A construção do diagnóstico clínico

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A construção do diagnóstico clínico
Autor: Pedro V.F. Medrado
Raciocínio clínico
Adquirir dados Raciocinar o diagnóstico Identificar o tratamento Plano
Processo da construção do raciocínio clínico
1. Teoria processual
- Década de 1970
- Modelo hipotético-dedutivo
2. Teoria estrutural
- Década de 1980
- Oriunda das teorias de expertise (xadrez, computação)
Modelo hipotético-dedutivo
· Universidade do Estado de Michigan e Universidade McMaster
· É um método analítico. Os médicos vão coletando informações, e a partir de tais o profissional iria elaborando diversas hipóteses diagnósticas. Com base em novas informações, o profissional passaria a aceitar ou rejeitar hipóteses, até chegar a um diagnóstico mais provável. 
· Passo organizado com base em informações, é um método escalonado de informações. Por ser escalonado, é um método consciente e gradual, e, portanto, analítico
· Por depender da consciência individual, um profissional novato e um experiente estariam em iguais condições em relação à habilidade de raciocínio clínico.
· Acreditava-se que um profissional experiente, para desenvolver o raciocínio analítico, utilizaria conceitos das ciências básicas. Entretanto, os profissionais experientes utilizam menos das ciências básicas do que os novatos (feeling).
Teoria estrutural
· Modelos estruturados, com base na expertise. As doenças possuem modelos analíticos.
· A expertise estaria relacionada à capacidade profissional de armazenar uma grande variedade de casos representativos, que seriam usados como analogia para resolução de casos futuros.
· Todavia, não é apenas acumular o conhecimento, mas sim estrutura-lo. É necessário ter uma base.
· Os médicos experts expostos a um caso clínico, recordam menos detalhes do caso, mas possuem maior acurácia do que os estudantes.
Raciocínio clínico
Analítico: analisa passo-a-passo, interpreta os passos, ocorre de forma consciente.
- Casos atípicos ou complexos.
- Método hipotético-dedutivo.
- Consciente e trabalhoso.
Não-analítico ocorre de forma inconsciente, ele vai surgindo.
- Casos clínicos cotidianos (corriqueiros).
- Exposição repetitiva aos casos – esquemas mentais da doença (scripts de doença).
- Automática, sem plena consciência.
Processo analítico
Apresentação clínica Hipóteses diagnósticas (hierarquia) Probabilidade diagnóstica
Processo não-analítico
Apresentação clínica Filtragem baseada em casos prévios Hipóteses diagnósticas
Teoria cognitiva humana
Pensamento ou memória Processamento no tálamo para processamento inicial Simultaneamente a informação é processada por estruturas corticais (occipital, lobos temporais) Processamento em áreas subcorticais Amígdala Informação é enviada ao hipocampo Organização, distribuição e conexão da memória.
A memória sensorial é tudo que entra pelo sensório, é uma memória a curto prazo, alto processamento, mas baixa retenção A memória de curta duração, é uma memória de trabalho A memória de longa duração é capaz de conectar diferentes experiências, em um determinado contexto, dados clínicos + fisiopatológicos + epidemiológicos.
“Um paciente ensina algo possível de aplicar para outro paciente”.
Script racional
Sinais ou sintomas patognomônicos*: são exclusivos para certas condições, ou seja, identifica a doença. Como a fibrose periportal para esquistossomose*, tríade de Beck para tamponamento cardíaco ou sinal de Blumberg para apendicite.
a. Dados positivos, e dados negativos.
b. Patologia
c. Epidemiologia (Local, Idade, Moradia)
d. Evolução da doença
e. Sinais e sintomas
f. Diagnóstico
g. Tratamento
Estágios para o desenvolvimento do raciocínio clínico
· Formação da rede de conhecimentos biomédicos: exposição aos conhecimentos de fisiologia, fisiopatologia e semiologia.
· “Encapsulamento” dos conhecimentos biomédicos: exposição a casos clínicos reais. Estimular a auto explicação solicitar ao estudante que explique para si próprio em voz alta ou de forma escrita, os achados clínico-laboratoriais de um determinado caso-clinico
· Formação dos Scripts de doenças: exposição repetida a casos clínicos reais. Promover a reflexão deliberada, o estudante deve contrastar os achados clínico-laboratoriais observados e esperados em diferentes doenças.
Raciocínio Clínico Combinado
Utilizar todos os instrumentos cognitivos que o avaliador possui. “Uma doença não vacina contra outra doença”, é possível ter mais de uma condição em um paciente, por isso não se deve apenas utilizar um método.
Interação entre o método não-analítico com o analítico.
Hipótese diagnóstica ‘involuntária’, ou inconsciente: é algo medular.
Esse processo varia conforme indivíduo, é natural que os novatos possuam um aprendizado mais analítico, ou seja, mais penoso, e isso necessita de uma experiência critica para ganhar ‘evolução’.
Racional para exames complementares
Decisão terapêutica
Critérios diagnósticos e prognósticos, exame complementar para refinar a conduta adequada.
Overdiagnosis (sobrediagnósticos: diagnóstico de uma doença que nunca vai causar sintomas ou morte, mas mesmo assim é diagnosticada, e o diagnóstico interfere na qualidade de vida do paciente).
Pensamento probabilístico
Probabilidade pré-teste* razão de verossimilhança Probabilidade pós-teste**
*Gripe em tempos de pandemia, apresenta uma alta probabilidade pré-teste (antes do exame é alta) pra COVID. 
**Padrão de vidro fosco em tomografia, uma alta probabilidade pós-teste (depois do exame é alta) de pneumonia por COVID.
Epidemiologia (Pandemia por COVID) inverteu a decisão de solicitar um Raio-X para o exame de Tomografia, pois é um exame com maiores valores preditivos.
Razão de verossimilhança 
Especificidade: Não quando é não.
Sensibilidade: Sim quando é sim.
O cálculo da probabilidade pós-teste é determinado pela probabilidade pré-teste com o resultado da razão de verossimilhança do exame solicitado. A probabilidade pré-teste determina do teste a ser usado, isso explica a imagem a baixo, onde indivíduos com probabilidade pré-teste baixa, não seria conduzido a um exame como cintilografia miocárdica, isso significaria um gasto para um resultado esperado: probabilidade pós-teste baixa.
Por outro lado, se eu conduzo um indivíduo com uma probabilidade pré-teste intermediária a exames com uma alta razão de verossimilhança (Cintilografia miocárdica se adequa perfeitamente), possivelmente o resultado encontrado será: uma probabilidade pós-teste alta, ou seja, saio de um diagnóstico possível para um praticamente confirmado. E desse modo, ocorre um benefício do exame para o indivíduo, porque praticamente há uma confirmação do diagnóstico. Muitas vezes, indivíduos que apresentam probabilidade pré-teste elevada, de alto risco, quando submetidos a exames complementares com alta RV, o resultado encontrado seria esperado: probabilidade pós-teste de alto risco. Desse modo, a realização do exame não seria obrigatória, e muito bem poderia realizarmos o tratamento, que no caso de um paciente com obstrução coronariana, o cateterismo. 
A Cintilografia miocárdica pode ser negativa, e nesse caso, um indivíduo com baixa probabilidade pré-teste pode ser beneficiado, não na confirmação do diagnóstico (muito pelo contrário), mas sim na exclusão da probabilidade de tal o ter. Observe a imagem.