Exame Oftalmológico

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Exame Oftalmológico
Única parte do corpo na qual os vasos sanguíneos e tecidos do sistema nervoso central podem ser diretamente visualizados 
Requisito Essencial
· Reconhecer o olho como:
· Sede da visão
· Órgão imunologicamente diferenciado
· Embriologicamente semelhante ao cérebro
· Órgão que pode refletir enfermidades sistêmicas
Olhos
· Anexos Oculares → pálpebras, cílios, supercílios
· Segmentos anterior e posterior
· Musculatura extrínseca → investigar se motilidade ocular normal
Anamnese
· Buscar sinais que determinaram sintomas no paciente
· Importante perguntar sobre o uso de colírios e demais medicamentos
Identificação e dados epidemiológicos
· 
· Idade – fator etiológico em alterações de RN e idosos
· Gênero
· Procedência
· Estado civil
· Profissão – relação com acidentes de trabalho (pterígio está relacionado com exposição à radiação solar; pessoas que trabalham em padaria usando fornalhas a longo prazo e que apresenta catarata precocemente; fadiga provocada pelo esforço visual com objetos pequenos)
História prévia ocular
· 
· Uso de lentes corretivas e de colírios
· Glaucoma/catarata
· Trauma ocular
· Cirurgia ocular
· Inflamações oculares
· Reações alérgicas
· Queixas gerais ou oculares
Queixa principal
Lacrimejamento
· Reflexo súbito por irritação da superfície ocular
· Lacrimejamento crônico
· Epífora: excesso de produção de lágrimas/drenagem insuficienteescorre por um ou ambos os lados do rosto; indicam drenagem lacrimal anormal
Secreções
· Podem indicar conjuntivite viral ou bacteriana 
· Material seco e crostas sobre os cílios podem ocorrer agudamente com conjuntivite ou cronicamente com blefarite
Baixa Acuidade Visual
· Defeitos no Campo Visual: alterações da córnea, meios e retina
· Metamorfopsia: distorções das formas de objetos por astigmatismo e a lesões maculares
· Nictalopia: cegueira noturna ou dificuldade para ver no escuro
· Congênita: retinite pigmentar, atrofia óptica hereditária
· Adquirida: deficiência de vitamina A, glaucoma, atrofia óptica, degeneração retiniana
· A visão turva decorrente de edema de córnea pode melhorar ao longo do dia devido à desidratação da córnea advinda da evaporação da superfície 
· Em casos de catarata subcapsular posterior central, parece agravar-se à luz do sol 
Diferença na acuidade visual dos 2 olhos:
· O paciente sabe informar se a acuidade visual era, anteriormente, a mesma em ambos os olhos?
· Nessa ocasião, a acuidade visual era a mesma em ambos os olhos?
· Ambliopia → Diminuição da visão devido a um desenvolvimento visual anormal. A ambliopia ocorre na primeira infância. Quando vias nervosas entre o cérebro e um olho não são adequadamente estimuladas (deprivação de estímulo), o cérebro favorece o outro olho
· até 2 anos de idade ambliopia pode ser reversível e pode haver estimulo para a função visual e após essa idade é muito pouca a reversão em relação à neuroplasticidade
Dor ou desconforto
· Astenopia: é a dor de cabeça associada com o problema de refração - queixa mais comum que leva o paciente a procurar o oftalmologista
· Fotofobia (sensibilidade à luz)é comumente associada com 
· 
· Inflamação corneana
· Albinismo ocular
· Afacia
· Irite
· Algumas drogas podem produzir sensibilidade à luz (cloroquina e acetazolamida)
· Sintomas de fadiga como “estiramento”, “olhos cansados” e “sensação de pressão”
· Dor localizada e aguda, intensificada pelo movimento do olho ou pálpebra corpo estranho ou escoriação corneana
· Dor periocular indica sensibilidade da pálpebra, da bolsa lacrimal, dos seios ou da artéria temporal
· Dor retrobulbar pode ser causada por inflamação orbitária de qualquer tipo
· A dor ocular interna contínua está relacionada com glaucoma, uveíte, endoftalmite e esclerite agudas
· O espasmo reflexo do músculo ciliar e do esfíncter da íris pode ocorrer com irite ou ceratite, produzindo dor na sobrancelha e fotofobia dolorosa
· Sensação de queimação ou prurido nos olhos e pálpebras - pode ser um sinal de sensibilidade alérgica
· Sensação de olho seco → referido como ardência, ressecamento e areia nos olhos e sensação de corpo estranho
Alterações na aparência das pálpebras, órbita ou olho
· 
· Olhos vermelhos exigem a diferenciação entre hiperemia das pálpebras e da área periocular e da hiperemia do globo
· Pterígio
· Assimetria do tamanho da pupila – anisocoria
· Edema, vermelhidão, crescimentos focais e lesões
· Ptose
Perda da Visão
Deve-se considerar:
· Erro refrativo (focalização)
· Ptose da pálpebra
· Opacidade ou interferência dos meios oculares (p. ex. edema da córnea, catarata ou hemorragia vítrea ou no segmento anterior)
· Mau funcionamento da retina (mácula), do N. Óptico ou da visual intracraniana
É importante diferenciar entre a visão central e a visão periférica
· Visão Central
· Visão Periférica: pode ser focal, como um escotoma, ou mais expansiva, como ocorre na hemianopsia 
Aberrações Visuais
· Ofuscamentos ou halos podem resultar de erros refrativos não-corrigidos, arranhões nas lentes dos óculos, dilatação pupilar excessiva e opacidade de meios oculares, tal como ocorre no edema corneano ou na catarata
· Distorção Visual (diferente de embaçamento): pode ser causada por enxaqueca, distorção óptica decorrente de lentes corretivas fortes ou lesões que envolvem a mácula e o N. Óptico
· Visão Dupla: é monocular ou binocular (ou seja, desaparece quando um olho é coberto) 
· Oscilopsia: campo visual tremulante devido à instabilidade ocular
· Luzes piscantes ou cintilantes: indica tração de retina ou cintilações migranosas que duram vários segundos ou minutos
· Moscas volantes: pode ser causada por sinérese ou separação vítrea, presença patológica de pigmento, sangue ou células inflamatórias
Exame Oftalmológico
· Tem o objetivo de analisar tanto a anatomia quanto a função dos olhos
· Anatomicamente, os problemas oculares podem ser divididos em 3 áreas: dos anexos (pálpebras e tecido periocular), do globo e da órbita
Inspeção Visual
· Exame externo geral anexos oculares (pálpebras e área periocular)
· Identificação de alterações: defeitos, corpos estranhos, inflamação, secreção, lesões de pele, tumores
· Posições das pálpebras: ptose ou retração da pálpebra
Palpação
· É importante fazer a palpação da borda orbitárias óssea ou tecido mole periocular em caso de suspeita de traumatismo de órbita, infecção ou neoplasia
Obs.: A verificação de linfonodos pré-auriculares aumentados, sensibilidade nos seios, proeminência da artéria temporal ou anormalidades da pele ou das membranas mucosas pode ser relevantes
Sequência de Exame Oftalmológico
1. Teste de acuidade visual
2. Refrator de Greens: retinoscopia
3. Refratometria 
4. Biomicroscopia
5. Tonômetro de aplanação
6. Exame de fundo de olho
Avaliação da Acuidade Visual
· Uma boa acuidade visual indica via visual neurológica íntegra, um olho estruturalmente saudável e focalização adequada do olho
	Olho Emétrope
	Olho Amétrope
	Foco ideal
	Necessita de lentes corretivas
Tem miopia, hipermetropia ou astigmatismo
Avaliação da Visão Central
Tabela de Snellen
· É composta de uma série de fileiras progressivamente menores de letras aleatórias usada para testar a visão para longe
· Por convenção, a visão para longe deve ser medida a uma distância de 6 m ou 20 pés, ou seja, o paciente deve ficar a 20 pés da tabela para que o exame seja feito
· Cada fileira é designada por um número correspondente á distância, em pés ou metros, a partir do qual um olho normal pode ler todas as letras da fileira
· Exemplo: as letras da fileira 40 são suficientemente grandes para o olho enxergá-las a partir de 12 m de distância
· Emétropes tem ângulo visual de 1 minuto de arco
· Letras com ângulo visual de 5 minutos
· A acuidade é sempre testada separadamente para cada olho
· A acuidade é sempre classificada como o conjunto de 2 números
· 20/40, por exemplo
· O primeiro número indica que a distância entre o paciente e a tabela, em pés, é de 20 pés
· O segundo número indica que 40 pés foi a menor fileira de letras que o olho do paciente pôde ler a partir da distância do teste
· Ex: visãode 20/20 – vê a 20 pés o que deveria ver a 20 pés; (enxerga bem)
· Ex: 20/100 – paciente vê a 20 pés o que deveria ver, se fosse emétrope, a 100 pés (ele precisou se aproximar para enxergar) – miopia 
· A tabela do E é usada para crianças pequenas ou em caso de haver uma barreira linguística
· Conta-dedo (CD), movimento de mão (MM), percepção luminosa (PL)
· Conta – dedos caso o paciente não consiga enxergar na tabela de snellen
· Movimento de mãos caso não veja no conta-dedos
· Percepção luminosa – caso paciente não consiga ser testado pelo movimento das mãos, deve-se testar a acuidade visual pela PL, e se o paciente não responde cegueira
Tabela de Jaeger
· Tabela para testar visão para perto; J1 vê muito bem para perto; J6 baixa visão perto
· Por convenção, a visão para perto pode ser medida a uma distância de 35,6 mm
· Muito usada para os pacientes acima de 40 anos e nos pacientes com queixa BAV para perto
É o primeiro passo após a anamnese. Fazemos inicialmente o olho direito e depois o olho esquerdo
Definições
· Visão Normal: 20/20
· Visão Subnormal: 0,1 (20/200) ou campo entre 20 e 50°
· Cegueira profissional ou legal: conta dedos a curta distância ou percebe vultos
· Cegueira total = amaurose (SPL = não enxerga nem a luz)
· Monocularidade: 1 olho normal e outro com visão subnormal ou pior
Exames das Versões
Lei de Hering
· Para os movimentos de ambos os olhos na mesma direção, os músculos agonistas correspondentes recebem inervação igual
Teste de Cover
· Consiste em 4 etapas: teste de cover, teste de uncover, teste de cover alternado, teste de prisma e cover alternado
Teste de Cover: avalia o ângulo do estrabismos O médico avalia um olho e oclui o outro para que este não veja o alvo. Se o observado se mover para obter fixação, é porque não estava fixando o alvo e há estrabismo. A direção do movimento revela a direção do desvio
Teste de Uncover (Desoclusão): à medida que se retira o oclusor do olho após o teste, observa-se o mesmo
Teste de Cover Alternado: o oclusor é colocado alternadamente na frente de um olho e depois do outro. Esse teste revela o desvio total. O oclusor deve ser movido rapidamente de um olho para outro
Teste de Prisma e de Cover Alternado: para se medir o desvio de maneira quantitativa, coloca-se um prisma cada vez maior na frente do olho, até que haja neutralização do movimento ocular no teste de cover alternado
Avaliação da visão das cores
Teste de Ishihara: Teste da função de cones retinianos (cores, discromatopsia, daltonismo)
Campos visuais 
· Deve ser sempre feito de cada olho separadamente
· Para uma avaliação grosseira, o médico mostra brevemente um número de dedos de uma das mãos perifericamente em cada um dos quatro quadrantes. O paciente deve identificar o número de dedos mostrado enquanto mantém uma fixação-padrão
Retinoscopia
· É o exame propriamente dito da refração
· É um exame prévio à refratometria e depois vai “afinar o grau” com a refratometria.
· O autorefrator - exame que é feito na recepção geralmente, pode dar uma estimativa do grau do paciente mas não é fidedigno se o paciente tiver alguma alteração de córnea por exemplo, sendo ideal o uso do retinoscopio. 
Como é feita a retinoscopia?
· Uma faixa de luz (intercepto) é projetada no olho do paciente para produzir um reflexo com forma semelhante (reflexo retinoscópico) na pupila
· Se houver um alinhamento paralelo entre o intercepto e o reflexo retinoscópico em todos os meridianos, dizemos que há um erro esférico
· Se o intercepto e o reflexo retinoscópico não se alinharem em algum meridiano, mas houve alinhamento paralelo em alguns, há um erro cilíndrico adicional
· Então, é observado os efeitos da varredura do intercepto sobre o reflexo retinoscópico
· Se o intercepto, durante a varredura, mover-se na mesma direção do reflexo retinoscópico, é necessário colocar lentes positivas (hipermetropia)
· Se o intercepto, durante a varredura, mover-se na direção oposta ao reflexo retinoscópico, adicionam-se lentes negativas (miopia)
· É adicionado grau a essas lentes até que se observe o ponto de neutralização. O erro refrativo, nesse caso, do paciente foi corrigido levando em consideração a distância entre o paciente e o examinador (distância de trabalho), portanto, quando for feita a lente, deve ser, considerada essa distância e subtraída, para compensar a correção 
Refratometria
· Refrator de Greens
· Lentes esféricas e cilíndricas que são ajustadas e o paciente visualiza a tabela de Jaeger para avaliar com maior precisão o grau
Exame de Lâmpada de Fenda – Biomicroscopia Básica da Lâmpada de Fenda
· A lâmpada de fenda é um microscópio binocular montado em uma mesa com uma fonte de iluminação especial ajustável anexada
· Usando a lâmpada de fenda isoladamente, o médico pode visualizar a metade anterior do globo (segmento anterior)
· Detalhes das margens da pálpebra e dos cílios, as superfícies conjuntivais palpebrais e bulbar, o filme lacrimal e a córnea, íris e humor aquoso podem ser estudados
· Ela permite classificar a catarata, já que fornece um corte transversal óptico do olho, permitindo determinar a localização anteroposterior exata das anormalidades das estruturas oculares
Exemplo que ela deu na aula de biomicroscopia: ultima imagem Paciente praticamente não apresenta nada de câmara anterior, com a íris quase colada na córnea – atalamia, típico do glaucoma
Alterações que podem ser vistas na biomicroscopia:
· Presença anormal de células dentro do humor aquoso
· Turvação aquosa → flare
Tonometria
· É um método padrão ouro de medida da pressão intraocular
· A faixa normal fica entre 10 e 21 mmHg e sofre flutuação ao longo do dia 
· Precisa ser feito com anestesia, porque tocam na córnea para aplanar 
· Deve-se tomar cuidado para evitar pressionar o globo e aumentar artificialmente a sua pressão
· O humor aquoso é responsável por manter a forma e a pressão relativamente uniforme no interior do globo
Tonometria de Aplanação de Goldmann: PIO é determinada pela força necessária para achatar a córnea
· É um método mais preciso que o tonômetro de Schiotz
· Se altera com uso de corticoide e com exercício 
Tonômetro de Schiotz: mede a quantidade de endentação da córnea produzida por pesos preestabelecidos. Quanto menor a endentação da córnea, maior a pressão intraocular
Exame de fundo de olho
Oftalmoscopia direta 
· Opacidade na via optica bloqueia o reflexo vermelho e se vê uma sombra ou mancha 
· Pode ser feito pelo generalista
· Não obrigatório dilatar pupila
· Quando o paciente olha para nós vê a macula; 
· Quando olha pro horizonte vê o nervo óptico 
Oftalmoscopia indireta ou mapeamento de retina 
· Oftalmoscópio ocular indireto permite observar o fundo de olho
· Só pelo oftalmologista 
· Obrigatório dilatar pupila
· Vantagem de visualizar a periferia (campo mais amplo)
· Desvantagem de conceder imagem invertida: lesão temporal inferior é vista na região nasal superior 
Biomicroscopia de fundo 
· Só pelo oftalmologista
· Desvantagem de conceder imagem invertida
· Não obrigatório dilatar pupila