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AFP - Thayná Martins
Osteoa�trite� � �steomielite�
Osteomielites
- Acometimento inflamatório do osso esponjoso e cortical, além da medula
óssea
- Clínica: sintomas podem ser vagos em adultos, pode cursar com febre e
dor por meses
- Crianças apresentam irritabilidade por causa da dor, febre e
sintomas/sinais localizatórios (vermelhidão, edema..)
- Principais agentes etiológicos: bactérias
- Fungos, parasitas também pode causar osteomielite
- 10% de osteomielite aguda cronificam
- Osteomielite aguda predominam neutrófilos, já na Osteomielite crônica há
sinais de reparo, fibrose, exsudato de linfocitos, macrófagos..
Vias de entrada desses agentes:
1. Traumática: fratura que expõe o osso, manipulação cirúrgica, biópsia
ósseas, colocação de prótese
- Inoculação direta
2. Contiguidade: infecção de pele/partes moles levando o agente para o
osso;
- Pacientes diabéticos possuem um grande risco (infecção de pele >
isquemia > necrose > infecção do tecido ósseo por contiguidade)
3. Hematogênica: ossos longos são os mais acometidos (tíbia proximal, fêmur
distal, tíbia distal..)
- Fatores predisponentes da osteomielite hematogênica:
- Trauma
- Lesões de pele, articulações com disseminação para a
circulação
- Infecções do TGI, TU..
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- Endocardite bacteriana
- Leucopenia (risco maior de infecções)
- Queimaduras
- Iatrogênico (ex. punção venosa profunda)
- Complicações da gravidez
- Anemia falciforme (S. aureus, salmonella)
- Terapia imunossupressora
- Hemodiálise
- Capilares da região metafisária é o primeiro local acometido pela
infecção; é onde o fluxo fica mais lento (ver imagem)
Local comum de abscesso ósseo por disseminação hematogênica; pus no espaço
entre a cortical e o periósteo
Reação periosteal (aspecto semelhante de lesões neoplásicas agressivas >
necessidade de biópsia); tumefação de partes moles fora da lesão (necessidade
de biópsia guiada radiologicamente)
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Osteomielite purulenta aguda
- Mais comum em crianças e adolescentes
- Lesão mal delimitada, extensa, reação periosteal
- Sinais e sintomas: febre, mal estar, calafrios, leucócitos, dor, rubor e
tumefação de partes moles adjacentes
- Hemocultura positiva em 60% dos casos
- Mais comum em ossos longos
- Agente etiológico: Estafilococos coagulase positiva (80 a 90%)
- A via principal de disseminação é hematogênica, depois contiguidade e
depois por via direta
- Abscesso de Brodie (tipo de osteomielite crônica, clínica frustra, mais
comum em crianças) > lembra a imagem do osteoma osteóide (ddx)
Fundo rosa > colágeno; infiltrado inflamatório com neutrófilos
Aproximação: infiltrado neutrofílico com núcleos em cariorrexe
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Infiltrado neutrofílico corroendo a trabécula óssea
Osteomielite purulenta crônica
- Duram de meses a anos
- Predomínio de infiltrado de mononucleares, reparo com fibrose e
hiperostose
- Pode acontecer como evolução de osteomielite aguda ou reativação de
uma osteomielite aguda que foi subtratada
Mais fibrose, II de mononucleares; deposição de osso novo
Inflamação inespecífica: a morfologia não permite pensar em um agente próprio
Inflamação específica: quando a morfologia permite pensar em determinados
agentes. Ex: inflamação granulomatosa associada a necrose caseosa > pensamos
em tuberculose
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Tuberculose óssea
- Mycobacterium tuberculosis
- Mais frequente em crianças e adultos jovens
- Em 14% dos casos é extrapulmonar, nesses casos 15 a 30% dos casos
envolvem o esqueleto
- Via hematogênica é a mais comum a partir do foco pulmonar
- Localização: corpos vertebrais (mal de pott > hiperostose, fibrose..
emendando os corpos vertebrais), extremidade proximal do fêmur e
proximal da tíbia
- Morfologia: Inflamação crônica granulomatosa com necrose caseosa
- Evolução crônica, insidiosa, destrutiva e de difícil controle
Nódulos brancos granulomatosos com centro friável; inflamação granulomatosa
se estendendo para as partes moles
Granuloma epitelióide, Macrófagos epitelióides na periferia; necrose no centro
(área sem núcleo); coroa de núcleos
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Sífilis
- Processo infeccioso crônico que pode acometer os ossos
- É uma doença sexualmente transmissíveis
- Necrose gomosa, aspecto de goma, aparece na fase terciária
- Fase primária: cancro duro
- Fase secundária: roséolas sifilíticas
- Fase terciária: gomas (osso, SNC, estômago, aorta..)
- Agente etiológico: Treponema pallidum
- Forma congênita: leva a uma metafisite (inflamação da metáfise óssea),
osteoperosite (espessamento do periósteo) e osteomielite diafisária
- Transmissão vertical: mãe > criança
- Crianças extremamente irritáveis devido a dor
- Luxação epifisária, pseudoparalisia de Parrot
- Desaparecem com um ou dois anos
- Manifestações tardias: tíbia de em sabre, lesões gomosas (fase
terciária) no crânio, no nariz, na metáfise de ossos longos, dentes
de Hutchinson
Dentes de hutchinson
- Forma adquirida (DSTs):
- Acometimento ósseo na fase tardia
- Lesões gomosas e arteriolite de vasos do periósteo, em ossos do
crânio e ossos longos do MMII
Micoses
- Paracoccidioidomicose
- Actinomicose
- Mucormicose
- Aspergilose
- Candidíase
- Esporotricose
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Sarcoidose
- Maior acometimento de ossos dos pés e das mãos
- Inflamação crônica granulomatosa sarcoídica (duro, sem necrose)
- Lesões osteolíticas (áreas radiotransparentes)
- Envolvimento ósseo ocorre em cerca de 5% dos casos
- Tratamento: corticóide
- É um diagnóstico diferencial; tenho que descartar tuberculose e outras
possibilidades
Acometimento das falanges; lesões radiotransparentes
H&E: Granulomas sem necrose > não é específico
Artrites
Processo inflamatório da cavidade articular; geralmente tem por continuidade
uma inflamação da sinóvia
Artrite purulenta
- Vias de acesso:
- Hematogênica
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- Linfática
- Por propagação de osteomielite (mais comum em adultos)
- Por inoculação direta
- Etiologia mais comum é por agente biológico
- Principais agentes:
- Adultos: Gonococo, estafilococo aureus, pneumococo
- Crianças: estafilococo aureus, streptococcus beta hemolítico, E.
coli, salmonella, pseudomonas, pneumococo e hemófilo
- Se tiver artrite por gonococo isso é DST logo pode ser um
sinal de violência sexual
- Localizações frequentes:
- Coxofemoral
- Joelho
- Consequências: destruição da cartilagem; anquilose (fibrose da cav.
articular); sepses (fase aguda)
Vias de acesso
Artrite tuberculosa
- Mais comum nas 3 décadas de vida
- Localizações frequentes:
- Coxofemoral
- Joelho
- Intervertebral
Quadros:
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- Sinovite difusa granulomatosa: inflamação difusa crônica granulomatosa
da sinóvia, com necrose caseosa; Sequelas: fixação óssea e anquilose
(perda da mobilidade)
- Pannus: processo fibrótico em torno da articulação
- Sinovite exsudativa: se apresenta como derrame seroso ou sero fibrinoso
com granulomas escassos/ausentes, sem destruição da superfície
articular e sem necrose caseosa; A cura pode ser completa ou pode haver
a formação de corpos riziformes (lembram grãos de arroz) ou corpos
livres articulares (maiores)
Joelho acometido por artrite tuberculosa, forma granulomatosa
Artrite sifilítica
- É incomum
- Congênita ou adquirida
- Há um infiltrado linfoplasmocitário na cápsula articular
- Juntas de Clutton: sinovite dos joelhos, simétricas, hidrartrose crônica,
recidivantes e resistente ao tratamento
- Devido ao Tabes dorsal pode surgir a artropatia denominada de juntas de
charcot
Juntas de charcot
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Artrite traumática
- Nem sempre é uma inflamação
- Relacionada a esforço excessivo sobre algumas articulações
- Atinge mais joelho e tornozelos
- Manifestações clínicas: Dor, redução de função, instabilidade articular e
hemorragia
Sinovite periprotética:
- Sinovite crônica com reação gigantocelular a corpo estranho. Ex: prótese
Distúrbio osteomuscular relacionado ao trabalho (DORT)
- Lesão por esforço repetitivo
- Relacionado a trabalho, práticasdomésticas e esportivas
- Mais comum em mulheres
Tenossinovite
- Inflamação da fáscia fibrosa que envolve tendões
- Mais comum em punhos e tornozelos
- Ex: Sd do túnel do carpo (compressão do nervo mediano)
Bursite
- Inflamação das bolsas sinoviais
- Localização: subdeltoidiana, olécrano e sub patelar
Artrite reumatoide
- Doença inflamatória crônica autoimune, sistêmica, afeta primeiramente a
membrana sinovial
- Outros locais de acometimento: vasos sanguíneos (vasculite),
coração, pele, pulmão (sd de Caplan)
- Acomete 0,5 a 1 % da população adulta mundial
- Mais comum em mulheres, 20 a 40 anos
- O diagnóstico se faz por um conjunto de achados laboratoriais
- Fator reumatoide (imunoglobulina)
- Anticorpos antiproteína citrulinada
- Anemia discreta
- Aumento de VHS (velocidade de hemossedimentação)
- Resulta em deformidades articulares e ósseas
- Exsudato de fibrina, linfócitos e plasmócitos associado a hiperplasia
sinovial (Dx com artrite tuberculosa)
- Acomete pequenas articulações: Articulação meta falangianas
- Manifestações clínicas: Rigidez matinal da articulação de pés e mãos;
edema das articulações acometidas, dor, desvios radiais, deformidade
articular e corrosão óssea
- Patogênese está relacionada à:
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- auto-anticorpos e citocinas liberadas por linfócitos T (interferon, IL
17, IL 1 e TNF alfa); ativação de linfócitos TH1
- genética: associação com HLA DRB1
- ambiental: tabagismo
Radiologia clássica: dedos começando a se entortar para fora, diminuição dos
espaços articulares
Macroscopia > aspecto papilar > projeções digitiformes
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Dedos revestidos por epitélio sinovial; dentro com infiltrado inflamatório;
hiperplasia sinovial; sinovite crônica inespecífica
Graus riziformes (presentes da artrite tuberculosa e na artrite reumatoide)
Hipoplasia articular, processo inflamatório crônico inespecífico (muito mais na
superfície articular, fibrose subcortical discreta, adelgaçamento da subcortical
= osteoartrite. Causa? necessita de um contexto clínico pois não é específico
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Rachaduras na cartilagem (fibrilação); Agregados linfóides na medula óssea
amarela
Artrite reumática
- Poliartrite transitória/aguda, migratória, duração de poucos dias a
semanas
- Reativação da febre reumática
- Acomete grandes articulações
- Inflamação aguda, com transformação fibrinóide e nódulos de Aschoff
- Reparo completo por regeneração (diferentemente do acometimento
cardíaco da febre reumática)
- Sinais e sintomas clássicos de inflamação aguda
Espondiloartropatias soronegativas
- Negativas para FR
- Alteração de HLA-B27 em 90% dos pacientes
- Mais comum em homens
- Coluna vertebral está frequentemente envolvida
Artrite psoriática (acomete 5% dos pacientes com psoríase)
Síndrome de Reiter (artrite, conjuntivite e uretrite não gonocócica)
Síndrome de Behçet (úlceras cutâneas (por causa da vasculite em pequenos
vasos), oculares, genitais e artrite de grandes e pequenas articulações)
Artrite enteropática
Espondilite anquilosante
- mais comum em homens, 20-30 anos
- alteração do HLA-B27
- acomete principalmente as articulações sacroilíacas e costovertebrais
- dor lombar que não melhora com repouso
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- metaplasia óssea
- Sinal clínico: coluna em bambu
Artropatias metabólicas
Gota
- É uma sd que leva a uma hiperuricemia, e por conta disso há deposição de
ácido úrico em diversos tecidos, incluindo as articulações
- O ácido úrico vem da metabolização das purinas
- Mais comum em homens
- Nível sérico de ácido úrico maior que 7 mg/dl
- Crises recorrentes de artrite aguda por cristalização de ácido úrico na
forma de sais de urato, resultando em artrite crônica com massas
articulares e paraarticulares de urato (chamados de tofos gotosos)
- Primária (90% dos casos)
- Produção excessiva de ácido úrico e excreção reduzida de ácido
úrico
- Fatores precipitantes: genética, alcoolismo, obesidade, fármacos
- Poucos casos ocorrem em decorrência de deficiência enzimática
- Secundária (10% dos casos): paciente em tratamento de câncer, anemias
hemolíticas, leucemias, linfomas, mieloma múltiplo
- Lise de células
- Artrite gotosa aguda acomete principalmente o metatarso falange do 1
dedo
Tofos gotosos de sais de urato
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Material arroxeado, circundado por macrófagos, granuloma frouxo
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