PERIODONTIA- CONCEITOS GERAIS

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PERIODONTIA 
CONCEITOS GERAIS
A doença periodontal tem relação direta de causa e efeito sobre as doenças sistêmicas? NÃO. 
Qual é o fator etiológico primário da doença periodontal? BIOFILME (placa bacteriana).
Fatores secundários: retenção de placa.
A doença pode interferir na doença sistêmica. A placa, inflamação, infecção periodontal interfere nos diabéticos nos níveis de glicemia e por outro lado os níveis glicêmicos no quadro periodontal. São fatores predisponentes para doença periodontal. Relação bidirecional. Uma doença periodontal não controlada pode piorar o controle glicêmico, via de duas mãos. 
Existe também a translocação bacteriana, bactérias originadas no periodonto podem ser encontrados em outros lugares do corpo. Doenças cardiovasculares. Pode haver interação também.
Relação da doença periodontal com a pré-maturidade, a disseminação das bactérias patogênicas via corrente sanguínea dá início a uma cascata inflamatória (produção de citocinas maior) que pode levar a contrações uterinas precoces, induzindo a um parto pré-maturo.
Medicina periodontal: é o termo que designa o estudo da relação e influência da doença periodontal com algumas áreas da medicina. Existe uma via de mão dupla entre a doença periodontal e algumas doenças sistêmicas e condições diversas.
· Diagnóstico em Periodontia- por meio do exame clínico (exame bucal, geral, parâmetros periodontais, radiografias).
Quais parâmetros que deve se observar no exame clínico periodontal?
Parâmetros periodontais da imagem 1: aparentemente com periodonto saudável (coloração da gengiva, aspecto de casca de laranja, ausência de edema, volume, textura e consistência normal). 
Tratamento: limpeza, raspagem supragengival.
Parâmetros periodontais da imagem 2: edema gengival, coloração vermelha gengival, aspecto brilhante, resseção gengival, edema nas papilas, presença de placa bacteriana, cálculo dental (fator de retenção de placa). Alteraçoes do periodonto de proteção.
Tratamento: controle dos fatores de retenção de placa, remoção de cárie, restauração provisória, encaminhar para dentística. 
Parâmetros periodontais da imagem 3: fase transcirurgica, enxerga o contorno do rebordo alveolar, alterações do periodontal de sustentação, superfície radicular contaminada por placa e endotoxinas. 
Tratamento: raspagem periodontal profunda. Avaliação clínica (mobilidade exagerada).
Fatores etiológicos secundários locais: fatores que favorecem o acumulo de placa, retenção da placa, ou dificulta a remoção da placa. CÁLCULO (maior retentor de placa). Cavidades cariosas também, aparelho ortodôntico, excesso de restauração.
PERIODONTITE
Imagem: doença periodontal (agressiva)
Doenças debilitantes HIV;
Reações adversas a drogas : CICLOSPORINA (pacientes transplantados), crescimento gengival
Frenectomia (cirurgia periodontal)
Gengivectomia (técnica): remoção do excesso gengival. 
Enxerto gengival livre: aumentar a largura de mucosa ceratinizada (mais um parâmetro clinico periodontal), quadro de recessão gengival, retira-se mucosa do palato. Doação autógena (do próprio paciente). Risco: necrose do tecido, não vascularização. 
· Diagnóstico clínico: uma diagnostico bucal não pode ser considerado completo se o mesmo não incluir uma avaliação detalhada da condição periodontal do paciente. 
Perfil bioemocional:
· Condições emocionais e temperamento
· Atitude do paciente
· Colaboração e interesse
· Capacidade de entendimento
· Idade
Coletar:
· História médica detalhada (doenças sistêmicas – doenças periodontais)
· História odontológica
· Avaliação periodontal completa:
· Gengiva inserida
· Índice de placa/ índice de gengivite/ índice de sangramento
· Localização dos Freios e bridas
· Recessão gengival (presente ou ausente)
· Profundidade de sondagem
Realizar: medidas de sondagem
Periograma
Avaliação das características clinicas normais da GENGIVA;
Cor: rósea pálida (coral); vascularização; espessura do tecido; grau de queratinização; pigmento melânica; mucosa alveolar- vermelha, lisa e brilhante, móvel (maior numero de vasos/ tecido conjuntivo frouxo- fibras elásticas)
Volume: delgada/ afilada, preenche todo o espaço interproximal.
Contorno: arco côncavo regular, arco mais acentuado nos anteriores que nos posteriores:
Forma: determinada pelo forma/espeço interproximal; espaços proximais estreito= papilas estreitas, espaços proximais largas= papilas largas.
Consistência: firme e resisliente, alto conteúdo de fibras colágenas (colágeno tipo I).
Textura superficial: pontilhado (casca de laranja), 40% dos adultos
Junção mucogengival; mucosa alveolar (cor rósea mais avermelhada, tecido fino); mucosa ceratinizada (cor rósea mais clara, presença de queratina). A presença de queratina confere impermeabilidade. A mmucosa alveolar é permeável, lugar para aplicar anestésico. Largura da gengiva (ter pelo menos 2 a 3 mm de mucosa ceratinizada para que o paciente tenha um bom controle de placa). 
SG (sulco gengival, mais um parâmetro); gengiva livre que permite a penetração da sonda gengival, a medida clinica normal do sulco gengival (até 3mm é considerado normal). Profundidade de sondagem. Bolsa periodontal é patológico (5- 10mm). 
Ausência de Exsudação (supuração): achado frequente mas é um sinal secundário, não significa – atividade de doença, reflete a natureza inflamatória da doença, caracterizada pelas alterações teciduais ocorridas. Exsudato: processo crônico; abscesso: processo agudo e localizado. Fazer palpação da área.
Exame com sonda periodontal
· Profundidade de sondagem
· Índice de gengivite (sangramento após a sondagem)
· Recessão gengival
Sondagem- penetração da sonda depende:
· Tamanho da sonda (sonda fina/delicada), entrar inclinada
· Força de inserção (25N)
· Força de penetração
· Resistência dos tecidos (tecidos rígidos oferecem resistência a penetração)
· Convexidade da coroa
· Presença de cálculo/rugosidades na raiz
Sulco clinico (0 a 3 mm) X Sulco biológico (epitélio do sulco- o,5mm): essa diferença se dá porque quando introduzimos a sonda periodontal, ela passa pelo epitelio do sulco e penetra no epitélio juncional que tem células mais separadas que permitem a penetração da sonda. 
Distancias biológicas.
Epitélios da gengiva: epitélio bucal (externo), epitélio do sulco (de 0,5 a 0,69 mm), epitélio juncional, inserção conjuntiva)
Fatores que podem influir na profundidade de sondagem.
Intrínsecos:
· Qualidade e quantidade de tecido gengival
· Inflamação
· Sensibilidade (dor)
· Dificuldade anatômica
Extrínsecos:
· Qualidade do instrumento
· Força aplicada
· Fatores de retenção
· Habilidade
Sonda willians ou carolina do Norte. Sonda segue coo a inclinação do dente. 
Registrar no periograma o sangramento após a sondagem (parâmetro importante de registro). Significa que há comunicação do epitélio com o tecido conjuntivo. Indicador de inflamação
· Sonda computadorizada “florida probe”, pressão controlada na hora de fazer a inserção da sonda no tecido gengival.
Sinais e sintomas das bolsas periodontais: único método confiável para detecção de bolsas periodontais= sondagem.
Outros sinais; coloração azul/arroxeante (margem gengival/ além da JMG); margem gengival arredondada; gengiva aumentada e edematosa; sangramento/supuração/mobilidade; migração patológica; dor (presente ou ausente0; gosto desagradável (após alimentação); prurido na gengiva; sensibilidade térmica (frio e/ou calor).
Sulco X bolsa: sulco é fisiológico, e bolsa é patológico. Bolsa é o aprofundamento patológico do sulco.
Profundidade de sondagem: distancia (em mm) que vai da margem gengival até a base da bolsa (ou sulco); varia conforme a alteração da margem gengival.
Nível de inserção clínica: distancia ente a base da bolsa (sulco) e um ponto fixo (Junção cemento esmalte). A alteração no nível de inserção e devido apenas ao ganho ou perda de fibras de sustentação e reabsorção/ ganho ósseo (melhor indicador do grau de destruição periodontal, porque se baseia num ponto fixo que não se altera). Se somar a profundidade de sondagem com a recessão tem-se o nível clínico de inserção.Recessão gengival (outro parâmetro periodontal importante). Medir do fim da coroa (junção cemento esmalte) até a margem gengival.
Etiologia (variável, inflamação, dentes vestibularizados); importância clínica; classificação.
Interferem na recessão gengival:
· Mucosa queratinizada- solução que cora a mucosa – com iodo
· Inserção de freios e bridas (mobilidade marginal, faixa reduzida de gengiva livre)- detecção de defeitos mucogengivais- tracionar freios e bridas, tracionamento dos lábios. Freios podem levar diretamente com a área de inserção.
Classificação das recessões: 
Mobilidade (outro parâmetro clinico)
Mobilidade fisiológica (=/- 0,1mm). Inicial: distorção viscoelastica do conteúdo ligamento e redistribuição dos fluidos do ligamento (neutralização de forças axiais). Secundária deformação elástica do osso alveolar.
Mobilidade anormal: causas: perda de suporte dental, perda óssea; trauma de oclusão- resultado da reabsorção da cortical/aumento do espaço do ligamento periodontal); processos agudos (periodontais e/ou periapicais); após cirurgia periodontal; gravidez/contraceptivos (alterações físico-químicas no periodonto), tumores/osteomielite.
Lesões de furca (outro parâmetro)
Observadas em pré-molares e molares. Penetração da sonda depende: detecção bifurcações (dificuldades). Utilizar a sonda reta ou a de nabers (curva).
Exame dos dentes:
Avaliação de Contatos proximais (parâmetro):
· Contatos firmes
· Avaliação com fio dental
· Contatos abertos (impacção alimentar/ cúspide êmbolo) RISCO, a impacção alimentar gera pressão que pode absorver o osso nessas áreas)
· Alterações oclusais (giroversões/ apinhamento/ contatos prematuros e/ou interferências oclusais).
Avaliação do periodonto (parâmetro)
· Placa e cálculo
· Evidenciação de placa= motivação do paciente
· Remoção de cálculo supra gengival (antes ou após a sondagem) motivação.
· Gengiva (avaliar com campo seco e boa iluminação). Características avaliadas: coloração, forma, contorno, textura, consistência.
· Parâmetros clínicos:
Medidas e índices baseados nos sinais e sintomas da doenças periodontal: sinais clínicos cardinais; profundidade de sondagem, nível de inserção à sondagem; recessão gengival, mobilidade dentária, envolvimento de furca, exudato.
· Parâmetros clínicos atuais:
Outros exames: avaliação da higiene bucal; avaliação dos contatos proximais; avaliação da oclusão; avaliação das restaurações e, intimidade com o periodonto; avaliação da profundidade de vestíbulo, freios e bridas.
· Exame visual
· Exame de sondagem
· Avaliação radiográfica (detalhes das estruturas, partes ósseas)
Limitações: não é possível diagnosticar bolsa periodontal (alt. Tecido molde); não distingue casos tratados de não tratados; não mostra perdas ósseas vesti/linguais; não demostra relação de tecidos moldes com tecidos duros; não diagnostica mobilidade (não revela pequenas alterações ósseas, não detecta crateras ósseas). Mesma radiografias com angulações diferentes.
Benefícios: complemento ao exame clínico
· Bolsa periodontal: aprofundamento patológico do sulco gengival, conteúdo altamente contaminado (placa bacteriana), presença de irritantes bacterianos (LPS). Bolsa gengival (falsa, relativa), bolsa periodontal (verdadeira- por perda óssea). 
Bolsa periodontal supra-óssea: perda óssea horizontal
Bolsa periodontal infra-óssea: perda óssea vertical (aprofundamento do sulco)
· PERIOGRAMA
PREPARO INICIAL
TRATAMENTO PERIODONTAL: controle de placa (fator etiológico primário), revisar condutas.
Fraturas dentárias (fator secundário local) - as fraturas devem ser removidas evitando inflamação gengival e reabsorção óssea.
Fatores etiológicos secundários locais: cálculo (retenção), fratura dentária, aparelho ortodôntico.
Objetivos do tratamento periodontal:
· Eliminação da bolsa periodontal
· Restauração da forma/função do periodonto, devolver as características de normalidade
· Preparo periodontal para Odonto Restauradora
· Restabelecimetno da estética
· Propiciar condições para manutenção da bolsa
· Prevenção e manutenção periodontal
Sequência do tratamento:
· Exame clinico- exame de tecidos duros e moles
· Exame radiográfico-
· Avaliação da destruição óssea (quantidade e padrão)
· Espaço periodontal
· Proximidades de raízes
· Relação coroa clínica/raiz clínica
· Relação endo-perio
· Orto-perio
· Relação perio-restauradora
· Diagnostico
· É portador de DP ou não?
· De que tipo?
· Qual a forma?
· Qual a extensão?
· É puramente periodontal, tem envolvimento oclusal, tem envolvimento estético, tem relação inter-diciplinar?
· Plano de tratamento- sequencia
· Preparo inicial (foca no fator etiológico principal da doença)
· Reavaliação (parâmetros periodontais depois do tratamento)
· Terapia cirúrgica
· Terapia restauradora
· Terapia de manutenção
O termo PREPARO INICIAL foi introduzido por Goldman na década de 40. Nas décadas de 50 e 60 o preparo inicial formou-se e começou a fazer parte da rotina de alguns profissionais. Constitui uma das fases essenciais do tratamento periodontal.
Sinônimos:
· Terapia inicial
· Tratamento periodontal não cirúrgico
· Tratamento relacionado à causa (placa e fatores de retenção)
· Fase etiotrópica da terapia
· Fase higiênica
· Fase I
CONCEITO: conjunto de procedimentos não cirúrgicos que levam ao tratamento de infecções gengivais e periodontais em uma fase pré-cirurgica, associado a uma reavaliação.
Manobras terapêuticas que visam a eliminação de todos os fatores etiológicos locais e das influencias ambientais adversas antes dos procedimentos periodontais definitivos e antes do estabelecimento de uma sequência de tratamento para a fase restauradora.
Objetivos do preparo inicial:
· Motivar o paciente a executar o controle de placa diariamente com uma rotina. Estudo das medidas de controle mecânico e químico da placa bacteriana. Excessão para pular da fase de motivação: tratamento de urgência.
· Interrupção da progressão da doença através da eliminação dos fatores etiológicos microbianos.
· Preservação da dentição em um estado de saúde, conforto e função com estética apropriada.
Fases:
1. Fase preliminar
Tratamento de urgências (eventualmente, não é comum))
· Tratamento local da GUN
· Tratamento das bolsas com processo agudo e supuração
· Drenagem de abscessos periodontais
· Tratamento de pericoronarite
· Trauma de pericoronarite
· Trauma periodontal pós-acidente
2. Fase etiotrópica
· Educação do paciente- fase de motivação
Prevenção primária e secundária/ orientação da dieta alimentar e higiene bucal. Explicar ao paciente os fatores etiológicos da doença.
Prevenção secundária (informação/motivação/orientação), controle mecânico da placa. O controle químico da placa não e indicado para todos os pacientes com DP. 
Motivação: o dentista deve dispor de recursos para apontar ao paciente aas alterações inflamatórias e esclarecer-lhe a origem desse processo. 
Recursos auxiliares: readiografia panorâmica; sinais clínicos; evidenciação de placa; atlas/modelos/câmera intra-oral; apostila/panfleto. Explicar para o paciente o sangramento (processo inflamatório/importância de remoção da placa).
Informação: qual a melhor escova- cabeça pequena, cerdas macias/dentifrícios/ escovas elétricos/ quantidade de pasta/ higiene interproximal/ higiene lingual/ irrigadores/ técnicas de escovação. 
· Remoção de fatores etiológicos da doença periodontal
Jato de bicarbonato, uso do aparelho de ultrassom, cavitador sônico, raspagem e alisamento sura e subgengival, polimento (deixar a superfície lisa- complemento). 
Remoção dos fatores etiológicos:
· Remover os fatores etiológicos primário e secundários da doença periodontal, diminuindo a resposta inflamatória e melhorando a qualidade do periodonto.
· Propiciar uma faixa mais larga de gengiva queratinizada, aumentando as possibilidade de tratamento cirúrgico
· A raspagem subgengival diminui o tempo cirúrgico.
· Raspagem com ultrassom, alisamento com as curetas manuais.
· Raspagem periodontal: remoção dos fatores etiológicos; diminuição da inflamação; diminuição do tempo cirúrgico.
Calculo salivar(minerais vindo da saliva, esbranquiçado), calculo cérico (minerais vem do soro- flúido gengival aumentado, é mais escurecido, tem mais dificuldade de remoção, impreginado nas irregularidades do cemento).
Remoção dos fatores irritantes naturais: anomalias da anatomia dental (odontoplastia), apinhamento (desgaste morfológico, tratamento ortodôntico); restaurações com excesso, restaurações com ausência de ponto de contato (iatrogênicos), prótese mal adaptadas (próteses confeccionadas inadequadamente (remoção de prótese mal adaptadas, próteses com contorno inadequado, avaliação radiográfica da adaptação das próteses).
· Eliminação de fatores locais coadjuvantes
Fatores locais coadjuvantes:
· Remoção/correção de fatores irritantes
· Restauração de lesões de cáries
· Ajuste oclusal
· Tratamento de trauma oclusal
· Pequenos movimentos ortodônticos
· Correção de restaurações/ próteses mal-adaptadas
· Contenção e próteses provisórias
· Extração de dentes condenados
3. Fase reavaliação
4 semanas após o termino dos procedimentos de raspagem e alisamento radicular.
Proporciona ao dentista avaliar:
· A resposta tecidual (cicatrização) ao tratamento 
· A motivação e eficácia do paciente em relação aos cuidados periodontais. 
· Determinar a necessidade de indicar uma intervenção cirúrgica posterior
· Protege o paciente e o cirurgião dentista com relação ao tempo, despesas e esforços, assegurando o sucesso global do tratamento
AULA 24/09/2020
PROCEDIMENTOS DO PREPARO INICIAL: Controle dos fatores de retenção de placa- raspagem, alisamento, profilaxia, polimento, restauração de lesões de cárie, restaurações provisórias, jato de bicarbonato, raspagem com cavitador sônico, raspagem cm ultrassom, remoção de dentes fraturados, ajuste de próteses mal adaptadas, remoção de excessos de restaurações, preenchimento de restauração com falta de material restaurador, alisamento das superfícies ásperas, desgaste morfológico (apinhamento), restaurações com ausência de ponto de contato, avaliação radiográfica da adaptação das próteses, confecção de próteses provisórias, confecção de coroas provisórias, informar o risco de proliferação bacteriana em áreas com piercing (fator irritante), exodontia (dentes condenados, dentes com mobilidade excessiva, dentes extraídos, sem possibilidade de reposicionamento ou tratamento, lesão de furca), remoção de cárie, fechamento de cavidades com CIV ou restauração definitiva, tratamento endodôntico (primeiro realizar o tratamento endodôntico – encaminhar para clínica de endo, depois o tratamento de periodontia- em casos de uma lesão endoperio, lesão envolve o ápice do dente), nos casos de dor abertura endodôntica, tratamento do trauma oclusal, pequenos ajustes oclusais observando os principais movimentos da mandíbula (movimentos excurssivos- lateralidade, guia canina e protrusão), pequenos movimentos ortodônticos (recuperação de espaços perdidos, repocisionamento de dentes mesializados, distalizados e giroversões, eliminação de apinhamento dentário, intrusão e extrusão dos dentes), contenção provisória (estabilizar os dentes que apresentam mobilidade, facilita o ajuste oclusal proporcionando uma posição fixa dos dentes)
Naturais: anomalias na anatomia dental (sulcos, depressões e reentrâncias)- odontoplastia. Apinhametno – desgaste morfológico, tratamento ortodôntico.
Iatrogênicos: restaurações com excesso, restaurações com ausência de ponto de contato, próteses mal adaptadas. 
O ponto de contato serve para impedir a impacção alimentar. Deve permitir que o fio dental passe com resistência.
5 procedimento durante a fase de preparo inicial (Trabalho de frequência)
· Recessão gengival: limites (da junção cemento esmalte até a margem gengival introdução da sonda exploradora no sulco gengival até o fundo da bolsa, onde encontra a margem gengival registrar a medida de profundidade de sondagem. A margem gengival é dinâmica, pode mudar de posição.)
Profundidade de sondagem: limites (introduzir a sonda até o final da bolsa)
Nível de inserção clínica: referência junção cemento esmalte até o fundo da bolsa. Ponto fixo do dente (parâmetro: junção cemento esmalte). 
Avaliação das furcas: sondar as áreas de furca
Avaliar mobilidade: usando o dedo e instrumental
Sangramento após a sondagem: principal sinal de inflamação
Recessão gengival: limites- da margem gengival até a junção cemento esmalte. Não introduzir a sonda, é uma medida externa. 
Procedimentos que podem ser feitos na fase de PREPARO INICIAL
Foca o controle de placa. 
· Remoção de cáries
· Fechamento de cavidades
· Motivação do paciente
· Exodontia de dentes fraturados
· Exodontia de dentes condenados
· Pequenos ajustes oclusais
· Remoção de dentes fraturados ou fragmentos
· Remoção de fatores irritantes: restaurações com falta ou excesso de material, irregularidades da raiz, adaptações em prótese mal adaptadas, ausência de ponto de contato interproximal- verificar os contatos da distal dos caninos para posterior- gera impacção alimentar que gera pressão gengival consequentemente gera reabsorção óssea que pode contribuir para recessão gengival, o tecido migre em direção apical- radiografar- esfumaçamento ósseo sugere uma perda óssea ativa- permite a movimentação ortodôntica), piercing.
· Movimentos ortodônticos:
Preventivo: prevenção- permitir que áreas previamente inacessíveis sejam adequadamente tratadas
Interceptivo: quando já existe uma inflamação, tem a finalidade de interromper a sua progressão.
Distâncias biológicas
Estruturas que compõem as distâncias biológicas: epitélio sucular, epitélio juncional, inserção conjuntiva. RDB: restabelecimento das distâncias biológicas. 
CLASSIFICAÇÃO DAS DOENÇAS PERIODONTAIS
· Gengivite induzida pelo biofilme
· Gengivite associadas a outras desordens
· Periodontite
· Periodontite necrosante
· Outras condições que afetam o periodonto
· Condições peri-implantares