia.P"
Convulsões e ataxia surgem geralmente 2 a 3
dias após a correção da hiponatremia e óbito pode
ocorrer. 18
Em mais de 85% dos casos a RMC não mostra
alterações!"
Eventualmente, sinal hipointenso nas imagens
em TI e hiperintenso nas imagens em T2 e FLAIR
pode ser observado na porção central da ponte,
poupando a periferia (Fig. 4-8A e B), bem como em
sítios extrapontinos.
A patologia evidencia destruição da mielina
com relativa preservação dos axônios."
A espectroscopia de pró tons por ressonância
magnética (EPRM) parece sensível às alterações me-
tabólicas precoces da síndrome de mielinólise os- ••
rnótica, podendo sugerir o diagnóstico antes que al-
ESPECTROSCOPIA DE PRÓTONS DO ENCÉFALO
a b
Fíg.4-7. Redução da colina e principalmente do mio-inositol (seta) é observada neste paciente com hiponatremia.
a b
fíg.4-8. (a) Sinal hipointenso nas imagens em T1; (b) e hiperintenso em T2 na ponte, típico de mielinólise.
-
ALTERAÇÕES ENCEFÁLlCAS EM PATOLOGIAS SISTÊMICAS Capítulo 4
terações à RMC tornem-se evidentes." já que altera-
ções espectrais podem ser vistas na ponte de aspec-
to normal ou praticamente normal à RMC:
• Aumento da colina e da relação Co/CrI8,22 - re-
sulta do acelerado "turnover" da membrana ce-
lular durante a mielinólise. Pode também ser
observado na substância branca profunda anor-
mal de pacientes com mielinólise extrapontina.
• Naa normal ou reduzido,
• O pico exuberante de lipídeos (triglicerídeos)
pode ser a única alteração espectral observada e
é consistente com evidência histológica de ma-
crófagos contendo lipídeos no local da mielinó-
lise (Fig, 4-9),17
Fig. 4-9. Exuberante pico de lipídeos (seta), aumento da
colina e redução do Naa podem ser observados na
EPRMde pacientes com mielinólise pontina.
MIELINÓLISE PONTINA - VOXELPONTE
MIELINÓLISE EXTRAPONTINA - VOXELSUBSTÂNCIA
BRANCAPARIETAL
ACHADOS: ICo, Co/Cr
Naa normal ou ,t,
Pico de lipídeos - pode ser a única alteração
HIPERNATREMIA E
HIPEROSMOLARIDADE
Desidratação, traumatismo cranioencefálico
(TCE) e diabetes melitos são algumas condições
que podem resultar em estados de hiperosmolari-
dade.
HIPEROSMOLARIDADE
Nesses casos, a análise espectral da substância
branca parietal e/ou córtex occipital pode evidenciar
aumento significativo dos metabólitos cerebrais,
notadamente do mio-inositol.P Como a colina e o
mio-inositol aumentam mais do que a creatina, as re-
lações Co/Cr e Mi/Cr estarão aumentadas (Fig. 4-10),
VOXEL- SUBSTÂNCIABRANCAPARIETALE/OU
CÓRTEX OCCIPITAL
ACHADOS:
Naa normal ou aumentado
I Cr
Ii Co (i Co/Cr)
111 Mi (I MilCr)
-
Fig. 4-10. Nos estados de hiperosmolaridade importante
aumento de todos os metabólitos é observado,
especialmente da colina e do mio-inositol (setas).
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Rovira-Cafíellas A, Alonso L Córdoba J et aI.
Comprehensive evaluation of acquired hepatic
encephalopathy using seria I MR imaging and 1H
spectroscopy. Presented at the 39th Annual
Meeting of the American Society of
Neuroradiology, Boston, April 2001.
2. Ross BD, Jacobson 5, Villamil F et aI. Subclinical
hepatic encephalopathy: Proton MR spectroscopic
abnormalities. Radialagy 1999;193 :457-63.
3. Nagele T, Seeger U, Seitz D et aI. Short echo time
1H spectroscopy of the brain in hepatic
encephalopathy: Follow up after liver
transplantation and portosystemic shunting
(Abstract). Magma 1996;4:138.
4. Danielsen ER, Ross B. Magnetic Resanance
Spectroscapy Diagnasis ot Neurolagical Diseases.
New York: Marcel Dekker, 1999, pp 97-114.
5. Rovira-Cafíellas A, Cordoba L Alonso J et aI. Brain
TTweighted signal abnormalities in livers cirrhosis
and their time-course normalization after liver
transplantation: A manifestation of reversible
low-grade cerebral edema. Presented at the 39th
Annual Meeting of the American Society of
Neuroradiology, Boston, April 2001.
6. Haüssinger D, Kircheis G, Fisher R et aI. Hepatic
encephalopathy in chronie liver disease: A elinical
manifestation of astrocyte swelling and low-grade
cerebral edema? Presented at the 39th Annual
Meeting of the American Society of
Neuroradiology, Boston, April 2001.
7. Castillo M. Proton MR speetroscopy ofthe brain.
Neuroimaging Clinics ot Narth America
1998;8(4):802-3.
8. Haseler LJ,Sibbitt WL et aI. Proton MR
spectroscopic measurement ofneurornetabolites in
-
hepatic encephalopathy during oral lactulose
therapy. A}NR 1998;19(9):1681-6.
9. Pujol J, Kulisevsky J, Moreno A et aI.
Neurospectroscopic alterations and globus pallidus
hiperintensitv as related magnetic resonance
markers of reversible hepatic encephalopathy.
Neurolagy 1996;47(6):1526-30.
10. Nâege!e T, Grood W, Viebahn R. MR imaging and
1H spectroscopy of brain metabolites in hepatic
encephalopathy: Time-course of renormalization
after liver transplantation. Radialagy
2000 ;216 :683-91 .
11. Thomas MA, Huda A, Guze B et aI. Cerebral 1H
MR spectroscopy and neuropsychologic states of
patients with hepatic encephalopathy. A}R
1998;171 :1123-30.
12. Danielsen ER, Ross B. Magnetic Resanance
Spectroscapy Diagnasis ot Neurological Diseases.
New York: Marcel Dekker, 1999, pp 297-9.
13. Danielsen ER, Ross B. Magnetic Resonance
Spectroscopy Diagnosis oi Neurological Diseases.
New York: Mareei Dekker, 1999, pp 30,31,309-11.
14. Choi CG, Yoo HW. Loealized proton MR
speetroscopy in infants with urea cyele defect.
A}NR 2001 ;22:834-7.
15. Khan T, Hollander M, Baker KB et aI. Clinieal
uti Iity of short and uItra-short TE proton
spectroscopy for evaluation of CNS infections.
Presented at the 39th Annual Meeting of the
American Society of Neuroradiology, Boston, April
2001.
16. Danielsen ER, Ross B. Magnetic Resonance
Spectroscopy Diagnosis of NeuralogicalDiseases.
New York: Marcel Dekker, 1999, pp 115-6.
17. Danielsen ER, Ross B. Magnetic Resanance
Spectroscapy Diagnasis ot Neuralogical Diseases.
New York: Mareei Dekker, 1999, pp 117-9.
18. Castillo M, Koeller K. The effects of systemie
metabolic disorders on the brain. Presented at the
39th Annual Meeting of the American Society of
Neuroradiology, Boston, April 2001.
19. Laureno R, Karp BI. Myelinolysis after eorreetions
of hyponatremia. Ann Intern Med 1997;126:57-62.
20. Clifford DB, Gado MH, Levy BK. Osmotie
demyelination syndrome. Laek of pathologie and
radiologie imaging eorrelation. Arch Neurol
1989;46:343-7.
21. Welker KM, Moore KR, Baringer JRet aI. Acute and
subacute proton MR speetroseopy findings in
osmotie myelinolysis syndrome. Presented at the
39th Annual Meeting of the American Society of
Neuroradiology, Boston, April 2001.
22. Lee J, Arcinue E, Ross B. Organic osmolytes in the
brain of an infant with hypernatremia. N Engl}
Med 1994;331 :439-42.
23. Danielsen ER, Ross B. Magnetie Resonance
Speetroscopy Diagnosis of Neurological Diseases.
New York: Marcel Dekker, 1999, pp 120-5.
Capítulo 5
DESORDENS VASCULARES
• INFARTO. . . . . . . . . . . . . . . . . .. 60
• Infarto agudo. . . . . . . . . . . . . . .. 60
• Infartos subagudos/crônicos . . .. 62
• Isquemia (penumbra) . . . . . . . .. 66
• LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO
(LES) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 68
• REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS. . .. 69
ocorre cerca de 12 horas após o infarto agu-
do.' O lactato é considerado o marcador mais
sensível da fase imediata do infarto, aumen-
tando antes mesmo que alterações na RMC
sejam observadas (Fig. 5-2A e B).2-SMesmo
quando já existe área com aumento de sinal
nas imagens em T2' o volume de tecido com
aumento de lactato pode exceder o volume
de tecido com hipersinal em T2 por causa da
penumbra, que contribui para o aumento do
lactato mas não é identificada na RMC.6
Estudos mostram que os níveis de lactato vari-
am com a região em que ocorre o infarto e nas
diferentes áreas dentro do infarto, sendo
geralmente maiores no centro do que na peri-
feria.Z?
A presença de lactato no cérebro de um paci-
ente com déficit neurológico agudo é boa evi-
dência de isquernia, mas não significa neces-
sariamente infarto irreversfvel.êé?
A ausência de lactato indica que o infarto não
é agudo.!?
Lactato no cérebro representa produção de
energia na presença de suprimento inadequa-
do de oxigênio (glicólise anaeróbia), que ocor-
re ql1ando o fluxo sanguíneo cerebral (FSC) é
inferior a 15-20 ml/100 g/min,
Para confirmar a presença de lactato, devemos
observar um pico duplo (Udoublet") bem defi-
nido em 1,3 ppm com 7 Hz de separação entre
os picos. Com TE alto (270 ou 288 ms) o pico
de lactato é mais bem evidenciado do que o
pico de lipídeos (Fig. 5-3) e, alterando o TE
para 144 rns, ocorre inversão do pico abaixo
da linha de base (Fig. 5-4).1
2. Enquanto o aumento do lactato ocorre na
isquernia e no infarto, o N-acetil-aspartato
(Naa) é um marcador melhor para o infarto,
INFARTO
O infarto representa a terceira causa de óbito
nos Estados Unidos e a maior causa de incapacidade
em idosos, resultando em altos custos com hospita-
lização e reabilitação.
A tomografia computadorizada (TC) e a resso-
nância magnética convencional (RMC) não detectam
o infarto na fase hiperaguda, o que é fundamental
para o tratamento com trombolitíco, já que a janela
terapêutica ideal é inferior a 3 horas. Além disso,
pela TC e RMC não é possível identificar a área da
isquernia, isto é, a penumbra, que representa tecido
potencialmente recuperável e, portanto, o alvo da
terapia trornbolítica.
TC e RMC podem também encontrar dificulda-
des em estabelecer com precisão o diagnóstico de
alguns infartos, cujo aspecto é, às vezes, muito seme-
lhante ao de neoplasias, nesses casos, difusão, perfu-
são e espectroscopia podem ser úteis (Fig. 5-1A a C).
A espectroscopia de prótons por ressonância
magnética (EPRM) é um exame complementar aos
métodos de imagem convencionais, podendo:
1. Permitir o diagnóstico precoce do infarto.
2. Avaliar a severidade do infarto agudo e o
prognóstico.
3. Avaliar os beneficios do tratamento.
4. Auxiliar no diagnóstico diferencial com outras
patologias.
5. Identificar a área da penumbra isquêrnica.
6. Avaliar o significado de estenoses/oclusões
vasculares.
Infarto agudo
Alterações
1. A primeira alteração observada após a instala-
ção da isquernia é o aumento do lactato, que
•
a -__ b c
Fig. 5-~. Paciente do sexo masculino, 53 anos, com cefaléia. (a) Axial T1 (b) e T2 mostram lesão mal definida no
hemisfério cerebelar direito. (e) O hipersinal na difusão (DWI) é bastante típico de infarto recente.
DESORDENS VASCULARES Capítulo 5
a
b
Fig. 5-2. Paciente do sexo masculino, 8 anos; há 18 horas apresentou convulsões focais à esquerda de difícil controle,
evoluindo com hemiparesia esquerda. (a) EPRM à direita mostra pico de Iipídeo/Iactato e redução do Naa, podendo
corresponder à isquemia não evidenciada à RMC e à difusão e/ou alterações secundárias à epilepsia.
(b) EPRM à esquerda, para comparação, normal.
apresentando-se reduzido na fase aguda devi-
do à perda e/ou injúria neuronal.
As alterações do Naa não são tão precoces
quanto as do lactato, podendo o mesmo estar
normal na fase hiperaguda do infarto, prova-
velmente devido ao seu "turnover" mais lento
e/ou morte celular tardia.S.11.12 Portanto o
marcador mais sensível na fase imediata do
infarto hiperagudo é o lactato, sendo a redu-
ção do Naa observada 30 a 60 minutos após o
início do infarto.
Cerca de 6 horas após o ictus, há redução de
50% do Naa. Alterações metabólicas tais como
redução do Naa, Cr e Co também são encon-
tradas no parênquima contralateral "normal"
em comparação com controles."
Asano 12 avaliou cinco pacientes com quadro
clínico sugestivo de infarto agudo. Esses paci-
entes foram submetidos à EPRM multivoxel nas
primeiras 24 horas do quadro e foi constatado
que as áreas que apresentaram importante au-
mento de lactato e redução do Naa evoluíram
para infarto nos exames tardios de RMC, indi-
cando que a EPRM na fase aguda da isquemia é
capaz de prever a área destinada a infartar.
Fig. 5-3. Com TE = 270 ms apenas o lactato é
evidenciado e os lipídeos, "suprimidos". (Com permissão
de AJNR - I Burtscher et ai. In vivo proton MR
spectroscopy of untreated and treated abscesses.AJNR
1999; 20: 1049-53.) ••
Fig. 5-4. Inversão do pico de lactato abaixo da linha de base (seta), com TE = 144 ms.
A EPRMtambém tem valor prognóstico - os ní-
veis de Naa e lactato estão diretamente relacio-
nados com a severidade da isquernia e com o
grau de morte celular+? Parsons et al.13 avalia-
ram o valor prognóstico da EPRM em 19 paci-
entes com infartos agudos, subagudos e crôni-
cos posicionando o voxel na anomalia difusio-
nal aguda. Foi observado que, na fase aguda, a
relação lactato/colina está mais diretamente re-
lacionada com a evolução clínica e com o volu-
me final do infarto do que o volume da anoma-
lia difusional aguda. A combinação da relação
lactato!colina com o volume da anomalia difu-
sional aguda aumenta a acurácia em prever a
evolução. Nas fases subaguda e crônica ambas as
relações lactato/colina e Naa/colina, estão asso-
ciadas à evolução clínica do paciente.
Naa e lactato podem também ser usados para
monitorar o tratamento na fase aguda do in-
farto.
3. O aumento de lipídeos pode ser identificado
com uso de TE baixo.
4. As alterações da Co e Cr na fase aguda do
infarto são mais variadas do que as alterações
do Naa e lactato.l+'>
Redução da Cr pode ser observadaJ,8,16-18
A colina pode estar reduzida, aumentada ou
inalterada3,6,8,9,16,17 (o aumento da colina
pode indicar desmielinização isquêrnica)."5. Pode haver aumento de glutamina e glutama-to (iGlx).
Infartos subaqudos/crônicos
Alterações
1. Nesta fase ocorre normalização progressiva
do lactato com queda de 36%/semanaI8 até o
desaparecimento completo à medida que o
infarto evolui, podendo haver baixos níveis na
fase crônica.9,19,20 A causa do lactatopersis-
tente nas fases subaguda e crônica ainda é
motivo de debate (Fig. 5-5A a 0).1
2. Pode haver lipídeos, indicando necrose teci-
dual.
3. Naa, Co e Cr reduzem com o tempo (Fig.
5-50).21 A queda do Naa é progressiva e irrever-
sívej3.7,8,18,19(cerca de 29%1semana),18 sendo
mais acentuada do que a redução da colina e
creatina, devido à maior sensibilidade dos neu-
rônios à isquernia do que das células gliais,7,8.22
4. O aumento de Glx pode ser observado.
A EPRM pode ser útil na distinção entre infar-
to e lesão neoplásica:
- Aumento de lactato associado à redução do
Naa, Cr e Co sugerem infarto (Figs. 5-5d e 5-6).
- Aumento de lactato e Co associado à redução
do Naa e Cr sugerem neoplasia (Fig. 5-7).
É importante lembrar, porém, que o aumento de
colina pode ser observado nos infartos, especial-
mente nos subagudos e crônicos, por rernieliniza-
ção e gliose, não devendo ser confundidos com
lesão neoplásica (Fig. 5-8A a F). Uma abordagem
multifuncional pode facilitar o diagnóstico.
-----------_._-------------------------,----------------
DESORDENS VASCULARES Capítulo 5
a
c
Fig. 5-5. Paciente do sexo masculino, 55 anos, com cefaléia e alteração de comportamento há 2 meses. (a) A Te
mostra lesão hiperdensa, associada a edema, na região parietoccipital à direita. (h) No sagital T1' áreas de
transformação hemorrágica com sinal hiperintenso e padrão giriforme são evidenciadas, achado comum nos infartos
subagudos, podendo persistir na fase crônica. (c) No axial T2 a lesão é córtico-subcortical, com sinal heterogêneo,
associada a edema perilesional.
••
ESPECTROSCOPIA DE PRÓTONS DO ENCÉFALO
d
Fig. 5-5 (Cont.). (d) A espectroscopia de prótons multivoxel mostra importante pico de lipídeos e lactato (seta) com
redução dos metabólitos cerebrais usuais.
a b
c d
Fig. 5-6. Paciente de 45 anos com lesão solitária hiperintensa nas seqüências (a) FLAIR e (h) T2' de aspecto inespecífico à
RMC. (c e d) A espectroscopia, porém, mostra apenas pico de lactato (L), estando a colina preservada, o que sugere lesão
••
isquêmica ..'
DESORDENS VASCULARES Capítulo 5
b
c d
e
Fig. 5-7. Paciente do sexo masculino, 56 anos, apresentando convulsões de difícil controle. (a) Axial T1 com Gd
mostra lesão não captante de contraste, (b) hiperintensa na seqüência FLAIR, frontal esquerda. (c e d) A análise
espectral da mesma mostra, além do pico de lactato ("doublet"), importante aumento da colina e das relações Co/Cr e
Co/Naa, sugerindo lesão de natureza neoplásica. No estudo perfusional (e) observamos importante hiperperfusão na
lesão, em comparação com a substância branca contralateral, confirmando sua natureza neoplásica, provavelmente de
alto grau.
••
a
d
c
ESPECTROSCOPIA DE PRÓTONS DO ENCÉFALO
fe
figo 5-8. Paciente de 22 anos com febre reumática na infância e lesão mitral. Há 15 dias hemiplegia súbita à direita,
mantendo hemiparesia. (a) Observamos infarto ovalado hipointenso em Tl, (b) e hiperintenso na seqüência FLAIR,
(e e d) cuja análise espectral mostra pico de lipídeos e de colina. O aumento da colina pode ocorrer em infartos subagudos e
crônicos. (e) Há difusão restrita, caracterizada por sinais hiperintenso na seqüência pesada em difusão e hipointenso no
mapa de coeficiente de difusão aparente (f), o que pode ser observado na fase subaguda precoce do infarto.
Isquemia (penumbra)
A penumbra resulta de redução do fluxo sanguí-
neo cerebral (FSC) suficiente para comprometer a
atividade elétrica, mas não a integridade celular.
A área da penumbra é o alvo do tratamento
trombolítico.ê->'
A capacidade da EPRM de detectar glicólise ana-
eróbia e morte neuronal faz dela um método ideal
na identificação de tecidos isquêrnicos não-infar-
tados. J Na área da penumbra observamos:
{
aumento de lactato
Naa normal
A área da penumbra pode ou não progredir para
infarto dependendo do grau e persistência da isque-
mia e da presença e eficácia da circulação colateral.
••
Nos casos de estenose vascular severa ou oclu-
são vascular, a EPRM pode ajudar a definir quais
pacientes irão se beneficiar da endarterectomia ao
mostrar a presença de tecido isquêrnico. Usando
EPRM multivoxel, van der Grond et al.25 demonstra-
ram redução da relação Naa/Co no hemisfério afe-
tado de pacientes sintomáticos com estenose vas-
cular severa> 70% ou oclusão completa e aumen-
to do lactato em áreas não-infartadas em 33% dos
pacientes.
Em virtude de sua capacidade de oferecer infor-
mação fisiopatológica, a EPRM tem-se mostrado
valiosa no estudo das patologias isquêmicas, Sua
superioridade em relação a TC e RMC no diagnósti-
co do infarto hiperagudo é inquestionável, porém,
seu papel no futuro é incerto devido a alta sensibili-
dade, especificidade e rapidez dos estudos de per-
fusão e difusão (Fig. 5-9A a F).
DESORDENS VASCULARES Capítulo 5
EPRM - INFARTO - PRINCIPAIS ALTERAÇÕES
• AGUDO i LACTATO - achado mais sensível e precoce
-t Naa
i Lipídeos
Cr e Co - variáveis
Pode haver aumento de Glx
• SUBAGUDOICRÔNICO - Tendência a normalização do lactato
Pode haver Iipídeos
-t Naa, Cr, Co
pode haver i Co, i Mi e Glx
• PENUMBRA - i Lactato
Naa normal
APLICAÇÕES
• DIAGNÓSTICO PRECOCE
• AVALIAR A SEVERIDADE DO INFARTO AGUDO E O PROGNÓSTICO
• AVALIAR A EFICÁCIA TERAPÊUTICA
• DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• IDENTIFICAR A PENUMBRA
• AVALIAR O SIGNIFICADO DE ESTENOSES/OCLUSÕES VASCULARES
a
c
Fig. 5-9. Paciente do sexo feminino,58 anos, há anos com redução da memória, com piora importante há 20 dias,
cefaléia e parestesia à esquerda. (a) Lesão córtico-subcortical parietoccipital direita, hipojntensa em T, e com focos de
sangramento. (b) Captante de contraste. (c) As lesões apresentam sinal hiperintenso nas seqüências em T2, e (d) FLAIR .••
A seqüência FLAIR evidencia também lesão frontal direita.
meningite, demência, delírio, déficit cogni-
tivo "major" e mielite transversa.
2. Pacientes com sintomas "minor":
- Cefaléia, ansiedade, distúrbio do humor e
queixas cognitivas mínimas (dificuldade de
concentração e memória e de "encontrar
palavras").
Foi observada redução da relação Naa/Cr (1,15 ±
0,08) nos núcleos da base e aumento da relação
Co/Cr (0,96 ± 0,14) na substância branca peritrigo-
nal dos pacientes com sintomas neuropsiquiátri-
cos "major", mas não dos pacientes lúpicos com
sintomas "minor", nos assintornáticos ou nos con-
troles não-lúpicos. As alterações espectrais en-
contradas ocorreram independentemente de ha-
ver ou não alterações na RMC, mas diretamente
relacionadas com a severidade do quadro neu-
ropsiquiátrico ."
Portanto, a EPRM é capaz de mostrar alterações
metabólicas relacionadas com o quadro neuropsi-
quiátrico do paciente lúpico antes que alterações
anatõmicas/estruturais sejam evidenciadas à
RMC.26.32
Em outro estudo, Friedrnan et aJ.33 avaliaram 42
pacientes lúpicos realizando EPRM da substância
e f
Fig. 5-9 (Cont.). (e) Há hipersinal na seqüência pesada em difusão e hipoperfusão no estudo perfusional (i), típicos de
lesão isquêmica.
Friedman33{ ANÁLISEDA SUBSTÂNCIA BRANCAPARIETOCCIPITALDE APARÊNCIANORMAL NO T2
J" Naa / Cr = ATROFIA + LESÃO DE PEQUENOS VASOS
t Co / Cr = LESÃO DE VASOS DE MÉDIO CALIBRE
lÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO (lES)
Muitos pacientes com LES apresentando sinto-
mas neuropsiquiátricos têm ressonância magnéti-
ca-convencional (RMC) normal, pois as alterações
metabólicas e/ou funcionais da doença geralmente
precedem as alterações anatõmicas e não podem
ser demonstradas pela RMC.26.
Recentemente, a EPRM tem sido usada para
detectar alterações precoces no SNC de pacientes
lúpicos com distúrbios neuropsiquiátricos e RMC
normal,27,28 mostrando alterações diretamente rela-
cionadas com a severidade do quadro neuropsiquiá-
trico.26 Há vários estudos mostrando anomalias
espectrais em pacientes lúpicos psiquiátricos com
RMC normal.29-31
No estudo de Lim et al.,26 26 pacientes lúpicos
com e sem sintomas neuropsiquiátricos e oito con-
troles não-lúpicos foram submetidos a RMC e EPRM
em aparelho GE l.5T utilizando técnica STEAM, TE
30 rns e posicionando o voxel nos núcleos da base e
substânciabranca periatrial. Os pacientes com sinto-
mas neuropsiquiátricos foram divididos em:
1. Pacientes com sintomas "major":
- Quadro clínico de "stroke" agudo, neuropa-
tia, psicose atípica, desordem "major" do
afeto, distúrbio de movimento, convulsão,
lÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO (lES)
Lim26 { NÚCLE?S DA BASE- J" Naa/Cr /
SUBSTANClA BRANCA
PERITRIGONAL- T Co/Cr
••
EM PACIENTES COM COMPROMETIMENTO
NEUROPSIQUIÁTRICO SEVERO E RMC EB OU e
DESORDENS VASCULARES Capítulo 5
branca parietoccipital de aparência normal à RMC,
usando TE de 30 e 272 ms, e observaram:
• Redução da relação Naa/Cr relacionada com
atrofia corticapo,33 e injúria de pequenos vasos
na substância branca.
• Aumento da relação Co/Cr relacionada com
lesão de vasos de médio calibre.
Estes autores concluíram que anomalias cere-
brovasculares são o substrato da injúria cerebral
difusa no lúpus.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Ricci PE. Proton MR spectroscopy in ischemic
stroke and other vascular disorders in Proton MR
spectroseopy of the brain. Neuroimaging Clinics of
North America nov 1998;881-900.
2. Allen K, Busza AL, Crockard HA et aI. Acute
cerebral ischaemia: Concurrent changes in cerebral
blood flow energy metabolites pH, and lactate
measured with hydrogen clearance and 31 P and
1H nuclear magnetic resonance spectroscopy: 111.
Changes following ischaemia. j Cereb Blood Flow
Metab 1988;8:816-21.
3. Barker PB, Gillard JH, van Ziji PCM et aI. Acute
stroke: Evaluation with serial proton MR
spectroscopic imaging. Radiology
1994;192:723-32.
4. Monsein LH, Mathews VP, Barker PB et aI.
Irreversible regional ischemia: Serial MR imaging
and proton MR spectroscopy in a non-human
primate model. AjNR 1993;14:963-70.
5. Moseley ME, Cohen Y, Mintorovitch J et aI. Early
detection of regional ischemia in cats: Comparison
of diffusion-and Trweighted MRI and
spectroseopy. Magn Reson Med 1990;14:330-46.
6. Gillard JH, Barker PB, van Zijl PCM et aI. Proton
MR spectroscopy in acute middle cerebral artery
stroke. AjNR 1996;17:873-86.
7. Felber SR, Aichner FT, Sauter R et ai. Combined
magnetic resonance imaging and proton magnetic
resonanee spectroseopy of patients with aeute
stroke. Stroke 1992;23 :1106-10.
8. Gideon P,Henriksen O, Sperling B et aI. Early time
course of N-acetylaspartate, creatine and
phosphocreatine, and compounds containing
choline in the brain after acute stroke. A proton
magnetie resonanee spectroscopy study. Stroke
1992;23 :1566-72.
9. Graham GD, Blamire AM, Howseman AM et aI.
Proton magnetic resonance spectroscopy of
cerebral laetate and other metabolites in stroke
patients. Stroke 1992;23 :333-40.
10. Danielsen ER, Ross B. Magnetic Resonance
Spectroscopy Oiagnosis of Neurological Oiseases.
New York: Mareei Dekker, 1999, pp 176-85.
11. Mathews VP, Barker PB, Blackband SJet aI.
Cerebral metabolites in patients with aeute and
subacute strokes: Concentrations determined by
quantitative proton MR speetroscopy. A1R
1995;165(3)(Suppl.):633-8.
12. Asano T. Clinical application of 1H nuclear
magnetie resonance speetroscopy into patients
with cerebral ischemia. Hokkaido Igaku Zasshi nov
1998;73(6):581-97.
13. Parsons MV, FRACP, Lit et aI. Combined 1H MR
spectroscopy and diffusion-weighted MRI improves
the prediction of stroke outcome. Neurology
2000;55 :498-506.
14. Birken D, Oldendorf WH. N-acetyl-L-aspartic acid:
A literature review of a compound prominent in
1H-NMR spectroscopic studies of brain. Neurosci
Biobehav Rev 1;1989.3:23-31.
15. Nagatomo Y, Wich M, Prielmeier F et aI. Dynamic
monitoring of cerebral metabolites during and after
transient global ischemia in rats by quantitative
proton NMR Spectroscopy in vivo. NMR Biomed
1995 ;8:265-70.
16. Bruhn H, Frahm L Gyngell ML et aI. Cerebral
metabolism in man after acute stroke: New
observations using loealized proton NMR
spectroscopy. Magn Reson Med 1989;9:126-31.
17. Fenstermaeher MJ, Narayana PD. Serial proton
magnetic resonance spectroscopy of ischemic
brain injury in humans. Radiology
1990;25:1034-39.
18. Graham GD, Blamire AM, Rothman DL et aI. Early
temporal variation of cerebral metabolites after
human stroke. Stroke 1993;24:1891-96.
19. Houkin K, Kamada K, Kamiyama H et ai.
Longitudinal changes in proton magnetic
resonance spectroscopy in cerebral infarction.
Stroke 1993;24:1316-21.
20. Sappey-Marinier D, Calabrese G, Hetherington HP
et aI. Proton magnetie resonance spectroscopy of
the human brain: Application to normal white
matter, chronic infarction, and MRI white matter
signal hyperintensities. Magn Reson Med
1992;26:313-27.
21. Saunders DE, Howe FA, van der Boogart A et aI.
Continuing ischemia after middle cerebral artery
infarction in humans demonstrated by short-echo
proton spectroscopy. Stroke 1995;26:1007-13.
22. Duijn JH, Matson GB, Maudsley AA et aI. Human
brain infaretion: Proton MR speetroseopy.
Radiology 1992;183:711-8.
23. Haeke W, Kaste M, Fiesehi C et aI. Intravenous
thrombolysis with reeombinant tissue plasminogen
aetivator for aeute hemispherie stroke: The
European Cooperative Aeute Stroke Study (ECASS).
JAMA 1995;274:1017-25.
24. rt-PA Stroke Study Group. Tissue plasminogen
aetivator for aeute isehemie stroke. N Engl j Med
1995;333:1581-87.
25. van der Grond J, Balm R, Kappelle LJet aI.
Cerebral metabolism in patients with stenosis or
oeclusion of the internal earotid artery: A 1H-MR
speetroscopie imaging study. Stroke
1995;26:822-8.
26. Lim MK, Suh CH, Kim HJ et aI. Systemie lupus
erithematosus: Brain MR imaging and single-voxel
hydrogen 1MR speetroscopy. Radiology
2000;217:43-9. ••
27. Colamussi P,Trotta F, Rieei R et aI. Brain perfusion • •
SPECTand proton magnetie resonance
Capítulo 6
HIPÓXIA GLOBAL
• ACHADOS . . . . . . . . . . . . . . . . .. 72
• REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS. . .. 76
Lo r' CI...-I f\.V.)I...-vr [/\ LJL I [\.U 1\....11'1J U\J LI '1'-..-L..1I \L..\J
Várias condições podem resultar em encefalo-
patia hipóxica (EH):
• Apgar baixo ao nascimento ..
• Asfixia/hipoxernia neonatal.
• Asma grave.
• Afogamento.
• Insuficiência cardíaca congestiva.
• Infarto extenso do miocárdio.
• Cardiopatia congênita.
• Broncoaspiração.
• Traumatismo cranioencefálico (TCE).
• Insuficiência respiratória.
Embora a tomografia e a ressonância sejam
úteis para avaliar injúria hipóxica, as alterações na
imagem freqüenternente não são imediatas.l- Além
disso, a ausência de mielinização no cérebro neo-
natal pode obscurecer as alterações hipóxico-isquê-
micas da substância branca nas imagens em T2.3
A espectroscopia de prótons por ressonância
magnética (EPRM)tem-se mostrado bastante útil na
avaliação de pacientes com encefalopatia hipóxica,"?
podendo demonstrar alterações mais cedo do que a
RMC,l sendo capaz de documentar a severidade do
quadro-? e prever o desenvolvimento neuropsicoló-
gico e motor dos pacientes. Associações estatistica-
mente significativas são observadas entre os resul-
tados da EPRM no neonato com asfixia e o status
neurológico e cognitivo aos 12 meses de vida."
A progressão do quadro pode ser acompanhada
por espectroscopias seriadas. 10,11
Como a encefalopatia hipóxica é um evento
global, a espectroscopia "single voxel" pode ser usa-
da para sua avaliação. 11
Para pesquisa das alterações podemos avaliar:
1. O córtex occipital (Fig. 6-1):
As alterações da encefalopatia hipóxica são
geralmente mais severas no córtex do que
na substância branca:" e o córtex occipital é
severamente afetado na hipóxia neonatal.
2. Núcleos de base (Fig. 6-2A):
Os núcleos da base são bastante vulnerá-
veis à asfixia.'>"
Pavlakis et ai.'? demonstraram que o apgar
de 1 minuto está mais diretamente relacio-
nado com os níveis de Naa/Co e Naa/Cc+Cr
nos núcleos da base do que nas zonas de
vascularização limítrofe.
3. Zonas de vascularização terminal ou lirnítrofe
("watershed zones") (Fig. 6-2B).8
ACHADOS
• 1 Naa, Naa/Cr - especialmente na injúria se-
_
vera.1,6.9.15
• 1 Cr,Co, Mi - alterações marcadas nos níveis de
colina não são tipicamente observadas na ence-
Fig. 6-1. Posicionamento do voxel englobando o córtex
bilateralmente.falopatia hipóxica, de modo que o aumento da
relação Co/Cr deve indicar redução da creatina
e, portanto, mau prognóstico."
• t Glx
• t lactato - na fase imediata da hipóxia é co-
mum haver apenas aumento do lactato, tipica-
mente mais exuberante no local mais afetado
pela hipóxia (Figs. 6-3 e 6-4).8
• t Iipídeos - representam um dos marcadores
metabólicos da hipóxia neonatal. O aumento de
lipídeos é uma resposta mais comum às injúrias
cerebrais na criança pequena do que na criança
mais velha e no adulto." Entretanto, discreta
quantidade de lipídeos pode ser normalmente
detectada na criança pequena.
• t glicose - pode ocorrer.
Algumas alterações metabólicas estão direta-
mente relacionadas com mau prognóstico, indican-
do possível evolução para o óbito ou estado
vegetativo persistente.ê?
1. Lactato - está relacionado com má evolu-
CãO.2,5,8,16
O aumento do lactato é a alteração mais con-
sistentemente observada na EPRM dos neo-
natos com asfixia, sendo mais bem eviden-
ciado com tempo de eco alto devido ao alto
tempo de relaxamento T2 deste metabólito."
TE baixo não é acurado para sua identificação
e quantificação.f
O lactato é observado precocemente nas pri-
meiras 12 a 24 horas, sendo o melhor indi-
cador prognóstico na fase precoce da hipóxia
(Figs. 6-3 e 6-4).8
a
b
Fig. 6-2. (a) Neonato - EPRM normal dos núcleos da base à direita. TE = 288 ms. (b) Neonato - EPRM normal da zona
de vascularização terminal. TE = 288 ms. (Com permissão do Dr. A. james Barkovich e de AjNR.8) .
Vários estudos têm mostrado correlação entre
o grau de elevação do lactato e a gravidade da
evolução.v"
É importante lembrar que pequena quan-
tidade de lactato pode ser observada no cé-
rebro do neonato, especialmente do prema-
a
turo, não sendo, isoladamente, evidência de
injúria cerebral (Fig. 6-5A a C).s
2. Naa - a significativa redução do Naa e da rela-
ção Naa/Cr é considerada por alguns autores o
dado isolado de maior significado prognóstico."
b
Fig. 6-3. Neonato com lesão hipóxica nos núcleos da base. (a) Importante pico de lactato é observado na análise espectral
dos núcleos da base na fase aguda da hipóxia. (b) Pico menos exuberante de lactato é visto na análise espectral da zona ••
de vascularização terminal (seta). Nesta fase Naa, Co e Cr são normais. (Com permissão do Dr. A. james Barkovich e de
AjNRB)
ESPECTROSCOPIA DE PRÓTONS DO ENCÉFALO
a b
figo 6-4. Neonato com lesão hipóxica na zona de vascularização terminal. (a) Discreto aumento do lactato nos núcleos
da base. (b) Pico mais exuberante de lactato na análise da zona de vascularização terminal. (Com permissão do Dr. A.
[ames Barkovich e de AJNRB)
b
figo 6-5. Prematuro de 36 semanas, com 2 dias de vida. (a) A
espectroscopia dos núcleos da base mostra redução do Naa,
sugerindo imaturidade do cérebro. (b) O espectro da zona de
vascularização terminal, menos madura, revela maior redução do
Naa e discreto pico de lactato. (c) Axial T1 mostra o padrão giral
imaturo, confirmando a imaturidade do cérebro. (Com permissão do
Dr. A. [ames Barkovich e de AJNR.8)
HIPÓXIA GLOBAL Capítulo 6
Porém, redução do Naa geralmente não ocor-
re nos três primeiros dias do insulto," de
modo que, na fase precoce, o lactato é o me-
lhor indicador prognóstico e, na tardia, quan-
do o lactato muitas vezes não é detectado, o
Naa é o ideal.
Redução dos níveis de Naa é um achado nor-
mal no cérebro da criança prematura (Fig.
6-5A a C).
3. Glx - o aumento de glutamina e glutamato
não deve ser usado isoladamente como cri-
tério de mau prognóstico.
A presença de lipídeos, em associação com as
alterações anteriores, também indica mau prog-
nóstico. Porém, na presença isolada de lipídeos o
prognóstico ainda é bom.
A redução de creatina, sugerida pelo aumento
da relação Co/Cr, é outro fator de mau prognóstico.
Barkovich et al.,8 avaliando 31 recém-nascidos a
termo vítimas de hipóxia, observaram que o aumen-
to de lactato e a redução de Naa são os principais a-
chados espectrais relacionados com a presença de
anomalias neurológicas e de desenvolvimento aos 12
a
meses de vida. É importante que o estudo da EPRM
seja feito o mais precoce possível, de preferência
durante a primeira semana de vida, para documentar
as alterações causadas pela hipóxia. Se a injúria ocor-
reu na vida intra-uterina, a EPRM pode ser normal
(Fig. 6-6A a 0).8
RMC e EPRM podem mostrar alterações na zo-
na de vascularização limítrofe no neonato com
hipóxia e este apresentar desenvolvimento normal,
provavelmente devido à maior plasticidade neuro-
nal nessa área do que na região dos núcleos da base.
Nessas crianças, um acompanhamento mais prolon-
gado é necessário."
Nos pacientes muito graves, com privação agu-
da de oxigênio, haverá predomínio de lactato e
redução de todos os metabólitos normais.
Na fase de recuperação da hipóxia ocorrem:
• Normalização do Naa e Clx.
• Desaparecimento dos lipídeos e do lactato.
• Aumento da Co e Co/Cr.
• Aumento do Mi e Mi/Cr,
• A creatina pode persistir reduzida ou aumen-
tar.
b
c d
Fig. 6·6. (a e b) Espectroscopia normal em neonato com 2 dias de vida e desenvolvimento anormal aos 12 meses. O
mínimo pico de lactato observado em (a) é normal (seta). (e e d) Axial T, evidencia hipersinal no núcleo lentiforme
bilateralmente, indicando injúria superior a 1 semana, isto é, ocorrida intra-útero (setas). (Com permissão do Dr. A.
[ames Barkovich e de AJNRB) ••
HIPÓXIA - EPRM
VOXEL • CÓRTEX OCClPITAL
• NÚCLEOS DA BASE
• ZONA DE VASCULARIZAÇÃO LlMíTROFE
INDICA ÕES: { DIAGNÓ~TICO PRECOC:
ç AVALIAÇAO DO PROGNOSTICO
ACHADOS: 1, Naa, Naa/Cr
1, Cr, Co, Mi
I Glx
Ilactato
Ilipídeos
I glicose (em alguns casos)
INDICAM MAU PROGNÓSTICO:
{
I lactato (fase precoce)
Mais importantes 1,1,1, Naa, Naa/Cr (após o terceiro dia)
IIGlx
Outros { Presença de lipídeos
Redução da creatina
NA RECUPERAÇÃO DA HIPÓXIA
Normalização do Naa e Glx
Desaparecimento dos lipídeos e lactato
aumento da Co e Co/Cr
aumento do Mi e Mi/Cr
Cr pode persistir reduzida ou aumentar
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Ricci PE. Proton MR spectroscopy in ischemic
stroke and other vascular disorders. Neuroimaging
Clinics af Narth America 1998;881-900.
2. Barkovich AJ. MR and CT evaluation of profound
neonatal and infantile asphyxia. A)NR
1992;13 :959-72.
3. Barkovich AJ. Oestructive brain disorders of
childhood. In Barkovich AJ (Ed.): Pediatric
Neuroimaging. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott
Raven, 1996, pp 107-75.
4. Shu SK, Ashwal S, Holshouser BA, Nystrom G,
Hinshaw [r, OB. Prognostic value of l-H ERM in
perinatal CNS insults. Pediat Neurol
_
1997;17:309-18.
• 5 Hanrahan JO, Sargentoni J, Azzopardi O et aI.
. Cerebral metabolism within 18 hours of birth
asphyxia: A proton magnetic resonance
spectroscopy study. Pediatr Res 1996;39:584-90.
6. Leth H, Toft PB, Pettersen B, Lou HC, Henriksen O.
Use of brain lactate levels to predict outcome after
perinatal asphyxia. Acta Paediatr 1996;85:859-64.
7. Penrice J, Kady EB, Lorek A et aI. Proton magnetic
resonance spectroscopy of the brain in normal
preterm infants, and early changes after perinatal
hypoxia-ischemia. Pediatr Res 1996;40:6-14.
8. Barkovich AJ, Baranski K, Vigneron O et aI. Proton
MR spectroscopy for the evaluation of brain injury
in asphyxiated, term neonates. A)NR
1999;20:1399-1405.
9. Oanielsen ER, Ross B. Magnetic Resonance
Spectroscopy Diagnosis af Neurolagical Diseases
1998;147-85.
10. Patel J, Edwards AO. Prediction of outcome after
perinatal asphyxia. Current Opinian in Pediatrics
1997;9:128-32.
11. Auld KZ, Ashwal S, Holshouser BA et ai. Proton
magnetic resonance spectroscopy in children with
acute central nervous system injury. Pediatr Neurol
1995;12:323-34.
12. Pavlakis SG, Kingsley PB, Harper R et aI.
Correlation of basal gangl ia magnetic resonance
spectroscopy with apgar score in perinatal
asphyxia. Archives oi Neurolagy
1999;56(12):1476-81.
13. Roland EH, Poskitt K, Rodriguez E, Lupton BA, Hill
A. Perinatal hypoxic-ischemic thalamic injury:
Clinical features and neuroimaging. Ann Neurol
1998;44:161-6.
14. JohnstonMV. Selective vulnerability in the
neonatal brain. Ann Neuro/1998;44:155-6.
15. Ross BO, Ernest T, Kries R. Proton magnetic
resonance spectroscopy in hypoxic - ischemic
disorders. In Bax M, Faerber EN (Eds.): MRI oi the
Central Nervous System in Infants and Children.
London: MacKeith Press, 1995, pp 279-306.
16. Groenendaal F,Veenhoven RH, van der Grond J,
Jansen GH, Witkamp TO, de Vries LS. Cerebral
lactate and N-acetyl-aspartate/chol ine ratios in
asphyxiated full-term neonates demonstrated in
vivo using proton magnetic resonance
spectroscopy. Pediatr Res 1994;35 :148-51.
••
Capítulo 7
EPILEPSIA
• PRINCIPAIS ALTERAÇÕES. . . . . . .. 80
• SITUAÇÕES ENCONTRADAS. . . . . . . . .. 82
• REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS. . .. 89
A epilepsia do lobo temporal (ELT) é a causa
mais prevalente de epilepsia focal, refratária ao tra-
tamento medicamentoso.' Estima-se que aproxima-
damente 20% a 30% das epilepsias parciais sejam
refratárias ao tratamento dínico.?
Cerca de 70%das ELTsão representadas pela es-
clerose me siai hipocarnpal.ê caracterizada pela per-
da neuronal e gliose."?
Nos pacientes com ELTclinicamente intratável,
a ressecção cirúrgica do hipocarnpo e porção anteri-
or do lobo temporal é a única opção terapêutica,
podendo curar a epilepsia em até 90% dos casos, o
que torna fundamental a localização pré-operatória
acurada do foco epileptogênico.ê+'?
A ressonância magnética convencional (RMC) é
considerada o método de imagem de escolha para
lateralização do foco epileptogênico, com sensibilida-
de de 85% a 98% na detecção do hipocampo anor-
mal.!' O protocolo ideal para estudo do hipocarnpo é
a seqüência FLAIRno plano coronal, com cortes de 3
mrn de espessura.!" Porém, não têm sido encontradas
anomalias na seqüência FLAIRque não sejam também
demonstradas na seqüência T2 no plano coronal.!" A
seqüência 3D SPGRTI pode ser bastante útil para ava-
liação do volume hipocarnpal (Fig. 7-1A a C).15
A seqüência TI' com "magnetization transfer"
(MT) pode mostrar alterações não identificadas no
TI sem MT, tais como harnartornas, sendo bastante
valiosa em crianças com epilepsia."
A medida da volurnetria hipocarnpal também
pode ser usada para lateralização da epilepsia. Kuz-
niecky et ai.,17avaliando 30 pacientes, demonstra-
ram que a volurnetria lateralizou corretamente 93%
dos pacientes, enquanto a imagem espectroscópica
lateralizou corretamente 97%.
Porém, cerca de 20%dos pacientes com ELTapre-
sentam RMC e volumetria negativas. 18
A espectroscopia de prótons por ressonância
magnética (EPRM)é bastante útil na avaliação das epi-
lepsias, podendo ser capaz de."
• Lateralizar o foco epileptogênico. 13,19,20
• Indicar doença bilateral quando a RMCé normal
ou mostra patologia unilateral.'?
A EPRMtem-se mostrado altamente sensível na
lateralização da epilepsia.'?
Domingues et al.21 demonstraram que a EPRM
apresenta sensibilidade superior à RMC (83,3% X
44,4%) na detecção da anomalia hipocarnpal em
pacientes com ELT.
Park et al.22 demonstraram que a EPRM tem
capacidade semelhante à do PET em lateralizar a
••
epilepsia, sendo, no entanto, superior na detecção
• I de anomalias bilaterais.
a
b
C A
Fig. 7-1. (a e b) Coronal TI 3D e T2 mostrando redução
volumétrica e hipersinal em T2 no hipocampo direito.
(c) Em outro paciente, coronal FLAIR evidencia
hipersinal no hipocampo direito.
PRINCIPAIS ALTERAÇÕES
Nos pacientes com epilepsia, a EPRM dos hipo-
campos pode mostrar: 19
+ Naa } indicando perda e/ou disfun-
..v Naa/Cr e Naa/Co ção neuronal
t Naa/Co+Cr
i Co e Cr - pode ser observado e indica artrocitose
reacional,
i lactato e lipídeos - nas primeiras 24h da crise,23
podendo persistir até 7 dias.'?
EPILEPSIA Capítulo 7
a
b
Fig. 7-2. o posicionamento incorreto do voxel pode alterar as relações metabólicas. (a) Posicionamento adequado.
(b) Muito anterior. As curvas obtidas são diferentes e as relações metabólicas também.
o posicionamento adequado do voxel, englo-
bando a maior parte dos hipocampos, é fundamen-
tal; o posicionamento incorreto (muito anterior ou
muito posterior) pode levar à alteração das relações
metabólicas e conseqüente erro na interpretação
dos achados (Fig. 7-2A e B).
A relação Naa/Co+Cr tem sido considerada o
parâmetro mais consistente na avaliação da ELT,
representando o índice mais sensível para detectar
as alterações produzidas pela ELT.13,19 É importante
lembrar que tanto em indivíduos saudáveis quanto
nos epilépticos esta relação é menor na porção
anterior do hipocampo do que na posterior, prova-
velmente devido ao menor número de neurônios na
porção anterior e/ou menor espessura do hipocarn-
po posteriormente, resultando em maior contribui-
ção do tecido para-hipocampal."
A relação Naa/Co+Cr é considerada patológica
quando menor do que 0,71, e se o índice de assime-
tria entre os lobos temporais é maior do que 11%, é
possívellateralizar corretamente o foco epileptogê-
nico em cerca de 81% dos pacientes.'? Se a relação
Naa/Co+Cr está reduzida em ambos os hipocarn-
pos, o índice usado para a lateralização é 5,5%.19
Kuzniecky et aI., 17 usando um índice de assime-
tria ~ 15% para a relação Naa/Co+Cr, foram capazes
de lateralizar corretamente 92% dos pacientes (Fig.
7-3).
Hakyemez et al.2S considerando como patológi-
ca uma relação Naa/Co+Cr menor do que 0,66 e
usando um índice de assimetria de 10% lateraliza-
ram 100% dos seus pacientes.
Lipídeos e lactato também podem ser usados na
lateralização do foco epileptogênico. O aumento de
lipídeos e lactato pode ser detectado no hipocampo
afetado nas primeiras 24 horas da crise convulsiva,
sendo marcadores sensíveis da epilepsia temporal
aguda,já que, de acordo com Castillo etal.,23 não são
observados fora da crise. Quando lipídeos e lactato
são encontrados nas primeiras 24 horas não ocorre
falsa lateralização (Figs. 7-4 e 7-5A e B).23
A análise da imagem espectroscópica obtida
pela EPRM "multivoxel" demonstrará redução da ••
concentração do Naa no hipocampo afetado, po- :
dendo lateralizar o foco epileptogênico em concor-
a
b
Fig. 7-3. Há redução da relação Naa/Co+Cr à direita (0,62) em comparação com o hipocampo esquerdo (0,74), sendo
o índice de assimetria de 16,2%, o que sugere lateralização do foco à direita.
Fig. 7-4. Paciente com epilepsia à esquerda. EPRM do
••
hipocampo esquerdo mostra pico de lipídeos e lactato e
: discreta redução do Naa (Com permissão de AJNR e do
Dr. M. Castillo+').
dância com os resultados do EEG em um número
substancial de pacientes (Fig. 7-6A e B).3,26.32 A com-
binação das análises qualitativa e quantitativa au-
menta a capacidade de lateralização da espectros-
copia.P
As alterações espectrais encontradas na epilep-
sia podem se estender além da lesão observada à
RMC, já que estão relacionadas com o processo epi-
leptogênico, conforme demonstrado pelo EEG.2
SITUAÇÕES ENCONTRADAS22
1. A alteração espectral coincide com a da RMC
(Fig. 7-7A a C).
2. RMCEB x EPRMe - provavelmente resulta de
efeito de volume parcial causado pelo parên-
quima normal adjacente. Uma opção nestes
----------~-~- ---------------------."...--------------
EPILEPSIA Capítulo 7
b
Fig. 7-5. Aespectroscopia do hipocampo direito, (a) mostra pico invertido de lactato e Naa normal. (b) Aanálise espectral
do hipocampo esquerdo não mostra alterações, permitindo lateralizaro foco epileptôgenico à direita. (Com permissão de
AJNRe do Dr M. Castillo.23)
casos é reduzir o tamanho do voxel para 1,5 x
1 X 1em (Fig. 7-8A a C).
3. RMCe x EPRMEB~ a EPRM pode mostrar al-
teração quando a RMC é normal (Fig. 7-9A
e B).
4. RMCEBà direita x ERMEBà esquerda ou vice-
versa.
Cerca de 50% dos pacientes podem apresentar
espectroscopia alterada no lado oposto ao da
esclerose hipocampal demonstrada à RMC,l1
sugerindo doença bilateral (Fig. 7-lOA a C).
5. RMCe ou EBunilateral x EPRMEBbilateral.
Acredita-se que neste caso haja doença bila-
teral mais do que um resultado falso e da
EPRM. Pacientes com ELT podem ter doença
bilateral em até 30%,22 40%3 ou 50%34 dos
casos (Fig. 7-11A a C).
A EPRM pode ser usada paramonitorar o trata-
mento dos pacientes epilépticos com vigabatrin.
Durante o tratamento há aumento do GABA com
picos em 1,9, 2,3 e 2,9ppm.35
Após cirurgia para epilepsia, observamos au-
mento do Naa no restante do lobo temporal, indi-
cando que a redução do Naa na epilepsia representa
um distúrbio funcional.'?
Nos pacientes com epilepsia extratemporal a
análise espectral dos lobos frontais e áreas pós-
a b
Fig. 7-6. Paciente do sexo masculino, 35 anos, com crises convulsivas parciais complexas. O mapa metabólico da ••
espectroscopia multivoxel para N-acetil-aspartato mostra redução dos níveis de Naa à direita (a) em comparação com o ;
lado esquerdo (h).l
ESPECTROSCOPIA DE PRÓTONS DO ENCÉFALO
b
a
c
Fig. 7-7. Paciente do sexo feminino, 33 anos, com crises parciais complexas desde os 4 meses de vida. EEG bitemporal.
••
(a) Caronal3D r, mostra discreta redução volumétrica do hipocampo esquerdo (seta). (b) No coronal T2 observamos
: ' redução volumétrica e sinal hiperintenso no hipocampo esquerdo (seta). (c) A análise espectral mostra redução da relação
Naa/Co+Cr à esquerda (0,67) em co~lparação com o lado oposto (0,73) e em concordância com as alterações da RMC.
EPILEPSIA Capítulo 7
a
b
c
Fig. 7-8. Paciente do sexo masculino, 35 anos, com convulsões parciais complexas. (a) Coronal T1 3D mostra redução
volumétrica do hipocampo direito (seta). (b) No coronal FLAIR, além da redução volumétrica, observamos hipersinal
no hipocampo direito, típico de esclerose mesial hipocampal (seta). (c) A análise espectral do hipocampo direito,
porém, é normal, provavelmente devido à redução volumétrica deste e ao efeito de volume parcial com o parênquima
normal adjacente.
••
ESPECTROSCOPIA DE PRÓTONS DO ENCÉFALO
a
b
figo 7-9. Paciente de 25 anos com crises parciais simples e complexas desde 8 anos de idade. EEG temporal esquerdo.
(a) Coronal T2 não mostra alterações. (b) A espectroscopia mostra redução da relação Naa/Co- Cr à esquerda (0,67) em
comparação com o lado direito (0,78), com índice de assimetria de 14% .
••
EPILEPSIA Capítulo 7
a b
C
Fig. 7-10. Paciente de 53 anos, com crises parciais complexas há mais de 30 anos. EEG bitemporal. (a) Coronal T1 e
(b) caronal T2 evidenciam redução volumétrica do hipocampo direito. (e) A espectroscopia de prótons mostra redução
da relação Naa/Co+Cr bilateralmente, podendo sugerir doença bilateral.
••
C.:>t'tLI KU')LVllf'\ UI: I I\.V IVI 'I..) LJV LI'I\.....LlI\LV
a
b
c
•
• : Fig. 7-11. Paciente de 30 anos apresentando convulsões desde os 4 anos de idade. EEGbitemporal. (a) Coronal3D T,
(b) e T2 não mostram alterações. (e) A espectroscopia mostra redução bilateral da relação Naa/Co+Cr, sugerindo doença
bilateral.
centrais pode mostrar redução das relações Naa/Cr,
Naa/Co e Naa/Co+Cr em comparação com controles
e mais acentuada na área epileptogênica x não-epi-
leptogênica."
Redução da relação Naa/Cr na porção medial
do lobo temporal também tem sido observada em
90% dos pacientes epilépticos com lesão estrutural
temporal extra-hipocampal e em 55,6% dos pacien-
tes epilépticos com lesão extraternporal."
Nos pacientes com epilepsia extratemporal, o
magnetoencefalograma pode ser usado para detectar
atividade epileptiforme interictal, orientando a RMCe
o posicionamento do voxel no local suspeito."
EPILEPSIA DO LOBO TEMPORAL (ELT)
EPRM "SINGLE VOXEL' DOS HIPOCAMPOS
1Naa, Naa/Cr, Naa/Co e Naa/Co+Cr
l' Co e Cr (alguns autores)
l' lipídeos elactato (até 7 dias) - útil para lateralizar nas primeiras 24 horas.
1Naa/Co+Cr - é o parâmetro mais útil
patológico se < 0,7119
índice de assimetria :::::15%- é o que temos usado em nosso serviço para lateralização, com
boa concordância com os achados do EEG e com a literatura.
MULTIVOXEL - Posicionar o voxel englobando os hipocampos, no corte axial oblíquo
obtido no eixo destes.
Avaliar a diferença na concentração do Naa entre os hipocampos na ima-
gem metabólica.
EPILEPSIA EXTRATEMPORAL
O EEG pode mostrar alteração, orientando o posicionamento do voxel.
A análise espectral dos lobos frontais e áreas pós-centrais pode mostrar redução das relações Naa/Cr,
Naa/Co e Naa/Co + Cr.36
55,6% dos pacientes com epilepsia extratemporal podem ter redução do Naa na porção media I do
lobo temporal."
Importante:
• Evitar proximidade com a base do crânio.
• . A inomogeneidade do campo magnético local e o alto T2 do liquor podem dificultar a obtenção
de um espectro de boa qualidade no lobo temporal.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Engel J Ir, Surgery for seizures, N Engl J Med
1996;344:647-52.
2. Raybaud eA, Guye M, Le Fur Y et al, 1HMRSI and
depth electrodes recording correlates in temporal
lobe epilepsy. Presented at the 39th Annual
Meeting of the American Society of
Neuroradiology, Boston, April 2001.
3. Connellv A, Jackson GD, Duncan JS, King MO,
Gadian DG. Magnetic resonance spectroscopy in
temporal lobe epilepsy. Neurology
1999;44:1411-17.
4. Babb TL, Brown WJ. Pathological findings in
epilepsy. In Engel J Ir, (Ed.): Surgícal Treatment of
the Epilepsies. New York: Raven Press, 1987, pp
511-40.
5. Bruton C]. The Neuropathology of Temporal Lobe
Epílepsy. Oxford: Oxford University Press, 1988,
pp1-158.
6. Achten E, Boon P, De Kerckhove TV et aI. Value of
single voxel proton MR spectroscopy in temporal
lobe epilepsy. AJNR 1997;18:1131-39. ••
7. Vainio P, Usenius JP,Vapalahti M et al. Reduced : •
N-acetylaspartate concentration in temporal lobe
Capítulo 8
DESMIELlNIZAÇÕES
• LEUCODISTROFIAS ............ 92• Estabelecer o diagnóstico ...... 92
• Mostrar alterações relacionadas
com o quadro clínico e com a
evolução do paciente ......... 94
• Monitorar o tratamento ....... 94
• ESCLEROSE MÚLTIPLA .......... 95• EPRM - indicações ........... 95
• REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS .... 108
lEUCODISTROFIAS
A ressonância magnética convencional (RMC) é
o exame de imagem de escolha para avaliação das
patologias que acometem a substância branca, po-
dendo mostrar alterações altamente sugestivas do
diagnóstico específico (Fig. 8-1A a O).
Na maioria dos casos, porém, os achados são ines-
pecíficos, não sendo possível estabelecer o diagnóstico
preciso ou prever o prognóstico do paciente.
A espectroscopia de prótons por ressonância
magnética (EPRM) pode mostrar alterações típicas
nas afecções desmielinizantes, como redução dos
níveis de Naa e Cr, aumento da colina e mio-inositol
e pico de lactato (Fig. 8-2A a H). Em alguns casos
pode ser possível:
1. Estabelecer o diagnóstico
A EPRM é valiosa no diagnóstico não-invasivo
das desmielinizações, mostrando alterações na subs-
tância branca de aparência normal à ressonância
magnética convencional (RMC).I
Além disso, um padrão específico pode ser vis-
to na doença de Canavan.? caracterizado pelo signi-
ficativo aumento do Naa e da relação Naa/Cr (Fig.
8-3A a C), permitindo o diagnóstico.
a b
••
c . d
• Fig. 8-1. Paciente do sexo masculino, 12 anos, com déficit visual e dificuldade de compreensão recentes. (a e b) Axial
T2 e DP e (c e d) axial T1 mostram lesões desmielinizantes periatriais típicas de adrenoleucodistrofia.
DESMIELlNIZAÇÕES Capítulo 8
a
d
9
b
e
h
Fig. 8-2. Paciente do sexo feminino, 8 anos de idade, normal até 1ano e 8 meses, quando começou a apresentar importante
retardo do desenvolvimento. (a e b) Axial Tl e (c e d) axial FLAIR evidenciam áreas hipo e hiperintensas, respectivamente,
na substância branca, notadamente frontal e cistos frontais bilaterais, achados bem típicos de doença de Alexander. Extensas
áreas de desmielinização da substância branca periventricular são também evidenciadas, inclusive no axial T 2
(e e f). (g e h) A análise espectral da substância branca à esquerda mostra sinais típicos de desmielinização: importante
redução do N-acetil-aspartato;aumento dos níveis de colina e mio-inositol, bem como das relações Co/Cr e Mi!Cr e pico
metabólico duplo em 1,3 ppm compatível com lactato (seta).
••
a b
c
figo 8-3. Paciente do sexo masculino, 15 meses, com atraso de desenvolvimento psicomotor. (a) Extensas áreas comsinal hipointenso nas seqüências em T1; (b) e hiperintenso em T 2 são observadas na substância branca periventricular,
sugerindo desmielinização. (c) Significativo aumento do N-acetil-aspartato é observado na espectroscopia, permitindo
o diagnóstico de doença de Canavan.
2. Mostrar alterações relacionadas com
o quadro clínico e com a evolução do
paciente
Tem sido demonstrada uma boa correlação entre
os achados da EPRMe o quadro clínico do paciente.'
Pacientes com adrenoleucodistrofia, monitora-
dos periodicamente pela EPRM, mostraram altera-
ções diretamente relacionadas com o grau de de-
mência, refletindo o estado clínico.'
A EPRM pode ser usada para acompanhar a pro-
gressão das desmielinizações, mostrando, por exem-
plo, aumento progressivo do Naa e Mi no paciente
com doença de Canavan.
3. Monitorar O tratamento
A EPRM pode ser capaz de monitorar a resposta
terapêutica. Rajanayagam et al.3 demonstraram que
nos pacientes com adrenoleucodistrofia que não
receberam tratamento, as relações Naa/Cr e Naa/Co
permaneceram reduzidas, ao passo que a relação
••
Co/Cr persistiu alta. Por outro lado, nos pacientes
• • tratados, o padrão espectral foi intermediário entre
pacientes não-tratados e controles.
Para análise das alterações nas afecções desmi-
elinizantes o voxel deve ser posicionado na lesão e a
comparação deve ser feita com a substância branca
contralateral normal ou com controles da mesma
faixa etária.
As alterações geralmente encontradas nas des-
mielinizações são:
• J. Naa, Naa/Cr (exceto na doença de Canavan).
• i Co, Co/Cr.
• ii Mi, Mi!Cr.
• Lactato.
• Lipídeos (podem ocorrer).
• "Marker peaks" (MP).
• Macromoléculas.
• ii Glx, Glx/Cr.
O aumento da colina e do mio-inositol pode
refletir acumulo de produtos de degradação da mie-
lina e/ou alteração na composição glial da membra-
na e ativação da micróglia para síntese de fosfolipí-
deos de mernbranas.t>
O aumento significativo do Naa e Naa/Cr, bem
como da concentração de água, deve indicar doen-
ça de Canavan (Fig. 8-3A a C).2
r
DESMIELlNIZAÇÕES Capítulo 8
Importante:
• Mais Co e Mi do que Naa podem ser normalmente
observados na EPRMdas substâncias branca e cin-
zenta da criança prematura e do neonato a termo
(Fig. 8-4). A análise da espectroscopia no período
perinatal deve ser feita usando como referência a
de crianças da mesma faixa etária.
• Na doença de Pelizaeus Merzbacher, a desmieli-
nização com preservação da substância branca
perivascular produzirá aspecto "tigróide" clássi-
co. A análise da substância branca afetada mos-
tra alterações típicas de desmielinização (Fig.
8-SA a C).
LEUCODISTROFIAS
VOXEL - NA ALTERAÇÃOE NA SUBSTÂNCIA
BRANCA"NORMAL' (PARACOMPARAÇÃO)
ACHADOS:
J- Naa, Naa/Cr
I Co, ColCr
IIMi, Mi/Cr
Lactato
Lipídeos
MP
Macromoléculas
II Glx, Glx/Cr
II Naa e Naa/cr}
I CANAVAN!H20
ESCLEROSE MÚLTIPLA
Na esclerose múltipla (EM) a espectroscopia de
prótons por ressonância magnética (EPRM) é capaz
figo 8-4. Espectro obtido da substância cinzenta parietal
em neonato a termo com 5 dias de vida. Observar que a
colina e o mio-inositol estão em maior concentração do
que o Naa. (Com permissão de AJNR.30)
de demonstrar alterações nas lesões e na substância
branca de aparência normal à ressonância magnéti-
ca convencional (RMC) que variam com a forma da
doença (remitente recidivante x secundária pro-
gressiva) e com a fase (aguda x crônical.v?
EPRM - indicações
1. Diferenciar as formas secundária
progressiva (SP) e remitente recidivante
(RR)
A forma clínica mais freqüente da EM é a remi-
tente recidivante (RR), caracterizada por crises, al-
ternadas com remissões, seguidas, anos mais tarde,
pelo aumento progressivo da incapacidade - forma
secundária progressiva (SP).8,9
Com o estudo da substância branca de aparên-
cia normal à RMC, a EPRM pode ser capaz de dife-
renciar as formas SP e RR da esclerose rnúltipla.s-"
Redução das relações Naa/Cr e Naa/Co é obser-
vada tanto nas lesões hiperintensas em T2 quanto
na substância branca de aparência normal à RMC
em pacientes com ambas as formas da doença." ••
Entretanto, redução muito mais significativa dessas •
relações é observada na substância branca de apa-
••
a b
c
Fig.8-5. Paciente do sexo masculino, 3 anos, com encefalopatia crônica progressiva e regressão psicomotora. (a) Axial
T 1 e (b) axial T2 mostram, respectivamente, lesões hipo e hiperintensas na substância branca periventricular com
preservação da mielina perivenular, produzindo aspecto "tigróide" típico da doença de Pelizaeus Merzbacher. (c) Na
espectroscopia, o aspecto é de afecção desmielinizante, com redução do Naa e da Cr, aumento da colina, do
mio-inositole das relações ColCr e Mi/Cr. Há também discreto pico de lipídeos/lactato à direita do Naa .
DESMIELlNIZAÇÕES Capítulo 8
Quadro 8-1. Estudo de EPRMem pacientes com EM
utilizando TE= 136 rns''
EPRM da substância branca
normal à RMC Naa/Cr Naa/Co
FORMA SECUNDÁRIA 1,63 ± 0,23 1,34 ± 0,26
PROGRESSIVA
FORMA REMITENTE 1,91 ± 0,21 1,76 ± 0,25
RECIDIVANTE
CONTROLES 2,11 ± 0,21 1,94 ± 0,20
rência normal, nos pacientes com a forma secundá-
ria progressiva, em comparação com pacientes com
doença RR e controles." Portanto, a análise da subs-
tância branca de aparência normal à RMC nos paci-
entes com EM pode oferecer valores discriminati-
vos para distinção entre as formas SP e RR da doen-
ça (Quadro 8-1).8
A redução do Naa na substância branca de apa-
rência normal pode ser explicada por: 10
• Transecção neuronal dentro ou adjacente à placa
aguda, acompanhada por degeneração Walleriana.
• Patologia na substância branca, invisível à RMC.
• Disfunção metabólica axonal crônica, levando à
redução da síntese de Naa.
a b
d
As alterações observadas na substância branca
de aparência normal à RMC estão relacionadas com
o dano axonal, o grau de incapacidade e o compro-
metimento funcional, bem como com a evolução da
doença.7,8,11
Outras alterações encontradas nas lesões e na
substância branca normal de pacientes com doença
secundária progressiva são aumento de MilCr, lipí-
deos e Clx.
2. Distinguir placas agudas de crônicas
De modo geral, a análise espectral das lesões da
EM pode mostrar (Fig. 8-6A a O):
• J- Naa, Naa/Cr.
• i Co, Co/Cr.
• i Mi, MilCr.
• Macromoléculas.
• "Marker peaks" (MP).
• Lipídeos.
• Lactato.
• Alanina.
A EPRMpode oferecer uma descrição mais com-
pleta das alterações patológicas da esclerose múlti-
pla do que a RMC,12-14podendo ser capaz de diferen-
ciar lesões agudas de crônicas.t--"
A EPRM é capaz de indicar as alterações patoló-
gicas que ocorrem nas doenças desmielinizantes
c
figo 8-6. Paciente do sexo feminino, 40 anos, com
diagnóstico de esclerose múltipla. Há 2 anos apresentou
coma; há 2 meses com ataxia, disartria e déficit motor.
(a e b) Sagital FLAIR mostra lesões hiperintensas no
corpo caloso e na substância branca periventricular.
(c e d) A análise espectral da lesão junto à margem
posterior do ventrículo lateral direito mostra alterações
comuns na desmielinização: redução da relação Naa/Cr ••
(1,06), aumento da colina e do mio-inositol associado a •
pequeno pico de Iipídeos/lactato (seta).
demonstrando que a redução do Naa é paralela à
redução da densidade neuronal; o aumento da coli-
na e mio-inositol indica proliferação glial e o
aumento do lactato está associado à inflamação.'?
Alguns metabólitos são mais característicos da
desrnielinização aguda, enquanto outros indicam
cronicidade.
Placa aguda
Os metabólitos mais indicativos de desmielini-
zação em atividade são (Figs. 8-7A a 8-1 OF):
1. IICO,Co/Cr - o aumento da colina é bastante
comum na placa aguda, ocorrendo precoce-
mente no curso da evolução da placa.1O,13,16, 18,19
2. I lipídeos - lipídeos podem persistir até 6
meses.ê?
O aumento de lipídeos resulta da degradação
da mielina, indicando desmielinização em ati-
vidade.13•18,21-23 Este aumento pode ser obser-
vado antes mesmo de a placa se tornar apa-
rente na RMC e em lesões não captantes de
contraste, indicando que nem sempre há infla-
mação perivenular e quebra de barreira hema-tencefálica nas lesões agudas.
3. I Mi, I lactato.P
4. J.,J.,J., Cr - a acentuada redução transitória da
creatina pode ser observada na fase hiperagu-
da de grandes lesões destrutivas, normalizan-
do nas fases subaguda e crônica.'?
5. J., Naa, Naa/Cr - importante redução do Naa
pode ocorrer nas placas agudas da EM com
recuperação parcial com o tempo." Há casos,
porém, em que o Naa é praticamente normal
na placa aguda, apresentando-se reduzido
apenas na crônica.'? O Naa é útil para quantifi-
car a integridade neuronal e axonal in vivo. A
redução do Naa na placa aguda é parcialmente
reversível, de modo que não pode ser atribuí-
da apenas à perda da densidade neuronal,
estando também relacionada com a disfunção
metabólica axonal.'?
Entre todas as alterações descritas, as mais
importantes para indicar desmielinização aguda são
aumento de colina e de lipídeos.
•
Placa crônica (Fig. 8-11 A a H)
Na placa crônica há tendência à normalização da
Co e da relação Co/Cr, que podem, no entanto,
persistir elevadas meses a anos.
Lipídeos e lactato desaparecem.
Pode persistir aumento da relação MilCr.
Redução do Naa e da relação Naa/Cr é caracterís-
tica da placa crônica, indicando perda neuro-
nal/axonal progressiva. 13, 14,20,23
•
••••
Há um consenso de que as placas crônicas mos-
tram redução de Naa e Naa/Cr, Há também redução
do Naa na substância branca adjacente à placa, dire-
tamente relacionada com a extensão da incapacida-
de.
As alterações metabólicas da EM são dinâmicas
e em geral reversíveis, pelo menos parcialmente,
podendo aparecer e desaparecer rapidamente, sem
que alterações óbvias sejam vistas na RMC.20
3. Diferenciar a forma pseudotumoral
da EM de neoplasia
Alguns autores acreditam que a EPRM seja ca-
paz de diferenciar a placa aguda solitária da EM de
lesão neoplásica.
Em ambos os casos, aumento de colina, lipí-
deos e lactato pode ser observado (Fig. 8-12A a E),
entretanto, esses autores acreditam que importante
redução do Naa deva sugerir tumor. Contudo,
outros autores observaram importante redução do
Naa em placa aguda solitária. 10
A associação com outros métodos funcionais
pode aumentar a confiabilidade no diagnóstico di-
ferencial:
• DIFUSÃO: placas agudas tipicamente apresen-
tam difusão restrita, o que produz sinal hiperin-
tenso (Figs. 8-9C, 8-100 e 8-12G); lesões neoplá-
sicas geralmente não apresentam esta caracte-
rística (Fig. 8-13A a O).
• PERFUSÃO: enquanto placas de EM não exi-
bem hiperperfusão (Fig. 8-12F), neoplasias po-
dem ter perfusão aumentada (Fig. 8-14A a O).
Cha et al.,25 num estudo de mais de 1.000 neo-
plasias e 14 placas de EM por perfusão, utilizan-
do T2-~EPI, observaram imagens lineares hipoin-
tensas, perpendiculares à superficie ventricular,
sugestivas de vênulas, em 50% das placas e em
nenhuma lesão tumoral avaliada, indicando que
a perfusão pode ser útil na distinção entre pla-
cas agudas solitárias de esclerose múltipla e
lesões neoplásicas (Fig. 8-15A a E). Quando ape-
nas as placas maiores que 1,5 cm foram conside-
radas, todas mostraram as estruturas vasculares
descritas.
4. Acompanhar a evolução da doença
A EPRM pode ser usada para acompanhar a pro-
gressão da EM, ou seja, a evolução da placa, pela
medida da relação Naa/Cr, considerada por alguns
autores=-" um índice mais sensível para acompa-
nhar a progressão da doença do que o tamanho da
placa medido pela RMC.
A redução progressiva da relação Naa/Cr com o
tempo é consistente com dano neuronal progressi
VO,27 mostrando que a EPRM é capaz de rnonitorar o
dano cerebral em pacientes com esclerose múltipla."
a
c
b
d
e
figo 8-7. Paciente do sexo feminino, 38 anos, com esclerose múltipla agudizada há 1 semana apresentando alteração
de sensibilidade e propriocepção. (a e b) Sagital e (c) axial FLAIR mostram lesões desmielinizantes periventriculares e
na interface caloso-septal. (d e e) A análise espectral da placa frontal esquerda mostra sinais de desmielinização aguda:
aumento da colina (Co/Cr = 1,51), do mio-inositol (Mi/Cr = 1,51), pico de lactato e lipídeos à direita do Naa e redução
da creatina. Há também pico entre 2,1 e 2,6 ppm (seta) podendo corresponder a "marker peaks". ••
d
9
a
f
fig.8-8. Paciente do sexo feminino, 46 anos, com esclerose múltipla, apresentando surto recente. (a e b) FLAIR sagital
e axial e (c) T2 axial mostram várias lesões hiperintensas na substância branca periventricular e interface caloso-septal.
(d e e) A análise espectral da placa mostra aumento da colina (Co/Cr = 1,88), do mio-inositol(Mi/Cr = 1,22), "marker
peaks" e discreto aumento dos lipídeos (seta), bem como redução da creatina indicando desmielinização em atividade.
(f e g) O espectro da substância branca de aparência normal na mesma paciente é oferecido para comparação .
••
DESMIELlNIZAÇÕES Capítulo 8
e
Fig. 8-9. Paciente do sexo feminino, 45 anos, há 2 meses iniciou quadro de alteração da sensibilidade térmica à
esquerda e parestesias nas mãos. (a) Nota-se lesão hiperintensa na seqüência FLAIR, na coroa radiada esquerda, (b) com
realce anelar de contraste, (e) e hipersinal na difusão, sugerindo desmielinização aguda. (d e e) A análise espectral da
lesão mostra sinais de desmielinização aguda: aumento da colina (Co/Cr = 1,32) e pico de Iipídeos e lactato à direita do
Naa. (f) Notar a inversão do lactato abaixo da linha de base com TE = 144ms.
f
••
ESPECTROSCOPIA DE PRÓTONS DO ENCÉFALO
h9
Fig. 8-9 (Cont.). Na mesma paciente, lesão medular é observada na região cervical alta, com hipersinal em T2 (g) e
discreto realce de contraste (h).
d e f
Fig. 8-10. Paciente do sexo feminino, 51 anos, com várias lesões desmielinizantes (a e b) hiperintensas na seqüência
FLAIR, (e) observando-se dicreto realce de contraste à direita (seta) e (d) hipersinal na difusão (seta) indicativos de placa
aguda. (e e f) Na análise espectral desta lesão, acentuado aumento da colina é evidenciado, bem como pico de
•• lipídeos/lactato à direita do Naa também indicando desmielinização aguda.
a b c
DESMI EU N IZAÇÕES Capítulo 8
a
f
Fig. 8·11. Paciente do sexo feminino,
36 anos, com esclerose múltipla há
10 anos. (a e b) Sagital FLAIR e axial
T2 mostram lesões hiperintensas
periventriculares e caloso-septais,
além da acentuação dos sulcos
corticais. (c e d) A análise espectral
mostra apenas discreto aumento do
mio-inositol (seta). Não há pico de
lactato ou lipídeos, nem aumento da
colina. (e e f) T, com gadolínio não
mostra realce de contraste nas lesões;
(g e h) também não há hipersinal na
seqüência pesada em difusão que
sugira atividade de doença .
••
-
a
d
9
Fig. 8-12. Paciente do sexo feminino, 47 anos, com hemiparesia direita há 48
horas. (a, b, c e d) Lesão anelar solitária captante de contraste é observada à
esquerda. O aspecto da RMC é inespecífico, podendo representar placa solitária
de esclerose múltipla ou lesão neoplásica. (e) A análise espectral da lesão mostra
aumento dos níveis de colina (observar que o pico da colina tem a mesma altura
do pico do Naa) associado à presença de lactato. Os níveis de Naa são normais,
o que é mais típico da placa de EM do que de uma lesão neoplásica focal. (f) O
estudo perfusional não mostra hiperperfusão na lesão, em comparação com o
parênquima contralateral. (g) Na mesma paciente, hipersinal na seqüência
pesada em difusão é evidenciado. Placas agudas de esclerose múltipla
tipicamente apresentam hipersinal nas imagens pesadas em difusão (seta).
DESMIELlNIZAÇÕES Capítulo 8
a
c
Fig. 8-13. (a) Glioblastoma multiforme hipointenso em T1; (b) com captação anelar de contraste e (c) edema
perilesional. (d) A lesão apresenta sinal hipointenso nas imagens pesadas em difusão .
b
d
••
a b
c d
figo 8-14. Paciente do sexo masculino, 56 anos, apresentando convulsões de difícil controle. (a) Lesão solitária não
captante de contraste, (b) com sinal hiperintenso na seqüência FLAIR, (e e d) e aumento importante da perfusão,
indicando natureza neoplásica, provavelmente de alto grau.
A redução dos níveis de Naa e da relação Naa/Cr
em alguns pacientes mostrou-setransitória, indi-
cando que nem sempre representa perda, mas dis-
função neuronal." A normalização dessa relação
indica recuperação neuronal.??
As alterações nessa relação podem ser observa-
das nas placas e na substância branca de aparência
normal ao redor, apresentando-se diretamente rela-
cionadas com a extensão da incapacidade.ê?
5. Monitorar a resposta terapêutica
O tratamento eficaz, dirigido à redução do pro-
cesso inflamatório novo, pode não apenas lentificar
a redução da relação Naa/Cr, mas até aumentá-Ia.'?
••
a
d e
ESClEROSE MÚLTIPLA - EPRM - INDICAÇÕES
c
Fig. 8-15. (a) Placa solitária de
esclerose múltipla, com sinal
hiperintenso em T2 e (b) hipointenso
em T1, (e) apresentando captação
irregular de contraste. O aspecto é
indistinguível do de uma neoplasia.
(d) Perfusão pré-Gd evidencia a
lesão. (e) O estudo perfusional
durante a injeção dinâmica do
gadolínio mostra imagens lineares
hipointensas de permeio à lesão,
perpendiculares à superfície
ventricular, indicativas de vênulas.
(Com permissão de AjNR e de
Soonmee Cha et al.31)
1. DIFERENCIAR AS FORMAS SECUNDÁRIA PROGRESSIVA x REMITENTE RECIDIVANTE
1-1-1- Naa/Cr e Naa/Co na substância branca de aparência normal sugere EM na forma SP
2. PLACAS AGUDAS x CRÔNICAS
AGUDA i Co, i Co/Cr CRÔNICA
i Lipídeos
i Mi, Mi/Cr, i lactato
1-1-1- Cr pode ocorrer
1- Naa, Naa/Cr
lipídeos e lactato ausentes
Co, Co/Cr normais ou aumentados
Mi e MilCr normais ou aumentados
1- Naa, Naa/Cr
3. DIFERENCIAR A FORMA PSEUDOTUMORAL DA EM x TUMOR
Redução muito importante do Naa e Naa/Cr deve sugerir tumor, mas pode ocorrer na placa aguda.
É importante associar os métodos funcionais para distinção.
4. ACOMPANHAR A EVOLUÇÃO DA DOENÇA
Melhor índice: Naa/Cr.
5. MONITORAR A RESPOSTA TERAPÊUTICA ••
ESPECTROSCOPIA DE PRÓTONS DO ENCÉFALO
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Tzika AA, Ball [r. WS, Vigneron DB et aI.
Childhood adrenoleucodistrophy: Assessment with
proton MR spectroscopy. Radiology
1993;189:467-80.
2. Bitsch A, Bruhn H, Vougeoukas V et aI.
Inflammatory CNS demyelination: Histopathologic
correlation with in vivo quantitative proton MR
spectroscopy.
3. Rajanayagam V, Grad I, Krivit W et ai. Proton MR
spectroscopy of childhood adrenoleukodystrophy.
AjNR 1996;17(6):1013-24.
4. Farina L, Bizzi A, Finocchiaro G et ai. MR imaging
and proton MR spectroscopy in adult krabbe
disease. AjNR 2000;20:1478-82.
5. Frahm 1, Hanefeld F. Localized proton magnetic
resonance spectroscopy of brain disorders in
childhood. In Bochelard XY (Ed.): Magnetic
Resonence Spectroscopy and Imaging in
Neurochemistry: Advances in Neurochemistry.
Capo 8. New York: Plenum, 1997;8:329--402.
6. Falini A, Calabrese M, Filippi M et aI. Benign
versus secondary - progressive multiple sclerosis:
The potential role of proton MR spectroscopy in
defining the nature of disability. AjNR
1998;19:223-9.
7. Roser W, Hagberg G, Mader I et aI. Proton ERM of
gadolinium-enhancing MS plaques and metabolic
changes in normal - appearing white matter. Magn
ResonMedjun 1995;33(6):811-7.
8. Tourbah A, Stievenart jt., Gout O et aI. Localized
proton magnetic resonance spectroscopy in
relapsing remitting versus secondary progressive
multiple sclerosis. Neurology 1999;53(5):1091-99.
9. Miki Y, Grossman R, Udipa 1 et aI. Differences
between relapsing - remitting and chronic
progressive multiple sclerosis as determined with
quantitative MR imaging. Radiology
1999;210:769-74.
10. Arnold DL, de Stefano N, Narayanan 5, Mathews
PM, Phil D. Proton MR spectroscopy in multiple
sclerosis in Advances in multiple sclerosis,
Neuroimaging C/inics of North America
2000;10(4):789-98.
11. Arnold DL. Magnetic resonance spectroscopy:
Imaging axonal damage in MS. j Neuroimmunol
1999;98(1 ):2-6.
12. Pike GB. Combined magnetization transfer and
proton spectroscopic imaging in the assessment of
pathologic brain lesions in multiple sclerosis. AjNR
1999;20(5):829-37.
13. Larsson HBW, Christiansen P, lensen M et aI.
Localized in vivo proton spectroscopy in the brain
of patients with multiple sclerosis. Magn Reson
Med 1991 ;22:23-31.
14. Grass A, Davie CA, Barker G]. Demonstration of
plaque development in multiple sclerosis using
magnetization transfer ratio images and proton
spectroscopy with short echo time. Nervenarzt
1997;68(12):996-1001.
Richards TL. Proton MR spectroscopy in multiple
sclerosis: Value in establishing diagnosis,
monitoring progression, and evaluating therapy.
AjR 1991 ;157(5):1 073-78.
15.
-
16. Muller OH. Magnetic resonance imaging and
spectroscopy in multiple sclerosis, Current Opinion
in Neurology 1995;8(3):210-5.
17. Mathews PM, Phil D, Francis G et aI. Proton
magnetic resonance spectroscopy for metabolic
characterization of plaques in multiple sclerosis.
Neurology 1991 ;41 :1251-56.
18. Otaduy MCG, Bacheschi LA, Callegaro D et ai. A
proton MR spectroscopy study of lesions in
multiple sclerosis, Presented at the 39th Annual
Meeting of the American Society of
Neuroradiology, Boston, April 2001.
19. Law M, Cha 5, Knopp EA et aI. Proton MR
spectroscopy, rCBV/perfusion-weighted MR
imaging in demyelinating disease. Presented at the
39th Annual Meeting of the American Society of
Neuroradiology, Boston, April 2001.
20. Narayana PA, Doyle T), Lai D et aI. Serial proton
magnetic resonance spectroscopic imaging,
contrast-enhanced magnetic resonance
spectroscopic imaging, and quantitative lesion
volumetry in multiple sclerosis. Ann Neurol
1998;43:56-71.
21. Wolinsky 15, Narayana PA, Fenstermacher Ml.
Proton magnetic resonance spectroscopy in
multiple sclerosis. Neurology 1990;40:1764-69.
22. Davie CA, Hawkins CP, Barker G] et aI. Serial
proton magnetic resonance spectroscopy in acute
multiple sclerosis lesions. 8rain 1994;117:49-58.
23. Mathews PM, Francis G, Antel 1, Arnold DL. Proton
magnetic resonance spectroscopy for metabolic
characterization of plaques in multiple sclerosis.
Neurology 1991 ;41 :1251-56.
24. Rudkin TM, Arnold DL. Proton magnetic resonance
spectroscopy for the diagnosis and management of
cerebral disorders. Arch Neurol ago
1999;56:919-26.
25. Cha 5, Knopp EA et aI. Perivenular demyelination
depicted on dynamic contrast-enhanced
Ty-welghted MR imaging. Presented at the 39th
Annual Meeting of the American Society of
Neuroradiology, Boston, April 2001.
26. Husted C. Contributions of neuroimaging to
diagnosis and monitoring of multiple sclerosis.
Current Opinion in Neurology 1994;7 :234-41 .
27. Arnold DL, Riess GT, Mathews PM. Use of proton
magnetic resonance spectroscopy for monitoring
disease progression in multiple sclerosis. Ann
Neuro/1994;36:76-82.
28. Gonen O, Catalaa I, Bobb 15 et aI. Total brain
N-acetylaspartate. A new measure of disease load
in MS. Neurology 2000;54:15.
29. Husted C, Goodin DS, Maudsley AA et aI.
Biochemical alterations in multiple sclerosis lesion
and normal white matter detected in brain by in
vivo 31 P and 1H magnetic resonance
spectroscopic imagi ng. Neurology 1993;43:A 182.
30. Choong-Gon Choi, Han Wook YOO.Localized
proton MR spectroscopy in infants with urea cyele
defect. AjNR 2001 ;22:834-7.
31. Soonmee Cha et aI. Dynamic contrast-enhanced
Tz-weighted MR imaging of tumefactive
demyelinating lesions. AjNR 2001;22:11 09-16.
Capítulo 9
INFECÇÕES
• ABSCESSOS E NEUROCISTICERCOSE .. 110
• HIDATIDOSE ..••....••...... 113
• TUBERCULOMA .............•• 113
• ENCEFALITES ........•....... 119
• SÍNDROME DE REYE 119
• SIDA 121
• Demência relacionada com a
SIDA 121
• Encefalite pelo vírus HIV 121
• Lesões focais da SIDA . . . . . . . . . 122
• CREUTZFELDT-JAKOB .....•.•... 127
• REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS .•.. 127
ABSCESSOS E NEUROCISTICERCOSE
ESPECTROSCOPIA DE PRÓTONS DO ENCÉFALO
Abscessos e neurocisticercose são incluídos no
mesmo capítulo por apresentarem padrão espectral
semelhante.
A espectroscopia de prótons por ressonância
magnética (EPRM)permite o estudo não-invasivo das
lesões císticas intracranianas, podendo ser útil no
diagnóstico diferencial entre elas.' Um padrão espec-
trai característico pode ser observado nos abscessosintracranianos, o que permite diferenciá-Ios das neo-
plasias com degeneração cística-necrótica (Fig. 9-1A
a 0):1-3
1. Aminoácidos do citosol (aa) (0,9 ppm)
Aminóacidos do citosol são encontrados ape-
nas no abscesso piogênico, não sendo demons-
trados na EPRM in vivo dos tumores intracrania-
nos com degeneração cística/necrótica, sendo
considerados marcadores de abscesso.' Grand
et aJ.3 encontraram aa do cito sol em 95% dos
abscessos estudados. A especificidade desse a-
chado para diagnóstico de abscesso cerebral
chega a 100%P
Os aminoácidos do citosol podem ser eviden-
ciados com tempo de eco (TE) bem alto (Fig.
b
d
Fig. 9-1. (a e b) Abscesso intracraniano com realce anelar de contraste (a) T1 com godolínio e (b) halo periférico
••
hipointenso em T2. Padrão espectral típico de abscesso é observado nas figuras (e) (TE = 270 ms) e (d) (TE = 135 ms),
I observando-se nesta, inversão dos picos de lactato, alanina e aminoácidos. (Com permissão de AjNR Burtscher I,
Holtas S. In vivo proton MR spectroscopy of untreated and treated brain abscesses. AjNR 1999; 20: 1049-53.)
INFECÇÕES Capítulo 9
9-1 C) ou com TE baixo (25 - 30 ms)." poden-
do, neste caso, ser confundidos com o pico de
lipídeos. O uso de TE = 144 ms (em aparelho
GE ou 135 ms em aparelho Siemens) permite
inverter o pico dos arninoácidos abaixo da li-
nha de base (Fig. 9-10), diferenciando-os dos
.lipídeos, os quais podem ocorrer tanto em
tumores quanto em abscessos.êê>?
2, Acetato (1,92 pprn) e Succinato (2,4 ppm)
Acetato e succinato também são considerados
específicos para a distinção entre abscesso
cerebral e tumores císticos/necróticos, pois
não têm sido demonstrados na análise espec-
trai destes últimos.'
Grand et aP encontraram acetato em 88% e
succinato em 33% dos abscessos intracrania-
nos estudados.
3. Lactato (1,3 pprn)
É um metabólito inespecífico que resulta da
glicólise anaeróbia, estando presente na maio-
ria das lesões císticas intracranianas.?
Porém, enquanto apenas lactato e lipídeos
são encontrados no interior de tumores com
degeneração cística/necrótica (Fig. 9-2A a F),
na análise espectral do conteúdo dos absces-
sos e na neurocisticercose encontramos tam-
bém aminoácidos, acetato e succinato.ê+?
4. Lipídeos (0,9-1,3 pprn)
Indicam necrose.
Ocorrem em abscessos, tumores e desmielini-
zações agudas.
5. Alanina (1,4 ppm)
Não é específica de abscesso, ocorrendo tam-
bém nos meningiornas.
6. Naa, Cr, Co
Os metabólitos cerebrais usuais (Naa, Cr eCo)
estarão ausentes na cavidade dos abscessos, a
menos que haja contaminação pelo parênqui-
ma ao redor.
Portanto, os metabólitos considerados específi-
cos para diagnóstico do abscesso cerebral são os
aminoácidos do citosol, acetato e succinatoY·10-28
O local ideal para posicionamento do voxel é no
interior da cavidade do abscesso, pois é aí que
encontramos evidência do metabolismo bacteriano
(Fig. 9-1A).1.2
A EPRM é também capaz de avaliar a resposta
ao tratamento nos abscessos intracranianos, mos-
trando alterações precocemente enquanto a RMC
permanece estável. I Com o tratamento adequado,
acetato e succinato geralmente desaparecem com
cerca de 1 semana, podendo persistir pico de lacta-
to (Fig. 9-3).1
••
a
b
d
c
Fig. 9-2. Paciente do sexo masculino, 48 anos, com paralisia facial à esquerda há 1 mês. (a e b) Axial e coronal T1 com
contraste mostram lesão expansiva com captação anelar, frontal direita. Diagnóstico: GBM. (e e d) A análise espectral
_
da porção central do tumor mostra redução dos metabólitos cerebrais usuais e apenas pico exuberante de lipídeos e
lactato (seta).
e f
Fig. 9-2 (Cont.). (e e f) A análise patológica confirma o diagnóstico de GBM: (e) células formando coroa ao redor dos
vasos e (f) formações glomerulóides (enovelados de vasos) são evidenciadas.
Fig. 9-3. Espectroscopia obtida cerca de 10 dias após iniciada antibioticoterapia. Apenas lactato é evidenciado. (Com
permissão de AJNR').
HIDATIDOSE
Com o voxel posicionado no interior da lesão
podemos encontrar: 19.20
• J, Naa, Cr, Co.
• i lactato e alanina.
• i acetato, piruvato, succinato.
TUBERCULOMA
Nos pacientes que apresentam lesão focal intra-
craniana com sinal hipointenso nas imagens em Tb
em que o diagnóstico diferencial entre tuberculorna
e linforna se faz necessário, a espectroscopia de pró-
tons pode ser bastante útil, já que o método alterna-
tivo para diagnóstico - a cultura de material de bióp-
sia - é invasivo e leva cerca de 6 a 8 semanas." Este é
um exemplo de como a EPRM pode influenciar o
manejo de pacientes com lesão focal intracraniana."
Algumas características bioquímicas podem per-
mitir o diagnóstico não-invasivo do tuberculoma+-"
• Tuberculornas intracranianos são caracterizados
por um padrão espectral que envolve primaria-I
mente lipídeos de cadeia longa, com pico entre
0,9 e 1,6 ppm, associado a praticamente ausên-
ESPECTROSCOPIA DE PRÓTONS DO ENCÉFALO
cia de todos os metabólitos cerebrais normal-
mente encontrados (Figo9-6A a H)o20,n,23No lin-
fama, por outro lado, além do pico de lipídeos,
aumento importante da colina é observado (Figo
9-7A a K)o
a b
c d
_
figo 9-4. Paciente do sexo feminino, 9 anos, com quadro de mastoidite. (a e b) T1 com Gd axial e coronal mostram
• lesão cerebelar direita com captação anelar de contraste; (c) discreto edema perilesional na seqüência FLAIR e (d) sinal
hiperintenso nas imagens pesadas em difusão bastante típico de abscesso piogênico.
a b
d
Fig. 9-5. (a) Glioblastoma multiforme hipointenso em T1' (b) com captação anelar de contraste e (e) edema perilesional
em T2. (d) A lesão apresenta sinal hipointenso nas imagens pesadas em difusão.
••
ESPECTROSCOPIA DE PRÓTONS DO ENCÉFALO
Fig. 9-6. Paciente do sexo masculino, 54 anos, HIV + há 4 anos; em tratamento para toxoplasmose cerebral há 6
meses, sem melhora - suspeita de BK. (a) A RMC mostra múltiplas lesões com captação anelar e nodular de contraste
e (b, c e d) edema perilesional na difusão, T2 e FLAIR. (e) 7. A espectroscopia da lesão com mapa para a relação Co/Cr
obtida com TE = 144 ms mostra importante pico de lipídeos (seta); 2. comparar com a curva normal contralateral. (f) O
mapa metabólico para lipídeos e (g) a curva mostram aumento de lipídeos na lesão (seta). (h) O estudo perfusional
demonstra hipoperfusão (seta), esperada nas lesões inflamatórias .
••
a
b
c d
Fig. 9-7. Paciente do sexo feminino, 49 anos com alteração de comportamento, do equilíbrio e dislalia há vários dias.
(a) Sagital e (b) axial FLAIR mostram múltiplas lesões com sinal hiperintenso no tronco cerebral, cerebelo e no centro
senti-oval. (c e d) Axial T1 com contraste mostra lesões captantes no hemisfério cerebelar direito e no braço da ponte e
centro semi-oval bilateralmente. -
e
9
f
h
Fig. 9-7 (Cont.). (e e f) A análise espectral da lesão
cerebelar direita revela importante pico de colina
associado a pico de lipídeos e lactato (seta), bem como
redução do Naa e da creatina. (g e h) A espectroscopia do
hemisfério cerebelar contralateral é oferecida para
comparação. A análise histopatológica confirma o
diagnóstico de linfoma: (i) reticulina ao redor dos vasos e
entre as células neoplásicas; (j) arranjo angiocêntrico das
células do linfoma; (k) proliferação de células linfóides
difusamente ao redor dos vasos.
INFECÇÕES Capítulo 9
ENCEFALlTES
Encefalites podem produzir extensas anomalias
de sinal no parênquima encefálico, tornando difícil
o diagnóstico diferencial com doenças metabólicas
e processos neoplásicos infiltrativos.
De modo geral, as encefalites são caracteriza-
das por:
• -.I- Naa e Naa/Cr - esta redução pode ser mais
acentuada na fase crônica das encefalites,
podendo haver recuperação gradual dentro de
1 ano.>'
• -.I- Cr.
• i Co, Co/Cr - aumento exuberante da colina e
da relação Co/Cr pode ser observado nas ence-
falites, notadamente por herpes vírus, devido à
acentuada infiltração de rnacrófagos.ê> Neste
caso, o padrão espectral pode lembrar o de
uma lesão neoplásica (Fig. 9-8A e B). Aumento
associado do rnio-inositol ajuda a sugerir infec-ção.
• i Mi, Mi/Cr - é achado comum nas encefalites,
estando relacionado com a gliose.
• i Lactato.
• i Lipídeos.
• Pico de alanina pode ocorrer.
• i Glx (glutarnina e glutamato) pode ser eviden-
ciado.
o parênquirna contralateral de aparência nor-
mal à ressonância magnética convencional (RMC)
pode mostrar alterações (-.I- Naa/Cr, i Co/Cr, i Mi/Cr)
devido à natureza global do cornprometimento.ê'
As alterações espectrais encontradas na encefali-
te pelo citomegalovírus podem resultar diretamente
da encefalite viral e/ou de encefalopatia hipóxica-
isquêrnica antiga."
Enquanto as encefalites virais agudas (por
exemplo, herpética) se caracterizam por muito lipí-
deo e lactato, nas encefalites crônicas, como Ras-
mussen, mais do que lipídeos e lactato há predomí-
nio da perda neuronal/axonal e gliose."
SíNDROME DE REYE
É um quadro tóxico-viral que ocorre em crianças
após virose do trato respiratório alto e está relacio-
nado com a ingestão de ácido acetilsalicílico (AAS).
O quadro é de insuficiência hepática aguda,
hepatomegalia, vômitos e encefalopatia."
A ressonância convencional pode mostrar inici-
almente edema inespecífico na substância branca
profunda do cérebro. Necrose cortical laminar e
evolução para atrofia cerebral são comuns."
A esp~ctrosco~i~ da substância branca p.arietal ••
e/ou do cortex occipital demonstra como pnncipal
ESPECTROSCOPIA DE PRÓTONS DO ENCÉFALO
-
a
b
Fig.9-8. Paciente do sexo masculino, 47 anos, convulsões há 3 anos; agora com hemiparesia à direita e convulsões
focais na face à esquerda. PCR positivo no liquor para herpes vírus. (a) A lesão tem aspecto infiltrativo e sinal
hiperintenso na seqüência FLAIR, acometendo notadamente o lobo temporal e a ínsula à esquerda. (b) A
espectroscopia mostra redução do Naa e da Cr associada a aumento da cal ina (seta). Processos infecciosos podem
cursar com aumento da colina. Há também aumento de Glx e pico sugestivo de lactatollipídeo à direita do Naa.
alteração o aumento de Glx, devido ao aumento da
glutamina, sugerindo que a encefalopatia seja indu-
zida por hiperarnonemia." O pico de Glx é mais
bem evidenciado com TE bem curto (25 - 30 ms) e a
quantificação pode ser feita comparando a altura do
pico de Glx com a do Naa - se maior do que um ter-
ço da altura do Naa, há aumento de Glx.4
Outras alterações descritas compreendem:
• Naa/Cr normal ou reduzida.
• Cr - pode estar reduzida.
• Co/Cr e MiJCr geralmente normais.
• Pode haver redução do Mi.
• Pico de lactato - é comum.
• Pode haver lipídeos.
INFECÇÕES Capítulo 9
SIDA
Demência relacionada com a SIDA
A EPRM tem-se mostrado útil no diagnóstico
precoce da encefalopatia pelo HIY,:Í7podendo ser
usada para avaliar o comprometimento cognitivo e
sua gravidade, mostrando alterações quando a res-
sonância magnética convencional (RMC) ainda é
normal.27·30
A EPRM tem papel na avaliação da presença,
magnitude e progressão do envolvimento cerebral
no paciente HIVEB.31,32Cerca de 20% dos pacientes
HIVEBcom RMCe têm alteração na EPRM.20
No paciente HIVEBa EPRM pode mostrar altera-
ções:
• No paciente ainda assintornático - estudos mos-
tram diferenças espectrais significativas entre pa-
cientes HIVEBassintomáticos e controles HIVe.
• No paciente sintomático com comprometimen-
to cognitivo, diretamente relacionadas com a
severidade do quadro,
Para avaliação do quadro dernencial, podemos
estudar:
1. Tálamos - estudos sugerem que a substância
cinzenta subcortical apresenta elevada carga
viral.32
2. A substância branca frontal.
3. O córtex occipital- a demência do HIV é pron-
tamente diagnosticada pela análise da subs-
tância cinzenta."
Achados.P
NO PACIENTEHIVEBASSINTOMÁTICO:
i Mi na substância branca frontaJ33,34
i Co no tálamo
NO PACIENTEHIVEBCOM DEMÊNCIA:
Além das alterações observadas no paciente HIVEB
assintomático, ocorre também redução do Naa ta-
lâmico.
Portanto, o aumento da Co no tálamo é visto
precocemente na doença, quando o paciente ainda é
assintomático.ê'r" Sua detecção independe da pre-
sença e severidade dos sintomas, precedendo a redu-
ção do Naa talâmico, Por outro lado, a redução do
Naa talârnico só ocorre no paciente com comprome-
timento cognitivo severo, estando relacionada com
a presença e severidade dos sintomas, ou seja, com a
medida do comprometimento cognitivo global. Alte-
rações espectrais semelhantes às da demência de
Alzheimer podem ser vistas na substância branca
frontal e córtex occipital desses pacientes."
Logo, no paciente HIVEBa EPRM pode mostrar
alterações antes que estas sejam vistas à RMC e a
tempo de o paciente se beneficiar do tratamento.
A EPRMtambém pode ser usada para monitorar
a eficácia terapêutica e detectar resistência ao trata-
mento.21,25,27,35
É interessante observar que na SIDAo modo de
aquisição da doença não parece afetar o padrão
espectral."
Encefalite pelo vírus HIV
Nos pacientes HIVEB,a espectroscopia de pró-
tons pode ser útil na tentativa de diferenciar encefa-
lite pelo HIV das alterações da leucoencefalopatia
multifocal progressiva (LEMP),A análise da substân-
cia branca frontal pode demonstrar (Fig. 9-9):
• J, Naa, Naa/Cr.
• i Co.
• iMi.
• "Marker peaks" (MP).
Ao contrário da encefalite pelo HIY,onde tipica-
mente não encontramos lipídeos e lactato, na LEMP
é comum haver aumento significativo desses meta-
bólitos (Fig. 9-1 OA).A substância branca de aparên-
cia normal à RMC também pode mostrar alterações
(Fig. 9-1OB),
" :', 1111 !j~,
Fig. 9-9. Paciente do sexo masculino, 51 anos, HIVEll, com alteração de comportamento há 2 anos, Notar o aumento da ••
colina e do mio-inositol na análise espectral das lesões frontais, Não há evidência de lactato.
a
b
fig.9-1O. Paciente do sexo feminino, 20 anos, HIV$ com LEMP,apresentando torpor, paresia no membro superior
direito e convulsões há 1 mês. (a) Há lesões confluentes, com sinal hiperintenso em T2, predominantemente
posteriores, cuja espectroscopia mostra aumento de lipídeos e lactato (seta), redução do Naa e aumento da colina. Há
também pico entre 2,1 e 2,6 ppm devendo corresponder a "marker peaks" (setas duplas). (b) A anál ise da substância
branca de aparência normal mostra redução do Naa e aumento da colina.
Lesões focais da SIDA
A EPRM pode ser capaz de estabelecer o diag-
nóstico definitivo da lesão focal, diferenciando to-
xoplasmose, linfoma, LEMP e criptococoma, evitan-
do a necessidade de biópsia."
A acurácia da EPRM no diagnóstico diferencial
das lesões cerebrais focais na SlDA é de cerca de
94%.37
Toxoplasmose
Na análise espectral das lesões da toxoplasmo-
se, os metabólitos cerebrais usuais (Naa, Cr, Co e Mi)
estão bastante reduzidos ou praticamente ausen-
tes."
O que chama atenção é um pico bem exuberan-
te de lipídeos, podendo haver lactato associado.ê'
(Fig. 9-11A a H).
A EPRM é muito útil no diagnóstico diferencial
entre toxoplasmose e linfoma, podendo apresentar
••
acurácia em torno de 100% para o diagnóstico de
toxoplasmose. Em alguns casos porém, importante
aumento da colina é observado na lesão devido ao
processo inflamatório e gliose, dificultando a distin-
ção com linfoma (Fig. 9-12A a J).
Linfoma
A acurácia da EPRM para diagnóstico do linfo-
ma pode chegar a 75%. O que caracteriza o espectro
é o aumento dos níveis de lipídeos e lactato, bem
como da colina, associado à redução do Naa, Cr e
mio-inositol (Fig. 9-7A a F).21
Na toxoplasmose, por sua vez, os níveis de coli-
na estão tipicamente reduzidos (Fig. 9-11 F).
Portanto:
VOXEL- na lesão
ACHADOS:
• 1Naa, Naa/Cr.
• 1Cr, lMi.
• ii Co, Co/Cr e Co/Naa.
• i lipídeos .
• i lactato.
• MPe.
INFECÇÕES Capítulo 9
d
a
9
Fig.9-11. HIVEt>,há 1 mês com convulsões. (a) Lesão focal hipointensa em T1, íb) com realce anelar de contraste, na
região talamocapsular à esquerda. (c) A lesão apresenta sinal isointenso ao parênquima nas seqüências em T2' (d) e
FLAIRi há edema perilesional. (e e f) A espectroscopia multivoxel mostra significativo pico de lipídeos (seta), associado
à redução dos metabólitos cerebrais usuais,típico de toxoplasmose cerebral. (g e h) O estudo perfusionaldemonstra
hipoperfusão na lesão quando comparamos com o parênquima contralateral, esperada na toxoplasmose .
••
a
c
Fig.9-12. Paciente do sexo masculino, 36 anos HIV@, com toxoplasmose cerebral, apresentando confusão mental,
cefaléia e hemianopsia à direita. Observar a redução das dimensões da lesão em 2 meses com o tratamento (a-1S/julho
x b-06/setembro - Te com contraste). (e) A lesão occipital é isointensa nas seqüências T1' (d) FLAIR, (e) T2 (i) e pesada
_
em difusão e circundada por edema. (g e h) Observar a captação nodular de contraste. (I) A análise espectral mostra
• importante pico de lipídeos (seta) associado à redução dos níveis de Naa e Cr. Notar também o aumento da colina e
das relações Co/Naa e Co/Cr, que pode ser observado nos processos inflamatórios/infecciosos.
INFECÇÕES Capítulo 9
i
Fig. 9-12 (Cont.). (J) Não há evidência de hiperperfusão na lesão, usual na toxoplasmose.
Neste caso, a acurácia diagnóstica da EPRM é de
cerca de 83%.
A análise da substância branca afetada pode
demonstrar (Fig. 9-10A):
Enquanto o aumento da colina pode ser visto
nas lesões da LEMPe do linforna, o aumento associa-
do do rnio-inositol deve sugerir LEMP.
A substância branca de aparência normal tam-
bém pode mostrar alterações indicativas de LEMP
subclínica com ou sem infecção direta pelo HIV
associada (Fig. 9-108):38
• 1Naa, Naa/Cr.
• i Cr, Co, Mi.
• 1 elx.
LEMP
• 1Naa, Naa/Cr.
• ii Co. Co/Cr.
• ii Mi, MilCr (ou não).38
• MPEt1.
• Lipídeos (80% dos casosl."
• Lactato (75% dos casos).38
• 1elx.
Cripto cocoma
Nesta lesão é comum haver redução de todos
os metabólitos cerebrais normais e aumento dos
lipídeos.
••
••
INFECÇÕES Capítulo 9
CREUTZFELDT-JAKOB
Creutzfeldt-Jakob (CJ) é uma doença causada
por uma partícula viral não-convencional denomi-
nada príon, a qual não possui ácido nucléico. É
caracterizada por demência rapidamente progressi-
va que pode ser dificil de diferenciar da demência
de Alzheimer.'? A maioria dos pacientes têm entre
40 e 80 anos, podendo apresentar:
• Disfunção do neurônio motor superior.
• Abalos mioclônicos.
• Ataxia cerebelar.
• Alterações sensoriais.
• Confusão e comportamento inapropriado.
A ressonância magnética convencional (RMC)
pode ser normal ou evidenciar hipersinal bilateral
simétrico nas imagens em T2 e FLAIRnos núcleos da
base, tálarnos, córtex e substância branca periventri-
cular, com predileção occipital, tipicamente sem
realce de contraste."
Embora alguns autores''? não acreditem que as
alterações metabólicas sejam um achado precoce
na doença de Creutzfeldt-lakob, Bruhn et 01.41 de-
monstraram que a EPRM pode sugerir o diagnóstico
numa fase precoce, pela avaliação da substância
branca periatrial com TE de 30 ms.
As alterações observadas são semelhantes às
encontradas na doença de Alzheimer.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 7. Grand S, Sam-Lai E, Esteve F et ai. In vivo 1H ERM
of brain abscesses vs. necrotic brain tumors.
1. Burtscher I, Holtas S. In vivo proton MR Neurology 1996;47:846-8.
spectroscopy af untreated and treated brain 8. Harada M, Tanauchi M, Miyashi H, Mishitain H,
abscesses. AjNR 1999;20:1049-53. Kannuki S. Brain abscess observed by localized
2. Chang KH, Sang tC, Kim SH et aI. In vivo single protan magnetic resanance spectroscapy. Magn
voxel proton MR spectroscopy in intracranial cystic Reson Imaging 1994;12:1269-74.
masses. AjNR 1998;19:401-5. 9. Remy e, Grand 5, Lai ESet aI. 1H ERM of human
3. Grand S, Passaro e, Ziegler A et aI. Necrotic tumor brain abscesses in vivo and in vitro. Magn Reson
versus brain abscess: Importance of aminoacids Med 1995 ;34:508-14.
detected at 1H MR spectroscapy - initial results. 10. Dev R, Gupta RK, Poptani H, Ray R, Sharma S,
Radiology 1999; 213(3):785-93. Husain M. Role af in vivo proton magnetic
4. Khan T, Hallander M, Baker K et aI. Clinical utility resonance spectroscopy in the diagnosis and
of short and ultra-short TE proton spectroscopy for management of brain abscesses. Neurosurgery
evaluatian of CNS infectians. Presented at the 39th 1998;42:37-43.
Annual Meeting af the American Society of 11. Poptani H, Gupta RK, jain VK, Ray R, Pandey R.
Neuroradiology, Boston, April 2001. Cvstic intra-cranial mass lesians: Passible role of in
vivo MR spectrascapy in its differential diagnosis.
5. Silberstein M. H1 MR spectroscopy in Magn Reson Imaging 1995;13:1019-29.
differentiatian of brain abscess and brain tumor. 12. Martínez-Pérez I, Moreno A, Alonso J et aI.
Radiology 1998;847. Diagnasis of brain abscess by magnetic resonance
6. Grand S, Belle V, Sam-Lai E et aI. Differential spectrascapy. j Neurosurg 1997;86:708-13.
diagnosis between brain tumors and abscesses by 13. Ott D, Henning J, Ernst T. Human brain tumars:
means of in vivo 1H ERM (Abstract). Proceedings Assessment with in vivo protan MR spectroscopy.
of the Secand Meeting of the Society of Magnetic Radiolagy 1993;186:745-52 . ••Resonance. Berkeley, eA: Society of Magnetic 14. Demaerel P,van Hecke P,van Oostende S et ai.Resonance, 1994, p 128. Bacterial metabolism shawn by magnetic
Capítulo 10
NEOPLASIAS INTRACRANIANAS
• PADRÃO ESPECTRAL DOS TUMORES .. 130
• APLICAÇÕES DA ESPECTROSCOPIA
NOS TUMORES ENCEFÁLICOS 133
• Diferenciar lesão neoplásica x
não neoplásica 133
• Sugerir o tipo histológico 142
• Diferenciar neoplasia primária x
metástase 151
• Sugerir o grau tumoral 151
• Indicar o local ideal para biópsia. 153
• Avaliar a extensão tumoral 153
• Avaliar a progressão tumoral 153
• Avaliar a resposta terapêutica 153
• REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 163
ESPECTROSCOPIA DE PRÓTONS DO ENCÉFALO
A cada ano, 15.000 novos pacientes são diag-
nosticados com tumor cerebral primário nos Esta-
dos Unidos.I-? sendo os gliomas o tipo histológico
mais prevalente.
A ressonância magnética convencional (RMC)
com contraste é o método de imagem de escolha
para diagnóstico, estadiamento local e avaliação
pós-tratamento." A aquisição da imagem volumétri-
ca 3D T I com contraste pode ser bastante útil para o
neurocirurgião (Fig. 10-1 ).4
Porém, apesar de valiosa para demonstrar re-
giões em que a quebra da barreira hematencefálica
(BHE) tenha ocorrido, a RMC não oferece especifici-
dade tecidual, havendo situações nas quais a ima-
gem é de difícil interpretação. Um exemplo disso é
o aparecimento de uma nova área captante de con-
traste num tumor irradiado.
A espectroscopia de prótons por ressonância
magnética (EPRM) oferece uma "biópsia virtual" das
lesões intracranianas," pois permite avaliar, de modo
não-invasivo, os metabólitos no tecido de interesse,
oferecendo informação a respeito da composição da
lesão,s'34 podendo aumentar a especificidade diag-
nóstica quando associada à ressonância magnética
convencional (RMC), com significativo impacto sobre
o diagnóstico e o tratamento do paciente.3s-38
Uma abordagem multifuncional (difusão + per-
fusão + EPRM) aumenta ainda mais a capacidade de
caracterização das lesões intracranianas.O>
Hoje em dia, a técnica de espectroscopia mais
usada para avaliação das neoplasias intracranianas é
a multivoxel com tempo de eco (TE) intermediário
(144 ms).4.39-41Com a técnica multivoxel é possível:
_ Fig. 10-1. A imagem 3D do encéfal~~~e:ece informação
anatômica útil ao neurocirurgião.
• Avaliar os vários componentes da lesão simulta-
neamente, mapeando a heterogeneidade turno-
ral, identificando na mesma lesão áreas de maior
e menor atividade tumora!.
Nas lesões infiltrantes, a atividade tumoral pode
ser demonstrada além da área de realce identifi-
cada na RMC com gadolínio.42,43
• Obter uma referência interna para compara-
ção.3.44
• Obter imagem espectroscópica, isto é, um mapa
dos metabólitos no local da lesão e no parênqui-
ma ao redor."
• Utilizar pequeno tamanho de voxel (1crnê), re-
duzindo o efeito de volume parcial.'
O tempo de eco (TE) intermediário (144 ms) é o
ideal para demonstrar o aumento da colina (Co), prin-
cipal alteração metabólica nas lesões tumorais.v="
Entretanto, o uso de um TE curto (30 ou 35 ms) per-
mite a detecção do mio-inositol (Mi), que pode ser
útil paragradação da neoplasia.ê"?'
Além das técnicas "single" e "multivoxel" 2D,
recentemente alguns centros vêm realizando espec-
troscopia multivoxel tridimensional (EPRM 3D) que
permite o estudo nos 3 planos (x, y e z) e, portanto,
avaliação de um volume considerável do parênqui-
ma encefálico. Apesar das suas grandes vantagens,
a imagem espectroscópica tridimensional não tem
sido amplamente utilizada para estudo do cérebro,
devido à ausência de softwares comercialmente dis-
poníveis para aquisição e análise dos dados.'
A EPRM para estudo das neoplasias intracrania-
nas pode ser feita antes ou após a administração
endovenosa do contraste. Se dispomos apenas da
espectroscopia de prótons (EP) "single voxel'', o ideal
é posicionar o voxel no local da anomalia perfusional
identificada após a injeção dinâmica do gadolínio.
PADRÃO ESPECTRAl DOS TUMORES
O padrão espectral dos tumores intracranianos
pode variar com o tipo histológico e com o grau de
malignidade.25,46-49
Classicamente observamos:
1. Redução do Naa e da relação Naa/Cr
A redução do Naa e da relação Naa/Cr é tipica-
mente observada nos tumores, indicando re-
dução da viabilidade e do número de neurõ-
nios (Fig. 10-2A a E).
Se o Naa é normal, tumor é improvável.ê? ex-
ceto:
• Nos gliomas de baixo grau, nos quais o
padrão espectral pode ser semelhante ao do
parênquima norma!. 51
• Nos tumores infiltrativos, no quais uma rela-
tiva preservação do Naa pode ser observada
(Fig.1O-3A e E).52
NEOPLASIAS INTRACRANIANAS Capítulo 10
a
c
b
d
e
Fig. 10-2. Lesão expansiva na ponte (a) hipointensa em T1' (b) com discreta impregnação de contraste. (c e d) Axial
T1 com Gd e T2 demonstram a lesão pontina. (e) A análise espectral mostra acentuado aumento da col ina (seta) e
importante redução do Naa e Cr, compatíveis com a natureza neoplásica da lesão.
••
ESPECTROSCOPIA DE PRÓTONS DO ENCÉFALO
2. Redução da Cr
A redução da creatina pode ocorrer (Fig.l 0-2E).
3. Aumento da Co e das relações Co/Naa e Co/Cr
A colina é o principal metabólito a ser avalia-
do nas lesões neoplásicas. O aumento da coli-
na está relacionado com maior "turnover" da
membrana celular e maior densidade celular.v'
ocorrendo como resultado da proliferação de
células tumorais.>'
De modo geral, os maiores níveis de colina
ocorrem nos gliornas graus 2 e 3 (Fig. 10-4A a
D), enquanto no glioblastoma multiforme (GBM)
devido à presença de necrose, os níveis de coli-
na podem ser bem menores.' De fato, a colina
pode estar reduzida no GBM quando o espec-
tro é obtido na área de necrose tumoral.t>'
Para evidenciar o aumento da colina, é impor-
tante incluir o máximo da parte sólida da lesão
no voxel (Fig. 10-5 A a L).
O aumento das relações Co/Cr e Co/Naa é bas-
tante indicativo da natureza neoplásica da
lesão (Fig. 1O-6A a G).3
4. Pico de Lactato
Pico de lactato está diretamente relacionado
com O grau das lesões neoplásicas, sendo maior
nos tumores de maior grau (Fig. 1O-7A a C).4
a
d
5. Lipídeos
A presença de lipídeos é forte indicador de
necrose tecidual.v sendo observados em tu-
mores (Fig. 10-8A a G), processos inflamatóri-
os e abscessos. Também ocorrem nas lesões
desmielinizantes agudas, indicando quebra da
bainha de mielina.
6. Mio-inositol
A avaliação da relação Mi/Cr oferece informa-
ção sobre o grau da lesão neoplásica.f Geral-
mente esta relação é maior nos tumores de
baixo grau do que nos de alto grau (Figs. 10-9A
a 10-10F).
7. Glutamina e Glutamato (Glx)
Glx e Mi são metabólitos mais bem avaliados
com TE = 30 rns.>?
A quantificação do pico de Glx pode ser feita
comparando-se com a altura do pico do Naa
(análise semiquantitativa): se a altura do pico do
Glx é maior que um terço da altura do pico do
Naa, podemos considerar que haja aumento de
Glx.5!
Exceto nos meningiomas, nos quais o pico de
glutamina pode ser demonstrado, aumento
b
e
Fig. 10-3. Paciente do sexo feminino, 64 anos, apresentando convulsões e confusão mental há 2 semanas. (a) Axial T1'
••
(b) e T2 mostram lesão de aspecto infiltrativo occipital esquerda. (c) Na espectroscopia, o aumento de lipídeos (seta) é
evidenciado, sugerindo necrose. Há relativa preservação do Naa. (d) A lesão apresenta realce irregular de contraste,
(e) e o estudo perfusional confirma a natureza neoplásica da lesão, evidenciando hiperperfusão, o que sugere alto grau.
NEOPLASIAS INTRACRANIANAS Capítulo 1 C
a b
c d
Fig. 10-4. Astrocitoma anaplásico estendendo-se ao corpo caloso. (a) hiperintenso na seqüência FLAIR; (b) captante de
contraste. (e e d). Acentuada elevação da colina é evidenciada na análise espectral (seta). Há também redução do Naa e da
creatina.
importante de Glx deve sugerir lesão não-neo-
plásica.>'
• lnfecção/Encefalites (Fig. 10-11A a G).
• Infarto.
• Encefalopatia hepática.
• Deficiência de Ornitina Transcarbamilase.
APLICAÇÕES DA ESPECTROSCOPIA NOS
TUMORES ENCEFÁLlCOS
Diferenciar lesão neoplásica x não
neoplásica47•58
A EPRM pode ser capaz de diferenciar lesões
com aspecto semelhante à RMC (Figs. 9-1 e 9-2),
apresentando acurácia de 95 a 100% na distinção
entre lesão neoplásica e não neoplásica, aumentan-
do a especificidade diagnóstica quando associada a
RMC.
A colina (Co) é considerada o marcador mais
específico de neoplasia intracraniana. Aumento da
Co e da relações Co/Cr e Co/Naa é bastante sugesti-
vo de lesão neoplásica.
MC Knight et ai.,59 num estudo de 58 lesões neo-
plásicas por EPRM3D com TE = 144 ms, demonstra-
ram que uma relação Co/Naa > 2,0 apresenta sensibi-
lidade de 96% e especificidade de 70% para sugerir
lesão tumoral x não tumoral, Usando um valor de 2,5
para esta relação, a sensibilidade para detecção turno-
ral cai para 90%,porém a especificidade aumenta para
86%!
Entretanto, nem sempre o espectro obtido é ••
específico de uma única patologia, de modo que o
ideal é associar os métodos de imagem (TC + RMC
L.)rC\.......1 f\.v.)\.......vr 11\ UC I f\.V I VI'I.) UV LI'I\.......C'1\LV
e
Fig. 10-5. Paciente com GBM, apresentando lesão frontal direita, com realce anelar de contraste (a-Ax T1 Gd) e (h)
edema perilesional. A análise espectral realizada na parede da lesão (c e d) mostra, além do pico de lipídeos e lactato
(seta), aumento da colina (e e f). Outro paciente do sexo masculino, 48 anos, com paralisia facial à esquerda há 1 mês,
também apresentando lesão frontal direita com realce anelar de contraste (e). Quando a análise espectral é realizada
na porção central da lesão (e e f) observamos redução de todos os metabólitos cerebrais usuais, inclusive da colina e
apenas pico exuberante de lipídeos e lactato (seta), usual em lesões com muita necrose.
a
c
-
b
d
NEOPLASIAS INTRACRANIANAS Capítulo 10
9 h
k
Fig. 10-5 (Cont.). (g) A porção central da lesão apresenta sinal hipointenso nas imagens pesadas em difusão e (h) o
estudo perfusional mostra halo periférico de hiperperfusão indicando lesão neoplásica. (i-I) A análise patológica
confirma o diagnóstico de GBM. (i) Células formando coroa ao redor dos vasos. (j) Formações glomerulóides
(enovelados de vasos) são evidenciadas. (k) Núcleos hipercorados pela cromatina e várias figuras de mitose são
observados (setas). (I) A interface entre o tumor e a necrose é demonstrada (setas).
••
ESPECTROSCOPIA DE PRÓTONS DO ENCÉFALO
c
ba
d
e f
Fig. 10-6. Paciente do sexo masculino, 58 anos com sintomas de hipertensão intracraniana e emagrecimento. (a) A
RMC mostra lesões ovaladas, hipointensas em T1, (b) com realce anelar de contraste, (c- Axial T2 e d- Axial FLAIR) e
edema perilesional. Tumor? Abscessos? (e e f) A espectroscopia de prótons mostra pico de lipídeos e lactato (seta)
associado a aumento dos níveis de colina e das relações Co/Cr e Co/Naa, indicando lesão neoplásica. (g) O estudo
_ perfusional mostra hiperperfusão, confirmando a natureza neoplásica da lesão.
NEOPLASIAS INTRACRANIANAS Capítulo 10
a b
c
Fig. 10-7. Diagnóstico de GSM. (a) Volumosa lesão expansiva hipointensa em T11 (b) com captação irregular de
contraste frontotemporal direita. (c) Importante redução do Naa e da Cr associada a significativoaumento da colina e
pico de lactato e lipídeo (seta) são evidenciados na análise espectral.
+ difusão + perfusão + EPRM) para aumentar a
confiabilidade diagnóstica (Fig. 10-12A a 1).
Situações especiais de difícil diagnóstico
que podem resultar numa espectroscopia
falso-negativa para tumor.
A) Lesões neoplásicas com muita necrose (CBM)
Neste caso, o pico de colina pode não ser evi-
denciado, tornando difícil o diagnóstico dife-
rencial com lesão inflamatória (abscessos)
(Fig. 10-5E e F).
PISTAS:
• Usar TE alto facilita a identificação do pico
de colina.
• Aminoácidos do citosol com pico em 0,9 ppm
são característicos de abscesso (Fig. 9-1).60-63
• A difusão é tipicamente restrita nos absces-
sos resultando em hipersinal, enquanto
tumores com degeneração necrótica terão
sinal iso/hipointenso (Figs. 9-4 e 9-5).63
• A perfusão é tipicamente baixa nos abscessos e
alta na maioria das neoplasias gliais (Figs. 10-5H
e 10-13).
B) Neoplasias de baixo grau
O padrão espectral das neoplasias de baixo
grau pode ser semelhante ao do parênquima
normal (Fig. 10-9C). Cuidado especial deve ser
tomado na avaliação de gliomas de baixo grau
em crianças muito pequenas, quando o valor
absoluto da colina no tumor pode ser menor do
que no parênquima normal contralateral, devi-
do à mielinização ativa, mas a relação Co/Naa
estará maior do que a contralateral.ê="
C) Lesões muito pequenas
Neste caso, uma grande quantidade de parên-
quima normal é incluída no voxel, obscurecen-
do a patologia subjacente, dificultando o
diagnóstico (Fig. 10-14).
Situações especiais de difícil diagnóstico
que podem resultar numa
espectroscopia falso-positiva para
tumor
Algumas lesões não-neoplásicas podem incitar"
a proliferação de células do sistema imune e de teci-
ESPECTROSCOPIA DE PRÓTONS DO ENCÉFALO
a
d
f
b c
e
9
Fig. 10-8. Metástase intraventricular (a) hiperintensa em T2, (b e c) captante de contraste, (d e e) A espectroscopia
mostraimportante aumento de lipídeos (seta), A análise histopatológica mostra (f) nódulos epiteliais e área mal definida
de necrose (seta) e (g) nódulos de células epiteliais (setas) e o limite com o parênquima normal (seta dupla),
••
NEOPLASIAS INTRACRANIANAS Capítulo 10
a
c
d
b
e
figo 10-9. Lesão neoplásica de baixo grau, temporal esquerda em paciente do sexo masculino, 51 anos, com cefaléia.
(a) Axial T1 com Gd e (b) T2. (c) Espectroscopia praticamente normal. Relação Mi/Cr = 1,14. (d) A lesão apresenta
hipoperfusão e (e) baixa celularidade e poucos vasos, confirmando o diagnóstico de astrocitoma de baixo grau .
••
ESPECTROSCOPIA DE PRÓTONS DO ENCÉFALO
a
d
b c
e f
figo 10-10. Linfoma com sinal baixo em TI e T2 (a e b): (e) captante de contraste. (d) A espectro mostra importante pico
de lipídeos à direita do Naa (seta). A relação Mi!Cr é 0,68. A análise histopatológica confirma o diagnóstico de linfoma.
(e) Coloração pela prata evidenciando reticulina ao redor das células e vasos. (i) Linfócitos anaplásicos ao redor do
vaso formando coroa perivascular.
do glial, resultando num padrão espectral indistin-
guível do das neoplasias."
A. Pseudotumor inflamatório.
B. Hematoma em organização.
C. Encefalite pelo herpesvírus tipo 6.
Trata-se de uma encefalite de evolução suba-
guda, em que uma lesão parenquimatosa que
lembra processo neoplásico infiltrativo associ-
ada a importante aumento de colina é obser-
vada (Fig. 10-11A a G).-
o aumento da colina nos processos inflamató-
rios está provavelmente relacionado com a
gliose, sendo comum aumento associado do
mio-inositol, o que pode ser usado como pis-
ta para distinção com neoplasia de alto grau.
O aumento significativo de Glx também é
mais característico de processos inflamató-
rios.
O estudo perfusional pode ser útil para diag-
nóstico diferencial.
1 -
NEOPLASIAS INTRACRANIANAS Capítulo 10
a
d
f
b
e
Fig. 10-11. Paciente do sexo
masculino, 47 anos, há 3 anos
iniciou convulsões. Agora com
hemiparesia à direita e crises focais
na face à esquerda. PCR positivo no
liquor para herpes. (a e b) Axial T1
mostra lesão de aspecto infiltrativo
no lobo temporal e ínsula à esquerda,
(c e d) não captante de contraste. A
lesão apresenta hipersinal nas
seqüências (e) em T2 e (f) FLAIR.
••
servaram essas imagens lineares em 50% das
placas e em nenhuma lesão tumoral avaliada.
Quando apenas as placas maiores que 1,5 cm
foram consideradas, todas mostraram as es-
truturas vasculares descritas acima.
O aumento da colina é, portanto, um acha-
do inespecífico, podendo também ocorrer
nas glioses, nos infartos e após radioterapia.
9
Fig. 10-11 (Cont.). (g) A espectroscopia mostra redução do aa e da Cr associada a aumento da colina (seta). Processos
infecciosos como a encefalite herpética, por exemplo, podem cursar com aumento da colina. Notar também aumento
do Glx (seta dupla). Aumento importante de Glx deve sugerir lesão não-neoplásica.
-
D. Desmielinização aguda fulminante
Há um subgrupo de pacientes com doença des-
mielinizante que apresenta quadro agudo ou
subagudo de déficit neurológico focal, mas que
não necessariamente desenvolveesc\erose
múltipla na sua forma plena.66 Na RMC as le-
sões desses pacientes tendem a ser solitárias,
grandes e com aspecto de massa, podendo
levar a biópsia ou ressecção cirúrgica67-72e até
mesmo a radioterapia, já que a análise patoló-
gica pode erroneamente sugerir neoplasia/f
Freqüenternente, a distinção entre uma placa
solitária de esc\erose múltipla e um gliorna
representa um desafio.
A análise espectral da placa aguda também
pode sugerir neoplasia, já que aumento de li-
pídeos, lactato e colina é observado (Fig, 10-
15A a C).
Nesses casos, algumas pistas podem ser
úteis:
• A relação Naa/Cr pode ainda estar preserva-
da na placa aguda, (Fig. 10-15C) diferente-
mente do que se espera nas neoplasias."
• A difusão é caracteristicamente restrita na
desmielinização aguda (Fig. 10-16A e B).
• No estudo perfusional do encéfalo, durante
a injeção dinâmica do contraste, estruturas
vasculares lineares, perpendiculares à su-
perfície ventricular podem ser vistas na le-
são desmielinizante solitária, aspecto não
observado tipicamente nas lesões tumorais
(Fig. 10-17 A a E),?4Este achado está relacio-
nado com a localização perivenular típica
destas desmielinizações.
Cha et ai.,74num estudo de 14 placas de esc\e-
rose múltipla e mais de 1.000 neoplasias, ob-
Sugerir o tipo histológico
Baseado no padrão espectral, pode ser possível
sugerir o tipo histológico da neoplasia. Uma abor-
dagem multifuncional pode aumentar a acurácia
diagnóstica.
A) LlNFOMA x GBM
EPRM - Se a análise da porção sólida do
tumor mostra aumento significativo de lipíde-
os, provavelmente trata-se de linfoma (Figs.
1O-18A a K e 10-19A a J).4,49
DIFUSÃO - A difusão pode ser semelhante em
ambos, apresentando-se hiperintensa (Fig.
1O-19H).45
PERFUSÃO- No estudo perfusional é comum
haver hipoperfusão nos linfomas (Figs. 10-
18H e 10-19J) e hiperperfusão nos glioblasto-
mas (Fig. 10-20).4
B) MENINGIOMA x SCHWANNOMA
EPRM - em ambos, os níveis de Naa e Cr são
praticamente zero, já que se trata de neoplasi-
as não-neuronais. Presença de Naa e Cr geral-
mente indica contaminação pelo parênquima
adjacente.v-"
Alanina45,49,75e glutarnina,"> embora não es-
pecíficos, são altamente sugestivos de rnenin-
gioma (Figs. 10-21A a 10-22D).
- -- - - --- -- --
NEOPLASIAS INTRACRANIANAS Capítulo 10
a b
c d
Fig. 10-12. Paciente do sexo masculino, 77 anos, apresentou convulsão há 1 semana. Vários focos hipointensos em T,
(a) e hiperintensos nas seqüências T2 (b) e FLAIR (e) sem realce de contraste no T, com Gd (d) são evidenciados junto
às margens posteriores dos ventrículos laterais, típicos de microangiopatia. Há também lesão maior, com características
de sinal semelhantes, córtico-subcortical, frontal à direita sugerindo lesão isquêmica. Porém, o aspecto levemente
arredondado desta lesão levantou dúvidas quanto à possibilidade de neoplasia.
-
ESPECTROSCOPIA DE PRÓTONS DO ENCÉFALO
9
e
h i
Fig. 10-12 (Cont.). A espectroscopia multivoxel com mapapara a relação Co/Naa (e) mostra aumento desta relação na
lesão, em comparação com o parênquima contralateral, confirmado pelas curvas (f), sugerindo neoplasia. É importante
lembrar, porém, que lesões isquêmicas subagudas/crônicas também podem apresentar aumento de colina. (g) No
estudo perfusional há aumento da perfusão na lesão em comparação com a substância - branca contralateral,
indicando neoplasia de alto grau. (h e i) A análise histopatológica da lesão mostra proliferação de células endoteliais na
parede dos vasos (h - maior aumento). Há muitos vasos na lesão e grande número de células (i - menor aumento). O
aspecto é de oligoastrocitoma anaplásico,confirmando portanto, o diagnóstico de neoplasia de alto grau, sugerido
_
pelas análises espectral e perfusional. (h e i- Cortesia da Drª Leila Chimelli.)
,.
NEOPLASIAS INTRACRANIANAS Capítu 10 10
a b
c d
figo 10-13. (a) Paciente com GBM, hipointenso em Tl' (b) com realce irregular, periférico de contraste (c) e edema ao
redor (axial T2)' (d) Hiperperfusão é observada nas margens do tumor.
••
ESPECTROSCOPIA DE PRÓTONS DO ENCÉFALO
a
b
Fig. 10-14. Paciente do sexo feminino, 59 anos, com parestesias nos membros, apresentando schwannoma cístico na
cisterna ponto-cerebelar esquerda, (a - cor T1 Gd) com realce anelar de contraste. (b) A análise espectral da lesão não
mostra alterações importantes, provavelmente devido à contribuição do parênquima normal incluído no voxel.
b
Fig. 10-15. Paciente do sexo feminino, 47 anos, com hemiparesia direita há 48 horas. Lesão solitária, com captação
••
anelar de contraste é observada à esquerda. (a)Axial T1' (b) coronal T1 com gadolínio (Gd). (c) A análise espectral da lesão
, • mostra aumento dos níveis de colina (observar que o pico da colina tem a mesma altura do pico do Naa) associado à
presença de lactato.
c
NEOPLASIAS INTRACRANIANAS Capítulo 10
a b
Fig. 10-16. Mesma paciente da Fig. 10-15. Placas agudas de esclerose múltipla tipicamente apresentam difusão restrita.
(a) FLAIR; (b) difusão.
a
d
b
e
c
Fig. 10-17. Placa sol itária de
esclerose múltipla, (a) com sinal
hiperintenso em T2, (b) hipointenso
em T1' (c) apresentando captação
irregular de contraste. (d) Perfusão
pré-Gd evidencia a lesão. (e) O
estudo dinâmico mostra imagens
lineares hipointensas de permeio à
lesão (setas) indicativas de vênulas. ••
(Com permissão de AJNR e de
Soonmee Cha et al.66)
a
b
c
Fig. 10-18. Paciente do sexo feminino, 49 anos
com alteração de comportamento, do equilíbrio e
dislalia há vários dias. (a) Sagital (b) e axial FLAIR
mostram múltiplas lesões com sinal hiperintenso
no tronco cerebral, cerebelo e centro semi-oval.
(c e d) Axial T1 com contraste mostra lesões
captantes no hemisfério cerebelar direito e no
braço da ponte e centro semi-oval bilateralmente.
(e e f) A análise espectral da lesão cerebelar mostra
importante pico de colina associado a pico de
lipídeos e lactato (seta), bem como redução do
Naa e Cr.
NEOPLASIAS INTRACRANIANAS Capítulo 10
9
k
h
o espectro dos meningiornas pode mostrar
apenas lipídeos.
Pico em 3,6 atribuído a fosfoinositídeos é
descrito nos schwannomas.'?
DIFUSÃO - Meningiomas têm tipicamente
sinal hiperintenso na difusão, o que não é
típico de schwannornas.f
PERFUSÃO - Bastante alta nos meningio-
mas (Fig. 1O-23A).
Não é tipicamente alta nos schwannomas
(Fig. 10-23B).
C) ADENOMA HIPOFISÁRIO x CRANIOFARIN-
GIOMA
Aumento importante de lipídeos em lesão
selar/supra-selar deve indicar craniofaringi-
orna."
Fig. 10-18 (Cont.). (g e h) Não há sinais de hiperperfusão
na lesão. A análise histopatológica confirma o
diagnóstico de linfoma. (i) Reticulina ao redor dos vasos
e entre as células neoplásicas. (j) Arranjo angiocêntrico
das células do linfoma. (k) Proliferação de células
Iinfóides difusamente ao redor dos vasos.
D) TUMORES NEUROECTODÉRMICOS PRIMI-
TIVOS (PNETS)
• PNETS costumam produzir significativo
aumento das relações colina/creatina e co-
lina/Naa, mais exuberante do que o obser-
vado nos astrocitornas e ependimomas.
Esta observação pode ser útil no diagnós-
tico diferencial pré-operatório dos tumo-
res de fossa posterior em crianças.'?
• PNETS tipicamente mostram elevação
dos níveis de glicína-mio-inositol, que
ressonam em 3,56ppm,76
E) ASTROCITOMA GEMISTOCÍTICO
A associação de aumento da colina e au-",
mento dos níveis de creatina pode sugerir
e
h
"i
figo 10-19. (a) Lesão expansiva
isointensa na seqüência em T2, (h e c)
captante de contraste, acometendo o
parênquima adjacente aos cornos
occipitais e infiltrando o esplênio do
corpo calaso. (d e e) Mapa metabólico
para lipídeos. A espectroscopia de
prótons mostra importante pico de
colina (setas vermelhas) e lipídeos (setas
amarelas) na lesão. (f e g) A lesão
apresenta sinal hiperintenso nas
seqüências FLAIR e (h) pesada em
difusão. (i e j) Linfomas tipicamente
apresentam hipoperfusão provavelmente
relacionada com a elevada relação
núcleo/citoplasrna das células.
NEOPLASIAS INTRACRANIANAS Capítulo 10
Fig. 10-20. GBM recidivado após RTe cirurgia. O estudo perfusional mostra significativa hiperperfusão.
o diagnóstico de astrocitoma gemistocíti-
CO.43
Diferenciar neoplasia primária x
metástase
• Naa e Cr ausentes ou praticamente ausentes é
sugestivo de lesão metastática (tumor de ori-
gem não-neuronall.v-"
• Knopp EA4acredita que se a análise espectral da
região peritumoral mostra aumento da colina,
provavelmente trata-se de infiltração relaciona-
da com neoplasia primária; por outro lado, se
não há aumento da colina provavelmente, tra-
ta-se de edema vasogênico relacionado com
metástase.
Sugerir o grau tumoraP3,32.78
A EPRM pode indicar com maior fidedignidade
o grau tumoral do que a biópsia às cegas, já que ava-
lia maior quantidade de tecido do que o que é 110r-
malmente obtido pela biópsia. Além disso, nem
sempre a biópsia é realizada na área de maior celu-
laridade tumoral, podendo subgraduar a lesão!'
Considera-se que a EPRMapresente sensibilidade
de 100%, especificidade de 86% e acurácia de 96% na
distinção entre neoplasias de alto e baixo graus."
Metabólitos úteis para estimativa do grau
tumoral:
A) Colina
Existe uma alta correlação entre a concentra-
ção de colina in vivo nos tumores cerebrais e
marcadores de proliferação tumoral in vitro.
Portanto, a avaliação da concentração de coli-
na in vivo é uma boa medida da atividade proli-
ferativa turnoral.ê+ No GBM, porém, esta rela-
ção pode estar prejudicada pela presença de
necrose!
Os níveis de colina estão relacionados com a
densidade celular. Maiores níveis de colina
ocorrem em tumores de maior grau (comparar
Figs. 10-4 e 10-9).
a b c
Fig. 10-21. (a) Meningioma da convexidade frontoparietal esquerda, com intensa captação de contraste. (b e c) A
análise espectral mostra redução dos picos de Naa e Cr, importante aumento da colina e pico à direita do Naa
podendo corresponder a lipídeo, lactato e/ou alanina (seta). Há também aumento de Glx (seta dupla). ••
ESPECTROSCOPIA DE PRÓTONS DOENCÉFALO
a b
d
c
Fig. 10-22. Paciente do sexo masculino,
32 anos, com meningioma angioblástico
recidivado após cirurgia. (a) Lesão
hipointensa em T" (b) captante de
contraste, junto ao hemisfério cerebelar
direito. (e e d) A análise espectral mostra
padrão semelhante ao observado na Fig.
10-21: importante redução do Naa e da
creatina, significativo aumento da
colina, pico à direta do Naa podendo
corresponder a lipídeo, lactato e/ou
alanina e aumento do Clx (seta).
b
_ ~g. 10-23. Nos meningiomas a perfusão é tipicamente alta (a) -Ax T1 Cd + CBV, diferentemente do que ocorre nos
schwannomas (h) -Ax e Cor T1 Gd + CBV.
B) Lactato
Há relação direta entre os níveis de lactato e o
grau da neoplasia, com maiores níveis encon-
trados em tumores de maior grau (Fig. 10-7A a
C).80
C) Lipídeos
São típicos de tumores de alto grau com
necrose (Figs. 10-8A a G e 10-1 OA a F), mas
também podem ocorrer em tumores de baixo
grau.
O) Naa e Cr
As maiores reduções de Naa e Cr ocorrem nos
tumores de maior grau (Comparar Figs. 10-7C
e 10-9C).
E) Mio-inositolInformação útil a respeito do grau turnoral
pode ser obtida usando TE curto (30-35 ms)
para avaliação do mio-inositol.v-" A relação
Mi/Cr é tipicamente mais alta nos tumores de
baixo grau (Fig. 10-9A a C) do que nos de alto
grau (Fig. 10-lOA a 0).52
Palasis." avaliando 75 crianças com neoplasi-
as intracranianas pela espectroscopia "single
voxel" (técnica PRESS e TE=35 ms), observou:
TUMOR Mi/Cr
J, GRAU ± 1,18
i GRAU ± 0,95
Indicar o local ideal para biópsia
Com a EPRM rnultivoxel é possível identificar a
área de maior aumento da colina e portanto maior
atividade tumoral, a qual representa o local ideal
para biópsia. A biópsia, realizada no local onde a
relação colina/Nas é máxima, mostra maior infiltra-
ção tumoral (Fig. 1O-24A a C).81
Avaliar a extensão tumoral
Neoplasias intracranianas freqüenternente se
estendem além da área de realce demonstrada na
RMC com gadolínio (Fig. 10-25A a I).
A área de hipersinal em T2 ao redor das lesões
neoplásicas pode representar edema vasogênico,
infiltração tumoral e/ou alteração pós radio/quimio-
terapia.
Para avaliação acurada quanto à extensão da
lesão neoplásica é necessário EPRM e/ou perfusão.
Avaliar a progressão tumoral
A EPRM é capaz de prever o risco de progressão
da lesão neoplásica, bem como de acompanhar esta
progressão.
Os níveis de colina e lactato são considerados
fatores prognósticos nos pacientes com neoplasia
neuroepitelial intracraniana. O aumento de colina ~
140% na lesão está relacionado com alto risco de
progressão turnoral. A presença de Iipídeos associa-
da a este aumento piora o prognóstico.v
A EPRM seriada pode ser usada para acompa-
nhar a progressão dos gliomas.ê' A progressão turno-
ral é caracterizada pelo aumento da colina maior do
que 45% em exames seriados. Nos tumores que não
progridem, os níveis de colina reduzem, mantêm-se
ou aumentam menos do que 35%.
Avaliar a resposta terapêutica
A EPRM tem grande impacto clínico na fase
pós-tratamento das neoplasias intracranianas, sen-
do útil para:84
• Acompanhar a resposta terapêutica.
• Identificar tumor residual/recidivante mais cedo
do que a RMC, mesmo quando o paciente apre-
senta melhora clínica (Fig. 1O-26A a 1),75
a c
Fig. 10-24. Mesmo paciente da Fig. 10-19, com lesão captante de contraste (a) acometendo a substância branca ••
periventricular e o esplênio do corpo caloso. (b) O mapa metabólico e as curvas (c-1, 2) mostram maior concentração
de colina à esquerda, indicando maior celularidade tumoral e portanto o local ideal para biópsia.
ESPECTROSCOPIA DE PRÓTONS DO ENCÉFALO
a
d
b c
e f
9 h i
Fig. 10-25. Paciente do sexo masculino, 10 anos de idade, 3 meses de pós-operatório de astrocitoma pilocítico;
(a) nódulo sólido hipointenso em T1; (b) captante de contraste. (c e d) A anál ise espectral da lesão mostra importante
aumento das relações Co/Cr e Co/Naa,indicativo de neoplasia (PRESS- TE = 144 ms). (e e f) Espectroscopia normal do
parênquima contralateral é oferecida para comparação; o Naa é o pico dominante do espectro (PRESS- TE = 144 ms).
(g, h e i) A análise espectral da área anterior ao nódulo de realce mostra sinais de infiltração tumoral: importante
aumento da colina e das relações Co/Cr e Co/Naa .
••
NEOPLASIAS INTRACRANIANAS Capítulo 10
d e
c
f
9 h i
Fig. 10-26. Paciente do sexo feminino, 27 anos, com meduloblastoma cerebelar, apresentando-se clinicamente bem
após cirurgia e radioterapia. (a e b) Axial T, com Gd e T2 pré-tratamento evidenciam lesão expansiva
predominantemente vermiana. (e e d) Axial T, com Gd e T2 após cirurgia e radioterapia, evidenciam a cavidade
cirúrgica. (e) Focos de impregnação de contraste são observados junto à margem anterior da cavidade cirúrgica.
(f e g) Há hipersinal nas seqüências FLAIR e pesada em difusão nesta topografia. (h e i) O mapa metabólico para a
relação ColCr mostra importante aumento da mesma junto a margem anterior da cavidade cirúrgica, indicando lesão
residuaI/recid ivante.
• Diferenciar tumor residuallrecidivante de alte-
ração pós-tratamento (Fig. 10-27 A a J).
Um estudo de correlação entre espectroscopia
multivoxel 3D e a análise histopatológica de tumo-
res intracranianos pré e pós-tratamento demons-
trou que nos tecidos biopsiados compostos 90% por
necrose, a relação entre os níveis de colina na le-
são!colina normal esteve em torno de 0,5 ± 0,9, en- ••
quanto esta relação nos tecidos compostos 90% por
tumor esteve em torno de 1,6 ± 0,7.3 .
A avaliação das alterações metabólicas pela
EPRM, em conjunto com as alterações estruturais da
RMC, aumenta a capacidade de discriminação teci-
dual e mostra resultados diretamente relacionados
com os achados histopatológicos.ê"
a
d
b c
e f
9
Fig. 10-27. Paciente do sexo masculino, 56 anos, astrocitoma fibrilar há 5 anos com RT na época; QT há 2 meses.
Piora. (a e b) Axial T1 com Gd evidencia lesão hipointensa, com pequenos focos de realce, temporoccipital e
mesencefálica à direita. (c e d) Axial FLAIR e (e e f) T2 mostram lesão hiperintensa, temporoccipital à direita
estendendo-se ao tronco cerebral e tálamo. A RMC não é capaz de definir se há tumor residual/recidivante ou apenas
••
alteração pós-RT/QT. Havendo lesão tumoral residual/recidivante também não é possível estabelecer sua extensão pela
• RMC! (g) A espectroscopia multivoxel com mapa para Co/Cr mostra que a área à direita (rosa) apresenta alta
concentração de colina, (comparar com a esquerda - verde), indicando a presença de lesão tumoral.
NEOPLASIAS INTRACRANIANAS Capítulo 10
h
i
Fig. 10-27 (Cont.). (h) o mapa da relação colina/Naa mostra exuberante aumento desta relação à direita, também
indicando a presença de tumor residual/recidivante após tratamento. (i e j) Há concordância com o estudo perfusional
que mostra hiperperfusão à direita.
A espectroscopia multivoxel é ideal para avaliar
a resposta terapêutica, pois analisa toda a extensão
da lesão, apresentando capacidade diagnóstica
comparável ou superior à do PET.85-87
A resposta à RT é observada tipicamente dentro
de 6 meses do tratamento e é caracterizada pela
redução dos níveis de colina e aumento dos níveis
de lipídeos e lactato ou por padrão espectral nor-
mal (Fig. 10-28A a C). Por outro lado, o aumento
dos níveis de colina e da relação Co/Naa sugere
recorrência tumoral (Fig. 10-29A a G).84
Recorrência turnoral pode ser detectada pela
EPRM em sítio distante da área irradiada, e, ern mui-
tos casos, a anomalia espectral precede em cerca de
1 a 2 meses o surgimento do realce de contraste
(Fig. 1O-30A a 0).84
O aumento dos lipídeos e lactato é menos espe-
cífico do que o aumento da colina, já que pode re-
sultar tanto de necrose tecidual neoplásica quanto
de necrose radioterápica.
Há relatos88,89 de aumento da colina no parên-
quima cerebral irradiado, durante o curso da radiote-
rapia, provavelmente associado à gliose, Nesse caso,
aumento concomitante do mio-inositol é esperado.
O acompanhamento dessas lesões é fundamental
para o diagnóstico correto (Fig, 10-31A a E).90
Precisamos estar atentos, pois o parênquima
cerebral normal, usado para comparação, também
pode mostrar alterações pós-RT mais proeminentes
com cerca de 4 meses após o início do tratamento e
que tendem a se resolver com o tempo (J,Naa/Cr,
ICo/Cr, IMilCr).91
As áreas de necrose pós-RT/quimioterapia ca-
racterizam-se por:
Ausência ou importante redução dos rnetabóli-
tos cerebrais habituais (Naa, Cr, Co, Mi).
Aumento de lipídeos e lactato. ••
Pico largo entre O e 2 ppm, indicando produtos
de necrose celular ("dead peak").
ESPECTROSCOPIA DE PRÓTONS DO ENCÉFALO
-
a b
c
Fig. 10-28. Pós-operatório de
glioma. (a) Axial FLAIR, mostra
discreta área com hipersinal em
torno da cavidade cirúrgica
podendo corresponder a gliose ou
infiltração turnoral. (b e c) A
espectroscopia das margens da
cavidade cirúrgica é normal
indicando ausência de neoplasia.
Importante: • Esteróides podem afetar os níveis absolutos dos
metabólitos por induzir alterações no edema e
realce, mas não afetam as relações rnetabólicas.ê"• A presença de extensa necrose, áreasde hernor-
ragia,? calcificação e melanina" pode produzir
uma curva de má qualidade (Figs. 10-32 a 10-33C).
Clipes cirúrgicos podem atrapalhar a obtenção
da curva.
O manitol, usado como coadjuvante no trata-
mento de alguns tumores intracranianos, pode
acumular-se no interior destes devido à quebra
da BHE, sendo demonstrado no espectro como
pico em 3,8 pprn (Fig. 10-34).
Recentemente, a RMC e a EPRMtêm sido usadas
para guiar a cirurgia de tumores intracranianos, com
o objetivo de maximizar a ressecção turnoral,
Durante a cirurgia dos tumores intracranianos, é co-
mum que, com a abertura da calota e da dura, ocorra
discreto deslocamento do cérebro e, portanto, da le-
são, podendo levar à ressecção de apenas parte da
•
•
NEOPLASIAS INTRACRANIANAS Capítulo 10
c
e
f
figo 10-29. Paciente do sexo feminino, 55 anos, após cirurgia e RT para GBM. (a) Observamos lesão hipointensa em T1
e (b) hiperintensa em T2 (e) com realce irregular de contraste. (d e e) Importante aumento da colina e das relações
Co/Cr e Co/Naa é observado, indicando lesão neoplásica residual/recidivante. Notar também importante pico de
lipídeos e lactato (seta). (f e g) O estudo perfusional mostra hiperperfusão nas margens da lesão, também indicando
neoplasia residual/recidivante.
••
b
e
c
Fig. 10-30. Realce irregular de
contraste (a) e sinal hiperintenso em
T2 (b) e FLAIR (c) é observado no
parênquima frontotemporal e
parietoccipital esquerdo em
paciente mascul ino, de 63 anos,
submetido a cirurgia, RTe QT para
GBM. (d) Evidência de infiltração
tumoral é observada distante da área
irradiada (voxels branco - 1 e
amarelo - 2).
c
Fig. 10-31. (a) Paciente de 36 anos
com astrocitoma Gil pré-RT.
(b) Vinte meses após a RT,
observamos área com realce irregular
de contraste à direita,
(c) com aumento da colina à
espectroscopia. (d e e) Treze meses
após, a espectroscopia de controle
não mais evidencia aumento da
colina, indicando que se tratava
apenas de alteração pós-radioterapia.
(Com permissão de AJNR -
Heinz-Peter Schlemmer et al.go)
Fig. 10-32. Nas lesões com muita necrose, pico entre 0,8 e 1,5 ppm ("dead peak") e ausência de metabólitos
resolvíveis podem ser os achados espectrais.
a b
Fig. 10-33. (a) Axial T2 evidencia área
com hipersinal heterogeneo
notadamente temporoccipital
esquerda, após cirurgia e RTpara
CBM. (b e c) Curva de má qualidade,
com picos largos e mal resolvíveis, ••
associada à presença de lipídeos é •
obtida na espectroscopia desta área.
figo 10-34. Pico de manitol é evidenciado à esquerda do mio-inositol em 3,8 ppm (seta) (Com permissão do Dr. Brian
ROSS.75)
neoplasia. Hoje em dia, porém, o uso intra-opera-
tório da RMC e da EPRM permite:92.93
Otimizar a ressecção tumoral.
Identificar imediatamente complicações cirúr-
gicas como sangramentos etc ..
Documentar os resultados da cirurgia durante o
procedimento.
Reduzir a necessidade de reoperar.
O uso intra-operatório da RMC e EPRM apresen-
ta impacto bastante positivo sobre o tratamento ci-
rúrgico dos tumores intracranianos.v'
-
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Landis SH, Murray T, Bolden S, Wingo PA. Cancer
statistics, 1998. CA Cancer j Clin 1998;8:6-29.
2. Nelson D], McOonald jV, Lapham LW, Qazi R,
Rubin P.Central nervous system tumors. In Rubin P
(Eds.): Clinical Oncology A multidisciplinary
Approach for Physicians and Students. 7th ed.
Philadelphia: WB Saunders, 1993.
3. Oowling C, Bollen AW, Noworolski 5M et aI.
Preoperative proton MR spectroscopic imaging of
brain tumors: Correlation with histopathologic
analysis of resection specimens. AjNR
2001 ;22:604-12.
4. Knopp EA. Advanced MR imaging of tumors: Using
spectroscopy and perfusion. Presented at the 39th
Annual Meeting of the American Society of
Neuroradiology, Boston, April 2001.
5. Bottomley PA. Human in vivo NMR spectroscopy
in diagnostic medicine: Clinical tool or research
probe? Radiology1989;170:1-15.
6. Cohen SM. Physiological NMR spectroscopy: From
isolated cells to mano New York: New York
Academy of Sciences, 1987.
7. Barker PB, Glickson jO, Bryan RN. In vivo
magnetic resonance spectroscopy of human brain
tumors. Top Magn Reson Imaging 1993;5:32-45.
8. Radda GK, Bore P], Rajagopalan B. Clinical aspects
of NMR spectroscopy. Br Med Buli
1984;40:155-60.
9. Matson GB, Weiner MW. MR spectroscopy in vivo:
Principies, animal studies and clinical applications.
In 5tark DO, Bradley WG (Eds.): Magn Reson
Imaging. St. Louis: Mosby 1988, pp 201-28.
10. Glickson jO. Clinical NMR spectroscopy of tumors:
Current status and future directions. Invest Radial
1989 ;24:1011-16.
11. Arle [E, Morriss C, Wang Z], limmerman RA,
Phillips PG, 5utton LN. Prediction of posterior fossa
tumor type in children by means of magnetic
resonance image properties, spectroscopy, and
neural networks. j Neurosurg 1997;86:755-61.
12. Arnold O, 5houbridge E,Villemure j, Feindel W.
Proton and phosphorus magnetic resonance
spectroscopy of human astrocytomas in vivo.
Preliminary observations on tumor grading. NMR
8iomed 1990;3:184-9.
13. Bárány M, Langer BG, Glick RP,
Venkatasubramanian PN, Wilbur AC, Spigos OG.
In vivo H-1 spectroscopy in humans at 1.5 T.
Radiology 1988;167:839-44.
14. Broniscer A, Gajjar A, Bhargava R et aI. Brain stem
involvement in children with neurofibromatosis
type 1: Role of magnetic resonance imaging and
spectroscopy in the distinction from diffuse pontine
glioma. Neurosurgery 1997;40:331-8.
15. Bruhn H, Frahm l, Gyngell M et aI. Noninvasive
differentiation of tumors with use of localized H-1
MR spectroscopy in vivo: Initial experience in
patients with cerebral tumors [see cornrnentsl.
Radiology 1989 ;172 :541-8.
16. Oaly PF,Cohen j5. Magnetic resonance
spectroscopy of tumors and potential in vivo
clinical applications: A review. Cancer Res
1989 ;49 :770-9.
17. Gill 55, 5mall RK, Thomas OG et aI. Brain
metabolites as 1H NMR markers of neuronal and
glial disorders. NMR Biomed 1989;2:196-200.
18. Go KG, Keuter E], Kamman RL et aI. Contribution
of magnetic resonance spectroscopic imaging and
L-[1-11 Cl tyrosine positron emission tomography
to localization of cerebral gliomas for biopsy.
Neurosurgery 1994 ;34 :994-1002.
19. Langkowski [H, Wieland L Bomsdorf H et aI.
Pre-operative localized in vivo proton spectroscopy
in cerebral tumors at 4.0 Tesla - first results. Magn
Reson Imaging 1989;7:547-55.
20. Moats RA, Watson L, Shonk T et aI. Added value of
automated clinical proton MR spectroscopy of the
brain. j Comput Assist Tomogr 1995;19:480-91.
21. Negendank WG, Sauter R, Brown TR et aI. Proton
magnetic resonance spectroscopy in patients with
glial tumors: A multicenter study. j Neurosurg
1996;84:449-58.
22. Negendank W. Studies of human tumors by ERM:
A review. NMR Biomed 1992;5 :303-24.
23. Shimizu H, Kumabe T, Tominaga T et aI.
Noninvasive evaluation of malignancy of brain
tumors with proton MR spectroscopy. AjNR
1996;17:737-47.
24. Sijens PE, Knopp MV, Brunetti A et aI. 1H MR
spectroscopy in patients with metastatic brain
tumors: A multicenter study. Magn Reson Med
1995;33:818-26.
25. Tzika AA, Vajapeyam 5, 6arnes PO. Multivoxel
proton MR spectroscopy and hemodynamic MR
imaging of childhood brain tumors: Preliminary
observations. AjNR 1997;18:203-18.
26. Tzika AA, Vigneron OB, Ounn RS, Nelson S], 6all
WS [r. Intracranial tumors in children: 5mall
single-voxel proton MR spectroscopy using short
and long-echo sequences. Neuroradiology
1996;38:254-63.
27. Wang Z, Sutton LN, Cnaan A et aI. Proton MR
spectroscopy of pediatric cerebellar tumors. AjNR
1995;16:1821-33.
28. Wang Z, limmerman RA, Sauter R. Proton MR
spectroscopy of the brain: Clinically useful
information obtained in assessingCNS diseases in
children. AjR 1996;167:191-9.
29. Kamada K, Houkin K, Abe H, Sawamura Y,
Kashiwaba T. Oifferentiation of cerebral radiation
necrosis from tumor recurrence by proton magnetic
resonance spectroscopy. Neurol Med Chir
1997;37:250-6.
30. Sijens PE,Vecht Cl, Levendag PC, van Oijk P,
Oudkerk M. Hydrogen magnetic resonance
spectroscopy follow-up after radiation therapy ofhuman brain cancer. Unexpected inverse
correlation between the changes in tumor choline
levei and post-gadolinium magnetic resonance
imaging contrast. Invest Radio/1995 ;30:738-44.
31. Taylor [S, Langston jW, Reddick WE et aI. Clinical
value of proton magnetic resonance spectroscopy
for differentiating recurrent or residual brain tumor
from delayed cerebral necrosis. Int j Rad Oncal
BioIPhys1996;36:1251-61. ••
32. Tien RO, Lai PH, Smith [S, Lazeyras F.Single-voxel
proton brain spectroscopy exam (PROBE/SV) in
Capítulo 11
SíNDROMES NEUROCUT ÂNEAS E
MALFORMAÇÕES
• NEUROFIBROMATOSE TIPO 1 (NF-l) . 168
• ESCLEROSE TUBEROSA 170
• MALFORMAÇÕES CORTICAIS 170
• DOENÇA DE LHERMITTE-DUCLOS 172
• REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS •... 172
ESPECTROSCOPIADE PRÓTONS DO ENCÉFALO
NEUROFIBROMATOSE TIPO 1 (NF-1)
A neurofibrornatose tipo 1 (NF-1) é a mais co-
mum das facomatoses e responde por mais de 90%
dos casos de neurofibromatose.
Na NF-1, além das manifestações cutâneas bas-
tante freqüentes, lesões no sistema nervoso central
são comuns, tais como gliornas ópticos e não-
ópticos, neurofibrorna plexiforme e lesões harnarto-
rnatosas da substância branca, núcleos da base e
tronco cerebral.'
Nos pacientes com NF-1 a espectroscopia de
prótons por ressonância magnética (EPRM)pode ser
útil para:
1. AVALIARO COMPROMETIMENTO COGNITIVO
Cerca de 70% dos pacientes com NF-1 mostram
algum grau de comprometimento mental, geral-
mente desordem de aprendizado.ê-'
Muitos estudos não demonstram boa correla-
ção entre as lesões hiperintensas em T2 encontradas
no encéfalo dos pacientes com NF1 e o grau de com-
prometimento cognitivo.
Um estudo" de espectroscopia de prótons mul-
tivoxel da região frontoparietal bilateral em 12 cri-
anças com NF-1 e cinco controles mostrou diferen-
ças no sinal da colina no hemisfério cerebral direito,
diretamente relacionadas com as anomalias cogniti-
vas nos testes neuropsicológicos, indicando que a
EPRM pode mostrar alterações relacionadas com o
comprometimento cognitivo.
2. DIFERENCIAR LESÕES FOCAIS
A EPRMpode oferecer uma biópsia neuroquírnica
não-invasiva das lesões da NF-1, acrescentando infor-
mação à ressonância magnética convencional (RMC),
auxiliando no diagnóstico diferencial das lesões focais
e permitindo monitorar seu crescimento.
Avaliando 19 pacientes com NF-1, Norfray et al.5
definiram três padrões espectrais baseados na rela-
ção colina/creatina (Co/Cr), indicando harnartorna,
lesão indeterminada ou gliorna (Quadro 11-1 e Figs.
ll-1Aa 11-2B).
.' Nesse estudo, a relação Co/Cr nos controles foi
menor do que 1,0. Em todas as lesões (harnartorna,
lesão indeterminada e glioma) a relação Naa/Cr
esteve abaixo do normal e a relação Mi/Cr acima.
Observou-se que as lesões que apresentam um
espectro de transição (Co/Cr 1,5 - 2,0) podem regre-
••
Quadro 11-1. Padrões espectrais com base na relação
Co/Cr - Técnica STEAMTR 1500 TE305
Lesões ColCr
HAMARTOMA
LESÃO INDETERMINADA (ESPECTRO
DE TRANSiÇÃO)
GLIOMA
< 1,5
> 2,0
dir para harnartoma ou progredir para glioma, ou
seja, o padrão da lesão pode mudar com o tempo,"
Demonstrou-se também que a espectroscopia
pode revelar alterações na relação Co/Cr quando a
lesão ainda permanece estável à RMC.
Outro estudo, avaliando as relações Naa/Cr,
Naa/Co e Co/Cr, também mostrou diferenças signi-
ficativas entre hamartornas e gliornas (Quadro
11-2).
Quadro 11-2. Avaliação das relações Naa/Cr, Naa/Co
e Co/Cr
Relações Hamartoma Glioma
Naa/Cr
Naa/Co
Co/Cr
1,3
1,0
0,7
0,3
1,3 2,9
Foi observado que as alterações metabólicas no
harnartorna são mais parecidas com as do parênqui-
ma normal do que as do astrocitoma, i.e. gliornas
costumam produzir maiores aumentos de colina e
reduções do Naa do que harnartomas.
3. ACOMPANHAR A PROGRESSÃO DA DOENÇA
A EPRM é mais sensível para acompanhar a pro-
gressão da doença do que a RMC, mostrando altera-
ções da celularidade enquanto a RMC permanece
estável. A relação Co/Cr pode ser usada como Índice
de celularidade das lesões, sendo bastante robusta
para o acompanhamento das mesmas."
A EPRM juntamente com RMC e a clínica per-
mitem um acompanhamento mais acurado das le-
sões da NF-1 .
SíNDROMES NEUROCUTÂNEAS E MALFORMAÇÔES Capítulo 11
a
d
b
e
f
c
Fig. 11-1. Paciente do sexo masculino, 7 anos com NF-1,
apresentando neurofibroma plexiforme infiltrando a
órbita esquerda. (a e b) Axial T1, (e) sagital T t- (d) No
mesmo paciente, lesão hiperintensa em T2 é observada
na ponte, podendo corresponder a glioma ou
hamartoma. (e e f) A análise espectral desta lesão mostra
redução do Naa e da Cr, associado a significativo
aumento da colina e da relação Co/Cr (2,12), sugerindo
glioma.
a b ••Fig. 11-2. (a) Paciente do sexo feminino, 14 anos com NF-1, apresentando lesão mesencefálica com sinal hiperintenso • •
na seqüência FLAIR. (b) A análise espectral mostra relação colina/Cr = 0,74, sugerindo hamartoma.
NEUROFIBROMATOSETIPO 1 - EPRM:
• AVALIAÇÃODO COMPROMETIMENTO COGNITIVO: EPRM multivoxel frontoparietal bilateral
pode mostrar redução da colina à direita, relacionada ao comprometimento cognitivo."
• DIAGNÓSTICO DIFERENCIALDE LESÕES FOCAIS: EPRM "single voxel" na lesão:
RELAÇÃOCo/Cr:5
HAMARTOMA < 1,5
LESÃO INDETERMINADA1,5 - 2,0
GLIOMA > 2,0
• ACOMPANHAMENTO DA PROGRESSÃO DA DOENÇA
ESCLEROSETUBEROSA
É uma doença autossôrnica dominante caracte-
rizada pela tríade: 1
• Convulsões.
• Retardo mental.
• Adenoma sebáceo na face.
A ressonância magnética (RM) do sistema ner-
voso central (SNC) pode demonstrar: 1,6
1. Lesões hamartomatosas ("túbers") corticais e
subcorticais.
2. Anomalias na substância branca.
3. Nódulos subependimários.
4. Astrocitoma de células gigantes subependi-
mário.
ESCLEROSETUBEROSA
VOXEL- NA LESÃO
e
CONTRALATERAL
Hamartomas ou "túbers" corticais e subcorticais
são a lesão mais característica, sendo observados em
95% dos exames de RM dos pacientes com esclerose
tuberosa. Apresentam sinal iso ou hipointenso na
seqüência em T1 e hiperintenso nas seqüências em T2
e FLAIR, ocasionando alargamento e distorção do
giro afetado. Podem ser a única manifestação da
doença na RM do SNC e, neste caso, o diagnóstico
diferencial com lesão neoplásica pode ser difícil (Fig.
11-3A a E).6 Nesses pacientes, a espectroscopia de
prótons por ressonância magnética (EPRM)pode aju-
dar, mostrando importante aumento dos níveis de
colina e redução do N-acetil-aspartato (Naa) na lesão
neoplásica e aumento apenas discreto da colina com
discreta redução do Naa no túber."
ACHADOS: Discreto aumento da colina e discreta redução do Naa
MALFORMAÇÕES CORTICAIS
A EPRM pode ser útil para estudar a biologia
das malformações corticais, ajudando no diagnósti-
co diferencial dos vários tipos de lesão.
Para avaliação das malformações corticais (he-
terotopia, polimicrogiria e displasia cortical). um
voxel deve ser posicionado na lesão e outro no pa-
rênquima de aparência normal contralateral para
comparação.
_
Simone et al.,7 avaliando pacientes com polimi-
I crogiria, heterotopia e displasia cortical, demons-
traram:
• Redução da relação Naa/Cr na lesão, indicando
alterações neuronais estrutural e funcional.
• Redução da relação Co/Cr na lesão, indicando
hipomielinização.
• Redução da relação Co/Cr contralateral.
Porém, diferente dos estudos de Simone et al.,7
para Liet 01.8 a relação Naa/Cr em pacientes com poli-
microgiria está normal,já que uma estrutura celular
mais normal e integridade sináptica estão presen-
tes; a alteração é na organização cortical pós-mi-
gracional, quando os neurônios já estão maduros.
SíNDROMES NEUROCUTÂNEAS E MAL FORMAÇÕES Capítulo 11
b
a
c
Fig. 11-3. Paciente do sexo feminino, 2 anos, com crises convulsivas desde o nascimento. (a) FLAIR (b) e T2 mostram
lesão hiperintensa, subcortical frontal direita, ocasionando expansão do giro afetado, podendo corresponder a túber
subcortical. A distinção com neoplasia pode ser difícil. (c e d) Axial e (e) coronallR evidenciam a lesão subcortical. Há
também alteração da morfologia ventricular ipsilateral.
-
ParaLi et al.8 e Kreis et al.,9 nos pacientes com
heterotopia a relação Naa/Cr pode estar normal ou
reduzida, já que a população de neurônios na hete-
rotopia pode estar em diferentes etapas de rnatura-
ção. A redução do Naa pode ocorrer apesar da pre-
sença de um grande número de neurônios, sugerin-
do que estes sejam disfuncionantes."
MALFORMAÇÕESCORTICAIS
VOXEL- NA LESÃO
e
CONTRALATERAL
Na nossa experiência o aumento do número
de neurônios nas áreas de displasia freqüente-
mente produz aumento da relação Naa/Cr.
Marsh et at," demonstraram aumento dos ní-
veis de colina e creatina na substância cinzenta he-
terotópica.
ACHADOS: Naa/Cr normal, reduzida=', ou aumentada
J- Co/Cr7 ou t Co/CrlO
DOENÇA DE LHERMITTE-DUCLOS
A doença de Lherrnitte-Duclos ou gangliocitoma
displásico do cerebelo é uma doença rara, com carac-
terísticas de malformação e neoplasia benigna.l '
Macroscopicamente há espessamente difuso
das folias cerebelares, com ou sem efeito de massa,
podendo mirnetizar neoplasia."
A RMC mostra lesão cerebelar, hipointensa na
seqüência em Ti' não captante de contraste. Hiper-
sinal em T2' com aspecto laminado ("tiger-striped")
sugere o diagnóstico."
A natureza real dessa desordem, sua patogenia
e as alterações genéticas exatas permanecem des-
conhecidas.!'
Klisch et ai., 12 avaliando dois pacientes com doen-
ça de Lermitte-Duclos por espectroscopia de prótons,
observaram redução do N-acetil-aspartato e do mio-
inositol e aumento do lactato, assim como nos glio-
mas de baixo grau; entretanto, os níveis de colina
também estiveram reduzidos. Esses achados refletem
essa entidade histopatológica controversa, que apre-
senta tanto características de gliornas de baixo grau
quanto características atípicas para tumores.ll
DOENÇA DE LHERMITTE-DUCLOS
VOXEL - CEREBELAR
Achados: J- Naa
J..Mi
J- Co
t lactato
REFERÊNCIAS BIBLlOGRÁFICAS
1. Osborn AG. Oisarders af Histagenesis:
Neurocutaneous Syndromes. Oiagnostic
Neuroradialagy. Capo5. St. Louis: Mosby, 1994, pp
93-8."2.Castillo M, Kwock L, Courvoisie H et aI. Proton MRspectroscopy in psychiatric andneurodevelopmental childhood disorders.
Neuroimaging C/inics of North America
1998;8(4):907-8.
3. North KN, Riccardi V, Samango-Sprouse C et aI.
Cognitive function and academic performance in
neurofibromatosis 1: Consensus statement from the
NF1 cognitive disorders task force. Neurology
1997;48(4):1121-27.
4. Castillo M, Kwock L, Farmer CB et aI. Cerebral
1H-ERM in NF-1 children with cognitive
Capítulo 12
TRAUMATISMO CRANIOENCEFÁLICO
• INDICAÇÕES DA ESPECTROSCOPIA DE
PRÓTONS POR RESSONÂNCIA
MAGNÉTICA (EPRM) NO TCE 176
• REFERÊNCIAS BIBLIOGRÂFICAS 180
. ;Y
INDICAÇÕES DA ESPECTROSCOPIA DE
PRÓTONS POR RESSONÂNCIA
MAGNÉTICA (EPRM) NO TCE
1. AVALIARO PROGNÓSTICO DO PACIENTE
Embora o exame clínico e as técnicas de ima-
gem convencionais ofereçam informação crítica
para triagem e manejo dos pacientes com TCE na
fase aguda, não são capazes de prever de modo acu-
rado a evolução do paciente, limitando o desenvol-
vimento de novos tratamentos e o aconselhamento
apropriado quanto ao prognóstico.l-'
Vários estudos têm demonstrado a capacidade
da EPRM de prever a evolução neuropsicológica, ou
seja, o prognóstico do paciente com TCE.1-3Mesmo
nos casos em que a ressonância magnética conven-
cional-(RMC) é normal, a EPRM pode mostrar altera-
ções difusas no paciente com TCE3 a partir do se-
gundo ao quinto dia do trauma.ê-'
As alterações metabólicas encefálicas relaciona-
das com o TCE surgem em algumas horas, indepen-
dente da aparência do sistema nervoso central a
RMC, permitindo avaliar diretamente o prognóstico
da injúria. A EPRMrealizada precocemente na crian-
ça com TCE pode ser muito informativa. Em crian-
ças menores de 1 ano:
Importante aumento de
lipídeos e/ou lactato
Naa e Cr muito reduzidos
Relativo aumento da colina
Indicam injúria
cerebral severa
irreversível
(Fig. 12-1 )!3>
Se não há excesso de
lipídeos e lactato
Sea redução do Naa e Cr
é discreta
Se há discreto aumento das
relações ColCr e MijCr >o prognósticoé bornl '
2. AVALIARO TIPO DE RESPOSTA BIOQuíMICA
AO TRAUMA
A EPRM é capaz de reconhecer os diferentes
tipos de resposta bioquímica cerebral ao TCE, já
que as anomalias espectrais resultantes são diferen-
tes em cada caso. Essa identificação é importante,
pois o prognóstico varia em cada situação-'
• Secreção inapropriada de hormônio antidiuréti-
co (SIADH).
• Hiperosmolaridade.
• Injúria axonal difusa.
• Dano neuronal.
• Hipóxia.
Entre essas condições, a hipóxia pós-TCE é a
que apresenta pior prognóstico.
••
Enquanto as alterações causadas pela hipóxia
• são mais severas na substância cinzenta, a maioria
, das alterações espectrais pós-TCE é mais prontamen-
Fig. 12~1.Espectroscopia em paciente com TCE: há 2 picos
exuberantes de lipídeos, não sendo possível afastar a
presença de lactato associada; Naa e creatina estão muito
reduzidos; essasalterações indicam injúria cerebral
irreversível após TCE, (Com permissão do DI'. Brian Ross3)
te identificada na análise da substância branca. Por-
tanto, para avaliação completa, o ideal é a utilização
de dois voxels.'
• Um na substância branca parietal.
• Outro no córtex occipital.
Padrões de resposta ao TCE:
1. SIADH - HIPONATREMIA
Ocorre em 40%-50%das crianças com TCE.
Apresenta bom prognóstico.
A hiponatremia resulta em alterações espectrais
mesmo quando a redução do sódio é discreta. Há re-
dução de todos os metabólitos cerebrais, especial-
mente da colina e do mio-inositol, bem como das re-
lações Co/Cr e MilCi (Fig. 12-2).
Apesar da redução da concentração da creatina,
como há redução muito severa da colina e mio-i no-
sitol, as relações Co/Cr e Mi/Cr estarão reduzidas. É
importante o diagnóstico diferencial com encefalo-
patia hepática pois esta também resulta em redução
das relações Co/Cr e Mi/Cr,
Após a correção da hiponatrernia, os rnetabóli-
tos cerebrais podem persistir alterados por algumas
semanas.
2. HIPEROSMOLARIDADE
É uma condição de bom prognóstico.
Nesse caso, as alterações metabólicas são en-
contradas basicamente na substância branca, carac-
terizadas pelo aumento da creatina e principalmente
da colina e do mio-inositol, sendo este o principal
metabólito alterado. As relações Co/Cr e Mi/Cr tam-
bém estarão aumentadas (Fig. 12-3).
A normalização dos metabólitos é lenta, poden-
do levar 2 a 3 anos para ocorrer.'
TRAUMATISMO CRANIOENCEFÁLlCO Capítulo 12
ba
Fig. 12-2. Redução dos metabólitos cerebrais usuais é observada na hiponatremia; notar a importante redução da
colina e do mio-inositol (setas).
Os níveis de Naa e a relação Naa/Cr podem estar
aumentados ou reduzidos devido ao dano neuronal
associado.
Alterações metabólicas semelhantes podem ser
observadas na demência relacionada com a SIDA,
exceto pelos níveis de creatina, que estarão normais.
3. INJÚRIAAXONALDIFUSA (lAD)
Nesse caso, o prognóstico é bom a moderado.
Alterações:
• Redução dos níveis de Naa e da relação Naa/Cr.
Se a injúria é discreta, pode não haver redução
significativa.
• Aumento dos níveis de colina e da relação Co/Cr.
O aumento da colina indica "quebra" das mem-
branas celulares e da mielina, sendo consistente
com injúria axonal (Fig. 12-4).
Diferentememte do que ocorre nos estados de
hiperosmolaridade, nos quais há aumento de
todos os metabólitos, na IAD somente a colina
aumentará.?
• Lipídeos podem ser observados devido a que-
bra das membranas celulares.
4. DANO NEURONAL
É caracterizado fundamentalmente pela redu-
ção da relação Naa/Cr na substância branca parietal
e esplênio do corpo caloso dos pacientes com TCE,
podendo ser demonstrado com cerca de dois dias
até três anos após o trauma.? Sinson et ol? demos-
traram uma relação direta entre o estado clínico do
paciente com TCE e a relação Naa/Cr: nos pacientes
com Glasgow de 1 a 4 na admissão, a relação Naa/Cr
foi 1,24 ± 0,28, enquanto nos pacientes Glasgow 5 a
relação foi 1,53 ± 0,37 (Fig. 12-5).
5. HIPÓXIA
Quando presente, indica mau prognóstico.
As anomalias observadas são mais severas no
córtex e caracterizadaspelo aumento dos lipídeos
Fig. 12-3. Nos estados de
hiperosmolaridade, importante aumento
de todos os metabólitos é observado,
especialmente da colina e do mio-inositol
(setas). ••
Fig. 12-4. Redução da relação Naa/Cr (1/00) e aumento dos níveis de colina (Co/Cr = 1/12) indicam injúria axonal
difusa. .
a
b c
Fig. 12-5. Espectro do esplênio do corpo caloso de dois pacientes com TCE. (a) A curva superior, obtida em paciente
com Glasgow S/ mostra relação Naa/Cr de l/52. A inferior foi obtida em paciente com Glasgow 2 e mostra redução do
_
Naa (Naa/Cr = 1,16). (b) T2 axial do paciente com espectro a-l . (e) T2 axial do paciente com espectro a-2 após
• evacuação cirúrgica de hematoma subdural e higroma bilateral. (Com permissão de AJNR. Sinson G/ Bagley l.], Cecil
• KM et aI. Magnetization transfer imaging and proton MR spectroscopy in the evaluation ofaxonal injury. Correlation
with cI inical outcome after traumatic brain injury. AJNR 2001; 22: 143-51.)
TRAUMATISMO CRANIOENCEFÁLlCO Capítulo 12
(pico entre 0,9 a 1,2 ppm) e do lactato ("doublet"
em 1,33 ppm).
A presença de lipídeos e lactato é consistente
com encefalopatia hipóxica e indica mau prognósti-
co (Fig. 12-6).
Uma espectroscopia para ser compatível com
hipóxia tem de ter lactato!'
O lactato pode persistir vários meses.
Outras alterações da hipóxia:
Fig. 12-6. Neonato com lesão hipóxica -
importante aumento de lactato é
observado (TE = 288 ms). (Com
permissão de AJNR e do Dr. A James
Barkovich.ê)
• Redução do Naa e da relação Naa/Cr: indica per-
da neuronal e se acentua com o tempo.
• Aumento do Glx: pode ocorrer na fase inicial,
normalizando com o tempo.
• Alterações tardias I Co; I Co/Cr
I Mi; IMi/Cr
1Cr
Se não há aumento de lactato e lipídeos e não
há excesso de Glx, não há injúria hipóxica severa!'
TCE-EPRM
INDICAÇÕES:
Avaliar o prognóstico do paciente
Identificar o tipo de resposta bioquímica ao TCE
VOXEL- SUBSTÂNCIA BRANCA PARIETALE CÓRTEX OCCIPITAL
ACHADOS:
1. SIADH: 1 Naa; 1 Cr; 11 Co; 11 Mi
1Co/Cr ; 1Mi/Cr
2. HIPEROSMOLARIDADE: 1 ou I Naa, Naa/Cr
ICr; Ii Co; IiMi
I Co/Cr; IMi/Cr
3. IAD: 1 Naa, Naa/Cr
I Co; I Co/Cr
pode haver lipídeos
4. DANO NEURONAL:1Naa, Naa/Cr
5. HIPÓXIA: I lipídeos e/ou lactato
1Naa, Naa/Cr
I Glx (fase inicial)
I Co, Co/Cr 1
IMi, Mi/Cr
1 Cr
tardios
••
Capítulo 13
DISTÚRBIOS PSIQUIÁTRICOS
• DESORDEM DO AFETO BIPOLAR E
DEPRESSÃO 182
• DESORDEM DE ATENÇÃO E
HIPERATIVIDADE 182
• ESQUIZOFRENIA 185
• REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 186
ESPECTROSCOPIA DE PRÓTONS DO ENCÉFALO
DESORDEM DO AFETO BIPOLAR E
DEPRESSÃO
A maioria dos pacientes com desordem do afeto
bipolar (DAB)se apresenta entre 20 e 30 anos de ida-
de, sendo a doença mais freqüente nas mulheres.'
Nos primeiros anos da doença, os episódios de
mania são mais freqüentes do que a depressão.
Entretanto, depressão "major" pode ser a manifes-
tação inicial, seguida pela mania. A incidência de
suicídio é alta. O tratamento com Iítio pode ser efi-
caz.
Os lobos frontais parecem predominantemente
envolvidos nos pacientes com DAB.1.2Maior inci-
dência de tumores e infarto nos lobos frontais é ob-
servada nesses pacientes. Malácia frontal também
pode resultar em depressão.'
Os métodos de imagem convencionais (tomo-
grafia cornputadorizada e ressonância magnética)
geralmente não mostram alterações. Em alguns pa-
cientes, dilatação ventricular e acentuação dos sul-
cos corticais podem ser observadas em comparação
com controles (Fig. 13-1A e B).3
Estudos do metabolismo cerebral utilizando
tomografia com emissão de positron (PET) têm
mostrado redução da captação do traçador nos
lobos frontais.'
Recentemente, a espectroscopia dos prótons
por ressonância magnética (EPRM)vem sendo usada
na avaliação das doenças psiquiátricas. Acredita-se
que a EPRM possa ser útil no diagnóstico e acompa-
nhamento de pacientes com DAB.4
A análise do parênquirna frontal de pacientes
com DAB, utilizando EPRM "single voxel", técnica
PRESS e TE-135 ms 1 e 35 ms? pode evidenciar au-
mento da glutarnina (GIU)1,2 sugerindo possível
comprometimento da atividade neurotransrnissora
nesses pacientes (Fig. 13-2).
De acordo com Cecil et ai.2 o aumento dos ami-
noácidos (Glu) caracteriza a fase inicial da doença na
qual predominam os episódios de mania.
Nos episódios iniciais de mania, além do au-
mento dos arninoácidos (Glu). pode haver também
aumento do mio-inositol.? Com a repetição dos epi-
sódios de mania, redução do N-acetil-aspartato e da
colina pode ocorrer.l-?
Níveis elevados de colina, Naa e Mi foram encon-
trados nos núcleos da base de pacientes com desor-
dem do afeto bipolar após uso de lítio.> Entretanto,
mais estudos são necessários para determinar a
influência do tratamento na espectroscopia.'
Nos pacientes com desordem do afeto unipolar,
caracterizada por depressão a principal alteração
espectral encontrada é o aumento da colina (Figs.
13-3 e 13-4 A a 0).6
DESORDEM DO AFETO BIPOLAR E DEPRESSÃO
EPRM - VOXELFRONTAL
• DAB: i Clutamina (provavelmente relacionado com o início
da doença na forma de mania). Na fase inicial de mania,
além do aumento da glutamina pode ocorrer aumento
do Mi
Com a repetição dos episódios de mania: 1Naa e Co
• DEPRESSÃO: Aumento da colina
DESORDEM DE ATENÇÃO E
HIPERATIVIDADE
A desordem de atenção e hiperatividade (DAH)
é caracterizada por:?
• Redução da capacidade de realizar tarefas.
• Hiperatividade motora.
• Impulsividade.
A desordem é mais comum em meninos," inici-
ando-se geralmente antes dos 4 anos de idade em
mais da metade dos pacientes. Freqüenternente há
história familiar de desordem semelhante ou de
outra desordem de desenvolvimento.' É necessário
diagnóstico diferencial com distúrbio de conduta,
agressividade e comportamento anti-social.
A causa da desordem é desconhecida. Alguns pa-
cientes evoluem bem, enquanto outros continuam a
apresentar problemas psiquiátricos na idade adulta.
Estudos clínicos e de volumetria por RM indi-
cam que os lobos frontais são anormais nos pacien-
tes com DAH.
A espectroscopia de prótons dos lobos frontais
desses pacientes pode evidenciar: 1,9
• Aumento das relações Naa/Cr, Co/Cr e Mi/Cr,
provavelmente devido à redução dos níveis de
creatina. Redução de cerca de 20% dos níveis de
creatina é observada nesses pacientes em com-
a b
figo 13-1. Paciente do sexo feminino, 21 anos com depressão. (a) Axial T1 e (b) T1 com Gd mostram sulcos corticais e
ventrículos proeminentes para a idade.
a b
figo 13-2. Paciente do sexo feminino, 34 anos, com desordem do afeto bipolar grave, apresentando aumento do Glx
(seta) na análise espectral do lobo frontal.
a b ••Fig. 13-3. Paciente do sexo masculino, 45 anos com quadro de depressão. A análise espectral do lobo frontal esquerdo :
mostra aumento dos níveis de colina (Co/Cr = 1,28).
a
d
figo 13-4. Paciente do sexo feminino, 28 anos, com importante quadro de depressão. (a e b) Observar a discreta
proeminência do sistema ventricular para a faixa etária. (c e d) A análise espectral do lobo frontal direito mostra
aumento dos níveis de colina (Co/Cr = 1,22).
paração com controles. Como o GABAressona
na mesma freqüência da creatina, a redução da
concentração do GABA pode responder pela
redução da creatina.
• Aumento da glutamina de cerca de 2,5 vezes
em comparação com controles, devido a
conversão do ácido gama-aminobutírico (GABA)
em glutamina (Fig. 13-5). A glutamina é um
aminoácido excitatório e seu aumento indica
alteração da atividade neurornetabólica frontal
nesses pacientes em comparação com contro-
les do mesmo sexo e idade, podendo causar
dano cerebral permanente.L?
Castillo et al.9 observaram que estas alterações
ocorrem predominantemente na análise do lobo
frontal direito desses pacientes em comparação
com controles. Nenhuma alteração foi identificada
na análise do lobo frontal esquerdo desses pacientes
em comparação com controles no estudo desse
autor.
DESORDEM DE ATENÇÃO E HIPERATIVIDADE
VOXELFRONTALDIREITO
i Glu - principal alteração
i Naa/Cr, Co/Cr, Mi/Cr, provavelmente secundários
à redução da creatina••
DISTÚRBIOSPSIQUIÁTRICOS Capítulo 13
ba
Fig. 13-5. Paciente do sexo masculino, 19 anos, com déficit de atenção e hiperatividade desde a alfabetização. A
espectroscopia do lobo frontal direito mostra aumento dos níveis de Glx (observar que a altura do pico de Glx
representa quase metade da altura do pico do Naa - tracejado).
ESQUIZOFRENIA
Na última década, a EPRM tem sido utilizada
para investigação in vivo dos aspectos fisiopatológi-
cos das doenças psiquiátricas.'?
Vários estudos têm indicado anomalias funcio-
nais e bioquímicas encefálicas em pacientes com
esquizofrenia.!'
Eluri et al.'? submeteram 12 pacientes com
esquizofrenia e oito controles à EPRM da ponte e
cerebelo. Importante redução da relação Naa/Cr foi
observada na ponte dos pacientes esquizofrênicos
mas não dos controles. Nenhuma alteração foi en-
contrada na análise espectral do cerebelo. Esse es-
tudo sugere participação da ponte como substrato
patológico na esquizofrenia.
A análise espectral da fossa posterior tam-
bém pode mostrar aumento do mio-inositol e da re-
lação Mi/Cr associado à redução da colina e da
relação CoICr.
Deiken et al.,13 avaliando a porção anterior do
giro do cíngulo em 26 pacientes esquizofrênicos,
demonstraram redução da concentração do Naa em
comparação com 16 controles. Redução da relação
Naa/Co também foi observada na porção anterior do
giro do cíngulo em parentes de primeiro grau de
pacientes com esquizofrenia, podendo representar
fator de risco para o desenvolvimento da doença."
Anomalias bioquímicas nos lobos temporais em
pacientes esquizofrênicos também foram encontra-
das, observando-se redução da relação Naa/Cr neste
a b
Fig. 13-6. Paciente do sexo feminino, 33 anos, com esquizofrenia crônica, apresentando aumento da colina (Co/Cr = •••
1,30) na análise espectral dos núcleos da base à esquerda.
-t PORÇÃO ANTERIOR DO GIRO ~
DO CÍNGULO 'l..
-t LOBOS TEMPORAIS E HIPOCAMPO -t
local em comparação com controles, indicando
redução da integridade neuronal.'> Vance et al.,16
numa revisão recente da literatura, demonstraram
alterações espectrais nos hipocarnpos indicativas de
redução da massa neuronal, sustentando os acha-
dos dos estudos volurnétricos.
Outras alterações encontradas são:
• 1. Naa/Co no lobo frontal esquerdo em pacientes
com esquizofrenia familiar.'?
• Alteração na relação Glx/Cr no hipocarnpo."
• i Co e Co/Naa nos núcleos da base à esquerda na
esquizofrenia crônica (Fig. 13-6).19
• Nos pacientes com esquizofrenia crônica em
tratamento:
ESQUIZOFRENIA:
VOXEL -t PONTE 1.1. Naa/Cr'?
i Mi; Mi/Cr
1. Co, ColCr
Quadro 13-1. Alterações espectrais nos hípocampos-"
Relação Naa/Cr
Hipocampo dir
Hipocampo esq
Esquizofrênicos
(30)
1,35 ± 0,39
1,23 ± 0,34
Controles (1B)
1,81 ±0,44
1,69 ± 0,31
1.1. Naa/Co e Naa nos núcleos da base.P
1.1.Naa/Cr e Naa nos hipocarnpos (Quadro 13-1 ).21
Muitos estudos de espectroscopia de prótons
têm sido realizados em pacientes com esquizofre-
nia. A espectroscopia permanece ainda um instru-
mento de pesquisa, cujos achados precisam ser vali-
dados.lv
LNaa no paciente esquizo-
frênico!'
1. Naa/Co em parentes de 10
grau'?
1. Naa e Naa/Cr'>
-t NÚCLEOS DA BASEÀ ESQUERDA -t
NÚCLEOS DA BASE-t 1.1.Naa, Naa/C020
HIPOCAMPOS -t 1.1.Naa, Naa/Cr21
DURANTE O TRATAMENTO:
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Castillo M, Kwoch L, Courvoisie HE et aI. Proton
MR spectroscopy in psychiatric and
neurodevelopmental childhood disorders. Early
experience. Neuroimaging Clinics of North
America 1998;8(4):901-4.
2. Cecil KM, Ball Ir, WS, Strakowski SM. Orbital
frontal metabolite changes in bipolar disorder. A
proton MR spectroscopy study. Presented at the
39th Annual Meeting of the American Society of
Neuroradiology, Boston, April 2001.
3. Jeste DV, Lohr JB, Goodwin FK. Neuroanatomical
studies of major affective disorders: A review and
suggestions for further research. 8r J Psychiatry
••
1988;153:444-59.
: • 4 Courvoisie H, Kwoch L, Hooper 5 et aI.
. Neurometabolic findings in children with bipolar
i Co e Co/Naa 19
affective disorder. ADHD, and normal controls.
Presented at the 39th Annual Meeting of the
American Academy of Child and Adolescent
Psychiatry, Toronto, 1997.
5. Sharma R, Venkatasubr~manian PN, Barany M et
aI. Proton ERM of the brain in schizophrenia and
affective disorders. Shizophr Res 1992;8:43-9.
6. Charles HC, Lazeyres F, Krishnan KR et aI. Brain
choline in depression. Prog Neuropsychopharmal
8iol Psychiatry 1994;18:1121-27.
7. Zametkin AJ. Attention - deficit disorder: Born to
be hyperactive? JAMA 1995;273:1871-74.
8. Vaughn Vc, Litt IF. Affective disorders. Behrman RE
(Ed.): Nelson Textbook of Pediatrics. Capo 14.
Philadelphia: WB Saunders, 1992, pp 61-9.
9. Castillo M, Courvoisie H, Hooper SR et aI.
Quantitative proton MR spectroscopy in patients
Capítulo 14
ESPECTROSCOPIA DE PRÓTONS DO ENCÉFALO
APNÉIA DO SONO
Episódios repetidos de apnéia durante o sono
podem causar dano cerebral em pacientes com
apnéia do sono obstrutiva (ASa). Um estudo de
espectroscopia de prótons por ressonância magnéti-
ca (EPRM) foi realizado em 23 pacientes com ASa,
sendo 11 com apnéia discreta e 12 com apnéia mo-
derada e severa (classificação com base em estudo de
polissonografia), e em 15 indivíduos saudáveis.'
Utilizando a técnica PRESS, TE = 135 ms e posi-
cionando o voxel na substância branca periventricu-
lar, significativa redução da relação Naa/Co foi encon-
trada em pacientes com apnéia moderada e severa
em comparação com pacientes com apnéia discreta e
indivíduos saudáveis,' sugerindo dano cerebral pro-
vavelmente secundário a episódios repetidos de
apnéia. Nenhuma alteração significativa foi observa-
da nas relações Naa/Cr e Co/Cr (Quadro 14-1).
Esses achados sugerem que alterações no
metabolismo cerebral ocorrem no parênquima de
aparência normal em pacientes com ASa moderada
a severa e podem ser avaliadas pela EPRM.1
Quadro 14-1. PRESS TR 1500 ms: TE 135 ms
Substância branca
cerebral Naa/Co Naa/Cr Co/Cr
Indivíduos saudáveis 2,11 ± 0,30 2,0 ± 0,37 0,98±0,13
ASO discreta 2,11 ± 0,22 2,0 ± 0,35 0,98±0,14
ASO moderada-severa 1,79 ± 0,18 1,91 ±O,31 l,08±O,15
APNÉIA DO SONO
VOXEL: SUBSTÂNCIABRANCAPERlVENTRICULAR
ACHADOS: J.,J., Naa/Co na apnéia moderada e severa
ENXAQUECA
A espectroscopia de prótons (EPRM) é capaz de
mostrar alterações no córtex visual occipital de pa-
cientes que tenham apresentado crise recente de
enxaqueca."
Watanabe et al.,2 avaliando seis pacientes com
enxaqueca e seis controles demonstraram aumento
dos níveis de lactato no córtex occipital em cinco
pacientes que haviam apresentado crise de enxa-
queca nos últimos dois meses. O paciente cuja
espectroscopia foi normal não havia apresentado
enxaqueca nos últimos quatro anos.
Especula-se que glicólise anaeróbia ocorra no
cérebro de pacientes com enxaqueca durante o
período interictal e que um longo período sem cri-
ses resulte em normalização dos distúrbios metabó-
licos subclínicos.'
A utilidade desses achados requer maior inves-
tigação.
MORTE CEREBRAL
A espectroscopia de prótons por ressonância
••
magnética (EPMR) pode ser útil no diagnóstico não-
•I
invasivo de morte cerebral. Os pacientes avaliados
demonstram redução dos metabólitos cerebrais ha-
bituais associada ao aumento do lactato.?
Ausência de fluxo sanguíneo através do cére-
bro, evidenciada na angiorressonância, anomalias
consistentes com infarto agudo na difusão e altera-
ções metabólicas típicas à EPRM, são achados carac-
terísticos da morte cerebral.'
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Kamba M, Suto Y,Ohta Yet aI. Cerebral
metabolism in sleep apnea. Evaluation by magnetic
resonance spectroscopy. AM} Respir Crit Care Med
1997;156:296-8.
2. Watanabe H, Kuwabara T, Ohkubo M et aI.
Elevation of cerebrallactate detected by localized
1H-magnetic resonance spectroscopy in migraine
during the interictal period. Neurology
1996;47(4):1903-95.
3. Wang A, Bhardwaj U, Gebara B et aI. Brain death:
The role of MR diffusion imaging, MR spectrascapy
and MR angiography. Presented at the 39th Annual
Meeting of the American Societyof
Neuroradiology, Boston, April 2001 .
/
INDICE REMISSIVO
Abscesso(s), 110
voxel,l11
achados, 111
Acidemia
metilmalônica, 44
voxel,45
Acidose
láctica,40
Adenoma(s)
hipofisário, 149
Afeto
bipolar, 182
desordem dO,182
voxel, 182
Alzheimer
doença de, 16, 20
Astrocitoma(s)
gemistocítico, 149
Atenção
desordem de, 182, 184
voxel,184
Atrofia(s)
multissistêmica, 28
cerebelar, 28
da ponte, 28
olivopontocerebelar,31
Demência(s), 16 de Alzheimer, 16,20
frontotemporal,22 RMC, 16
parietal, 25 volumetria, 16
vascular,24 hipocampal, 16
diagnóstico, 24 PET, 16, 19
clínico, 24 SPECT, 16, 19
parietal,25 perfusão,16
voxel, 25 espectroscopia, 17, 19
e SIDA, 121 de prótons, 17, 19
voxel, 126 TC,19
achados, 126 RM,19
Depressão diagnósticos, 20
voxel, 182 diferenciais, 20
Desmielinização(ões), 92-107 voxel, 20
leucodistrofias, 92 parietal, 25
esclerose, 95 frontal, 25
múltipla, 95 de Pick, 22
EPRM,95 voxel, 23
aguda, 142 degenerativas, 25
fulminante, 142 da susbstância, 25
Desordem(ens)
vasculares, 60-69 nigra, 25
infarto, 60 do cérebro, 30
do tronco, 30isquemia, 66
lúpus, 68 cerebral, 30
eritematoso, 68 da medula, 30
sistêmico, 68 do neurônio, 31
do afeto, 182 motor, 31
bipolar,182 de Parkinson, 25
voxel, 182 voxel,29
de atenção, 182 metabólicas, 38-45
voxel, 184 que afetam, 38, 41
Diabetes, 52 as susbstâncias, 38
voxel, 55 branca, 38
Distúrbio(s) cinzenta, 38
psiquiátricos, 182-186 os núcleos base, 41
desordem,182 de Leigh, 38
do afeto, 182 voxel, 38
bipolar, 182 de Huntington, 41
de atenção, 182 voxel,45
depressão, 182 de Wilson, 41
hiperatividade, 182 voxel,45
esquizofrenia, 185 de Galloway-Mowat, 43
Doença(s) voxel, 45
neurodegenerativas, 16-33 dos Iisossomos, 43
D demências, 16 de Niemann-Pick, 43
eficiência(s) da substância, 25 voxel, 45
de cobalamina, 43 nigra, 25 de Gaucher, 44
C, 43 do cérebro, 30 voxel, 45
voxel, 45 do tronco, 30 de Lhermitte-Duclos, 172
Degeneração(ões) cerebral, 30 voxel, 172
olivopontocerebelar,31 da medula, 30 achados, 172
voxel,31 do neurônio, 31 Down
•••• a.c.h.a.d.os.,.3.1••••••••••••••••••••••••• I.TI.o.to.r.,.3.1••••••••••••••••••••• s.í.n.d.ro.m•• e.d.e.,.3.0 •••••••••••••• 111111111111
Cerebelo
doenças do, 30
degenerativas, 30
Cetoacidose
diabética, 55
Cobalamina
C,43
deficiência de, 43
voxel,45
Craniofaringioma(s), 149
Creutzfeldt-Jakob
doença de, 127
Criptococoma(s), 125
voxel,126
achados, 126
íNDICE REMISSIVO
-
ELA, 31
Encefalite(s)
vox~ nas, 119, 126
achados, 119, 126
pelo HIV, 121
Encefalopatia(s), 40
mitocondriais,44
hepática, 50
alterações, 51
espectrais, 51
situações especiais, 51
diagnóstico, 52
diferencial, 52
voxel,52
achados, 52
hiposmolar, 55
Epilepsia, 80-89
do lobo, 80, 89
temporal.Bü.Bs
principais alterações, 80
situações encontradas, 82
extratemporal, 89
Esclerose
lateral, 31, 33
amiotrófica, ver ELA, 31,33
voxel,33
múltipla, 95
EPRM,95
indicações, 95
formas de, 95
secundária, 95
progressiva, 95
remitente, 95
recidivante,95
pseudotumoral,98
placas na, 97, 98
agudas, 97, 98
crônicas, 97,98
evolução da, 98
resposta terapêutica, 106
tuberosa, 170
voxel,170
achados, 170
Espectroscopia
de prótons, 1, 17
introdução, 2-13
técnica, 2-13
localização, 4
métodos de, 4
eco, 4
tempo de, 4
macetes, 5
voxel,6
os segredos da, 7
voxel,7
referência, 7
falso-negativo, 7
Re-scaling,8
dados, 8
obtenção dos, 8
etapas, 8
obtenção de espectro, 8
curva, 8
valorização da, 8
análise da, 8
variação regional, 11
variação com a idade, 11
metabólitos, 8
principais, 8
significado dos, 8
na doença, 17
de Alzheimer, 17
aplicaçôes da, 133
nos tumores, 133
encefálicos, 133
falso-negativa, 137
para tumores, 137
falso-positiva, 137
para tumores, 137
Esquizofrenia, 185
voxel,186
Fenilcetonúria, 44
voxel,45
Galactosemia,44
voxel,45
Galloway-Mowat
doença de, 43
Gaucher
doença de, 44
Hamartoma(s)
corticais, 170
subcorticais, 170
Hidatidose
voxel,113
achados, 113
Hidrocefalia, 25
voxel,25
Hiperatividade, 182
voxel na, 184
Hipernatremia,57
Hiperosmolaridade, 57
voxel,57
achados, 57
no traumatismo, 176, 179
cranioencefálico, 176, 179
Hiponatremia, 55
voxel,55
achados, 55
no traumatismo, 176, 179
cranioencefálico, 176, 179
Hipóxia
global,72-76
achados, 72, 76
voxel,76
indicações, 76
diagnóstico, 76
precoce, 76
avaliação do, 76
prognóstico, 76
recuperação, 76
no traurnatismo, 177, 179
cranioencefálico, 177, 179
HIV
encefalite pelo, 121
Huntington
doença de, 41
Infartos
agudo,60
alterações, 60
subagudos,62
alterações, 62
crônicos, 62
alterações, 62
Infecção(ões), 110-127
abscessos, 110
neurocisticercose, 110
hidatidose, 113
tuberculoma, 113
encefalites, 119
síndrorne, 119
de Reye, 119
SIDA,121
doença de Creutzfeldt-Jakob, 127
Injúria
axonal, 177
difusa, 177
no traumatismo, 177
cranioencefálico, 177, 179
lsquernia, 66
Leigh
doença de, 38
LEMP, 125
voxel,126
achados, 126
LES,68
Lesão(ões)
focais, 122
da SIDA, 122
Leucodistrofia(s)
diagnóstico, 92
quadro clínico, 94
alterações relacionadas com o
quadro clínico, 94
evolução do paciente, 94
evolução do, 94
alterações relacionadas com
tratamento, 94
voxel,95
achados, 95
Lhermitte-Duclos
doença de, 172
Linfoma(s), 122
Lisossomo(s)
doenças dos, 43
Lobo
temporal, 80, 89
epilepsia do, 80, 89
Lúpus
eritematoso, 68
sistêmico, ver LER, 68
Malformação(ões), 168-172
neurofibromatose, 168
tipo 1,168
esclerose, 170
tuberosa, 170
corticais, 170, 172
voxel,172
achados, 172
doença, 172
de Lhermitte-Duclos, 172
Macete(s), 5
Medula
doenças da, 30
degenerativas, 30
íNDICE REMISSIVO
de Creutzfeldt-jakob, 127
voxel,127
achados, 127
neurocutãneas. 168-172
neurofibromatose, 168
tipo 1, 168
esclerose, 170
tuberosa, 170
malformações, 170, 172
corticais, 170, 172
doença, 172
de Lhermitte-Duclos, 172
SPECT
na doença, 16
de Alzheimer, 16
Substância
nigra,25
doenças da, 25
degenerativas, 25
branca, 38
doenças que afetam a, 38
metabólicas, 38
cinzenta, 38
doenças que afetam a, 38
metabólicas, 38
MELAS,40
dano cerebral no, 40
voxel,41
Meningioma(s), 142
Mielinólise
pontina, 55, 57
central, 55
voxel,57
achados, 57
osmótica, 55
extrapontina, 57
voxel,57
achados, 57
Miopatia(s)
mitocondrial, 40
Mucopolissacaridose(s),44
voxel,45
Neoplasia(s)
intracranianas, 130-162
tumores, 130
encefálicos, 133
EPRM,162
voxel,162
indicações, 162
achados, 162
Neurocisticercose, 110
Neurofibromatose
tipo 1, 168
comprometimento cognitivo,
168,170
avaliação do, 168, 170
diagnóstico, 168, 170
diferencial, 168, 170
progressão da, 168, 170
Neurônio
motor, 31
doenças do, 31
degenerativas, 31
Niemann-Pick
doença de, 43
.Ornitina
transcarbamilase,52
Parkinson
doença de, 25
Patologia(s)
sistêmica, 50-58 .
alterações em, 50-58
encefálicas, 50-58
encefalopatia hepática, 50
cetoacidose diabética, 55
hiponatremia,55
encefalopatia hiposmolar,
55
mielinólise pontina
cerebral, 55
hipernatremia, 57
hiperosmolaridade, 57
Penumbra, 66
Perfusão
na doença, 16
de Alzheimer, 16
PET
na doença, 16
de Alzheimer, 16
Pick
doença de, 22, 23
Placa(s)
agudas, 97, 98
na esclerose, 97, 98
múltipla, 97, 98
crônicas, 97, 98
na esclerose, 97, 98
múltipla, 97, 98
Próton(s)
espectroscopia de, 1, 17
introdução, 2-13
técnica, 2-13
localização, 4
métodos de, 4
eco, 4
tempo de, 4
macetes,5
voxel,6
os segredos da, 7
voxel,7
referência, 7
falso-negativo, 7
Re-sca/ing, 8
dados, 8
obtenção dos, 8
etapas, 8
obtenção de espectro, 8
curva, 8
valorização da, 8
análise da, 8
variação regional, 11
variação com a idade, 11
metabólitos, 8
prinipais, 8
significado dos, 8
na doença, 17
de Alzheimer, 17
Re-scaling,8
Ressonância
magnética, ver RM, 16
convencional, ver RMC, 16
Reye
síndrome de, 119
RMC
na doença, 16
de Alzheimer, 16
Schwannoma(s),142
SIDA
demência e, 121
lesões da, 122
focais, 122
Síndrome(s)
de Down, 30
voxel,30
hemolítico-urêmica, 43
voxel,45
de Reye, 119
voxel,120
achados, 120
Toxoplasmose, 122
voxel,126
achados, 126
Traumatismo(s)
cranioencefálico, 176-179
EPRM no, 176
indicações de, 176, 179
prognóstico, 176
avaliação do, 176
resposta bioquímica,176
hiponatremia, 176, 179
hiperosmolaridade, 176, 179
injúria axonal, 177, 179
difusa, 177, 179
dano neuronal, 177, 179
hipóxia, 177, 170
voxel,179
achados, 179
Tronco(s)
cerebral, 30
doenças do, 30
degenerativas, 30
Túber(s)
corticais, 170
subcorticais, 170
Tuberculoma(s), 113
intracranianos, 113
voxel, 114
achados, 114
Tumor(es)
padrão dos, 130
espectral, 130
encefálicos, 133
aplicações, 133
da espectroscopia, 133
neuroectodérmicos, 149
primitivos, 149
grau, 151
extensão, 153 ••
progressão, 153 I
resposta terapêutica, 153
íNDICE REMISSIVO
Volumetria
hipocampal,16
na doença, 16
de Alzheiner, 16
Voxel,6
posicionamento do, 7
na doença, 20
de Alzheimer, 20
de Pick, 23
de Parkinson, 29
de Leigh, 38
de Huntington, 45
de Wilson, 45
de Galloway-Mowat, 45
de Niemann-Pick, 45
de Gaucher, 45
de Creutzfeldt-Jakob, 127
de Lhermitte-Duclos, 172
na demência, 25
vascular, 25
na hidrocefalia, 25
na síndrome, 30, 120, 127
de Down, 30
de Reye, 120
hemolítico-urêmica, 45
na degeneração, 31
olivopontocerebelar.B'l
na esclerose, 33
lateral,33
amiotrófica, 33
tuberosa, 170
na MELAS,41
na deficiência, 45
de cobalamina, 45
C,45
nas mucopolissacaridoses, 45
na galactosemia, 45
na fenilcetonúria, 45
na acidemia, 45
metilmalônica, 45
na encefalopatia, 52
hepática, 52
no diabetes, 55
na hiponatremia, 55
na mielinólise, 57
pontina, 57
extrapontina, 57
na hiperosmolaridade, 57
na hipóxia, 76
global,76
nas leucodistrofias, 95
na cavidade, 111
do abscesso, 111
-
na hidatidose, 113
no tuberculoma, 114
na demência, 126
nas encefalites, 119, 126
na toxoplasmose, 126
nos linfomas, 128
na LEMP, 126
no criptococoma, 126
nas neoplasias, 162
intracranianas, 162
nas malformações, 172
corticais, 172
no traumatismo, 179
cranioencefálico, 179
na desordem, 182
do afeto, 182
bipolar, 182
de atenção, 184
na depressão, 182
na hiperatividade, 184
na esquizofrenia, 186
Wilson
doença de, 41