Cardiomiopatia Dilatada

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APG 06- CORAÇÃO GRANDE É CORAÇÃO BOM ?
Objetivo 1 : Descrever a fisiopatologia da miocardiopatia dilatada
é forma mais comum das cardiomiopatias
ACOMETE PREDOMINANTEMENTE HOMENS NA FAIXA ETÁRIA DE 20 A 50 ANOS E É 2,5 VEZES MAIS PREVALENTE NA RAÇA NEGRA. 
Existem quatro tipos diferentes de cardiomiopatia:
O mais comum é a cardiomiopatia dilatada, que atinge pessoas de 20 a 60 anos, e ocorre quando o coração não bombeia sangue suficiente. 
Na cardiomiopatia restritiva, o músculo cardíaco se torna duro e rígido, comprometendo o fluxo sanguíneo.
Na cardiomiopatia hipertrófica, se caracteriza pelo espessamento das paredes do coração, que bloqueia o fluxo de sangue para fora do ventrículo.
Cardiomiopatia dilatada é a doença do miocárdio mais comum em todo o mundo ; ela é responsável por 25% dos casos de insuficiência cardíaca, é a terceira causa mais comum de falência miocárdica e a indicação mais comum de transplante cardíaco na América do Norte
ETIOLOGIA
Muitas doenças podem causar CMD (Tabela 1), porém em muitos casos, não se encontra nenhuma etiologia e a cardiomiopatia é chamada de idiopática.
As causas mais comuns de cardiomiopatia dilatada são
· Infecções virais
· Doenças genéticas
O diagnóstico de CMD familiar é feito quando a miocardiopatia idiopática ocorre em pelo menos dois membros próximos de uma mesma família. A maior parte das CMD familiar é transmitida de forma autossômica dominante, embora todos os padrões de herança tenham sido identificados: autossômica recessiva, ligados ao cromossomo X ou mitocondrial.
· Determinadas doenças hormonais crônicas, como diabetes mellitus de longa data, mal controlado, ou doença tireoidiana mal controlada
· Obesidade mórbida
· Frequência cardíaca rápida (persistente)
· Uso de álcool
Algumas infecções virais podem causar uma inflamação aguda do músculo cardíaco (miocardite). Essa doença é chamada cardiomiopatia viral  A infecção pelo HIV  também pode causar cardiomiopatia, e a cardiomiopatia dilatada pode ser uma consequência de uma infecção bacteriana, como a doença de Chagas, porque os vírus ou bactérias infectam e enfraquecem o músculo cardíaco. Como resultado, o coração não consegue bombear com tanta força. O músculo cardíaco danificado é substituído por tecido fibroso (cicatricial). O músculo cardíaco depois se distende, o que resulta em aumento das câmaras cardíacas e diminuição da capacidade de bombeamento. Depois desse ponto, surge a insuficiência cardíaca.
FISIOPATOLOGIA
. A cardiomiopatia dilatada (CMD) é caracterizada principalmente pela disfunção sistólica do ventrículo esquerdo, com aumento associado da massa e do volume
A cardiomiopatia provoca insuficiência cardíaca, na qual há predomínio de dilatação ventricular e disfunção sistólica, como o peso do coração está aumentado, variando de 400 a 1.000g, com dilatação que pode envolver as quatro câmaras cardíacas, sendo os ventrículos mais afetado do que os átrios, ganhando o coração a forma globosa, com algum grau de espessamento da parede ventricular. Essa alteração vai deslocar os músculos papilares e altera o fechamento da valva atrioventricular, podendo causar insuficiência tricúspide ou mitral. O septo interventricular pode encontrar-se abaulado para dentro da cavidade do ventrículo direito, as valvas são frequentemente normais, entretanto pode ocorrer dilatação do anel valvar
Na maioria dos pacientes, a doença compromete ambos os ventrículos; em alguns pacientes, a doença compromete apenas o ventrículo esquerdo (a menos que a causa seja isquemia); e, raramente, compromete apenas o ventrículo direito.
Complicações
Pode haver insuficiência cardíaca independentemente da causa da cardiomiopatia dilatada se o dano cardíaco for grave o suficiente. Na insuficiência cardíaca, há retenção de líquido nas pernas e no abdômen (causando inchaço) e os pulmões se enchem de líquido (causando falta de ar durante atividade física e ao ficar deitado de costas). Com insuficiência cardíaca grave, a pressão arterial pode ser baixa devido à debilidade do coração.
Podem surgir problemas nas válvulas cardíacas. Devido ao crescimento do coração, as válvulas cardíacas não conseguem fechar normalmente e, muitas vezes, há refluxo de sangue, que retorna para a câmara do coração, e pode causar sopros cardíacos
Pode haver formação coágulos sanguíneos nas paredes das câmaras cardíacas, pois o sangue pode se acumular no coração, principalmente quando os ventrículos estão muito dilatados e se contraindo mal
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Os sintomas ocorrem quando há progressão da doença para o estágio terminal com lesão e fibrose estabelecida no miocárdio e são relacionadas às manifestações de insuficiência cardíaca, como dispneia, cansaço, congestão pulmonar e sinais de baixo débito cardíaco. Ocorrem também arritmias supraventriculares (fibrilação atrial é a mais comum) e ventriculares
Ocorrem também arritmias supraventriculares (fibrilação atrial é a mais comum) e ventriculares e fenômenos tromboembólicos devido ao aumento das câmaras cardíacas e alterações na homeostase
Como existe uma importante identificação familiar em alguns casos de miocardiopatia dilatada, devemos ficar atentos à história familiar de morte súbita e ocorrência acidente vascular cerebral em indivíduos jovens (abaixo de trinta anos). Os sintomas apresentam uma grande variedade de manifestações dependendo da gravidade da doença.
. Inicialmente com a redução do débito cardíaco podemos detectar taquicardia, extremidades frias e queda da pressão arterial sistêmica; a congestão pulmonar é detectada ao exame físico através da presença de crepitações. O exame do precórdio apresenta à palpação o desvio da ponta para esquerda, evidenciando o aumento do ventrículo esquerdo e na ausculta pode notar-se terceira bulha e um sopro sistólico, sugerindo a presença de insuficiência mitral secundária à dilatação ventricular esquerda
Diagnóstico
O diagnóstico da miocardiopatia dilatada é feito por anamnese, exame físico e exclusão de outras causas comuns da insuficiência ventricular (p. ex., hipertensão arterial sistêmica, valvopatias primárias, infarto agudo do miocárdio , são necessários radiografia de tórax, ECG, ecocardiografia e, mais recentemente, RM cardíaca. Quando os médicos suspeitam de uma causa infecciosa, são feitos exames de sangue para a detecção de vírus comuns que podem causar cardiomiopatia dilatada.
É mais comum diagnosticar um paciente com cardiomiopatia pela radiografia do tórax. No eletrocardiograma (ECG) pode detectar anormalidades da atividade elétrica do coração. No entanto, essas anormalidades geralmente não são uma evidência suficiente para estabelecer um diagnóstico, pode encontrar arritmias supraventriculares, fibrilação atrial, sinais de hipertrofia do ventrículo. A realização do ecocardiograma é essencial para o diagnóstico da cardiomegalia porque produz uma imagem mais detalhada do coração e avalia como está as estruturas e o funcionamento do coração,
A ressonância magnética (RM) do coração, que produz imagens muito detalhadas, é usada mais frequentemente para confirmar o diagnóstico (e, algumas vezes, identificar a causa).
Objetivo 2 : Entender a fisiopatologia da insuficiência cardíaca direita e esquerda
Um fator de risco único pode ser suficiente para causar insuficiência cardíaca, mas uma combinação de fatores, de acordo com médicos, também pode aumentar o risco da doença:
· Pressão arterial elevada
· Doença arterial coronariana
· Ataque cardíaco
· Diabetes e alguns medicamentos para tratar a doença
· Apneia do sono
· Cardiopatias congênitas
· Infecção por vírus
· Consumo de álcool
· Batimentos cardíacos irregulares, a exemplo de arritmia.
Fisiopatologia
A insuficiência cardíaca é quando o coração não bombeia o sangue da forma suficiente, é mais comum em homens e os riscos aumenta com a idade e a mortalidade é bem alta. Com isso, tem um amento da pré-carga e para compensar a diminuição da contração e o aumento da carga do coração, utiliza o mecanismo de Frank-Staling, que o aumento do volume diastólico final dilata o coraçãoe alonga as fibras musculares cardíacas; essas fibras alongadas se contraem mais vigorosamente, aumentando dessa forma o débito cardíaco. Quando o ventrículo dilatado é capaz de manter o débito cardíaco desse modo, diz-se que o paciente tem insuficiência cardíaca compensada. Com o tempo, o músculo em falência não consegue mais impelir sangue suficiente para satisfazer as necessidades do corpo, e o paciente desenvolve insuficiência cardíaca descompensada
Como a função de bombeamento do coração está comprometida, o sangue pode retornar a outras áreas do corpo, acumulando-se, por exemplo, nos pulmões, fígado, trato gastrointestinal, braços e pernas. Daí o outro nome dado à doença: insuficiência cardíaca congestiva. Com isso, faltam oxigênio e nutrientes para os órgãos onde houve acúmulo de sangue, prejudicando e reduzindo a capacidade destes de trabalhar adequadamente.
Quando a pessoa tem ICC vai ter um aumento dos vasoconstritores e uma diminuição dos vasos dilatadores, e o aumento desses vasoconstritores aumenta a RVP e o aumento da pós-carga. Os mecanismos compensatórios são gerados para manter a homeostasia. Inicialmente, eles conseguem manter o bom funcionamento do coração, contudo com o passar do tempo eles prejudicam o coração, causando o remodelamento cardíaco (induz apoptose de miócitos e proliferação de fibroblastos), piorando em longo prazo os sintomas da síndrome
Com disfunção sistólica, reduz o volume sistólico do coração e diminui o débito cardíaco. Para manter o débito cardíaco, o coração pode responder aos mecanismos compensatórios aumentando a (pré-carga), que causa um aumento das contrações das células do miocárdio e aumenta o débito cardíaco. 
· O sistema-renina-angiotensina-aldosterona, que atua em conjunto ao sistema nervoso simpático para manter a pressão arterial e reter sódio e água. A atividade dos adrenérgicos vão ser ativadas e o aumento da noradrenalina causam aumento da contratilidade cardíaca e aumento da frequência cardíaca, que, inicialmente, ajudam a manter o débito cardíaco.
Aumentos continuados levam a uma pré-carga aumentada (como um resultado da vasoconstrição venosa) e pós-carga aumentada (da vasoconstrição arterial), que pode piorar a insuficiência cardíaca
· A liberação do peptídio natriurético atrial equilibra o sistema reninaangiotensina-aldosterona por meio da diurese e do relaxamento do músculo liso vascular
· No S.N.S existem os barorreceptores e quimiorreceptores no coração e quando tem uma queda do débito cardíaco eles ativam o S.N.C. Ao ativar o sistema nervoso central, eles vão fazer mecanismos para aumentar a FC e a força de contração, age nos rins causando a retenção de água e de sódio e age nos vasos aumentando a vasoconstrição e isso faz com que inicialmente aumente o débito cardíaco, sendo deletério com o tempo, porque o aumento excessivo da frequência cardíaca aumenta muito a pós carga, e nos rins aumenta muito a pré-carga porque vai ter muita retenção de água e a vasoconstrição aumenta a pós-carga.
IC ESQUERDA
Etiologia
A insuficiência cardíaca pode afetar predominantemente o lado esquerdo ou o direito, ou pode envolver ambos os lados do coração.
As causas mais comuns da insuficiência cardíaca esquerda são a cardiopatia isquêmica (CI), a hipertensão sistêmica, a doença da valva da aorta ou da valva atrioventricular esquerda (mitral) e as doenças primárias do miocárdio
Na IC ESQUERDA, há um aumento da pressão no VE, diminuição do fluxo do sangue do AE, aumento da pressão do AE, diminuição do fluxo do sangue para os vasos pulmonares e o aumento da pressão da circulação pulmonar e consequentemente o extravasamento de liquido para dentro dos tecidos e alvéolos , o que vai comprometer as trocas gasosas.
Manifestações Clínicas
As manifestações da insuficiência cardíaca esquerda devem-se principalmente ao congestionamento de sangue no território pulmonar. A congestão pulmonar provoca dispneia, ou seja, a sensação de falta de ar, cuja intensidade depende da forma de aparecimento e da evolução da doença.
Caso a situação seja crónica, mas pouco grave, surge uma dispneia de esforço, ou seja, uma dificuldade respiratória que apenas se apresenta quando o coração tem que bombear mais sangue do que o habitual, por exemplo, perante uma grande emoção ou durante uma atividade física intensa, como subir escadas ou correr.  Aos poucos, à medida que a situação se agrava, a dispneia aparece perante esforços cada vez menos intensos, como ao caminhar, até que finalmente, nos casos mais graves, 
Ortopneia, ou seja, a dispneia em decúbito dorsal (quando o paciente está deitado de costas com uma almofada baixa). Isto acontece porque aumenta o retorno venoso.
.Se o caso for muito grave, pode surgir uma falta de ar muito forte que o paciente não consegue permanecer na cama. Podem ainda surgir outros sinais e sintomas, tais como certos ruídos respiratórios, tosse, náuseas, palpitações, dor no peito, palidez e sudação profusa. Pode desenvolver a taquicardia, presença de terceira bulha cardíaca (B3. À medida que a dilatação ventricular progride, os músculos papilares são deslocados para fora, o que causa regurgitação mitral e sopro sistólico, o sangue acumulado pode formar trombos (particularmente no apêndice atrial) que podem liberar êmbolos que, por sua vez, causam acidentes vasculares cerebrais e manifestações de infarto em outros órgãos.
IC DIREITA
Etiologia
A insuficiência cardíaca direita geralmente é a consequência da insuficiência cardíaca esquerda, visto que qualquer aumento de pressão na circulação pulmonar produz inevitavelmente aumento da carga do lado direito do coração
A insuficiência cardíaca esquerda geralmente resulta de cardiopatia isquêmica, hipertensão sistêmica, doença da valva da aorta, doença da valva atrioventricular esquerda ou de doenças primárias do miocárdio; os sintomas são principalmente consequência do edema e da congestão pulmonar
Há um aumento do sangue do AD, aumento da pressão do AD, diminuição do fluxo do sangue das veias cavas, aumento da pressão da circulação venosa e a congestão das vísceras .
Manisfestações Clínicas
Ao contrário da insuficiência cardíaca esquerda, a insuficiência cardíaca direita pura normalmente produz poucos sintomas respiratórios, à medida que a situação se agrava, os edemas estendem-se, e ter o aumento do tamanho do fígado, e do baço, edema periférico, derrame pleural e ascite. Os pacientes podem apresentar dispneia devido ao edema pulmonar,  caso permaneça muito tempo de pé, as zonas com maior propensão para incharem são os pés e os tornozelos.
Tem uma classificação funcional através dos sintomas :
I – Quando tem a ausência de sintomas, consegue fazer as atividades do dia a dia normal
II- Quando tem sintomas com atividades no dia-a-dia, como subir escada, andar..
III-O paciente tem dispnéia mesmo em pequenos esforços como andar pela casa
IV- O paciente tem dispnéia mesmo em repouso
ESTÁGIOS DA ICC
A- Quando a pessoa vai a clinica e tem fatores de risco para IC, sem sintomas e não tem doença no coração
B- Nesse estágio a pessoa já começa a ter uma doença cardíaca estrutural 
C- O paciente já começa a desenvolver sintomas 
D- Estágio final, onde o paciente esta sendo tratado com medicamentos e não há melhora e ele vai precisar de uma intervenção como um transplante cardíaco. 
Quando uma pessoa tem ICC , na radiografia do tórax pode ter um Índice cardiotorácico aumentado e alto volume cardíaco no raio X, indicam elevação do volume diastólico final do ventrículo esquerdo, e o tamanho do coração globalmente aumentado. 
A radiografia de tórax é facilmente obtida e deve ser utilizada em todo paciente com suspeita de IC aguda. Permite avaliação da congestão pulmonar e ajuda na diferenciação de causas torácicas e pulmonares da dispneia
Ecocardiograma. A ecocardiografia é um exame muito utilizado na avaliação de IC. Tem papel fundamental na busca etiológica da IC por quantificar valvopatias, massa ventricular, tamanho das câmaras cardíacas e avaliar a gravidade da disfunção sistólica e/ou diastólica 
Eletrocardiograma.Raramente é normal na IC, podendo apresentar desvio do eixo, sobrecarga das câmaras, principalmente do ventrículo e do átrio esquerdo, entre outros achados. 
Objetivo 4 : descrever e identificar as doenças negligenciadas
As doenças negligenciadas são aquelas causadas por agentes infecciosos ou parasitas e são consideradas endêmicas em populações de baixa renda.
As doenças tropicais, como a malária, a doença de Chagas, a doença do sono (tripanossomíase humana africana, THA), a leishmaniose visceral (LV), a filariose linfática, o dengue e a esquistossomose continuam sendo algumas das principais causas de morbidade e mortalidade em todo o mundo.
MALÁRIA
O mosquito da malária é sempre fêmea e é do gênero Anopheles, bastante comum nos momentos do amanhecer e do entardecer. É ele o responsável por perpetuar o ciclo da malária, transmitindo os protozoários para um hospedeiro humano, que poderá ser picado por um mosquito não infectado que, por sua vez, se tornará um portador de malária para infectar outro indivíduo. É importante frisar que a malária não é transmitida de um humano para outro, mas sempre por meio de um vetor intermediário, que é o mosquito.
A malária é considerada uma doença tropical, comum nos lugares de clima quente, justamente por ser transmitida por meio da picada dos mosquitos, que se reproduzem com maior facilidade no calor.
A transmissão da malária acontece de duas formas: por meio da picada de um mosquito que esteja infectado com o protozoário ou por meio do uso incorreto e do compartilhamento de agulhas e instrumentos cortantes.
Os protozoários da malária se instalam no fígado do corpo humano e ali se reproduzem e passam a afetar os glóbulos vermelhos que fazem parte do sangue humano.
DOENÇA DO SONO
A doença do sono, conhecida cientificamente como tripanossomíase africana humana, é uma doença causada pelo protozoário Trypanosoma brucei gambiense e rhodesiense, sendo transmitida pela picada da mosca de tsé-tsé, que é mais frequentemente encontrada em países africanos. 
A mosca tsé tsé é encontrada mais frequentemente em áreas rurais da África, em lugares onde se encontra vegetação abundante, calor e alta umidade. Depois de infectada esta mosca carrega o parasita para o resto da vida, podendo contaminar várias pessoas.
Por isso, é importante tomar algumas medidas para prevenir a picada da mosca tsé tsé, como:
· Utilizar roupa de manga comprida, preferencialmente de cor neutra, uma vez que a mosca é atraída por cores brilhantes;
· Evitar estar perto de mato, pois a mosca pode habitar em pequenos arbustos;
· Utilizar repelente de insetos, especialmente para afastar outros tipos de moscas e mosquitos que podem transmitir a doença.
Além disso, a infecção do parasita também pode passar de mães para filhos, surgir de picadas acidentais com agulhas contaminadas ou acontecer após relações íntimas sem camisinha.
Leishmaniose visceral
Leishmaniose visceral, ou calazar, é uma doença transmitida pelo mosquito-palha ou birigui (Lutzomyia longipalpis) que, ao picar, introduz na circulação do hospedeiro o protozoário Leishmania chagasi.
A doença não é contagiosa nem se transmite diretamente de uma pessoa para outra, nem de um animal para outro, nem dos animais para as pessoas. A transmissão do parasita ocorre apenas através da picada do mosquito fêmea infectado.
O mosquito-palha vive nas proximidades das residências, preferencialmente em lugares úmidos, mais escuros e com acúmulo de material orgânico. Ataca nas primeiras horas do dia ou ao entardecer;
DENGUE
A dengue é transmitida pelos mosquitos Aedes aegypti e Aedes albopictus. No Brasil, a transmissão ocorre através do A. aegypti, chamado popularmente de mosquito-da-dengue, o qual também é responsável pela transmissão da Zika e Chikungunya.
O vírus da dengue é transmitido pela picada da fêmea do Aedes aegypti, um mosquito diurno que se multiplica em depósitos de água parada acumulada nos quintais e dentro das casas. 
ESQUITOSSOMOSE
É uma doença infecciosa parasitária causada por um trematódeo (Schistosoma mansoni), que vive na corrente sangüínea do hospedeiro definitivo, cuja evolução clínica pode variar desde formas assintomáticas até as extremamente graves Os ovos do S. mansoni são eliminados pelas fezes do hospedeiro infectado (homem).
Quando uma pessoa entra em contato com a água contaminada, as larvas penetram na pele e ela adquire a infecção.
A prevenção da esquistossomose consiste em evitar o contato com águas onde existam os caramujos hospedeiros intermediários infectados. O controle da esquistossomose é baseado no tratamento coletivo de comunidades de risco, acesso a água potável e saneamento básico, educação em saúde e controle de caramujos em lagos e rios.
FILARIOSE
A filariose, popularmente conhecida como elefantíase ou filariose linfática, é uma doença infecciosa causada pelo parasita Wuchereria bancrofti que pode ser transmitida para as pessoas por meio da picada do mosquito Culex quinquefasciatus infectado.
O parasita responsável pela filariose é capaz de se desenvolver no organismo à medida que se desloca até órgãos e tecidos linfoides, podendo provocar inflamação e acúmulo de líquido em várias partes do corpo, principalmente pernas, braços e testículos. No entanto essa situação só é percebida meses após a infecção pelo parasita, podendo a pessoa ser assintomática durante esse período.
Assim, é importante que sejam utilizados mosquiteiros, repelentes e roupas que cubram a maior parte da pele. Além disso, é recomendado evitar água parada e acúmulo de lixo, pois assim é possível diminuir a quantidade de mosquitos no ambiente.
https://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0066-782X1998000800002
https://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0066-782X2009001900001