Sistema motor - exame clínico neurológico

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❖ Sequência lógica: posição do corpo → movimentos involuntários (se houver) → características dos
músculos (massa, tônus e força) → coordenação
❖ Se identificar uma anormalidade: quais músculos envolvidos, quais nervos suprem esses músculos
e se a anormalidade tem origem central ou periférica e começar a aprender.
Posição do corpo
● Observe a posição do corpo do paciente durante os movimentos e em repouso
● Posições anormais são um sinal de alerta de condições como monoparesia ou hemiparesia
consequente a AVC
Movimentos involuntários
● Ex: tremores, tiques ou fasciculações
● Localização, características, frequência, ritmo e amplitude desses movimentos involuntários
● Relação com postura, atividade, fadiga, emoção, etc.
Massa muscular
● Inspecione as dimensões e os contornos dos músculos
○ Os músculos parecem retificados ou côncavos, sugerindo atrofia? Se sim, a alteração é
unilateral ou bilateral? A alteração é proximal ou distal?
● Na pesquisa por atrofia, atente-se às mãos, ombros e coxas.
○ As eminências tenar e hipotenar devem ser convexas e espessas e os espaços entre os
metacarpais, onde estão localizados os músculos interósseos dorsais, devem estar
preenchidos ou apenas discretamente deprimidos
■ Obs: a atrofia dos músculos das mãos também ocorre com o envelhecimento normal.
○ Se não houver fasciculações nos músculos atrofiados, use o martelo de reflexo para tentar
estimulá-las. Fasciculações associadas a atrofia e fraqueza muscular sugerem doença da
unidade motora periférica.
Tônus muscular
● Tônus muscular é uma leve tensão residual que existe quando um músculo normal está relaxado.
● Se houver hipotonia o movimento quase não tem resistência; se houver hipertonia, é o oposto.
● As hipertonias podem ser plásticas ou elásticas
○ Hipert. Plástica (rigidez): aumento da resistência ao longo do arco de movimento e nos dois
sentidos que não é velocidade-dependente; todos os músculos; ex:parkinson
○ Hipert. Elástica (espasticidade): tônus aumentado e dependente de velocidade (se agrava com
mov. rápidos) que se agrava nos extremos de amplitude.; ex: AVE
● Isso pode ser mais bem avaliado pela percepção da resistência do músculo ao estiramento
passivo.
● MMSS:
○ Solicite ao pcte para relaxar
○ Segure uma mão do pcte e, enquanto dá suporte ao cotovelo dele, flexione e estique os dedos
da mão, o punho e o cotovelo dele, e movimente o ombro dele. A seguir, estimule o pcte de
modo a aumentar a sua resistência.
○ Se a resistência estiver aumentada, determine se ela varia durante a mobilização do membro
ou se persiste ao longo do movimento e nos 2 sentidos (ex: durante flexão e extensão).
Verifique se ocorre alguma irregularidade durante a resistência.
● MMII:
○ Dê suporte à coxa do paciente com uma mão, segure o pé do paciente com a outra mão e
flexione e estique o joelho e o tornozelo (tente tocar o calcanhar na parte posterior da coxa);
repita no outro lado.
Força muscular
● O lado dominante é um pouco mais forte do que o outro dimídio (sou destra, então meu lado direito é
mais forte). Essa diferença deve ser levada em conta ao comparar os dimídios.
● OBS:
○ Paresia = fraqueza muscular (Hemiparesia é a fraqueza muscular de um dimídio)
○ Ausência de força muscular = paralisia ou plegia (hemiplegia é a paralisia de um dimídio).
Paraplegia significa paralisia dos MMII, enquanto tetraplegia significa paralisia de todos os 4
membros.
● Solicite ao paciente que resista aos movimentos que você iniciar.
● O membro é mais forte quando está encurtado e mais fraco quando está alongado.
● Se os músculos estiverem fracos demais para superar a resistência, eles devem ser testados contra a
gravidade ou com a gravidade eliminada. Quando o antebraço está relaxado em uma posição
pronada, por exemplo, a dorsiflexão do punho pode ser testada contra a gravidade Quando o
antebraço se encontra em uma posição média entre a pronação e a supinação, a extensão do punho
pode ser avaliada com a gravidade eliminada. Por fim, se o paciente não move a parte do corpo,
observe ou palpe à procura de contração muscular fraca.
● A força muscular é graduada de 0 a 5:
○ 0. nenhuma contração
○ 1. contração mínima
○ 2. movimento ativo da parte do corpo após eliminação da gravidade
○ 3. movimento ativo contra a gravidade
○ 4. movimento ativo contra a gravidade e alguma resistência
○ 5. movimento ativo contra resistência plena sem fadiga evidente (NORMAL)
Avaliação dos principais grupos musculares
● Avaliar flexão (C5, C6 – músculo bíceps braquial) e a extensão (C6, C7, C8 – músculo tríceps
braquial) no cotovelo por meio de tração ou compressão contra a sua mão.
● Avaliar extensão na altura do punho (C6, C7, C8, nervo radial – músculos extensor radial longo
do carpo e extensor radial curto do carpo): Solicite ao paciente que cerre o punho e resista ao
movimento para baixo que você impõe.
● Avaliação da preensão (C7, C8, T1). Solicite ao paciente para apertar dois dedos da sua mão o mais
vigorosamente possível e segurá-los com força. (Para não ser machucado, coloque seu dedo médio
por cima do dedo indicador.) Normalmente, você sentirá dificuldade ao tentar puxar os dedos que
estão sendo segurados pelo pct (preensão ok). A avaliação simultaneamente com os membros
superiores esticados facilita a comparação.
● Avaliação da abdução dos dedos da mão (C8, T1, nervo ulnar). A mão do pct deve estar com a
palma para baixo e os dedos afastados uns dos outros. Oriente o paciente para tentar resistir aos
movimentos que ele fará para aproximar os dedos.
● Avaliação da oposição do polegar (C8, T1, nervo mediano). O pct deve tentar encostar a ponta do
dedo mínimo com o polegar, contra a resistência que você impõe.
● Você já deve ter avaliado a avaliado a força muscular do tronco durante outros segmentos do exame
físico. Flexão, extensão e inclinação lateral da coluna vertebral. Expansão torácica e excursão
diafragmática durante a respiração.
● Avaliação da flexão na altura do quadril (L2, L3, L4 – músculo iliopsoas). Coloque a mão na coxa
do paciente e peça que levante o membro inferior contra a resistência imposta.
● Avaliação da adução na altura dos quadris (L2, L3, L4 – músculos adutores). Apoie as mãos com
firmeza no leito entre os joelhos do paciente. Solicita-se, então, ao paciente para aproximar os joelhos.
● Avaliação da abdução na altura dos quadris (L4, L5, S1 – músculos glúteos médio e mínimo).
Apoie as mãos com firmeza no leito nas laterais dos joelhos do paciente. Solicite, então, ao paciente
que afaste os membros inferiores contra a resistência imposta por você.
● Avaliação da extensão na altura dos quadris (S1 – músculo glúteo máximo). Solicite ao paciente
que empurre a coxa para baixo contra a resistência imposta por você.
● Avaliação da extensão na altura dos joelhos (L2, L3, L4 – músculo quadríceps femoral). Segure
o joelho do paciente em flexão e solicite que ele estique a perna contra a resistência que você impõe.
O músculo quadríceps femoral é o músculo mais forte do corpo; portanto, deve-se esperar uma
resposta vigorosa.
● Avaliação da flexão na altura dos joelhos (L4, L5, S1, S2 – músculos isquiotibiais). O membro
inferior do pct é posicionado de tal modo que o joelho fica flexionado e o pé fica apoiado no leito. Peça
ao pct que mantenha o pé encostado no leito enquanto tenta esticar a perna do pct.
● Avaliação da dorsiflexão (principalmente L4, L5 – músculo tibial anterior) e da flexão plantar
(principalmente S1 – músculos gastrocnêmio e sóleo) na altura do tornozelo. Peça ao pct que
tracione o pé para cima e empurre o pé para baixo contra a resistência imposta por você.
Coordenação
● Demanda a integração de 4 áreas funcionais do sistema nervoso:
○ O sistema motor, necessário para a força muscular
○ O sistema cerebelar (também parte do sistema motor), para os movimentos rítmicos e postura
constante
○ O sistema vestibular, para equilíbrio e coordenação dos movimentos dos olhos, da cabeça e
do corpo
○ O sistema sensorial, para a propriocepção
● Para avaliar a coordenação, deve-se observar:movimentos alternados rápidos, movimentos ponto a
ponto, marcha e ficar de pé em posições especificadas
● Movimentos rápidos alternados:
○ MMSS:
■ Mostre ao pct como bater com uma mão na coxa, levantar a mão, virar a mão e bater
com o dorso da mão no mesmo lugar. Solicite que o pct repita isso rapidamente
(LEMBRE DO SOCO SOCO BATE BATE). Analise velocidade, ritmo e regularidade. O
mesmo é feito com a outra mão. A mão dominante tem um desempenho melhor (em
geral).
■ A seguir, mostre ao paciente como percutir a articulação distal do polegar com a ponta
do dedo indicador, mais uma vez o mais rápido possível. A velocidade, o ritmo e a
regularidade dos movimentos devem ser analisados. O lado dominante tem um
desempenho melhor.
○ MMII:
■ Peça ao pct que bata, rapidamente, na sua mão com o pé (região logo abaixo dos
dedos). Alterne os pés. Verifique se o movimento é mais lento que o esperado ou se o
movimento é desajeitado.
● Movimentos ponto a ponto:
○ MMSS (teste dedo-nariz):
■ Solicite ao pct que toque o seu dedo indicador e depois o próprio nariz várias vezes.
Mova seu dedo indicador de modo que o paciente precise mudar de direção e esticar
totalmente o braço.
■ Mantenha o dedo em um ponto que o pct consiga tocá-lo com o braço e o dedo
esticados. Solicite ao paciente que eleve o braço acima da cabeça e baixe de novo para
tocar o seu dedo. Após algumas repetições peça que ele feche os olhos e tente de
novo. Repita do outro lado. O pct deve conseguir tocar o dedo do examinador com os
olhos abertos e com os olhos fechados (normal). Avaliação da propriocepção e das
funções do labirinto e do cerebelo.
○ MMII (teste calcanhar-face anterior da perna)
■ Solicite ao pct que apoie o calcanhar no joelho oposto e depois desça com o calcanhar
até o hálux. O teste é repetido com o paciente de olhos fechados para avaliar a
propriocepção. A seguir, repita com o outro calcanhar.
● Marcha: Solicite ao paciente que
○ Caminhe, vire e retorne. Observe a postura, o equilíbrio, o balanço dos MMSS e os
movimentos dos MMII.Normalmente, os braços se deslocam alternadamente ao lado do tronco
e o ato de virar é realizado sem oscilação.
○ Caminhe com um pé atrás do outro (marcha tandem) em linha reta
○ Caminhe na ponta dos pés e depois apoiado nos calcanhares – testes, respectivamente,
para flexão plantar e dorsiflexão, assim como para equilíbrio
○ Saltite no mesmo lugar, primeiro com um membro inferior e depois com o outro. Esse
movimento exige propriocepção adequada e função cerebelar normal
○ Flexione discretamente os joelhos, primeiro um e depois o outro. Segure o cotovelo do
paciente se houver risco de queda.
○ Levantar-se da posição sentada sem a ajuda dos braços e subir em um banquinho são
testes mais adequados do que saltitar ou flexionar os joelhos quando o paciente é frágil.
● Postura: Os dois testes podem ser realizados ao mesmo tempo. Eles diferem apenas na posição dos
braços do pcte e no que está sendo avaliado.
○ Manobra de Romberg. Teste da propriocepção. O pcte deve ficar de pé com os pés juntos e
os olhos abertos e, depois, deve fechar os olhos durante 30 a 60s sem suporte. Observa-se a
capacidade do paciente de manter a posição ortostática. É normal ocorrer apenas oscilação
mínima.
○ Manobra de Mingazzini. O pct deve ficar de pé por 20 a 30 s com os braços esticados para
frente, com as palmas para cima e os olhos fechados. A pessoa que não consegue ficar de pé
pode ser avaliada sentada. Uma pessoa normal consegue manter satisfatoriamente os braços
nessa posição, seja sentada ou de pé. A seguir, oriente o pct a manter os braços esticados
para frente e os olhos fechados enquanto se empurram os braços dele para baixo.
Normalmente os braços retornam à posição horizontal. Essa resposta exige força muscular,
coordenação e propriocepção.