Propedêutica na Hipertensão Arterial Sistêmica

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Propedêutica na Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS)
Autor: Pedro V.F. Medrado
Regulação da Pressão Arterial
O Katzung traz como 4 locais anatômicos de controle da pressão arterial: 1) os vasos de capacitância (vênulas); 2) os vasos de resistência (arteríolas); 3) o débito da bomba cardíaca; 4) o volume renal. 
- O SNC tem um papel importante, por controlar o tônus das veias e arteríolas, bem como a taxa de disparo no nó SA e nos ventrículos.
- Alguns autores trazem como regulação da pressão arterial as respostas mediadas pelo SNS (sistema nervoso simpático), e pelo SRAA (Sistema renina-angiotensina-aldosterona).
Considerando que: a PA = DC (VS x FC) x RVP
Resposta mediada pelo sistema renina-angiotensina-aldosterona.
Baixa PA queda do Fluxo sanguíneo renal queda da velocidade de filtração glomerular aumento da retenção de sódio e água [ação do aumento da Aldosterona – aumentada pelo aumento da Angiotensina II na glândula adrenal] aumento do volume sanguíneo Aumenta o Débito Cardíaco Aumento da PA é um padrão de resposta mais lento, porém mais duradouro.
A queda do Fluxo sanguíneo renal Aumento da renina Conversão de Angiotensina I Angiotensina II (ECA) aumento da Resistência vascular periférica aumento da PA.
Resposta mediada pelo sistema nervoso simpático
A diminuição da PA (Possibilidade #1 – via beta-1) aumenta a atividade simpática ativação de adrenoreceptores B1 no coração aumento do DC aumento da PA
A diminuição da PA (possibilidade #2 – via alfa-1) aumenta a atividade simpática ativação de adrenoreceptores a1 nos músculos lisos aumento da RVP aumento da PA
Hipertensão Arterial
É uma doença crônica não transmissível de natureza multifatorial, assintomática (oligossintomático, inespecíficos, não patognomônico) que compromete fundamentalmente o equilíbrio dos sistemas vaso dilatadores e constritores, levando a um aumento da tensão sanguínea nos vasos, capaz de comprometer a irrigação tecidual e provocar danos aos órgãos por eles irrigados. 
Prevalência – Estudos Brasileiros
A prevalência aumenta conforme o aumento da idade, síndrome metabólica e obesidade.
HAS no Brasil
Grau de exposição e Tempo de exposição determina a Lesão de órgão alvo
Complicações da HAS
- Doença cerebrovascular
- Doença arterial coronária
- Insuficiência cardíaca
- Insuficiência renal
- Doença vascular de extremidades
HAS e Risco CV global
Avaliando a média da PAD da população estimamos como – 80/85 mmHg
O nível de pressão e risco CV (A cada 1mmHg que sobe, aumenta o risco CV para alguma das complicações, por isso não devemos arredondar os valores, pois cada mmHg tem uma implicação, e a medida é o valor mais estável).
Conscientização e controle
- A média do controle mundial gira em torno de 30%, a explicação envolve o tratamento, como o uso não correto do medicamento.
- Os níveis do tratamento e do controle acompanharam o nível de conscientização.
- A principal causa do descontrole (descompensação) da HAS é a má adesão terapêutica. Por isso que na anamnese tanto se pergunta o nome do medicamento, quanto a dose e a quantidade diária de uso. 
- Além do acolhimento para o uso correto das medicações. O uso de polypill’s, ou medicação combinada, para facilitar a adesão ao medicamento.
Prevalência de HAS no mundo
- O Brasil está na média mundial (30,7)
- O Irã é a maior (51,1)
- Taxa por 10.000 habitantes, as doenças hipertensivas se mantendo em quase platô; diferente das doenças isquêmicas e cerebrovasculares que vêm em queda.
Diagnóstico da HAS
Identificação (idade, sexo, cor da pele – homem, negro e idoso maior risco)
H.D.A
- Tempo da hipertensão (lesão de órgão-alvo)
- Adesão ao tratamento
- Reações adversas ao tratamento
- Pesquisar sintomas: ICO, ICC, DCV, DM, Nefropatias, IVP.
Interrogatório sistemático
Pesquisar sobre fatores de risco: Dislipidemia, Tabagismo, DM, Sedentarismo, Hereditariedade.
“Avó com Hipertensão aos 80 anos, indica uma maior carga ambiental sobre o fator hereditário. Diferente de um Avó/Pai com Hipertensão aos 30 anos.” Ou seja Quanto mais jovem, maior a carga genética. E quanto mais idoso maior a carga ambiental.
Perfil Psicossocial
Fatores ambientais, situação familiar, condições de trabalho, função sexual, escolaridade e depressão.
Avaliação dietética
Consumo de sal, bebidas alcóolicas e gorduras saturadas
Pesquisar sobre medicamentos ou drogas que possam elevar a PA
Anticoncepcionais (mulheres jovens – eleva os níveis tensionais), descongestionantes nasais, anti-inflamatórios-inflamatórios não esteroides (dicoflenaco, piroxicam)
Fatores de risco para Hipertensão Arterial
Diagnóstico
· Realizar a medida da pressão arterial em toda avaliação clínica
· Utilizar aparelhos calibrados e técnica adequada
· Realizar, no mínimo, duas (ou faça três) medidas com intervalo de 2min entre elas
· Na primeira avaliação verificar nos dois membros superiores (diferença de 10 mmHg – risco de Doença Arterial Obstrutiva. Na estimativa da PA, utiliza o membro c/ maior pressão)
· Nos idosos, diabéticos e pacientes em uso de medicação anti-hipertensiva verificar a PA também na posição ortostática.
Novas Recomendações: Medir a pressão Arterial >= 1x ao ano, idealmente com aparelho eletrônico.
Preparo do paciente
Equipamento
- O automático tem uma precisão maior, porém o Manual é mais acurado.
Regulamentação para equipamentos
Portaria INMETRO no. 24, de 22 de fevereiro de 1996, para os esfigmomanômetros mecânicos do tipo aneroides, e no.096, de 20 de março de 2008, para os esfigmomanômetros eletrônicos digitais de medição não-invasiva.
Sons de Korotkoff
Medida da pressão arterial
Definição de Hipertensão
O diagnóstico de hipertensão, se a medida do consultório a PAS é maior que 140 mmHg e/ou a PAD é maior que 90 mmHg. (2020)
Estágios da HAS
Se um indivíduo tem PAS: 125 mmHg e PAD: 87 mmHg. Ele está pré-hipertenso, porque? No caso, a classificação é feita “pegando o pior”, então embora a PAS classifique para a pressão normal, a PAD conduz para uma pré-hipertensão.
Outras diretrizes (Americana – ACC/AHA e Europeia – ESC/ESH)
Na diretriz americana (ACC/AHA), é recomendado o tratamento para o estágio 2. A crise hipertensiva eleva a carga de hipertensão e a facilidade para desenvolvimento da lesão de órgão alvo, de forma aguda.
MAPA/MRPA na HAS
Confirmar diagnóstico com medidas ambulatoriais
- MAPA ou MRPA?
- MAPA: Avalia a pressão de vigília e a pressão de sono. É só um dia de medida. Além disso, serve para associar os sintomas ao longo do dia, com o aumento, ou não, da pressão.
- MRPA: Mede 2x a cada manhã/noite por semana ou três vezes em 3-4 dias. É mais confortável, pois não precisa ficar o tempo todo com o equipamento. Embora, não serve para associar a pressão com os sintomas ao longo do dia.
Valores de referência para definição de HAS pelas medidas de consultório, MAPA e MRPA (2020).
Diagnóstico com base na medida do ambulatório x MAPA ou MRPA
Falso positivos: Hipertensão do avental branco (15-19%)
Falso negativo: Hipertensão mascarada (7-8%)
Acompanhamento após diagnóstico Ambulatório x MAPA ou MRPA
Recomendações de tratamento
Tratamento medicamentoso para pacientes com pressão acima de 140 mmHg (AHA/ACC), fase 2.
Diagnóstico de HAS diretriz brasileira (2020)
Quem dá o estágio é a pressão do consultório (classificação como ótima, normal, pré-hipertensão...), por isso é recomendado que ocorra o registro da medida da pressão arterial em mais de uma consulta.
Pela nossa diretriz (Brasil), caso um indivíduo tenha uma pressão de estágio 3 é recomendado em iniciar o tratamento.
Curva J – PAD e eventos coronarianos
A partir de um determinado nível baixo, o risco cardiovascular aumenta, aumenta a mortalidade.
A perfusão coronariana ocorre predominantemente na diástole, então quando o coração relaxa, as coronárias conseguem perfundir o miocárdio. Desse modo, caso a PAD baixa muito, em um vaso com obstrução, ocorre a redução da pressão de chegada do sangue, e assim vou tender a isquemia na região (por isso teria aumentado os infartos miocárdios). - Porque se eu tenho uma obstrução novaso, eu preciso de uma maior pressão diastólica para reperfusão do miocárdio.
ESTUDOS
- Estudo ACORD (Não tem benefício de abaixar muito a PAS, ou seja, abaixo de 120 mmHg)
- Estudo SPRINT (Systolic Blood Pressure Intervention Trial) – é um Estudo ACORD sem diabéticos (critério de exclusão) – benefício do tratamento intensivo para todo mundo.
Metas segundo as diretrizes brasileiras (2020).
Meta em faixa.
Limite para abaixar a PA: Idoso em idade avançada, DAC, DRC e diabético.