Oncologia Básica - HM V.

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Oncologia Básica
O que é neoplasia?
· No organismo, verificam-se formas de crescimento celular controlada e não controlada.
· A hiperplasia, a metaplasia e a displase são exemplos de cescimento controlado.
· Neoplasias são formas de crescimento não controlada – “tumores”.
Neoplasia:
É a proliferação anormal do tecido, que foge parcial ou totalmente ao controle do organismo e tende à autonomia e à perpetuação, com efeitos agressivos sobre o hospedeiro. 
Comportamento biológico:
Tumores podem ser:
· Benignos;
· Limítrofes ou boderline;
· Malignos. 
Cápsula:
· Benignos: 
Crescimento lento e expansivo determinando a compressão dos tecidos vizinhos, formação de pseudocápsula fibrosa.
· Malignos:
Crescimento rápido, desordenado, infiltrativo e destrutivo e normalmente não permite a formação desta pseudocápsula.
Crescimento:
· Benigno:
Crescimento lento, possuem estroma e uma rede vascular adequada, raramente apresentam necrose e hemorragia.
· Maligno:
Maior rapidez e desorganização do crescimento, maior capacidade infiltrativa,
Alto indice de duplicação celular, desproporção entre o parênquima tumoral e o estroma vascularizado. 
Áreas de necrose ou hemorragia de grau variável com a velocidade de crescimenro e a idade tumoral.
Mitose:
· No caso dos tumores, o número de mitoses está inversamente relacionado com o grau de diferenciação;
· Em tumores Benignos, as mitoses são raras e têm aspecto típico;
· Em tumores Malignos, elas são em maior número e atípicas.
Morfologia: 
· Benignos: 
Semelhantes e reproduzem o aspecto das células do tecido que lhes deu origem.
· Malignos: 
Têm graus variados de diferenciação e, portanto, guardam pouca semelhança com as células que as originaram.
Antigenicidade:
· Benignos, bem diferenciadas, menor capacidade de produzir antigenos;
· Malignos, pouco diferenciadas, útil no diagnóstico precoce de alguns tipos de câncer.
· Ex: alguns antígenos dosados são a AFP (alfafetoproteína), comum em tumores hepáticos, e o PSA (antígeno prostático específico), encontrado em carcinomas prostáticos. 
Metástases:
· As duas propriedades principais das neoplasias são:
· A capacidade invasivo-destrutiva local e a produção de metástases.
· Por definição, a metástase constituí o crescimento neoplásico à distância, sem continuidade e sem dependência do foco primário.
Câncer:
Câncer é um termo que abrange mais de 100 diferentes tipos de doenças malignas que têm em comum o cresciemto desordenado de células, que podem invadir tecidos adjacentes ou órgãos a distância.
Dividindo-se rapidamente, estas células tendem a ser muito agressivas e incontroláveis, determinando a formação de tumores, que podem espalhar-se para outras regiões do corpo.
Outras caracteristicas que diferenciam os diversos tipos de câncer entre si são:
· A velocidade de multiplucação das células;
· A capacidade de invadir tecidos e órgãos vizinhos ou distantes, conhecida como metástase.
Nem todo tumor é câncer:
· A palavra tumor corresponde ao aumento de volume observado nume parte qualquer do corpo.
· Quando o tumor se dá poir crescimento do número de células, ele é chamado de neoplasia, que pode ser benigna ou maligna;
· Ao contrário do câncer, que é neoplasia maligna, as neoplasias benignas têm seu crescimento de forma organizada, em geral lento, e apresenta limites bem nítidos.
· Elas tampouco invadem os tecidos vizinhos ou desenvolvem metástase. O lipoma e o mioma são exemplos de tumores benignos.
Como surge o câncer:
· O câncer surge a partir de uma mutação genética, ou seja, de uma alteração no DNA da célula, que passa a receber instruções erradas para as suas atividades.
· As alterações podem ocorrer em genes especiais, denominados proto-oncogenes, que a principio são inativos em células normais.
· Quando ativados, os proto-oncogenes tornam-se oncogenes, responsáveis por transformar as células normais em células cancerosas.
· Os efeitos cumulativos de diferentes agentes cancerígenos ou carcinógenos são os responsáveis pelo início, promoção, progressão e inibição do tumor.
· A carcinogênese é determinada pela exposição a esses agentes, em uma dada frequencia e em dado período de tempo e pela interação entre eles.
· Devem ser consideradas, no entanto, as caracteristicas individuais, que facilitam ou dificultam a instalação do dano celular.
Estágio de iniciação: 
· Genes sofrem ação dos agentes cancerigenos, que provocam modificações em alguns de seus genes;
· As celulas se encontram geneticamente alteradas, porém ainda não é possível se detectar um tumor clinicamente;
· Elas encontram-se preparadas, ou seja, iniciadas.
Estágio de promoção:
· Células geneticamente alteradas, ou seja, iniciadas, sofrem o efeito dos agentes cancerigenos classificados como oncopromotores.
· A célula iniciada é transformada em céluala maligna, de forma lenta e gradual. Para que ocorra essa transformação, é necessário um longo e continuo contato com o agente cancerigeno promotor.
· Alguns componentes da alimentação e a exposição exessiva e prolongada a hormonios são exemplos de fatores que promovem a transformação de células iniciadas em malignas.
Estágio de progressão:
· Se caracteriza pela multiplicação descontrolada e irreversivel das células alteradas;
· Nesse estágio, o câncer já está instalado, evoluindo até o surgimento das primeiras manifestações clínicas da doença.
· Os fatores que promovem a iniciação ou progressão da carcinogênese são chamados agentes oncoaceleradores ou carcínogenos.
· O fumo é um agente carcinógeno completo, pois possuí componentes que atuam nos três estágios da carcinogênese.
Fatores predisponentes:
· Histórico familiar;
· Genes e cromossomos;
· Oncogenese, proto-oncogenes e genes supressores tumorais;
· Idade;
· Fatores ambientais, etilismo, tabagismo;
· Dieta;
· Medicamentos e tratamentos médicos;
· Infecções;
· Distúrbios inflamatórios.
As principais infecções associadas ao desevolvimento de câncer são o HPV (CA de colo de útero, boca, orofaringe e pênis), HBV, EBV (linfomas) e HIV (Sarcoma de Kaposi e linfomas).
· A designação dos tumores baseia-se na sua histogênese e histopatologia.
· Para os tumores benignos, a regra á acrescentar o sufixo “oma” (tumor) ao termo que designa o tecido que os originou.
Ex: 
1. Tumor benigno do tecido cartilaginoso = condroma.
2. Tumor benigno do tecido gorduroso = lipoma.
3. Tumor benigno do tecido glandular = adenoma.
Exceções:
1. Tumores embrionários:
Teratomas (podem ser benignos ou malignos, dependendo do seu grau de diferenciação), seminomas, coriocarcinomas e carcinoma de células embrionárias.
2. Epônimos: 
Linfoma de Burkitt, Doença de Hodghin, sarcoma de Ewing, sarcoma de Kaposi, tumor de Wilms (nefroblastoma), tumor de Krukenberg (adenocarcinoma mucinoso metastático para ovário).
· Morfologia tumoral:
Os carcinomas e adenocarcinoma podem receber nomes complementares (epidermoide, papilífero, seroso, mucinoso, cístico, medular, lobular) para melhor descrever sua morfologia.
· Sufixo indevido:
Algumas neoplasias malignas ficaram denominadas como se fossem benignas, ou seja, apenas pelo sufixo “Omã”, por não possuírem a correspondente variante benigna melanoma, linfomas e sarcomas.
Algumas vezes, a nomenclatura de alguns tumores escapa a qualquer critério histogenético ou morfológico: mola hidatiforme uma neoplasia trofoblástica gestacional, (como o corioma) e micose fungoide (linfoma não Hodgkin cutâneo).
Graduação histopatológica:
· Baseia-se no grau de diferenciação das células tumorais e no numero de mitoses;
· Bem diferenciado (G1);
· Moderadamente diferenciado (G2);
· Pouco diferenciado (G3);
· Anaplásico (G4).
Outro dado importante é o numero de mitoses, que expressa a atividade celular. Quanto maior a proliferação de um tecido, maior será o numero de mitoses verificadas.
O sistema TNM
O conhecimento da biologia dos tumores levou ao desenvolvimento de um sistema que permite classificar a evolução das neoplasias malignas.
 
T= avaliação da dimensão do tumorprimário.
N= a extensão de sua disseminação para os linfonodos regionais.
M= e a presença, ou não, de metástase a distancia.
Obtenção de informações sobre o comportamento biológico do tumor:
· Seleção da terapêutica;
· Previsão das complicações;
· Obtenção de informações para estimar o prognóstico do caso;
· Avaliação dos resultados do tratamento;
· Investigação em oncologia: pesquisa básica e clinica;
· Publicação dos resultados e troca de informações.
Estadiamento patológico: 
O estadiamento patológico baseia-se nos achados cirúrgicos e no exame anatomopatológico da peça operatória.
É estabelecido após o tratamento cirúrgico e determina a extensão da doença com maior precisão. Este estadiamento pode ou não coincidir com o estadiamento clínico.
É grafado com a letra p minúscula antes das letras T, N e M.
Ex: pT1 pN1 pM0
O estadiamento patológico é considerado padrão-ouro, normalmente sendo escolhido por ser mais fidedigno à situação do paciente.
· x: Para os casos em que o tumor primário, os linfonodos regionais ou metástases não possam ser avaliados pelo exame físico ou exame complementares, sendo grafado em letra minúscula após o T, N ou M.
· y: Para os casos em que o estadiamento é feito durante ou após o tratamento, sendo grafado com a letra Y minúscula antes do TNM ou do p TNM.
· r: Para os casos de recidiva tumoral, quando o estadiamento é feito após um intervalo livre de doença, sendo grafado com a letra r minúscula antes do TNM ou pTNM.
· R: a ausencia ou presença de tumor residual ao término do tratamento é descrita pela letra R:
Rx: a presença do tumor residual não pode ser avaliada;
R0: ausência de tumor residual;
R1: tumor residual microscópico;
R2: tumor residual macroscópico;
Capacidade funcional do paciente neoplásico:
· Zumbrod 0, Karfanofky 100-90: Doente assintomático ou com sintomas mínimos.
· Zumbrod 1, Karfanofky 89-70: Doente sintomático, mas com capacidade para o comparecimento ambulatorial.
· Zumbrod 2, Karfanofky 69-50: Doente permanece no leito menos da metade do dia.
· Zumbrod 3, Karfanofky 49-30: Doente permanece no leito mais da metade do dia.
· Zumbrod 4, Karfanofky 29-10: Doente acamado, necessitando de cuidados constantes.
· Karfanofky < 9: Doente agônico.
Epidemiologia – Incidência por sexo:
· Homens:
· Mulheres:
Normalmente os CA de pele não melanoma não são incluídos nas tabelas por não apresentarem mortalidade elevada, mas eles são amplamente incidentes tanto na população feminina quanto na masculina.
Mortalidade por Câncer/Sexo:
· Homens:
· Mulheres:
A mortalidade do câncer de pulmão é mais elevada pois ele é detectado mais tardiamente em homens.
Tratamento:
· Cirurgia;
· Quimioterapia;
· Radioterapia;
· Hormonioterapia;
· Imunoterapia;
· Terapia – alvo;
· Transplante de Medula ossea.
A escolha do tratamento principal depende do tipo de neoplasia, de seu estadiamento e do estado clínico do paciente.
Normalmente, crianças apresentam melhor resosta à quimioterapia, pois a resposta medular é mais eficiente. Assim, os esquemas são mais longos.
Cirurgia:
· A cirurgia oncológica é o mais antigo tipo de terapia contra o câncer.
· É o principal tratamento utilizado para vários tipos de câncer e pode ser curativo quando a doença é diagnosticada em estágio inicial.
· A cirurgia também pode ser realizada com objetivo de diagnóstico, alívio de sintomas como a dor e em alguns casos de remoção de metástases.
Quimioterapia:
· O tratamento quimioterápico utiliza medicamentos anticancerígenos para destruir as células tumorais.
· Por ser um tratamento sistêmico, atinge não somente as células cancerosas comp também as células sadias do organismo.
· De forma geral, a quimioterapia é administrada por via venosa, embora alguns quimioterápicos possam ser administradis por via oral e pode ser feita aplicando um ou mais quimioterápicos.
A quimio de acordo com seu objetivo, pode ser:
· Curativa:
Quando usada com objetivo de obter o controle completo do tumor.
· Adjuvante:
Realizada após a cirurgia, com objetivo de eliminar as células cancerigenas remanescentes, diminuindo a incidência de recidiva e metastáses à distância.
· Neoadjuvante:
Para reduzir o tamanho do tumor, visando que o tratamento cirúrgico possa ter maior sucesso.
· Paliativa:
Sem finalidade curativa, para melhorar a qualidade de sobrevida do paciente.
Radioterapia:
· É o uso das radiações ionizantes para destruir ou inibir o crescimento das células anormais que formam um tumor.
· Mais utilizadas são eletromagnéticas (Raios X ou Raios gama) e os elétrons (disponíveis em aceleradores lineares de alta energia).
· A radioterapia é sempre cuidadosamente planejada de modo a preservar o tecido saudável, tanto quanto possível.
Tipos de radioterapia:
· A radioterapia externa, radioterapia conformacional 3D, radioterapia de intensidade modulada (IMRT0, radiocirurgia estereotáxica (Gama Hnife) e braquiterapia.
Indicação e finalidade da radioterapia:
· A radioterapia pode ser utilizada como o tratamento principal do câncer;
· Como tratamento adjuvante (após o tratamento cirúrgico);
· Como tratamento neoadjuvante (antes do tratamento cirúrgico); 
· Como tratamento paliativo, para alivio de sintomas da doença como dor ou sangramento de metástases.
Hormonioterapia:
· Tem como objetivo impedir a ação dos hormônios em células sensíveis.
· Algumas células tumorais possuem receptores específicos para hormônios, como os de estrógeno, progesterona e andrógeno e em alguns tipos de câncer, como o de mama e de próstata, esses hormônios são responsáveis pelo crescimento e proliferação das células malignas.
· Leva a diminuição do nível de hormônios ou bloqueia a ação desses hormônios nas células tumorais, como o objetivo de tratar os tumores malignos dependentes do estímulo hormonal.
Terapia – alvo:
· Tratamento sistêmico que utiliza medicamentos alvos moleculares que atacam especificamente ou ao menos preferencialmente determinados elementos encontrados na superfície ou no interior das células cancerosas.
· Cada tipo de terapia alvo funciona de uma maneira diferente, mas todos alteram a forma como uma célula cancerígena cresce se divide se auto-repara, ou como interage com outras células.
Imunoterapia: 
· Tratamento biológico cujo objetivo é potencializar o sistema imunológico, utilizando anticorpos produzidos pelo próprio paciente ou em laboratório.
· Atuando no bloqueio de determinados fatores, a imunoterapia provoca o aumento da resposta imune, estimulando a ação das células de defesa do organismo, fazendo que essas células reconheçam o tumor como um agente agressor.
Transplante de medula óssea:
· A medula óssea é encontrada no interior dos ossos e contêm as células-tronco, responsáveis pela formação dos componentes do sangue: hemácias (glóbulos vermelhos), leucócitos (glóbulos brancos) e plaquetas.
· O transplante de medula óssea (TMO) é a coleta da medula óssea para o tratamento de alguns tipos de câncer, por exemplo, leucemias, linfomas e mieloma múltiplo. 
· Após quimioterapia em altas doses, associada ou não à radioterapia, o paciente (receptor) recebe a medula óssea por meio de uma transfusão, provenientes do próprio paciente ou de um doador.
O transplante de medula óssea pode ser:
· Alogênico:
Quando a medula ou as células precursoras provêm de outro indivíduo (doador), o doador e o receptor são pessoas diferentes.
· Autólogo: 
Quando a medula ou as células precursoras provêm do próprio indivíduo transplantado, o doador e o receptor são a mesma pessoa.
Indicação para transplante de medula óssea:
· Todo tratamento deve ser avaliado de acordo com o tipo tumoral e com a condição individual.
· Levando em conta a eficácia, possíveis efeitos colaterais, riscos X benefícios do tratamento, estado geral do paciente e desejo do mesmo.