Relação médico paciente - Porto

Prévia do material em texto

Wathyson Alex de Mendonça Santos 
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 
 
É uma relação interpessoal como outra qualquer; está inserida nela uma grande carga de 
angústia, medo, incerteza, amor, ódio, insegurança, confiança, que determina uma 
relação dialética entre o ser doente e aquele que lhe oferece ajuda. 
 
Constitui a parte fundamental da prática médica 
 
Tripé da medicina moderna: O exame clínico, especialmente a anamnese, é o elemento 
principal do tripé. Exames laboratoriais e os equipamentos que produzem valores, 
traçados e imagens dos órgãos 
 
 
RELAÇÃO MÉDICO‑PACIENTE E PRINCÍPIOS BIOÉTICOS 
 
Princípios bioéticos segundo Beauchamp e Chidress 
• Beneficência. Buscar fazer sempre o bem para o paciente. 
• Não maleficência. Não fazer nada de mal ao paciente. 
• Justiça. Fazer sempre o que é justo ao paciente. 
• Autonomia. Possibilitar que o paciente decida sobre o tratamento, tendo o direito de 
aceita-lo ou não, depois do devido esclarecimento. 
 
• Decisão compartilhada entre paciente e médico vem substituindo o paternalismo e 
autoritarismo. 
➢ Consentimento informado: paciente e médico tomam a decisão juntos → 
autonomia do paciente 
O médico precisa levar em conta o gênero e a orientação sexual, a cor, as questões 
morais, sociais e, em alguns casos, sua opção religiosa. É imprescindível que esses 
fatores, determinantes para o diagnóstico, tratamento e prognóstico, não sejam tomados 
como elementos para discriminar o paciente 
Os detalhes sobre ventilação mecânica, procedimentos invasivos dolorosos ou 
extenuantes ou mesmo a reanimação em caso de parada cardiorrespiratória devem 
ser estabelecidos na relação médico paciente, com registro formal em prontuário. 
Valores bioéticos 
• Alteridade. Respeitar a diferença no outro. 
➢ Ações afirmativas, como, por exemplo, o movimento LGBT, têm chamado a 
atenção da sociedade para o respeito à alteridade. 
RELAÇÃO MÉDICO/PACIENTE 
 
Referências: PORTO, C. C. Semiologia Médica. 8ª Ed., 2019. 
• Sigilo. Respeitar o segredo sobre as informações do paciente. 
➢ Os estudantes devem ser orientados a não conversarem sobre os pacientes com 
familiares, namorados, amigos ou mesmo em reuniões sociais. 
➢ Os estudantes não podem expor os pacientes nas redes sociais (necessidade 
narcísica de socializar seus feitos) 
➢ Nos casos discutidos em sessões clínicas, o sigilo deve ser preservado mediante 
artifícios (usar apenas as iniciais em lugar do nome) 
 
• Ser humano nasce aético: adquire a ética ao longo do seu desenvolvimento. 
➢ A competência e a autonomia são adquiridas com o desenvolvimento biológico, 
psíquico e social. 
• A ética depende da moral e pressupõe uma construção individual apreendendo 
valores e atitudes como algo transformado pelos pensamentos e conscientizado na 
ação. 
• Bioética → Bioética Clínica: surgiu da necessidade de compreender os conflitos que 
surgem dos relacionamentos. 
➢ Na relação médico-paciente tem-se o conflito do emocional e racional. 
 
 
ASPECTOS PSICODINÂMICOS DA RELAÇÃO MÉDICO‑PACIENTE 
 
Século XIX: Medicina voltada para enfermidade, sem preocupações além disso 
Início do Século XX: Freud e seguidores foram responsáveis por desvendar os 
mecanismos psicodinâmicos, possibilitando pensar na relação médico-paciente de outro 
ângulo. 
Importante conhecer os mecanismos psicodinâmicos para compreender e dominar os 
fenómenos que influenciam decisivamente na atividade dos médicos. Profissional torna-
se mais capacitado para entender as dificuldades da prática médica e adquirir visão 
profunda do paciente como pessoa humana 
 
• Paciente: pessoa que procura um médico para qualquer questão relacionada à saúde. 
• Relação médico-paciente é assimétrica. Médico possui conhecimentos científicos e 
o paciente domina conceitos do senso comum (assimetria diminuindo devido a 
facilidade no acesso a informações de uma forma geral) 
 
Robert Veatch definiu quatro modelos de relação médico/paciente, bastante atuais, 
principalmente tendo em conta as questões bioéticas. 
• Modelo paternalista: O médico toma as decisões em nome da beneficência sem 
valorizar os valores, a cultura e a opinião do paciente, que está submisso. Relação 
autoritária. Autonomia do paciente é desvalorizada 
• Modelo tecnicista: O médico informa e executa os procedimentos necessários, mas 
deixa a decisão inteiramente sob a responsabilidade do paciente. Médico acomodado, 
não se compromete com a decisão 
• Modelo colegial: Médico adota uma posição de “colega” do paciente, não levando 
em conta a inevitável assimetria existente 
• Modelo contratualista: As habilidades/conhecimentos do médico são valorizadas, 
preservando sua autoridade, mas deseja e valoriza a participação ativa do paciente que 
vai resultar em uma efetiva troca de informações e um comprometimento de ambos. 
 
Três níveis ou tipos de relacionamento 
• Médico ativo/paciente passivo: paciente aceita por completo e passivamente os 
cuidados do médico; medicina de urgência. 
➢ + Ativo e seguro o médico é bom, o paciente se sente confortável. 
• Médico direciona/paciente colabora: médico com papel autoritário e paciente 
compreende e aceita, procurando colaborar; regime hospitalar 
• Médico agindo/paciente participando: médico define os caminhos e os 
procedimentos e paciente compreende e atua conjuntamente. Decisões tomadas após 
troca de ideias. Atendimento ambulatorial. 
➢ Aliança terapêutica: parceria entre médico e paciente, esse assume 
responsabilidade frente ao processo de saúde e doença 
 
Atualmente, o paciente tem a expectativa de que sua individualidade seja respeitada, pois 
está mais informado que as gerações passadas. 
• Médico cuidador: atende o paciente de forma global e holística 
• Médico curador: preocupa-se somente com a cura da doença. 
 
TRANSFERÊNCIA E CONTRATRANSFERÊNCIA E RESISTÊNCIA 
Os principais fenômenos psicodinâmicos da relação médico-paciente são os mecanismos 
de transferência e contratransferência. 
Tais conceitos provêm da psicanálise e constituem um arsenal terapêutico que 
independe de técnicas psicoterápicas especiais e que é indissociável do trabalho de 
qualquer médico 
• Transferência: diz respeito aos fenômenos afetivos que o paciente passa (transfere) 
para a relação que estabelece com o médico ou o estudante. 
➢ São sentimentos inconscientes vividos no âmbito de seus relacionamentos 
primários com os pais, irmãos e outros membros da família. 
➢ “Amor transferencial” por Freud: o paciente vivencia os sentimentos dirigidos 
ao médico como se fossem verdadeiros e reais, com grande potencial afetivo. 
➢ Cabe o médico compreender tal fato: nesse ato faz nascer no paciente um 
sentimento de segurança, tranquilidade e esperança pelo médico. 
➢ É nesse fenômeno que é sedimentada a aceitação do paciente para procedimentos 
diagnósticos e terapêuticos 
➢ A transferência negativa culmina na resistência 
 
• Resistência: qualquer fator ou mecanismo psicológico inconsciente que comprometa 
ou atrapalhe a relação médico-paciente. 
➢ Os fenômenos de resistência podem surgir no momento da primeira consulta e 
serem reforçados ao longo da convivência entre o médico e o paciente 
➢ Exemplos: esquecimentos de horário, adiamento ou a recusa em fazer os exames 
solicitados, uso irregular ou abandono de tratamentos, não seguimento de regimes 
➢ Exemplos I: comportamento do médico durante o exame clínico, como má 
apresentação, pressa, indiferença, uso de palavras difíceis 
➢ Pode consistir também em omissão de informações: negar o uso de bebidas 
alcoólicas, mesmo ao apresentar claras evidências de intoxicação etílica. 
 
• Contratransferência: Os fenômenos relatados também ocorrem do médico (ou do 
estudante), para o paciente; passagem de aspectos afetivos do médico ou do estudante 
para o paciente. 
➢ Entram em jogo mecanismos inconscientes originados de sentimentos já vividospelo médico ou pelo estudante em relações anteriores 
➢ Contratransferência positiva: importante no tratamento dos pacientes com 
doenças crônicas e incuráveis. 
➢ Contratransferência negativa: médico rotula o paciente como “chato”, 
“irritante”, “enjoado”. Cabe ao médico elaborar os seus problemas emocionais, 
não deixando-os interferirem na relação médico-paciente. 
 
A maneira que o médico age desempenha papel relevante nos resultados dos 
tratamentos de qualquer natureza, incluindo cirúrgico, pois o paciente experimenta 
também o sofrimento somático 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
O MÉDICO 
A parte mais importante do exercício profissional do médico ainda é o exame clínico 
Efeito terapêutico da relação médico-paciente, por Michael Balint, psicanalista, descrito 
como “O médico como droga”: o médico, ao prescrever um medicamento, coloca na receita 
muito de si mesmo e da relação instituída com seu paciente, de forma a ampliar, ou não, o 
efeito do fármaco por ele receitado. 
O efeito dessa terapêutica quando negativo permeia todo o trabalho do médico: incluindo 
o exame clínico, as decisões diagnósticas, as prescrições terapêuticas e dietéticas, as previsões 
prognósticas e as orientações relativas ao modo de viver. 
Somente uma profunda compreensão da relação médico-paciente permite a prática de 
uma medicina humanista. 
Encontro entre médico e paciente é singular, o paciente procura o médico carregado de 
ansiedades e dúvidas, esperançoso de ser ajudado e compreendido. Cabe ao médico agir 
com continência e de forma segura, permitindo que o paciente estabeleça uma relação de 
confiança. 
O médico é responsável por diminuir as angustias que há, deve dirigir o encontro com o 
paciente. 
• Efeitos iatrogênicos: assim como os medicamentos, a ação terapêutica da pessoa do 
médico pode ter efeitos secundários. 
 
Descuidar da formação humanística é transformar o médico em mero mecânico do corpo 
humano. Frente a medicina baseada em evidências (estatísticas), não se pode perder de 
vista a condição humana do paciente. 
 
• Ao atender um paciente: o médico deve guardar para si seus preconceitos, sua 
posição político-filosófica, sua postura religiosa, não deixando interferir no 
julgamento clínico. 
➢ Médico deve assumir o papel de médico cuidador idealizado pelo paciente. 
 
• Só deve examinar o paciente em local apropriado, para que o exame clínico seja 
adequado. 
• Dever do médico comporta-se de modo a exaltar sua condição profissional. 
• Interferem no exame clínico aspectos inerentes à personalidade do médico. Cada 
médico exerce a profissão vendo-a pela perspectiva de sua personalidade 
 
 
Padrões de comportamento dos médicos 
 
• Resiliência (mecanismo de defesa do Burnout): O futuro médico necessita reconhecer 
seu grau de resiliência e procurar desenvolvê-la como instrumento protetor no 
enfrentamento do estresse. 
➢ Como o trabalho do médico é adoecedor, devido à grande carga de estresse, ter 
resiliência elevada é um fator importante na sua prática. 
 
• Padrões de comportamento e características da relação médico-paciente: 
➢ Padrão paternalista: posição de pai, protetor, “paciente sem condições de tomar 
decisões”, se sente no direito de sugerir ou determinar ao paciente o que deve 
fazer. 
➢ Padrão agressivo: consequência da síndrome de burned out ou primariamente 
agressivo; mau atendimento e opta por tratamentos desconfortáveis. 
➢ Padrão inseguro: a insegurança pode ser um traço de personalidade ou por não 
ter conhecimento dos exames clínicos; paciente pode perder a confiança quando 
perceber que o médico está inseguro. 
➢ Padrão frustrado: principal característica é a frieza ao lidar com o paciente, 
indiferente ao paciente. 
➢ Padrão “especialista”: dedica a uma especialidade e não vê o paciente como um 
todo, preocupação só com a sintomatologia e conclui que todas as queixas do 
paciente são advindas do órgão no qual se especializou. 
➢ Médico sem vocação: desenvolve mecanismos que inibem o paciente, 
impedindo o relacionamento adequado. 
➢ Médico rotulador: tem sempre pronto um rótulo diagnóstico ao agrado do 
paciente, pouco conhecimento científico e excelente relacionamento com os 
pacientes. 
➢ Padrão pessimista: vê maior gravidades nas doenças que a real, desânimo e 
desesperança antes de conhecer o diagnóstico e tomar decisões. Agrava a 
angústia do paciente. 
➢ Padrão otimista: não vê dificuldades, tudo parece simples e sem gravida, não 
sabe reconhecer os casos de prognóstico ruim; falta precaução. 
➢ Padrão autoritário: impões duas decisões, paciente visto como submisso, gera 
relações frágeis e pouco duráveis. 
 
• “Médico ideal”: aquele que tem uma personalidade amadurecida, conhece e domina 
os mecanismos psicológicos envolvidos na relação médico-paciente, dispõe de 
conhecimentos adequados da ciência médica e sabe aplica-los dentro de uma visão 
humanística. 
 
 
O PACIENTE 
 
Ser humano com história individual e personalidade exclusiva, unidade biopsicossocial e 
espiritual. 
 
Padrões de comportamento dos Pacientes 
 
As pessoas se comportam de acordo com seu temperamento, condições culturais, modo 
de viver e circunstâncias do momento. 
A doença modifica a personalidade e determina a regressão emocional em níveis 
infantis de dependência, com insegurança e fantasias para fugir da realidade 
(inconsciente). 
Todas as enfermidades têm componente afetivo: ao adoecer, o indivíduo acentua os 
traços de sua personalidade e expressa no bojo de seu quadro clínico seus distúrbios 
emocionais. 
 
 
 
• Padrão ansioso: ansiedade, inquietação interna, sentimentos negativos sobre o 
futuro, medo inexplicável. 
➢ Manifestações psíquicas e somáticas: inquietude, voz embargada, mãos frias e 
sudorentas, taquicardia e boca seca. 
➢ Médico: deve demonstrar segurança, tranquilidade, conduzindo a entrevista sem 
precipitar a indagação dos fatos que causam ansiedade. 
➢ Saber escutar é mais importante do que saber perguntar. 
 
• Padrão sugestionável: excessivo medo de adoecer, vive procurando médicos e 
realizando exames para confirmar sua higidez, teme exageradamente a possibilidade 
dos exames mostrarem alguma enfermidade. 
➢ São ansiosos 
➢ Médico: deve conversar com cautela para não desencadear ideias de doenças 
graves e incuráveis, usar essa sugestionabilidade para despertar no paciente 
sentimentos positivos e eliminar a ansiedade. 
• Padrão hipocondríaco: está sempre queixando-se de diferentes sintomas, procura 
sempre ao médico, mas não acredita nos resultados dos exames e continua queixoso. 
➢ Muda com frequência de médico. Vive em estado de sofrimento crônico, 
ansiedade somatizada. 
➢ Médico: deve reconhecer que existe um transtorno emocional, ouvi-lo com 
paciência e compreensão e expressa opiniões claras e seguras para aliviar a 
ansiedade do paciente e ajudá-lo a superar os problemas de saúde. 
 
• Padrão deprimido: a principal característica é seu humor triste, desinteresse por si 
mesmo e pelas coisas ao seu redor; forte tendência ao isolamento e reluta ao descrever 
seu padecimento. 
➢ Cabisbaixo, olhos sem brilho e face exprimindo tristeza; relata choro fácil e 
imotivado, despertar precoce e redução de capacidade de trabalho e perda da 
vontade de viver, irritado, entediado e apático. 
➢ Médico: deve conquistar sua atenção e confiança, ser continente, acolher e ter 
escuta atenciosa. 
➢ Deve ser feita a análise do tipo de depressão e sua gravidade. Classificação da 
depressão no CID-10 como leve, moderada e grave. 
 
• Padrão eufórico: exaltação de humor, fala e movimenta-se demasiadamente, faz 
referências às suas qualidades, pensamento rápido e por isso, muda de assunto 
inesperadamente. 
➢ Médico: tem que ter paciência e observar se essa característica está relacionada 
com outras doenças. 
➢ Se é sua maneira de ser (temperamento hipomaníaco) / Relacionado a doenças 
(hipertireoidismo, hiperatividade) / Exaltação patológicado humor (transtorno 
bipolar) 
 
• Padrão hostil: pode ser percebida à primeira vista, após as primeiras palavras, ou 
velado por respostas reticentes e insinuações mal disfarçadas, por ser causa por 
alguma doença ou condição do paciente. 
➢ Médico: tem a obrigação de reconhecer as fontes de hostilidade e assumir a 
atitude certa, serenidade e autoconfiança. 
➢ A agressividade dissimule insegurança (defesa contra a ansiedade) / 
Manifestação de humor depressivo / Luta interna de poder com o médico. 
➢ Doenças incuráveis/estigmatizantes, operações malsucedidas, complicações 
terapêuticas ou decisões errôneas de outro médico despertam atitudes hostis 
➢ Inevitavelmente hostil: levados contra sua própria vontade (adolescentes e 
idosos) 
 
• Paciente inibido ou tímido: não encara o médico, senta-se na beirada da cama e fala 
baixo. 
➢ Médico: deve demonstrar interesse pelos problemas do paciente e usar palavras 
amistosas. 
➢ Não é difícil notar que ele não está à vontade naquele lugar e naquele momento. 
➢ Não confundir timidez com depressão 
➢ Pacientes pobres e os de zona rural podem ficar inibidos com o ambiente 
➢ Maiores vítimas dos médicos autoritários 
 
• Paciente psicótico: vive em um mundo a fora da realidade do médico; tem 
alucinações, delírios e pensamentos desorganizados. As psicoses têm na esquizofrenia 
sua representante maior 
 
• Paciente em estado grave: não deseja ser perturbado, médico deve ser rápido e 
sucinto no exame clínico e respeitar as conveniências ao fazer o exame físico. 
➢ Cria problemas especiais para o médico, do ponto de vista psicológico. 
➢ Perguntas simples, diretas e objetivas, pois sua capacidade de colaborar está 
diminuída 
 
• Paciente fora da possibilidade terapêutica (“paciente terminal”): sofre de uma 
doença incurável em fase avançada, para a qual não há recursos médicos capazes de 
alterar o prognóstico de morte em curto ou médio prazo. 
➢ Exemplos: neoplasias malignas avançadas, as cardiopatias graves, as nefropatias 
com insuficiência renal em estágios avançados, a AIDS em sua fase final. 
➢ De acordo com a psiquiatra Kübler-Ross, o paciente passa por cinco fases ao ter 
consciência de que vai morrer. 
1. Negação: usar de todos os meios para desconhecer o que está acontecendo, 
inerente à condição humana. 
a. “não é possível que isso esteja acontecendo comigo!”. 
2. Raiva: começa a aceitar a condição, mas passa a agredir familiares e 
profissionais que lhes prestam assistência. 
a. revoltam contra Deus, expressam desencanto, proferem blasfêmias. 
b. grau máximo de dificuldade na relação médico-paciente (decepção 
com a medicina) 
3. Negociação: procura soluções para o seu problema, são feitas promessas de 
mudança de vida. 
a. promessas de mudança de vida, reconciliação com pessoas da família, 
busca de Deus 
4. Depressão: paciente começa a questionar toda a sua vida, tem o sentimento 
de grande perda. 
a. a revolta e a raiva dão lugar a sentimentos de grande perda 
5. Integração ou Aceitação: é a plena consciência de um fato – a morte próxima 
– como parte de seu ciclo vital, encontro do paciente com seu mundo interior. 
 
➢ É preciso saber que nem sempre as fases se sucedem nesta ordem. 
 
• Paciente de pouca inteligência: retardo mental, pessoas com inteligência reduzida 
ou alienadas pela péssima condição socioeconómica. 
➢ Médico: deve adotar uma linguagem mais simples, adequada ao nível da 
compreensão do paciente. 
➢ Perguntas simples e diretas, usando palavras corriqueiras, ordens precisas e curtas 
e muita paciência 
 
• Paciente surdo: comunicação depende do interesse do médico e da inteligência do 
paciente. 
➢ A anamnese terá de ser resumida aos dados essenciais. As poucas informações 
poderão ser cruciais para uma correta orientação diagnóstica. 
➢ Os pacientes que se tornaram surdos ao longo do tempo (idosos, perda da audição 
por doença degenerativa ou trauma) requerem uma comunicação especial. Falar 
pausadamente, olhando nos olhos do paciente, pronunciando cuidadosamente as 
palavras, evitando gritar, pode facilitar a comunicação, permitindo que este faça 
uma leitura labial. 
 
• As crianças e os adolescentes: relacionar com pacientes pediátricos implica uma 
relação com toda a família, cabe ao médico orientar os envolvidos no processo de 
saúde/doença da criança. 
➢ Talvez a qualidade mais importante para lidar com elas seja a bondade, traduzida 
na atenção, no manuseio delicado e no respeito pela sua natural insegurança. 
Conquistar a confiança e a simpatia de uma criança é mais que um ato 
profissional. É um ato de amor cujo significado será facilmente percebido pelo 
médico sensível. 
➢ Na relação médico-paciente adolescente há muitas peculiaridades e envolve 
aspectos de difícil manuseio pelos médicos e estudantes – sexo, drogas ilícitas, 
gravidez precoce, alterações corporais (tatuagens, uso de piercings) 
 
• Os idosos: comportamento varia conforme o seu temperamento, costumam ter 
amargura e uma dose de pessimismo. É necessário compreendê-los aceitando suas 
“manias” e agindo com paciência e delicadeza. O relacionamento entre o médico e o 
paciente pode adquirir as características do relacionamento criança-adulto, sendo o 
médico quem assume o papel de adulto.