Semiologia Médica - Olhos - Exame Clínico

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Exame clínico 
INTRODUÇÃO 
Todo médico deve saber fazer um exame oftalmológico básico, obtendo e interpretando corretamente os dados fundamentais. 
Os olhos não devem ser examinados como órgãos isolados, como se nada tivessem a ver com o restante do organismo. Doenças 
oculares podem refletir-se em outros setores, da mesma maneira que as de outros sistemas podem ter importantes manifestações 
nos olhos. Exemplos: o exoftalmo sugere sempre hipertireoidismo e a blefaroptose pode ser uma manifestação de miastenia gravis. 
ANAMNESE 
Algumas afecções oculares ocorrem com mais frequência em 
determinadas idades, como, a oftalmia gonocócica neonatal, 
que se apresenta como conjuntivite purulenta, quase sempre 
bilateral, com graves complicações oculares quando não 
tratada a tempo, e o glaucoma congênito, que se manifesta 
com epífora, fotofobia, opacidade corneana e aumento do 
diâmetro da córnea, devendo ser diagnosticado precocemente 
para que haja um tratamento efetivo. Ambas as enfermidades 
ocorrem no recém-nascido. 
O estrabismo aparece logo após o nascimento ou na infância 
e não deve ser confundido com a incoordenação motora ocular, 
que se dá até os 3 meses de vida quando a criança não fixa 
os olhos corretamente. 
Certos tipos de neoplasias intraoculares, como retinoblastoma 
e o xantogranuloma infantil, aparecem mais frequentemente 
na infância. 
Na adolescência, as causas mais comuns de diminuição da 
acuidade visual são os vícios de refração. A miopia tende a 
progredir na adolescência e a estabilizar-se na idade adulta. 
No adulto, são mais comuns as lesões de origem profissional, 
as dacriocistites agudas e crônicas, as conjuntivites e as 
uveítes. Em torno dos 40 anos, apresenta-se a dificuldade de 
visão para perto, denominada presbiopia, a qual decorre de um 
envelhecimento do cristalino. 
Em idade mais avançada, aparecem os fenômenos de 
senescência, representados pela catarata, blefaroptose, lesões 
vasculares e degenerativas da retina. 
A profissão do paciente deve ser sempre valorizada, pois alguns 
tipos de trabalho favorecem o aparecimento de certas 
afecções. Assim, pessoas que trabalham em ambientes 
fechados e empoeirados têm maior tendência para apresentar 
blefarite e conjuntivite. As que trabalham em locais com muito 
sol apresentam pterígio com mais frequência. Trabalhadores 
do campo que sofrem traumatismo ocular com galhos de 
árvore podem desenvolver uma úlcera corneana micótica. 
Os hábitos alimentares têm importante papel nas afecções 
carenciais, como a avitaminose A, que causa olho seco, úlcera 
de córnea, cegueira noturna e transtornos na visão cromática. 
Os excessos de álcool etílico e de tabaco podem conduzir à 
diminuição da acuidade visual por lesão desmielinizante do 
nervo óptico. 
Certas afecções oculares predominam em determinado sexo. 
Por exemplo, a doença de Leber ou a atrofia congênita do 
nervo óptico e a doença de Coats (anomalia vascular) ocorrem 
somente no sexo masculino. 
Saber que um paciente procede de região endêmica de 
tracoma pode ser um motivo para suspeitar desta enfermidade 
quando o médico se depara com um caso de conjuntivite. 
 
Sintomas e sinais 
Os principais sintomas das afecções oculares são sensação de 
corpo estranho, queimação ou ardência, dor ocular, cefaleia, 
prurido, lacrimejamento, sensação de olho seco, xantopsia, 
hemeralopia, alucinações visuais, diminuição ou perda da visão, 
diplopia, fotofobia, nistagmo e escotomas. 
Sensação de corpo estranho. É desagradável, quase sempre 
acompanhada de dor, cujas causas são corpo estranho na 
córnea, na conjuntiva bulbar ou na conjuntiva palpebral, cílios 
virados para dentro, roçando a córnea, inflamação corneana 
superficial, abrasão corneana e conjuntivite. 
Queimação ou ardência. É uma sensação de desconforto que, 
quando ocorre, faz o paciente lavar os olhos para aliviar o 
sintoma. É causada por erro refratário não corrigido, 
conjuntivite, queratite, sono insuficiente, exposição à fumaça, 
poeira, produtos químicos e síndrome de Sjõgren. 
Prurido. Quando o prurido é muito acentuado, quase sempre é 
sinal de alergia, mas também pode ser causado por vício de 
refração não corrigido. 
Sensação de olho seco. O paciente diz que é como se o olho 
não tivesse lágrimas e que isto piora com o vento. Ocorre na 
síndrome de Sjõgren, na conjuntivite crônica, na exposição da 
conjuntiva por mau posicionamento da pálpebra e quando há 
dificuldade para fechar a pálpebra corretamente (paralisia 
facial). 
lacrimejamento. O lacrimejamento, também conhecido como 
epífora, ocorre por excesso de secreção de lágrimas ou por 
defeito no mecanismo de drenagem. O estímulo aferente é 
dado pelo ramo oftálmico do nervo trigêmeo, enquanto a 
resposta eferente (secretora) é dada pelo nervo facial. As 
principais causas são inflamação da conjuntiva ou córnea, 
obstrução da via lacrimal excretora, aumento da secreção por 
emoções, hipertireoidismo, dor ocular, corpo estranho na córnea 
e glaucoma congênito. 
Dor ocular. Quando ocorre em afecção do globo ocular, é do 
tipo visceral, ou seja, o paciente não consegue localizá-la muito 
bem. Porém, quando sua origem é na pálpebra, ele é capaz de 
apontar com o dedo o local exato da dor. Pode ser determinada 
por inflamação da pálpebra, dacrioadenite, celulite orbitária, 
abscesso, periostite, conjuntivite aguda, esclerite, episclerite, 
corpo estranho corneano, uveíte anterior (irite e iridociclite) e 
sinusite. 
Fotofobia. Fotofobia ou sensibilidade à luz é, comumente, 
devida a inflamação corneana, afacia (ausência de cristalino), 
irite e albinismo ocular. Algumas substâncias podem aumentar 
a sensibilidade à luz. como a cloroquina e a acetazolamida. 
Cefaleia. A cefaleia de origem ocular geralmente é localizada 
na região frontal e se manifesta no fim do dia, principalmente 
após trabalhos nos quais a visão de perto é muito solicitada, 
salientando-se os vícios de refração não corrigidos. Pode 
aparecer também nos processos inflamatórios dos olhos e 
anexos e no glaucoma crônico simples. 
Hemeralopia e nictalopia. Os sintomas resultantes da 
adaptação visual deficiente são conhecidos por hemeralopia e 
nictalopia. A hemeralopia ou “cegueira diurna" caracteriza-se 
por uma função deficiente dos cones. A nictalopia ou "cegueira 
noturna” é muito mais comum e relaciona-se com uma 
deficiente função dos bastonetes. É o sintoma típico da 
retinopatia pigmentar, embora não seja raro encontrar doentes 
com retinopatia pigmentar sem nictalopia, mesmo na idade 
adulta. Pode surgir, também, em uma forma não progressiva, 
em um conjunto de entidades clínicas conhecidas 
coletivamente como cegueira noturna estacionária congênita. 
Também pode ser causada por miopia maligna, habitualmente 
associada a degenerações retinianas, e por glaucoma em fase 
tardia. A nictalopia em consequência da falta de vitamina A 
costuma estar associada ao etilismo e à síndrome de má 
absorção. 
Xantopsia, iantopsia e cloropsia. A xantopsia é a visão 
amarelada, sendo seu mecanismo pouco conhecido. Ocorre em 
intoxicações medicamentosas (fenacetina, digital, salicilato 
sódico, ácido pícrico) e, às vezes, como sintoma de icterícia 
muito intensa. A iantopsia (visão violeta) e a cloropsia (visão 
verde) são muito menos frequentes e também sintomas de 
intoxicações medicamentosas (digitálicos, barbitúricos). 
Alucinações visuais. É importante definir se a sensação visual 
reproduz um objeto ou se limita à sensação de luz ou cores. 
Na maioria das vezes, deve-se a afecções orgânicas 
(geralmente doença do lobo occipital). Em algumas ocasiões, 
tem origem psiquiátrica ou por intoxicação exógena (cocaína, 
ópio, mescalina, ácido lisérgico, etilismo). 
Diplopia. Quando o paciente sofre um desvio ocular, o olho 
desviado não mantém mais a fixação no objeto de interesse 
na fóvea (área da retina responsável pela visão central). O 
paciente se queixa,então, de visão dupla. 
É importante conhecer o momento do aparecimento da 
diplopia, se constante ou intermitente, se ocorre em certas 
posições do olhar ou a determinadas distâncias, e se os dois 
objetos vistos são horizontais ou verticais. 
Em pacientes com esotropia (estrabismo convergente), a 
imagem é nasal à fóvea e é interpretada como vindo do lado 
temporal. Já naqueles com exotropia (estrabismo divergente), 
a imagem é temporal à fóvea e é interpretada como vindo do 
lado nasal. Desse modo, o objeto de interesse é visto em dois 
lugares. O paciente pode descrever o fato como visão 
embaçada que desaparece quando apenas um dos olhos está 
aberto. 
A diplopia pode ser monocular ou binocular. As causas da 
monocular são cristalino subluxado (p. ex., lente ectópica na 
síndrome de Marfan), catarata nuclear (o cristalino tem dois 
pontos focais), coloboma da íris, descolamento da retina. 
As causas de diplopia binocular são paralisia de um ou mais 
músculos extraoculares, restrição mecânica e centralização 
imprópria dos óculos. 
Seu estudo deve ser sempre completado com a tela de Hess. 
Escotoma. Escotoma é uma área de cegueira parcial ou 
completa, dentro de um campo visual normal ou relativamente 
normal. Nesse ponto, a visão diminui apreciavelmente em 
relação à parte que o circunda. Um escotoma fisiológico é o 
ponto cego situado a 15° para fora do ponto de fixação, que 
corresponde à entrada do nervo óptico. 
Os escotomas podem ser unilaterais ou bilaterais e devem ser 
investigados quanto à posição, forma, tamanho, intensidade, 
uniformidade, início e evolução. 
Quanto à posição, um escotoma pode ser central (quando 
corresponde ao ponto de fixação), periférico (situado distante 
do ponto de fixação) e paracentral (situado próximo ao ponto 
de fixação). 
Com relação à forma, pode ser circular (traduz uma lesão focal 
na retina e na coroide), oval (indica uma lesão do feixe 
papilomacular, sendo característico da neurite retrobulbar), 
arciforme (característico do glaucoma crônico simples), 
cuneiforme (ocorre nas afecções coroidianas justapapilares, ou, 
ainda, na atrofia óptica), anular (o central indica lesão macular, 
o paracentral corresponde ao glaucoma crônico simples e o 
periférico, à degeneração pigmentar da retina), pericecal (em 
todas as alterações que rodeiam e incluem a papila - glaucoma 
crônico simples, edema de papila, neurite óptica) e 
hemianóptico (lesão quiasmática). 
O tamanho tem pouca importância, embora possa mostrar a 
gravidade da lesão. O mesmo escotoma pode variar de tamanho 
de 1 dia para outro, dependendo da progressão da doença que 
o produz. 
Com relação à intensidade, varia da cegueira absoluta a um 
mínimo detectável de perda da acuidade visual. 
É uniforme quando responde da mesma maneira, em toda a 
sua área, a estímulos da mesma intensidade. Escotomas de 
alta intensidade e uniformidade são relativamente raros e 
facilmente demonstrados até por métodos rudimentares de 
perimetria. 
O início e a evolução podem ser de grande importância clínica, 
havendo marcadas diferenças entre as várias doenças. Assim, 
o início de um escotoma em uma ambliopia pelo tabaco é 
gradual e de evolução muito lenta, enquanto o central, na 
esclerose múltipla, aparece em horas. 
Nistagmo e outros movimentos oculares. Nistagmo são 
movimentos repetitivos rítmicos dos olhos. Ele pode ser 
caracterizado por sua frequência (rápido ou lento), pela 
amplitude (amplo ou estreito), pela direção (horizontal, vertical, 
rotacional) e pelo tipo de movimento (pendular, jerk). No 
pendular, o movimento do olho em cada direção é igual. No 
jerk, há um componente lento em uma direção e um rápido 
em outra. 
É provocado por impulsos motores irregulares para os músculos 
extraoculares. Pode ser causado por distúrbios oculares 
(estrabismos, catarata, coriorretinite) ou por disfunções 
neurológicas. Cabe ressaltar que o nistagmo geralmente é 
acompanhado de grande redução da acuidade visual. 
A dismetria ocular é uma série de movimentos conjugados 
pendulares, de amplitude decrescente, que ocorrem durante a 
mudança de fixação. Os olhos executam um movimento 
exagerado, ultrapassando o objeto de fixação. Pode haver 
hipermetria ou hipometria. 
Flutter é um tipo de movimento ocular conjugado, involuntário, 
em salvas intercaladas por períodos de imobilidade. 
A opsoclônus constitui uma manifestação clínica bem 
característica, observada nas encefalites que atingem o tronco 
cerebral e são acompanhadas de mioclonias. 
O bobbing ocular é uma alteração oculomotora rara. Trata-se 
de movimentos conjugados verticais de vaivém, que aparecem 
bruscamente em indivíduos comatosos com lesão extensa da 
ponte, apresentando uma paralisia do olhar horizontal. 
Diminuição e perda da visão 
Os pacientes relatam a diminuição da acuidade visual de 
várias maneiras. Fatores emocionais podem induzir a 
exageros e o paciente pode relatar perda da visão quando, 
na realidade, houve apenas uma diminuição. Em 
contrapartida, o paciente pode menosprezar um grave 
defeito visual, descrevendo-o como simples embaçamento. 
Por isso, queixas subjetivas de diminuição ou perda de visão 
devem sempre ser avaliadas por métodos objetivos. 
Importante esclarecer há quanto tempo o paciente vem 
notando alteração na sua acuidade visual, se a diminuição 
foi lenta ou súbita, se não havia uma baixa da acuidade há 
mais tempo ou se só agora foi percebida. 
 
 
EXAME FÍSICO 
O exame do aparelho visual é feito pela inspeção e palpação. 
A ausculta só raramente tem utilidade. 
Globo ocular e cavidade orbitária. Na inspeção do globo ocular, 
deve-se observar, em primeiro lugar, a separação entre as duas 
cavidades orbitárias. Um grande afastamento recebe o nome 
de hipertelorismo, que ocorre em diversas anomalias genéticas. 
Pode-se encontrar hipoplasia orbitária bilateral e simétrica, 
observada nas disostoses craniofaciais, como a enfermidade 
de Crouzon. 
Em relação ao tamanho do globo ocular, pode-se observar 
microftalmia, que aparece na síndrome da rubéola congênita. 
Na palpação da órbita, investiga-se principalmente o rebordo 
ósseo, procurando-se solução de continuidade, fraturas e 
espessamento. O espessamento é comum na periostite 
sifilítica. Crepitação indica passagem de ar de algum seio da 
face para o tecido subcutâneo. 
Exoftalmia. A exoftalmia, ou seja, a protrusão do globo ocular, 
deve ser avaliada com o exoftalmômetro ou, na sua falta, com 
uma régua milimetrada, apoiando-se a parte inicial da régua 
no rebordo orbitário lateral, medindo-se até o ápice da córnea 
(em vista lateral). A distância normal entre o ápice da córnea 
e a margem orbitária lateral é, em geral, menor que 20 mm, 
sendo uma diferença de 2 mm entre os dois olhos considerada 
suspeita. 
Consiste, pois, no deslocamento anterior do globo ocular, 
decorrente do aumento do volume orbitário, secundário a 
hipertireoidismo, neoplasia, anormalidade vascular ou processo 
inflamatório. 
 
Em pessoas normais, a pálpebra superior situa-se cerca de 2 
mm abaixo do limbo superior, e a margem palpebral inferior 
repousa 1 mm acima do limbo inferior. 
Nessa afecção ocular, evidencia-se perda das relações normais 
entre o limbo e as pálpebras. De perfil, estas alterações 
costumam ser mais visíveis. 
Na exoftalmia acentuada aparece um crescente de esclerótica, 
visível em cima e embaixo, entre o limbo e as pálpebras. 
Uma avaliação exata da protrusão do globo só é possível por 
intermédio do exoftalmômetro de Hertel. Em condições 
normais, a saliência do globo ocular vai de 12 a 15 mm. Uma 
assimetria de mais de 2 mm entre os dois olhos sugere 
exoftalmia unilateral. Quando é grave, os valores podem 
ultrapassar 25mm. 
Aparelho lacrimal. A inspeção pode detectar aumento de 
volume da glândula lacrimal, que se situa na parte externa da 
pálpebra superior, cujas causas principais são as afecções 
inflamatórias (dacrioadenites)e as neoplasias. Para reconhecer 
pequenos aumentos de volume, é necessário levantar a 
pálpebra do paciente, com a solicitação de que ele olhe para 
baixo e para dentro. 
Pela palpação, avaliam-se a consistência, a profundidade e a 
sensibilidade das glândulas lacrimais. 
O lacrimejamento em excesso, denominado epífora, pode ser 
causado por excessiva formação de lágrimas ou por obstrução 
das vias de excreção. 
Quando situada em um ponto lacrimal, a obstrução pode ser 
causada por atresia, eversão, corpo estranho e, às vezes, pelos 
próprios cílios. 
A exploração dos canalículos, do saco lacrimal e do conduto 
nasolacrimal deve ser feita por inspeção, palpação (compressão 
do saco lacrimal) e por meios especiais, tais como sondagem, 
lavagem e radiografia contrastada. 
 
A inspeção permite observar tumefação e vermelhidão, 
alterações comuns na dacriocistite aguda. 
Nas dacriocistites crônicas, as distensões seguidas do saco 
lacrimal levam à formação de mucocele e, às vezes, de fístulas 
cutâneas por debaixo do ligamento palpebral interno. 
Na palpação do saco lacrimal, deve-se verificar se há refluxo 
de secreção mucopurulenta. Quando isso ocorre, significa que 
o conduto nasolacrimal está obstruído. 
A sondagem das vias lacrimais tem valor diagnóstico e 
terapêutico em recém-nascidos, mas deve ser feita sob 
anestesia geral e com material apropriado. 
Avaliação funcional do aparelho visual 
A avaliação funcional do aparelho lacrimal é realizada 
medindo-se a quantidade de lágrimas produzida por unidade 
de tempo. 
O teste de Schirmer I consiste em inserir no fundo do saco 
conjuntiva!, na união do terço externo com o terço médio 
da pálpebra inferior, uma tira de papel de filtro (Whatman 
n° 41) de 5 mm de largura por 35 mm de comprimento com 
uma dobra de 5 mm em uma das extremidades. Após 5 min, 
as tiras são retiradas e a extensão da umidificação é medida 
a partir da dobra. A técnica exige a realização simultânea 
em ambos os olhos, em ambiente com pouca luz. Esse teste 
avalia a camada aquosa do filme lacrimal da secreção total 
(secreção básica e secreção reflexa). Valores acima de 15 
mm são considerados normais; entre 5 e 15 mm são 
suspeitos; abaixo de 5 mm, anormais. 
O teste de secreção básica é o de Schirmer I acrescido de 
colírio anestésico para eliminar qualquer estimulação sobre 
os secretores reflexos, de tal forma que o umedecimento 
da tira de papel se origine apenas dos secretores básicos. A 
diferença entre o teste de Schirmer I e o teste de secreção 
básica corresponde à secreção lacrimal reflexa. 
O teste de Schirmer 11 possibilita medir a secreção lacrimal 
reflexa. É realizado, basicamente, como o teste anterior, isto 
é, o teste de Schirmer I, associado à anestesia tópica dos 
olhos com estimulação da mucosa nasal, não anestesiada, 
com fiapo de algodão. A extensão da umidificação é medida 
2 min após a estimulação nasal. Se for inferior a 15 mm, 
indica deficiência da secreção reflexa. O resultado é 
considerado normal entre 15 e 30 mm. 
 
A lavagem consiste em dilatar o ponto lacrimal com um 
dilatador apropriado. Uma pequena cânula acoplada a uma 
seringa é introduzida no canalículo lacrimal, e, através da 
mesma, injeta-se soro fisiológico, observando-se se há refluxo 
e perguntando ao paciente se este percebeu o gosto de soro. 
Em crianças, deve-se observar se houve deglutição. No 
glaucoma congênito, um dos sinais é a epífora, que ocorre em 
consequência da superprodução de lágrimas por estimulação 
do nervo trigêmeo. 
Pálpebras. As pálpebras são uma estrutura de proteção do 
globo ocular contra traumatismos e excesso de luz. Pela 
inspeção, investigam -se a cor, a textura, a posição e os 
movimentos das pálpebras, além de eventual edema. 
Na região periocular, procura-se observar se os cilios estão 
virados para dentro (triquíase), se houve queda (madarose) ou 
se tornaram-se brancos (poliose). 
No local de implantação dos cílios, deve-se investigar 
hiperemia, escamas e úlceras, alterações comuns nas 
blefarites. 
A posição das pálpebras altera o tamanho das fissuras 
palpebrais, as quais devem ser simétricas. A margem palpebral 
deve recobrir a córnea na parte superior e inferior, sem que 
haja nenhuma exposição da esclerótica. A borda da pálpebra 
deve estar em aposição ao globo, e não invertida (entrópio) ou 
evertida (ectrópio). 
Quando a pálpebra inferior não consegue cobrir o globo ocular, 
surge o que se denomina lagoftalmia, a qual aparece na 
paralisia facial, na exoftalmia e nas retrações cicatriciais. 
A inspeção possibilita também descobrir defeitos no 
desenvolvimento embrionário, como os colobomas palpebrais, 
alterações pigmentares como xantelasma, vitiligo, melanose e 
ainda lesões características do herpes-zóster quando 
comprometem o primeiro ramo do trigêmeo. 
Na exploração da motilidade palpebral, é necessário ter em 
mente os três músculos que dela participam. O orbicular, 
formado de fibras estriadas e inervado pelo facial, faz a 
oclusão da pálpebra. O elevador da pálpebra superior, de fibras 
estriadas, é inervado pelo nervo oculomotor. Por último, o 
músculo tarsal de Müller, constituído de fibras lisas e inervado 
pelo simpático, participa da elevação palpebral. 
A paralisia do orbicular aparece na paralisia facial periférica e, 
como consequência, a oclusão palpebral é impossibilitada, 
surgindo, então, lagoftalmia e suas possíveis complicações 
corneanas. Além disso, a pálpebra inferior perde sua normal 
aposição no globo ocular, provocando eversão do ponto lacrimal 
inferior com consequente epífora. 
A paralisia do elevador da pálpebra superior leva à blefaroptose, 
que pode ser congênita ou adquirida. Quando congênita, pode 
acompanhar-se de uma deficiência funcional do músculo reto 
superior (ambos os músculos estão inervados pelo ramo do 
nervo oculomotor e têm a mesma origem embrionária). 
A blefaroptose adquirida faz parte da síndrome de paralisia do 
nervo oculomotor. 
 
A paralisia do músculo de Müller, que é acompanhada de 
blefaroptose parcial, faz parte da síndrome de paralisia do 
simpático cervical (síndrome de Claude Bemard-Horner), 
constituída por enoftalmia, miose e transtornos vasomotores. 
A condição oposta, ou seja, a contração espasmódica do 
músculo de Müller, faz parte da síndrome de irritação 
simpática cervical de Claude Bemard, associada a certo grau 
de exoftalmia, midríase e aumento da fenda palpebral. 
A blefaroptose pode fazer parte da miastenia gravis; nesses 
casos, caracteristicamente, ela vai piorando no transcurso do 
dia, mas melhora com injeção de prostigmina. 
Conjuntiva e esclera. A conjuntiva é uma membrana mucosa, 
transparente e fina, que reveste a esclerótica até o limbo e a 
superfície posterior da pálpebra. 
Por debaixo da conjuntiva, é possível, às vezes, entrever alguns 
vasos tortuosos - os vasos episclerais. Excetuando-se estes 
vasos e eventuais depósitos de pigmentos, a esderótica normal 
tem cor branco-porcelana, que pode modificar-se por depósitos 
de pigmentos, como acontece na icterícia e na melanose 
ocular, nas quais ocorre depósito de bilirrubina e melanina, 
respectivamente. 
 
Em cada lado do limbo, principalmente do lado nasal, uma 
pequena área elevada de cor amarelada (pinguécula) pode ser 
vista, não se devendo confundi-la com neoplasia, pois se trata 
apenas de uma degeneração do tecido elástico. 
A conjuntiva pode ser sede de nevus pigmentado ou, mais 
raramente, de lesão maligna (melanoma). 
Edema da conjuntiva (quemose), enfisema com crepitação e 
hemorragia subconjuntival devem ser pesquisados, podendo 
fazer parte de lesões perioculares. 
 
Existem duas formas de congestão da conjuntiva bulbar: a 
superficial e a profunda. Na congestão superficial, apenas a 
camada de vasos superficiais é envolvida, os quais se tornam 
tortuosos e de cor vermelho-tijolo, mais evidente no fundo do 
saco (fórnix) do que próximo ao limbo. A instilação de duasgotas de solução de fenilefrina 10% clareia a conjuntiva em 
poucos segundos. A congestão superficial é encontrada nos 
processos inflamatórios restritos à conjuntiva. 
A congestão profunda indica comprometimento da córnea ou 
de estruturas mais profundas do olho. Aparece nas queratites, 
nas irites, no glaucoma agudo e se há corpo estranho, 
traduzindo a participação dos vasos que nutrem a íris e o corpo 
ciliar. Manifesta-se como congestão de cor violácea do limbo 
e é conhecida como injeção ciliar. 
A conjuntiva palpebral, na sua parte anterior, está firmemente 
aderida ao tarso. Na parte posterior, apresenta grande 
quantidade de folículos (tecido linfoide). 
Para exame da conjuntiva palpebral superior, é necessário fazer 
sua eversão, a qual possibilita evidenciar reação inflamatória, 
corpo estranho ou turno ração. A pálpebra superior pode ser 
facilmente evertida, solicitando-se ao paciente que olhe para 
baixo enquanto o examinador segura seus cílios com uma das 
mãos, puxando para fora e para baixo ao mesmo tempo em 
que exerce pressão com um cotonete 1 em acima da borda 
palpebral. Isso equivale a fazer pressão acima da placa tarsal. 
Se houver dor, pode-se usar anestesia tópica. Para que a 
pálpebra volte à posição normal, basta que o paciente olhe para 
cima. A conjuntiva palpebral inferior é facilmente visualizada 
com uma simples tração para baixo da pálpebra inferior em 
cima do osso maxilar, pedindo-se ao paciente que olhe para 
cima. 
 
 
O exame da conjuntiva palpebral inferior fornece valiosa 
informação nas anemias, nas quais a cor normal, rosa-vivo, 
transforma-se em rosa-pálido ou fica quase branca. 
Córnea. A superfície corneana normal é tão regular que forma 
excelente área de reflexão, de modo que pequenas alterações 
são facilmente observadas com uma boa iluminação. 
O examinador deve avaliar, em primeiro lugar, seu tamanho. O 
normal é 10,6 mm (parte vertical) por 11,7 mm (parte horizontal). 
Megalocómea sugere glaucoma congênito, já a microcórnea faz 
pensar em rubéola. 
Com boa iluminação e ajuda de uma lupa, pode-se constatar 
opacificação corneana (leucoma), irregularidades epiteliais 
provocadas por corpo estranho e neovascularização (pannus 
corneano). Esta última é muito comum no tracoma. 
Pingando-se um colírio de fluoresceína na córnea e utilizando- 
se a luz azul de cobalto, torna-se possível detectar pequenas 
alterações corneanas. Isto ocorre porque o corante deposita-
se nos defeitos epiteliais. 
Às vezes, toma-se difícil examinar a córnea devido à fotofobia 
ou blefaroespasmo. Nessas condições, convém instilar duas 
gotas de colírio anestésico para obter a cooperação do 
paciente. 
Para o exame detalhado da córnea, da câmara anterior, da íris 
e do cristalino, necessita-se da lâmpada de fenda; é um exame 
da alçada do oftalmologista. 
Ao observar a câmara anterior, com uma boa iluminação, de 
preferência com a lâmpada citada, o examinador deve notar a 
profundidade, a turvação do humor aquoso (irite), o sangue 
(hifema) e o acúmulo de exsudato celular (hipópio). 
É importante determinar a sensibilidade comeana, o que é 
feito mantendo-se a pálpebra aberta e encostando a ponta de 
um algodão na parte apical da córnea, sempre 
comparativamente, tendo o cuidado de não tocar nos cílios. 
Lesões intracranianas que comprometem o nervo trigêmeo 
frequentemente diminuem a sensibilidade. Mecções da córnea, 
como queratite herpética, podem conduzir à perda de 
sensibilidade, havendo possibilidade de evoluir para uma úlcera 
comeana neuroparalítica . 
Pupila. A cor, os desvios e os orifícios da íris e da pupila devem 
ser analisados conjuntamente, podendo ocorrer alterações 
congênitas, traumáticas ou cirúrgicas. A aderência da íris com 
o cristalino, habitualmente por processo inflamatório, 
caracteriza a sinéquia posterior, quando está entre a íris e a 
córnea, recebe o nome de sinéquia anterior. 
As pupilas normais são redondas, localizadas centralmente e, 
na maioria das pessoas, de igual tamanho. No entanto, pupilas 
de tamanhos diferentes (anisocoria) são observadas em cerca 
de 25% da população normal. 
O diâmetro da pupila normal varia de 3 a 5 mm em um 
ambiente iluminado. Quando está menor que 3 mm caracteriza 
miose, e quando é maior que 7 mm, está em midríase, a qual 
pode ocorrer em contusões oculares e em algumas doenças 
cerebrais. 
Se o paciente estiver usando certas substâncias, como a 
pilocarpina e a heroína, a pupila pode se apresentar miótica. 
O teste do reflexo pupilar à luz é feito da seguinte maneira: 
deve-se iluminar uniformemente a face do paciente, fazendo 
incidir um feixe luminoso sobre um dos olhos. A pupila normal 
contrai-se vigorosa e rapidamente, mantendo-se nesse estado, 
caracterizando o reflexo fotomotor direto. A pupila do outro 
olho deve contrair-se simultaneamente e com a mesma 
intensidade, ou seja, por meio do reflexo fotomotor indireto ou 
consensual. 
O outro reflexo a ser investigado é o reflexo para perto. Para 
isso, um objeto deve ser aproximado do olho até ficar a uma 
distância de aproximadamente 10 em. Nesse momento, ocorre 
então a miose bilateral, bem como a convergência dos olhos e 
a acomodação. 
Cristalino. O cristalino é uma pequena lente transparente 
situada entre a íris, à frente, e o vítreo, atrás, presa ao corpo 
ciliar por um conjunto de fibrilas - a zônula. 
Com a pupila em midríase, o exame é realizado com lâmpada 
de fenda. Porém, na falta desta, uma boa iluminação permite 
perceber as alterações mais grosseiras. Em relação à posição 
do cristalino, pode-se encontrá-lo deslocado (luxado), o que 
ocorre, às vezes, na síndrome de Marfan e nos traumatismos 
oculares. 
 
Com o oftalmoscópio, pode-se caracterizar a perda de 
transparência do cristalino (catarata) pelo desaparecimento do 
clarão pupilar. 
 
Acuidade visual 
No exame clínico, a avaliação da acuidade visual é de grande 
importância, pois permite esclarecer se a queixa de perda ou 
diminuição da visão procede ou não. 
A acuidade visual é testada em cada um dos olhos 
separadamente. Ao se ocluir o olho que não está sendo 
examinado, deve-se evitar pressioná-lo, pois isto pode provocar 
distorção na imagem com diminuição da acuidade visual. Se o 
paciente usar óculos, esta acuidade deve ser avaliada com a 
correção óptica. 
O método mais usado é o da carta ou quadro de Snellen, no 
qual o paciente fica sentado a aproximadamente 6 m (20 pés) 
de distância dele. 
 
Na carta de Snellen há letras de diferentes tamanhos, 
equidistantes 5 em. Quanto mais afastado estiver o quadro, 
menor é a imagem na retina. Combinando estes dois fatores, 
tamanho das letras e distância entre o paciente e o quadro, é 
possível determinar o ângulo visual mínimo que corresponde à 
melhor acuidade visual. A acuidade visual normal por convenção 
é 20/20. Se o paciente é capaz de ler somente a linha 20/30, 
isso deve ser registrado. Se o paciente não consegue ler linha 
nenhuma, deve-se caminhar na sua direção até o ponto em 
que este consiga identificar quantos dedos o examinador está 
mostrando (acuidade visual- dedos a 3 m). O registro da visão 
de perto mais usado é a tabela de Jaegger com graduações 
de Jl, J2, J6. A distância ideal para leitura de perto é de 33 
em. Quando o paciente afasta a leitura, deve-se suspeitar de 
presbiopia. Se aproxima muito, é provável que seja míope. Se o 
paciente for analfabeto, o quadro deve ser construído com 
objetos ou animais facilmente identificáveis. 
O exame da acuidade visual avalia o funcionamento da fóvea, 
área da retina responsável pela melhor acuidade visual. Ao 
encontrar distúrbios na acuidade, deve ser feita uma 
investigação oftalmológica completa. 
 
 
Diminuição e perda da visão 
A perda da visão (amaurose) ocorre em um ou em ambos os 
olhos, podendo ser súbita ou gradual. 
As causas de perda súbita de visão unilateral são obstrução da 
veia central da retina,embolia na artéria central da retina, 
hemorragia vítrea ou retiniana, neurite óptica, papilite ou 
neurite retrobulbar, descolamento da retina envolvendo a 
mácula, amaurose urêmica (perda total da visão por uremia), 
ambliopia tóxica (diminuição da visão por efeito tóxico do 
álcool metílico, quinina ou chumbo), endoftalmite embólica, 
trombose da artéria carótida interna e lesões traumáticas do 
nervo óptico (fratura do canal óptico). 
As causas da perda súbita de visão bilateral são neurite óptica, 
amaurose urêmica, ambliopia tóxica, traumatismo craniano, 
histeria, enxaqueca oftálmica. 
As causas de perda gradual de visão são os vícios de refração, 
afecções corneanas ( queratites, distrofias, reações alérgicas, 
edema, ceratocone), afecções da úvea (inflamações, doenças 
hemorrágicas, neoplasias), glaucoma (geralmente do tipo 
crônico), afecções do vítreo (qualquer opacificação, 
hemorragias), afecções da retina (lesões vasculares, 
degeneração tapetorretiniana, ambliopia tóxica, retinite, 
neoplasias, descolamento da retina) e lesões do nervo óptico 
(processos inflamatórios, neoplasias, papiledema, atrofia 
óptica). 
 
Visão de cores 
A visão da forma e das cores é atributo dos cones. Aos 
bastonetes é reservada a adaptação luminosa. 
Existem vários métodos para o estudo da visão cromática. Os 
mais utilizados são: o anomaloscópio de Nagel, os testes de 
Farnsworth e as tábuas pseudoisocromáticas, as quais 
constituem o exame mais simples e acessível. As mais usadas 
são as de Ishihara. 
 
As tábuas pseudoisocromáticas são conglomerados de cores 
de matizes diversos, dentro dos quais algarismos ou letras 
podem ser percebidos pelas pessoas sem afecções e não são 
notados pelos portadores de discromatopsias. 
A hipótese tricromática de Young é uma entre várias teorias 
que procuram explicar o complexo mecanismo da visão de 
cores. Em resumo, ela postula a existência, na retina, de 
somente três tipos de receptores cromáticos. Cada um desses 
receptores (cones) contém uma substância fotossensível 
específica: uma que absorve a luz vermelha, outra que absorve 
a luz verde e a terceira, sensível à luz azul. 
Distúrbios da visão de cores 
Chama-se discromatopsia qualquer distúrbio do senso 
cromático, tanto os congênitos como os adquiridos. 
A acromatopsia é uma variedade excepcional (0,003%). As 
discromatopsias congênitas são de origem genética: os 
déficits protan e deutan são transmitidos de maneira 
recessiva ligada ao sexo; a herança da acromatopsia é 
autossômica recessiva. 
As discromatopsias congênitas são irreversíveis, ou seja, não 
são passíveis de tratamento nem profilaxia, e não têm 
qualquer caráter progressivo. 
As adquiridas são perturbações da visão de cores 
secundárias a doenças oculares. Algumas características 
separam este grupo das congênitas: (1) o déficit cromático 
pode ser un ilateral e limitado; (2) a discromatopsia 
adquirida não está isolada, mas frequentemente se encontra 
em estreita relação com o comprometimento de outras 
funções visuais (acuidade visual, adaptação), as quais podem 
deslocar o déficit cromático para um segundo plano; (3) a 
deficiência pode evoluir com a lesão ocular que a 
condiciona, seja para agravamento ou melhoria e a 
regressão; (4) a discromatopsia adquirida ocorre, em geral, 
no amarelo e azul, enquanto a congênita ocorre com 
vermelho e verde. 
Além das discromatopsias (congênitas e adquiridas), há 
ainda as cromatopsias e as agnosias cromáticas. 
Cromatopsia é a visão colorida de superfícies que são vistas 
brancas por pessoas normais. Pode ser de origem óptica 
(alterações dos meios em caso de catarata, hemorragia 
vítrea ou na afada) e de origem tóxica (intoxicação por 
cogumelos, digitálicos e estricnina). A cianopsia (azul) e a 
eritropsia (vermelho) são dois exemplos dessa afecção. 
As agnosias cromáticas são de origem central e se 
caracterizam pelo não reconhedmento das cores, na 
ausência de todo e qualquer comprometimento dos 
receptores. São causadas por lesões do córtex, 
principalmente as do lado direito. Podem estar associadas a 
desorientação espacial e disfasia. 
 
Exame neuroftalmológico 
A história do paciente é de grande importância no exame 
neuroftalmológico. Ele demonstra se a acuidade visual está 
normal ou alterada, como nas doenças do nervo óptico. A visão 
de cor é determinada pelos testes de Ishihara, de Hardy-Rand-
Rittler e de Farnsworth-Munsell15 Hue ou 100 Hue. 
Para examinar a pupila, é possível fazê-lo à luz ambiente ou à 
iluminação oblíqua, sendo aconselhável o uso de uma lupa 
binocular. 
Os dois estímulos que podem alterar a pupila são a luz e a 
acomodação. À luz ambiente e com o doente olhando ao longe, 
é possível examinar a chamada pupila estática: diâmetro, 
igualdade (isocoria), regularidade, forma e situação. 
Deve-se dar muita ênfase, na pupila estática, à desigualdade 
de diâmetros (anisocoria), que nos possibilita, desde logo, 
afirmar uma miose (pupila estreita) ou uma midríase (pupila 
aumentada). Temos miose nas irites e na pupila de Argyll-
Robertson e midríase nos glaucomas congestivos. É preciso 
lembrar que a miose é fisiológica na velhice e durante o sono. 
Nos traumas cranianos, o diâmetro pupilar pode fornecer dados 
semióticos importantes: 
• midríase unilateral - hematoma extradural 
• midríase bilateral - comoção grave 
• maior midríase - lado lesado 
• miose bilateral - hemorragia parenquimatosa 
progressiva 
• rigidez pupilar - êxito letal. 
Se a pupila estática pode fornecer tantos dados importantes, 
não menos eloquente é o estudo da pupila dinâmica, sob a 
ação da luz e da acomodação. 
Quando se lança sobre a retina um feixe de luz, contrai-se não 
só a pupila do olho iluminado (reflexo fotomotor direto), como 
também a do outro olho (reflexo fotomotor consensual). Ao 
solicitar ao paciente que olhe para um ponto próximo, será 
possível ver sua pupila contrair-se, em uma reação pupilar à 
acomodação-convergência. 
A interpretação do campo visual é de grande importância. A 
perda relativa deste campo é denominada depressão, nela, 
alguns estímulos são vistos enquanto outros, não. Já a 
contração é a perda absoluta do campo visual, em geral 
periférica, de modo que nenhum estímulo é observado na área 
afetada. 
O escotoma é uma área anormal do campo visual cercada por 
outra normal. Pode ser absoluto, ou seja, aquele no qual 
nenhum estímulo é percebido, ou relativo, no qual alguns 
estímulos são apreciados enquanto outros, não. 
Preservação macular é um termo aplicado para os defeitos 
homônimos do campo visual nos quais a representação macular 
no lado envolvido é completa ou parcialmente não afetada. 
O defeito de feixe de fibras se dá no campo visual, ocorrendo 
ou em uma lesão retiniana ou no nervo óptico, que segue o 
padrão de perda de fibras nervosas. Pode ser: escotoma 
arqueado nasal, degraus e defeitos altitudinais e no setor 
temporal. 
A observação do campo visual torna possível localizar o nível 
da lesão da via óptica. A representação esquemática a seguir 
demonstra os locais mais comumente afetados e suas 
respectivas alterações no campo visual. 
 
A oftalmoscopia é o exame de fundo do olho, e pode ser direta 
ou indireta. A angiografia fluoresceínica é uma técnica que 
possibilita examinar melhor as estruturas fundoscópicas por 
meio de um contraste (fluoresceína) injetado por via 
intravenosa. Atualmente temos a angiografia com indocianina 
verde, que estuda melhor os vasos da coroide.