Intoxicações por praguicidas inibidores das colinesterases Aspectos clínicos

Prévia do material em texto

Intoxicações por praguicidas inibidores das colinesterases 
Aspectos clínicos 
INTOXICAÇÃO: 
• Exposição 
• Dose → suficiente para produzir um efeito tóxico 
• Via de absorção adequada 
NÍVEIS DE TOXICOLOGIA 
1º NÍVEL → exposição a doses extremamente elevadas, de 
uma substância muito toxica, por um tempo muito curto → 
intoxicação aguda envolve um setor relativamente pequeno 
da população (ex: suicídios, acidentes) 
2º NÍVEL → exposições a doses menores do que aquelas 
que causam intoxicações agudas, por um período de tempo 
maior e um número maior de pessoas envolvidas (toxicologia 
ocupacional – agricultor que não está usando EPIs) 
3º NÍVEL → exposições a doses muito baixas, por um 
tempo muito longo (usualmente a vida toda) e atingindo 
grande parcela da população (ex: resíduos alimentares) 
HISTÓRIA 
1930 – Era moderna dos agrotóxicos → desenvolvimento de 
moléculas neurotóxica, ao atuar nas enzimas colinesterases e 
outros locais do SN. 
• 2ª GM → organofosforados: arma química 
INSETICIDAS 
• Organofosforados 
• Carbamatos 
• Organoclorados → DDT (está banido) 
• Piretroides 
• Fenazopirazois 
• Neonicotinóides → nicotinas sintéticas 
• Spinosad 
• Abamectina (mesma família da Ivermectina) 
*todos são neurotóxicos (afetam o encéfalo) → mecanismo 
de ação 
• diflubenzuron → inibidor da síntese de quitina 
SN dos seres humanos é semelhante ao SN dos insetos → 
cérebro + gânglios + nervos + neurônios 
Sinapse utilizada → ACh como neurotransmissor nos insetos 
→ visão, audição, olfato, tato e paladar → cérebro se 
preocupa na sobrevivência e reprodução. 
• Organoclorados e piretroides → atuam no neurônio pré-
sináptico 
• Organofosforados e carbamatos → fenda sináptica 
INSETICIDAS INIBIDORES DAS COLINESTERASES 
CARBAMATOS 
• Mesmo mecanismo de ação dos organofosforados 
• Ligação carbamyl-acetilcolinesterase é a mais instável 
• São absorvidos por todas as vias. 
MECANISMO DE AÇÃO 
• Fosforilação da enzima AChE nas terminações nervosas 
para inibir sua atividade 
A ACHE É NECESSÁRIA PARA: 
• Controlar a transmissão do impulso nervoso das fibras 
nervosas para os músculos e células ganglionares. 
AÇÃO FISIOLÓGICA DA ACETILCOLINA: 
• É liberada nas sinapses para interagir com os receptores 
produzindo: 
- Estímulo e tônus dos músculos esqueléticos 
- Peristaltismo intestinal 
- Estímulo das secreções 
- Esvaziamento da bexiga 
• Transformação por hidrólise: Acetilcolina → colina + ácido 
acético. 
• Inibição da AChE → acúmulo de ACh → efeitos 
muscarínicos e efeitos nicotínicos (superestimulados) 
MUSCARÍNICOS 
• Náusea, vomito, dores abdominais, diarreia e defecação 
involuntária, diurese, transpiração excessiva, rinorreia e 
secreção brônquica, dispneia, edema pulmonar, miose, 
bradicardia e bloqueio atrioventricular. 
NICOTÍNICOS: 
• Fadiga muscular generalizada, contrações involuntárias 
• Câimbras 
• Fasciculações 
EFEITOS MAIS LEVES 
• Cefaleia 
• Náuseas 
• Tonturas 
• Ansiedade 
• Torpor 
Dificuldade em fechar o diagnóstico → dependendo muito da 
história clínica (anamnese deve ser muito bem feita) + exame 
físico adequado (com hipótese diagnóstica) + exame 
laboratorial. 
EFEITOS MAIS GRAVES (QUADRO COLINÉRGICO – 
EXCESSO DE ACH) 
• Fasciculações 
• Tremores 
• Incoordenação 
• Vômitos, diarreia 
• Sialorreia 
• Miose, edema pulmonar 
• Bradicardia, hipertensão 
• Coma, convulsões 
TRATAMENTO 
• Exposição inalatória → remover do local 
• Exposição cutânea → lavar a pele com água e sabão 
• Exposição oral → lavagem gástrica só se imediatamente 
após a ingestão (1 ou 2h antes) e não ter vomitado 
• Carvão ativado → 1g/kg (impede a absorção daquilo que 
ainda não foi absorvido) 
• Sulfato de sódio ou magnésio → 250 mg/kg (impede 
que o carvão forme uma concreção intestinal) 
TRATAMENTO DA SÍNDROME COLINÉRGICA 
AGUDA 
• Descontaminação gastrointestinal ou de outras vias de 
exposição 
• Cuidados de suporte intensivo 
• Atropina em altas doses 
• Reativação enzimática: oximas ( no Brasil, não temos, por 
isso usamos o sulfato de atropina) 
Atropina → 1 a 2 mg EV a cada 15 minutos (cada ampola, tem 
0,25mg – 32 ampolas em 1h) 
Oximas: Contrathion: 1-2g EV à cada 6h. para crianças 25 a 50 
mg/kg a cada 6h 
DOSE ADEQUADA: 
• Infusão continua 
• Doses: 
Adultos: de 200 a 500 mg/h 
Crianças: 20 a 50 mg/kg/peso 
*Início precoce 
CHUMBINHO 
• Casos eram atendidos pelos Centros, com história de 
ingestão de raticida granulado 
• Desenvolviam sintomatologia colinérgica franca e 
mortalidade era muito elevada 
• Pacientes apresentavam inibição das colinesterases 
plasmáticas 
• Análises demonstraram inicialmente tratar-se de 
carbamatos e posteriormente Aldicard 
• Número de casos atendidos aumentou progressivamente 
no BR de 1999 a 2000 → Aldicard foi proibido 
CHUMBINHO CLÍNICO 
• Quadro colinérgico típico 
• Grave 
• Paciente sudoreico, miótico, secreção pulmonar 
abundantemente, sialorreia franca, fasciulações e 
tremores 
TRATAMENTO 
• Descontaminação 
• Atropina em altas doses 
• Alcalinização → para evitar a acidose metabólica 
• Oximas 
ATROPINAS 
• Receptores muscarínicos (antagonista) 
• Dose elevada → 1 a 4 mg (4 a 16 ampolas) EV. Crianças 
0,01 a 0,05 mg/kg/dose 
• Repetir em intervalos de 15 a 30 minutos, até melhora dos 
sinais colinérgicos 
• Apresentação → ampolas com 1 ml e 0,25 mg 
• Precaução: intoxicação atropínica 
CHUMBINHO – PROBLEMAS NO TRATAMENTO 
• Atropinização em dose insuficiente 
• Tratamento de suporte inadequado 
• Distúrbios hidroeletrolíticos → necessário fazer a 
reposição de líquidos. 
• Distúrbios metabólicos 
SÍNDROME NEUROTÓXICA: INTERMEDIARIA 
• Pode ocorrer entre 1-4d após cessarem os sintomas 
colinérgicos 
• Caracterizada por fraqueza muscular (músculos do 
pescoço, respiratórios e dos membros) 
• Mortalidade elevada e recuperação lenta 
• Causa desconhecida, mas surge depois de um quadro de 
intoxicação contida 
SÍNDROME NEUROTÓXICA TARDIA 
• Ocorre com alguns fosforados 
• Aparece após 18 a 21d da intoxicação 
• Causada pela inibição da esterase neuropática alvo NTE 
• Fraqueza ou paralisias e parestesias das pernas 
• Recuperação lenta 
ACOMPANHAMENTO 
• Funcionários expostos a inibidores das colinesterases → 
dosagem! 
 
COLINESTERASE PLASMÁTICA → primeira que desce e 
sobe (inibe e reativa rápido) → bom para diagnosticar uma 
intoxicação aguda grave. 
COLINESTERASE ERITROCITÁRIA → indicada para 
trabalhadores/ agricultores (exposição crônica) 
Não existe um valor de referência normal para todos os 
indivíduos → valor de referência: Dosagem da pré-exposição 
ou pré-ocupacional. 
Teste de valor basal (pré-exposição) 
• Determina o nível normal de colinesterase do índio 
• Deve ser avaliada antes da exposição 
FATORES QUE PODEM PRODUZIR UM VALOR 
BASAL MAIS BAIXO 
• Genética 
• Doenças hepáticas 
• Certos medicamentos – anticoncepcionais 
Estes interferem na sua atividade, inibindo-a.